Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава X. Кровяное давление 101
Диастолическое давление. Хотя и принято сначала рассматри вать систолическое давление, я не буду этого придержи ваться, так как диастолическое давление име ет гораздо
более важное клиническое значение. Причи ной большей
значимости диастолического давления является то, что оно
значительно больше чем систоличе ское приближается к
среднему давлению, которое пред ставляет собой постоянное
напряжение, преодолевае мое сердцем и артериями. Тремя
наиболее важными из всех артерий являются коронарные,
мозговые и почечные. Каждый миллиметр диастолического
давле ния эквивалентен нескольким миллиметрам повышения
систолического давления, поскольку это касается состоя ния
перенапряжения, хотя также несомненно верно, что очень
боль шое пульсовое давление без сколько-нибудь выражен но го
повышения диастолического давле ния, но со значитель ным
повышением систолического давления может обусловить отрицательный гидравличе ский эффект на артерии без большой
нагрузки на сердце.
Постоянный уровень диастолического давления в плечевой артерии свыше 120 мм рт. ст., часто достигающий
150–160 мм рт. ст., ставит в неблагоприятные условия сердце,
головной мозг и почки, что диктует необходимость более
серьезного лечения таких больных, чем обычно применяемое простое лечение, которое мо жет быть достаточным для
подавляющего большинства больных гипертонией. Степень
повышения систоличе ского давления в этих случаях часто
не соответствует высокому уровню диастолического давления; оно может быть и меньшим, чем 200 мм рт. ст., так что
пульсовое давле ние становится относительно небольшим,
даже таким малым, как 40–50 мм рт. ст. В моей собственной
практике около 10% больных с высоким артериальным
давлением принадлежало к этой группе и, как правило,
именно эти больные были верными кандидатами для радикальной терапии. Больные этого рода моложе 50 или 55 лет
в большинстве своем были мужчинами, и если у них бы ла
достаточно хорошая функция почек, не было выра женной
застойной сердечной недостаточ ности, то они, как правило,
получали большое облегчение от люмбодорсальной (тораколюмбальной) симпатэктомии. У дру гих больных этого типа, а
также у тех, кто слишком стар или настолько тяжелоболен,
что не может подверг нуться операции или отказывается
от нее, наблюдается благо приятный эффект от бессолевой
102 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
диеты (такой, как строгая рисовая диета) или от лечения
некото рыми но выми гипо тензивными препаратами.
Я хотел бы добавить еще два других замечания о диастолическом артериальном давлении. На моем собст венном опыте
я убедился в том, что в период нараста ния сдавления руки
манжеткой, когда ртутный столб поднимается к показателю систолического давления, диастолическое давление,
как правило, определяется на более низком (на несколько
милли метров) уровне, чем истинный уровень этого давления, ко торый определяет ся в момент опускания ртутного
столба после первона чального измерения систолического
давления, если, ко нечно, при этом исключаются артефакты.
Возможно, было бы лучше отмечать оба уровня диастолического давле ния, как это стало правилом в последнее
время при регист рации диастолического давления в случаях
выраженной аор таль ной недостаточности или чрезмерно го
расширения пе ри фе рических сосудов, когда имеется пульс
типа гидравли ческого удара или пульс Корригана. Второе мое
замечание касается техники измерения диа столического давления при этих двух состояниях. Когда имеется четко выраженный, до ста точно крутой обрыв в уменьшении звучности
тонов при аускультации над ар терией ниже манжетки или в
движении ртутного столба, или стрелки сфигмоманометра,
этот уро вень, возможно, соответствует диастолическому
давлению и его следует замечать почти так же, как уровень
давления на нуле, когда звуки могут быть еще слышны.
Иногда, однако, такого крутого обрыва в уменьшении звучности тонов не отмечается, поэтому следует регистрировать
давление только на нуле.
Систолическое давление. Поколение тому назад си столическое давление было единственным определяемым уровнем
артериального давления и это примерно все, что знает и
сейчас о кровяном давлении большинство людей, не имеющих отношения к медицине. Важно, бе седуя с больными об
их артериальном давлении, осо бенно с теми больными, которые склонны придавать слишком большое значение каждому
дополнительному миллиметру систолического давления,
объяснить им малозначимость точных показателей и большую
вариабельность уровня систолического давления как у здоровых лиц, так и у лиц с ненормальным уровнем дав ления.
