Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
ГЛАВА XII
Значение электрокардиографического
исследования
Большую помощь в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний при современной технике исследова ния и интерпретации оказывает электрокардиограмма. Когда клиническая
электрокардиография была введена в практику обследования
больных, она имела относительно небольшую цен ность и
использо валась только с целью исследования нарушений
сердеч ного ритма. Разумеется, она продолжает оставаться
по лезной и в этом отношении, но польза ее применения возросла во много раз больше в других направлениях. Эта глава
предназначена для того, чтобы представить некоторые ключи
к диагностике, касающейся всех ас пектов электрокардиографии. Для детального ознаком ления с электрокардиографической техникой, основными принципами и интерпретацией
электрокардиограмм чи татель отсылается к специальным
трудам по данному предмету.
В главе VI о сердцебиении и в главе XIII о терапии обсуждение касалось и будет касаться различных симп томов
и лечения разных видов нарушений ритма, ко торые можно
быстрее и лучше всего определить с по мощью электрокардиограммы. К ним относятся экстрасистолы (предсердные
и желудочковые), пароксизмальная тахикардия, трепетание и
мерцание предсердий и блокады сердца. Несмотря на то, что
клинически может быть вполне очевидным, что аритмия
представляет со бой просто экстрасистолы, часто бывает полезно для того, чтобы исключить другие нарушения ритма,
полу чить электрокардиограмму и таким образом полностью
152 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
успокоить больного. Электрокардиограмма нужна также для
дальнейших сравнений и нередко для того, чтобы выявить
другие отклонения, такие, например, как блокада ножки
пучка Гиса, о наличии которых следует знать, хотя сами по
себе они относительно безобидны.
Еще более важно, для того чтобы определить тип тахикардии и иметь данные для будущих сравнений, снять электрокардиограмму во время приступа тахикар дии, если такие
приступы часто возникают, долго длят ся и очень тягостны
для больного. Пароксизмальная та хикардия желудочкового
происхождения в общем гораздо более серьезна, чем пароксизмальная тахикардия предсердного происхождения, и
может быть проявлением коронарной болезни или интоксикации дигиталисом. Иногда приступ представляет собой мерцание или тре петание предсердий, которые редко встре чаются
как от носительно простое функциональное нарушение у людей, не страдающих заболеванием сердца, и, по-видимо му,
гораздо чаще возникают как осложнение болезни сердца,
чем это вообще имеет место среди широких сло ев населе ния.
Кроме того, лечение приступов мерцания и трепета ния предсердий, как длительных, так и крат ковременных, обычно
отличается от лечения простой пароксизмальной тахикардии,
и здесь часто может воз никнуть необходимость проследить за
эффектом лече ния, лучше всего с помощью по сле до вательно
снятых электрокардиограмм. Примером этого яв ляется эффект
от надавливания на каротидный синус, что всегда сле дует
испытать в случае приступа пароксизмальной та хикардии,
так как подобный прием сразу успешно об рывает приступ у
5–10% таких больных, тогда как он полностью не эффективен
при мерцании предсердий и может только временно замедлить
частоту сокращений желудочков при трепетании предсердий, повышая сте пень блокады от обычного соотношения
предсердных и желудочковых сокра ще ний — от 2 : 1 до 3 : 1
или 4 : 1 и более. Другим подобным примером является более
выраженный эффект дигиталисной терапии при трепе тании
предсердий, чем при пароксиз мальной тахикардии.