Повышение систолического давления на 3–4 мм рт. ст. иногда
становится предметом совершенно излишнего беспо койства
Глава X. Кровяное давление 103
многих людей, и в настоящее время пред ставляется более
важным бороться с «неврозом кровя ного давления», который
стал обычным в связи с малой осведом лен ностью населения
в этом вопросе.
Имеется несколько феноменов, касающихся систолического давления, которые могут послужить поводом к ошибочным заключениям или, наоборот, дать ценные ключи к
диагнозу. Одним из них является так назы ваемый аускуль-
тационный провал тонов. Наличие этого явления зависит от
метода измерения артериального давления и имеет место при
аускультативном способе, но не при других методах, которые
должны использо ваться как контроль в сомнительных случаях.
Иногда, особенно у больных гипертонической болезнью, может быть фаза полного или почти полного выпадения тонов в
пределах от 30 до 40 мм рт. ст. в период регистрации истинного
пульсового давления, т.е. в ин тервале между уровнем систолического и диастолического давления. После определения
фактического систо лического давления выслу ши ваемые звуки
постепенно замирают или совсем исчезают примерно на уровне 20 или 30 мм рт. ст. ниже уровня систоли ческого давления и
пос ле падения на следующие 30–40 мм рт. ст. вновь появляются
на уровне, только не намного пре вышающем уровень диастолического давления. Таким обра зом, у больного гипертонической болезнью систоли ческое давление мо жет определяться
на уровне 190 мм рт. ст., в то время как верхняя граница провала может регистриро ваться на уровне 170 мм рт. ст., нижняя
граница — на уровне 130 мм рт. ст., а уровень диастолического
давления может соответство вать 100 мм рт. ст.. Если давление
в манжетке в таком случае поднимается свыше 170 мм рт. ст.
или усилива ются осцилля ции ртутного столба или стрелки
на цифер блате, на блюдаемые по осцилляторному методу
сфигмомано метрии или по ощущаемому пульсу на лучевой
артерии по пальпатор ному способу, то легко можно впасть в
ошибку в определении систолического давления, например,
отметив его уровень на 130 мм рт. ст. Аускультаторный про вал
наиболее часто имеет место в случаях гипертонии или аортального стеноза.
Помня, что возможен аускультационный провал и исполь зуя только что отмеченные коррективы, будет легко
избежать ошибки такого рода. Приводятся различ ные бездоказательные объяснения аускультационного провала, который,
по-видимо му, не имеет клинического значения, если только
104 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
не служит причиной ошибки при измерении артериального
давления. Аускультационный провал лучше всего обна ружить,
повышая давление в манжетке до значительного уров ня,
скажем, при мерно до 200 мм рт. ст., и затем наблюдая за осцилляциями сфигмоманометра.
Дыхание, особенно глубокое, вызывает изменения артериаль ного давления. Когда дыхание грудного типа и достаточно полное, то в норме имеется легкое сниже ние систолического давления во время вдоха и незначи тельное повышение
во время выдоха.
Когда пульс больного постепенно ослабевает или в редких
случаях фактически совсем исчезает во время вдоха, мы имеем
максимальную степень выраженности этого явления, обусловленного значительным падением систолического давления.
Этот феномен называется па радоксальным пульсом и иногда
является ценным клю чом к распознаванию сжатия сердца в
условиях острой тампонады его кровью или пери кардиальным
выпотом или в условиях хронического резко выраженного
фиб розного или обызвествленного слипчивого перикардита.
В любом случае он является ключом, выявляю щим необходимость терапевтического вмешательства для облег чения работы
сердца путем удаления жидкости, вызвав шей тампонаду сердца, или путем резекции перикардиальных сращений.
Другим, получаемым с помощью сфигмоманометрии
важным ключом к диагнозу сердечно-сосудистых заболеваний является альтернирующий пульс (pulsus alternans), хотя
при резкой степени выраженности он доступен выявлению и
паль паторным способом на лучевой артерии. При его определении необходимы неко торые предосторожности. Во-первых,
сердечный ритм должен быть правильным или нарушаться
только изредка преждевременными сокращениями, которые
выявля ют или усиливают альтернацию в течение первых 6
или 8 постэкстрасистолических ударов; во-вторых, в случае
необходимости должно быть исключено влияние дыха ния путем задержки его больным и, в-третьих, альтер нация должна
длиться дольше первых трех ударов, сле дующих за экстрасистолой. Альтернирующий пульс мо жет длиться минутами и
даже днями и неделями. Он варьирует от 2 или 3 мм рт. ст. до 10
или 12 мм рт. ст. и больше. Этот вид пульса является одним из
наиболее важных ключей, которыми мы владеем для распознавания сла бости левого желудочка; он появляется в раннем
перио де даже при отсутствии других признаков застоя, и все
Глава X. Кровяное давление 105
же, несмотря на легкость его обнаружения, непонятно, почему врачи им пренебрегают. При наличии гиперто нии более
или менее тяжелого течения или выражен ного аортального
клапанного порока (стеноза или недоста точности), или инфаркта миокарда каждый нахо дящийся под наблюдением
больной должен исследо ваться на наличие альтернирующего
пульса во время периодических проверок. Обнаружение альтернирующего пульса оправдывает примене ние дигиталиса и
уменьше ние какого бы то ни было напряже ния, — это может
задержать или предупредить развитие застойной сердеч ной
недостаточности.
Немного заключительных замечаний остается сделать
о систолическом артериальном давлении. Оно гораздо более
изменчиво, чем диастолическое давление, повы шаясь значительно сильнее при физической нагрузке, возбуждении или
под воздействием токсических агентов. Физиологически оно
может слегка или умеренно повы шаться, когда пульс очень
медленный, т.е. меньше 40 ударов в минуту, как при полной атриовентрикулярной блокаде или чистой аортальной
недоста точности. Систолическое давление может также повышаться боль ше, чем диастолическое, в случаях врожденной
коаркта ции аорты. Если систолическое давление повышается
паро ксизмально или постоянно сопровождается резким
учащением пульса и значительно повышенным уровнем обмена, нужно иметь в виду возможность феохромоцитомы в
противопо ложность обычной «эссенциальной» ги пертонии.
Пульсовое давление. Пульсовое давление, представ ляющее
разницу в миллиметрах ртутного столба между систолическим
и диастолическим давлением, дает много ценных ключей к
диагнозу сердечно-сосудистых заболе ваний. Два из них, включающие периодические измене ния пульсового давления, в
значительной степени зави сящие от уровня систолического
давления, уже были рассмотрены, а именно парадоксальный
и альтернирую щий пульс. Упоминалось также физиологи ческое
увели чение пульсового давления, обусловленное выраженной брадикардией. Среди других признаков выраженное,
обычно временное, большое увеличение пульсового давления
может встречаться при гипертонии, когда повы шается и
систоличес кое, и диастолическое давление. Это объясняется
тем фактом, что систолическое давление в период напряжения
или токсического воздействия по вышается гораздо сильнее,
чем диастолическое, напри мер показатели артериального
106 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
давле ния, которые обыч но граничат с уровнем 200 мм рт. ст.
систоличес кого и 120 мм рт. ст. диастолического давления, могут временно повышаться во время проведения прессор ной
холодовой пробы до 270 мм рт. ст. систолического и 150 мм рт. ст.
диастолического давле ния с увеличением пульсового давления
с 80 до 120 мм рт. ст. В другом случае увеличение пульсового давления мо жет быть обусловлено в большей степени снижением
диастолического давления, чем повышением систоличе ского,
как при чистой аортальной недостаточности или артериове-
нозной фистуле, ригидной аорте или чрез мерном расширении
сосудов. При этом может быть только легкое повышение систо-
лического давления до 160 мм рт. ст., но зато диастолическое
давление находится на низком уровне 30 мм рт. ст. с пульсовым
давлением, равным 130 мм рт. ст. Иногда гипертония может
осложнять аорталь ную недостаточность с уровнем систолического давления 180–200 мм рт. ст., а диастолического — на нуле.
Одним из других патологических состояний, наибо лее
часто ведущих к хроническому увеличению пульсо вого давления, является так называемая атеросклеротическая гипер тония. Здесь имеется высокое, часто на уровне 200 мм рт. ст. и
более систолическое давление, а диа столическое — нормаль но
или только незначительно по вышено, например до 90 или
100 мм рт. ст. При этом состоянии имеется относительно небольшая нагрузка на сердце и почки и многие такие больные
живут в течение долгих лет, хотя вполне вероятно, что эта
форма гипер тонии представляет известную опасность, когда
имеют ся ломкие мозговые артерии.