Прежде чем окончить рассмотрение вопроса о трепе тании
предсердий, я хотел бы привести случай, касаю щийся одного
больного с этой аритмией, которого я не давно консультировал. Этот случай служит примером многочисленности
симптомов такого нарушения ритма, которое, хотя и доступ но
интерпретации путем опреде ления частоты сердечных со-
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 153
кращений при физикальном исследовании, намного легче и
быстрее выявляется с помощью электрокардио графи чес кого
анализа. Речь идет о больном 75 лет с умеренно выраженной гипертониче ской болезнью и атеросклерозом, но подверженном приступам предсердной тахикардии в течение
последних лет через каждые несколько недель. Во время
присту пов, которые каждый раз длились несколько часов,
больной очень хорошо ощущал большую частоту сер дечных
сокращений, которая составляла 200 ударов в минуту или
немного меньше. При еще большем учаще нии сердечных сокращений он ощущал боль в запястьях обеих рук. За 2 недели
до этого у больного при обычном исследовании опре делялся
правильный ритм при часто те сердечных сокращений 160 в
минуту, о чем сам боль ной осведомлен не был. На снятой
электрокардиограмме в первый раз было обнаружено трепетание предсердий с частотой сокращения предсердий 320 в
минуту при атриовентрикулярной блокаде, с соотношением
предсердных и желудочковых сокращений 2 : 1, дающей частоту сокращений желудочков 160 в минуту, что яв ляется
обычным при трепетании. Была начата терапия дигиталисом
в умеренных дозах с расчетом на медлен ный эффект в дополнение к проводимому лечению хинидином, по 3 раза в
день в течение года или более. Двумя днями позже ритм желудочков стал регулярным, 140 в минуту, что обусловливалось
замедлением часто ты предсердных сокращений под влиянием хинидина до 280 в минуту с блокадой при соотношении
пред сердных и желудочковых сокращений 2 : 1. Спустя еще 2
дня деятельность сердца стала неправильной через регулярные промежутки, с преждевременными сокращениями через каждые 3 или 4 удара, клинически напоминающими
экстра систолы, но с необычной для появления эк страсистол
частотой сердечных сокращений от 108 до 110 в минуту. Электрокардиограмма быстро разрешила загадку, которую при
большом клиническом опыте, хо тя и с большой труд ностью,
можно было бы решить и без помощи электрокар дио граммы.
Трепетание предсер дий продолжало оставать ся налицо, но с
гораздо более выраженной атриовентрику лярной блокадой с
преобла данием соотношения предсердных и желу дочковых сокращений 4 : 1, но с периодическим бо лее или менее регулярным восстановлением проведения импульсов с соотношением
2 : 1 (рис. 21). Хинидин был отменен, но лече ние дигиталисом
продолжалось, и в следующие 2 дня частота сокращений
154 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 21. ЭКГ при трепетании предсердий (II отведение). Частота
сокращений предсердий 320 в минуту, желудочков 96 в минуту, перемежающаяся форма блокады типа trigeminus с соотношением предсердных сокращений к желудочковым 4 : 1, 4 : 1 и 2 : 1 (мужчина 75 лет).
желудочков стала совершен но правильной — 75 в минуту, и
самочувствие больного улучшилось. Электро кардиограмма
показала повышение частоты сокращений предсердий до 300
в минуту (по следовавшее за отменой хи нидина), но стойкая
атриовентрикулярная блокада, вызван ная дигиталисом, с
со отношением предсердных и желудоч ковых сокращений 4 : 1
дала кажущуюся нормальную частоту сердечных сокращений. Длительная непрерывная терапия дигита лисом должна
поддерживать удовлетвори тельную часто ту желудочковых сокращений независимо от того, про должается ли трепетание
предсердий или оно переходит в мерцание, но, конечно, при
этом возможно и восста новление нормального ритма.
Наконец, поскольку это касается аритмий, брадикардия
высокой степени, т.е. с частотой сокращений серд ца меньше
40 ударов в минуту, всегда должна изучать ся электро кардиографически. Хотя в редких случаях, особенно у высо котренированных спортсменов-бегунов, может быть нор маль ный
синусовый ритм с частотой 35–40 в минуту, все же очень
медленный пульс обычно означает блокаду, чаще атрио вентрикулярную, чем синоаурикулярную. Если такой ритм
носит вполне стой кий характер у человека на четвертом десятке жизни и больной чувствует себя хорошо, специаль ной
терапии не требуется, но если при этом бывают обмороч ные
со стояния, как с потерей сознания и судорогами, так и без
них, показано более тщательное изучение и лечение. В тяжелых случаях синдрома Эдемс – Стокса (медленный пульс
с по терей сознания и судорогами) очень важно получить
электро кардиограмму во время приступа. Если при этом
обнару живается, что имеется просто остановка желудочков
или всего сердца, адреналин является средст вом выбора и
его следует вводить так часто, как это требуется. Однако,
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 155
если электро кардиограмма выявляет мерцание желудочков,
применения адреналина следует избегать, поскольку он сам
иногда может вызывать мер цание желудочков.