Уменьшение пульсового давления обнаруживается при ряде
заболеваний и требует дополнительных данных для дифферен циального диагноза. Так, когда оба давле ния — и систолическое, и диастолическое — низкие, особенно систолическое,
мы можем думать, что имеем дело с хронической недостаточностью надпочечников — бо лезнью Аддисона (Addison), острой
прострацией или шо ком. Показатели артериального давления
в таких случа ях могут равняться примерно 80 мм рт. ст. систолического давления и 55 мм рт. ст. диастоли ческого давления, с пульсом слабого наполнения и пульсовым давлением,
равным только 25 мм рт. ст. вместо средней величины нормы
около 50 мм рт. ст. В случаях резко выраженного аортального
стеноза величина пульсового давления мала с относитель но
низким уровнем систолического давления; так, сис толическое
давление может равняться 105 мм рт. ст., а диастолическое —
Глава X. Кровяное давление 107
80 мм рт. ст., но время от времени при этом состоянии бывает
аускуль таторный провал и систоличе ское давление может
быть выше, чем отмеченное с со ответствующим большим
пульсовым давлением. Анакротический характер пульса с
медленным подъемом и пологой вершиной очень облегчает
диагностику. Даже при выраженном митральном стенозе пульсовое давление может быть небольшим вследствие низкого
уровня си столического давления.
Давление в легочных сосудах. Как уже указывалось в главе
об аускультации, интенсивность второго тона на легочной
артерии — полезный ключ к определению вы соты давления
в легочной артерии, но для получения даже приближенных
к истинным показателям величин легочного давления необходима катетеризация сердца. Нормальный уровень давления
в легочной артерии и правом желудочке соответст ву ет: в легочной артерии систолическое давление — от 15 до 35 мм рт. ст.
(в среднем 25 мм рт. ст.) и диастолическое — около 10 мм рт. ст.;
в правом желудочке — систолическое давление — от 15 до
35 мм рт. ст. и диастолическое — 0 мм рт. ст.
Повышение легочного артериального давления обна руживает ся при состояниях: 1) левожелудочковой недостаточности; 2) митральном стенозе (или недостаточ ности); 3) при
заку порке просвета легочных сосудов тромбом, эмболом,
при эн дартериите или при обширных поражениях и деструктивных процессах в легких. Сни жение легочного артериального
давления имеет место при состояниях коллапса и шока любого
происхожде ния и, специфически, при врожденной деформации кла панов легочной артерии или инфундибулярном стенозе легочной артерии. Повышение давления в правом желудочке
встречается в тех же условиях, как только что перечисленные для повышения легочного артериального давления и,
в дополнение к этому, когда имеется суже ние клапанного
отверстия легочной артерии или инфун дибуляр ная форма
стеноза легочной артерии, в то время как уменьшение давления
в правом желудочке обнару живается при шоке и недостаточности правого желудочка.
Венозное давление. Необходимость измерять давление в
венах встречается редко. Много лет тому назад при менялись
грубые способы определения венозного дав ления, например
с помощью плотно прилегающего к коже стеклянного сосуда.
В настоящее время, когда тре буются более точные определения уровня венозного дав ления, лучше и значительно проще
108 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
получать показатели с помощью внутривенной или внутрисердеч ной катете ризации с использованием измерительного
прибора для определения давления.