Теперь переходим к рассмотрению ключей к диагно зу,
которые может дать электрокардиографическое ис следование
безотносительно к аритмии, т.е. как при правильном, так и
при неправильном ритме. Первое — это влияние положения
сердца. До введения в практику 6 обычных грудных отведении
часто было затруднитель ным определить по трем стандартным
отведениям от ко нечностей, означает ли имеющееся у больного отклоне ние оси сердца вправо в легкой степени, дающее
угол +95° или несколько более, вертикальное положение
сердца, что часто бывает, или увеличение правого же лудочка.
Конечно, большая степень отклонения оси серд ца вправо
при наличии явно увеличенного зубца P, со про вож дающего
отклонение оси вправо, правильно расце ни валось как признак
увеличения правого желу дочка, обусловленного врожденным
стенозом легочной артерии или дефектом межпредсердной
перегородки, митральным стенозом или легочным сердцем.
Значитель ная степень отклонения оси сердца вправо при
нормаль ном ритме говорит больше в пользу диагноза одного
из врожденных дефектов, чем митрального стеноза, так как
выраженное отклонение оси сердца вправо при митральном
стенозе практически всегда сопровождается также мерцанием
предсердий. При врожденных пороках сердца наличие блокады правой ножки пучка Гиса под крепляет диагноз дефекта
межпредсердной перегородки. В настоящее время в использовании грудных отведе нии мы имеем очень полезные ключи
к распознаванию размеров желудочков и деталей деятельности предсер дий. При увели чении правого желудочка в более
чем легкой степени зубец R в отведениях с расположением
электрода в точках грудной клетки над областью пра вого
желудочка, т.е. в V1, V2, V3, а также в грудных отведениях 3 и
4 — справа от грудины (V3R и V
), имеет большую амплитуду,
4R
чем в норме в тех случаях, когда он и в норме мал (рис. 22
показывает две элек тро кар диограммы отклонения оси сердца
вправо в отведениях от конечностей: первая — при вертикальном по ложении сердца и вторая — при увеличении правого
же лудочка). Ко неч но, другие факторы также могут влиять
на высоту комплексов электрокардиограммы. Это осо бенно
относится к расстоянию электрода от сердца, по этому при
большом отложении жира на грудной стенке или эмфиземе
156 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
А
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Б
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 22. А — ЭКГ при отклонении оси сердца вправо при вертикаль-
ном положении здорового сердца (юноша 17 лет; 180,5 см, 74,8 кг).
Б — ЭКГ при отклонении оси сердца вправо при гипертрофии правого
желудочка в случае митрального стеноза; изменения, обусловленные
действием дигиталиса (женщина 29 лет; 165 см; 58,5 кг).
6
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 157
легких, или плевральном либо перикардиальном выпоте амплитуда электрокардио графических комплексов уменьшается,
а при тонкой грудной стенке увеличивается.
Оценка отклонения оси сердца влево в трех класси чес ких
стандартных отведениях от конечностей требует почти такого
же обсуждения, как и отклонение оси сердца вправо. В прежнее время, до введения в практи ку грудных отведений, мы во
многих случаях легкой и умеренной степени отклонения оси
сердца влево, что соответствует углу –30°, не могли сказать,
имеем ли мы дело с горизонтальным положением сердца или
увели чением левого желудочка или фактически с увеличением обоих желудков, так как часто имеется сочетание того и
другого. Однако есть два полезных ключа к рас познаванию этих
состояний. Первый из них — тотальная инверсия всех зубцов
в III стандартном отведении, т.е. инвер тированные зубец P,
комплекс QRS, зубец T (с соответст вующим ему положительным зубцом T в I отведении) — означает горизонтальное
положение серд ца. Вторым таким ключом является инверсия
зубца T в I стандартном отведе нии, сопровождаемая отклонением оси сердца влево, что обычно означает увеличение левого
желудочка, обусловленное гипертонией в большом круге кровообращения или аорталь ным клапанным пороком, хотя это
может быть также результатом коронарной не достаточности,
поражения мио кар да любого типа или перикардита. Грудные
отведения об легчают разграниче ние между отклонением
оси сердца влево, вызванным го ризонтальным положением
сердца в грудной клетке, и увеличением левого желудочка,
так как в послед нем случае зубец R на электрокардиограмме, снятой с точек грудной клетки в области расположения
левого желудочка, т.е. V4, V5 и V6, более высокой амплитуды,
чем в норме, тогда как в конфигурации зубца T проявляется
тенденция к сни жению, уплощению или даже инверсии. Здесь
применимы те же соображения, что и в отношении грудных
отведении с то чек грудной клетки в области расположения
правого желу дочка: чем ближе электрод к сердцу, тем больше амплитуда комплексов электро кардиограммы, тогда как
при отложении жира на груд ной клетке, эмфиземе легких,
плевральном или перикардиальном выпоте амплитуда зубцов
уменьшается. На рис. 23 приведены две электрокардиограммы
отклонения оси сердца влево, первая — при горизонтальном
положе нии сердца без заболевания его и вторая — при увеличении левого желудочка.
158 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
А
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Б
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 23. А — отклонение оси сердца влево при горизонталь ном
по ложении здорового сердца (мужчи на 34 лет; 173 см; 97 кг). Б —отклонение оси сердца влево при гипертрофии левого желу дочка (гипертоническая болезнь, коронарная болезнь). АД 210/120 мм, период
лечения дигиталисом (жен щина 44 лет; 153 см; 72,6 кг).
6
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 159
Если имеется увеличение обоих желудочков, отражение этого
в стандартных отведениях от конечностей может выразиться
в относительно нормальном расположении электрической
оси, т.е. при этом может быть нейтра лизация изменений,
вызываемых увеличением и того, и другого желудочков, но,
к счастью, здесь спасают по ложение 6 грудных отведений,
ко то рые обычно отчет ливо показывают увеличение обоих
же лу дочков (рис. 24).
В редких случаях необычное положение сердца в грудной клетке, вызванное поворотом сердца вокруг своей оси,
будет вызывать уплощение или даже инвер сию зубца T,
чаще во II отведении, но также и в I от ведении и грудных отведениях, напоминая на первый взгляд изменения
электро кардио грам мы при коронарном атеросклерозе или
увеличении сердца. Например, верти кальное положение
сердца при низком стоя нии диафраг мы может сопровождаться инверсией зубца T во II и III стандартных отведениях, в
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 24. ЭКГ с признаками уве личения обоих желудочков (мальчик 4 лет
с незаращением боталлового протока).
6
160 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 25. ЭКГ при вертикальном положении сердца с инверсией зуб-
ца T в отведениях II, III, V5, V6 (девушка 17 лет; 160 см; 54,4 кг).
6
значительной степени кор ректируемой, особенно во II отведении, подъемом диафрагмы при глубоком выдохе (рис. 25).
К этому следует добавить, что зубец T, конечно, и в норме
ин вертирован в отведениях aVR, а нередко также и в aVL или
aVF. В сомнительных случаях ключ к выявлению положения
сердца в грудной клетке дают повторные электрокардиограммы при раз личных положениях тела и диа фрагмы.
На увеличение предсердий час то указывает увеличение
зубца P электрокардиограммы. Лучше все го это изменение
зубца P бывает выражено в I и II стандартных отведениях
и более высоких, чем обычно применяемые, грудных отведениях с расположением элек трода на уровне третьего
межреберья над и вблизи грудины. В I стандартном отведении, на пример, нередко имеется широ кий, но притом не
обязательно высо кий зубец P, обусловленный увеличением
левого предсер дия при митральном стенозе, тогда как зубец P при увеличе нии правого предсер дия, вызванного каким-либо врож денным дефектом, будет скорее вы со ким,
чем широ ким (рис. 26).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]