Венозное давление в общем круге кровообращения. Приближен ное, но обычно адекватное определение давле ния в венах
большого круга кровообращения можно сде лать простым
осмотром яремных вен у субъекта, сидяще го прямо в вертикальном положении. Это давление в яремных венах является
показателем степени застоя в веноз ной системе всего тела, за
исключением тех случаев, ког да имеется местная закупорка
или сдавление яремных вен, а также верхней полой вены,
как при верхнем медиастинальном синдроме. В верти каль ном
положении те ла на уровень венозного давления в нижней
части тела оказывает дополнительное воздействие гидростатический фактор. В норме пульс на яремных венах не должен
быть видимым над ключицами, за исключением очень редких
случаев у тучных людей с короткой грудной клет кой и высоко
стоящей диафрагмой. Расстояние по вер тикали от места впадения верхней полой вены в правое пред сер дие до верхнего
края правой ключицы обычно варьирует у взрослых людей от
8 до 10 см, что может быть принято за вели чи ну, слегка превышающую верхнюю границу нормаль ного уровня венозного
давления (6–8 см вод. ст.). Когда над ключицей видна верх няя
граница пульса ции ярем ной вены, можно диагностировать
венозную гипер тен зию в боль шом круге кровообращения и
приблизительно опре делить ее услов ную величину по измерению в сантимет рах, добавляя число сантиметров расстояния
видимой пульса ции выше ключицы к расстоянию от сердца
до верхнего края ключицы. Подобной величиной примерно
будет 3 см + 9 см = 12 см или 14 см + 9 см = 23 см. Первая величина
будет соответствовать легкой степени повышения венозного
давления, а вторая — выраженной венозной гипертензии.
Показатели кровяного давления в верхней полой вене и правом предсердии, уста новленные с помощью катетеризации,
соответствуют в норме от 3 до 5 см вод. ст. в верхней полой
вене и от +3 до –3 см вод. ст. в пра вом предсердии.
Повышение давления в венах большого круга крово обращения
физиологически временно может возникать при проведении
пробы Вальсальвы (Valsalva) (усилен ный выдох при закрытой
после глубокого вдоха голосо вой щели), сильных физических
нагрузок, а также после обильного питья или введения большого количества жид кости инфузиями.
Глава X. Кровяное давление 109
Патологическое повышение венозного давления встречается при каждом из следующих трех состояний: 1) наи более
часто при недостаточности правого желудочка; 2) нередко
при сжатии сердца, остро возникающем при перикардиальной тампонаде и хронически — при фиброз ном или обызвествленном перикардите; 3) при закупор ке просвета одной
из полых вен или обеих полых вен опухолями средостения
или воспалительным процессом, или обтурации опухолью
или тромбом правого предсер дия, или закупорки и сдавления
одной из крупных вен. Одним из главных ключей к отграничению цирроза пече ни, в сочетании или без сочетания с
асцитом, от хрони ческого слипчивого (констриктивного)
перикардита является высокое венозное давление при последнем, что отчетливо выявляется переполнением кровью
шейных вен. В некоторых случаях выраженной недостаточности трехстворчатого клапана имеется отчетливый венный
пульс со значительным венозным давлением, уровень которого можно определить. Это имеет место при клапан ном
пороке трехстворчатого клапана или выраженном расширении правого желудочка и ведет к появлению важного
признака — наличия хронической отчетливо вы раженной
систоличес кой пульсации, указывающего в большинстве
случаев на трикус пи дальный стеноз и не достаточность,
осложняющие мит ральный стеноз.
Уменьшение давления в венах большого круга крово обращения
не имеет клинического значения, хотя несом ненно наблюдается в случаях голодания или уменьшения объема крови
(олигемия) любого происхождения.
Давление в легочных венах и левом предсердии (иден тичные
понятия) теперь доступно измерению, как уже отмечалось
раньше, прямым введением иглы в левое пред сердие путем
супрастернального или трансторакального прокола или через
бронхоскоп или непосредственно во время операции на сердце.
Такое давление можно также измерить с помощью введения
сердечного катетера до «заклинивания» мелкого разветвления
легочной артерии или проведения его через дефект межпредсердной пере городки в левое предсердие. Это давление, как
в левом предсердии, так и в легочных венах, повышается
при недостаточности левого желудочка, митральных пороках
сердца и при обтурации левого предсердия тромбом или
сдавлении опухолью.
110 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Давление в системе воротной вены. Ввиду того что это
давление клинически не может быть определено, мы нуждаем ся только в распознавании его повышения в слу чаях далеко
зашедшего цирроза печени портального типа и тромбоза
селезеночной вены, которые ведут к развитию варикозного расширения вен пищевода и спленомегалии. При этих
со стояниях в некоторых случаях возможен благоприятный
эффект хирургического вмешательства с наложением сосудис тых анастомозов. Нормальный уро вень кровяного давления в воротной вене, согласно об щепринятым величинам,
соответствует 15–20 см вод. ст. Давление выше 20 см вод. ст.
рассматривается как повышенное.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]