Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
ГЛАВА XI
Значение
рентгенологического
исследования сердца
и крупных сосудов
Очень редко, а фактически только у незначительного
числа больных рентгенологическое исследование сердца,
крупных сосудов и легких дает ключи к диагнозу. Часто оно
служит только подтверждением диагноза, уже поставленного
клинически. Иногда же оно дает отрицатель ные результаты
и не оправдывает надежды получить при рентгенологическом исследовании подтверждение ранее поставленного
диагноза и это побуждает врача к даль нейшему исследованию. По этим причинам я считаю рентгеноскопию неотъемлемой частью обычного иссле дования моих больных,
даже несмотря на то, что оно редко дает определяющий
ключ к правильному диагнозу. Я считаю, что рентгеноскопия позволяет наблюдать дея тельность сердца, аорты,
диафрагмы и состояние корней легких и проводить простое
ортодиаграфическое измере ние поперечного диаметра тени
сердца для дальней ших сравнений данных, полученных при
аналогичном исследовании в тех же условиях. Конечно, такие из мерения являются неточными в пределах полусантиметра, но все же полезно иметь серийные ортодиаграммы
с данными поперечного диаметра сердца, так же как и
общие описания рентгенологической картины. Самым лучшим способом, разумеется, является сочетание телерентгенограммы (снимки на расстоянии 2,14 м от экрана) или
ортодиаграммы с рентгеноскопией с по вторными исследованиями ежегодно или через более частые интервалы, хотя
обычно достаточно пользоваться той или другой техникой.
112 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Что касается ключей к диагнозу заболеваний сердца,
то наи большее значение имеет определение размеров сердца.
Нередко при физикальном исследовании из-за ожирения,
эмфиземы легких или смещения серд ца по той или иной
причине бы вает затрудни тельно или невозможно выяснить,
насколько увеличено сердце. В таких слу чаях рентгенологическое исследование сердца является неоценимым. Небольшие
или нормальные размеры тени сердца очень помогают исключить заболевание сердца как причину одышки или отеков,
кроме редких случаев митрального стеноза с паро ксизмальной
одышкой и не сильно увеличенным левым предсердием и
хронического слипчивого (констриктивного) перикардита
с большой печенью и набухшими шейными венами. В таких
редких случаях определяющие признаки (ключи) выявляются
другими способами — электрокардио графией или физикальным исследованием. Когда тень сердца увеличена, этот признак имеет меньшее значение как ключ к диаг нозу, так как
при этом заболевание сердца может быть, а может и не быть
причиной одышки и отеков, т.е. дру гие состояния, такие,
как поражения легких, могут ос ложнить заболевание сердца
и полностью стать причи ной одышки, или тромбоз вен нижних конечностей может быть осложнением и вызывать отеки.
Расширение отдельных частей тени сердца может дать ключ
к диагнозу, хотя во многих случаях бывает нелегко отграничить расширение левого и правого желудочков или определить
относительное преобладание того или другого желудочка в
увеличении размеров сердца, обу словленном расширением
обоих желудочков. Тщательное исследование, особенно при
поворотах грудной клетки под экраном, может иногда дать
соответствующие указа ния. При увеличении левого желудоч ка тень сердца уве личивается кзади и вниз, а также влево
(рис. 1 и 2), в то время как при расширении правого желу дочка
увели чивается передний контур сердца, близко прибли жаясь к
передней стенке грудной клетки и смещаясь в гори зонтальной
плоскости влево (рис. 3, А и Б и рис. 4). Всегда при этом сле-
дует принимать во внимание форму грудной клет ки и высоту
стояния диафрагмы. Когда у человека ши ро кая, но ко роткая
грудная клетка с вы соким стоянием диаф рагмы, может создаться впечат ление о сердце больших размеров, тогда как
в передней позиции имеется просто го ризонталь ное по ложение серд ца нормальных размеров. У высокого же человека
с длинной грудной клеткой и низким стоянием диафраг мы
Глава X I. Рентгенологическое исследование 113
Рис. 1. Выраженное увеличение левого желудочка у молодой женщины с чистой аортальной недоста точностью, обусло вленной врожденной деформацией
клапанов аорты (двуствор чатый клапан), в дальнейшем деформированных подострым бактериальным эндо кардитом.
Незначительное увеличение левого предсер дия, видимое
сквозь тень сердца.
114 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 2. Значительное увеличение левого желудочка, обусловлен ное гипертонией у мужчины 60 лет. Застой крови в легких.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 115
Рис. 3. А — выраженное увеличение правого желудочка у женщины 25 лет со стенозом клапанного отверстия легочной артерии и открытым овальным отверстием межпредсердной перегородки. Характерное постстенотическое расширение легочной
артерии и пониженная васкуляризация легких. В боковой проекции — увеличенный кпереди и прижатый к грудной кости
правый желудочек.
116 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 3. Б — боковая проекция.
Глава X I. Рентгенологическое исследование 117
Рис. 4. Переднезадняя проекция грудной клетки при тетраде Фал-
ло у мужчины 18 лет. Типичная конфигурация сердца с подъемом
верхушки, обусловленным увеличением правого желудочка. Об-
щие размеры сердца в пределах нормы. Основ ной сегмент ствола
легочной артерии слегка вогнут. Скудная вас куля ри зация легких
в связи с уменьшением легочного кровообращения.
118 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
может показаться, что имеются нор маль ные размеры сердца в
силу его вертикального располо жения, тог да как фактически
оно может быть до некоторой степени уве личено. Вообще в
этом смысле лучше говорить о расширении желудочка, чем
только о гипертрофии или дилатации, так как в подавляющем
большинстве случаев, когда имеется более чем легкая степень
расши рения сердца, это обусловли вается и гипертрофией, и
дилатацией.
Расширение левого предсердия, в частности у боль ных митральным стенозом, — очень важный рентгенологический
признак не только для подтверждения диагноза, но и особенно для определения размеров левого предсердия, что
невозможно сделать с помощью одного физикального исследования, главным образом потому, что эта полость сердца
расположена на задней поверх ности его и оценивается при
перкуссии только с тру дом (рис. 5, А и Б ). В редких слу чаях
рентгенологи ческое исследование может обнаружить уве ли чение лево го предсердия при митральном стенозе, которое
при физикальном исследовании не распознается или выявляется только с большим затруднением.
Расширение правого предсердия значительной степени встречается редко и может быть выявлено с помощью рент генологического исследования. Оно обнаруживается у больных
с недостаточностью трехстворчатого клапана или стенозом
правого атриовентрикулярного отверстия, ослож няю щих митральный стеноз и мерцание предсердий, и кроме того, встреча ет ся при больших дефектах межпредсердной перегородки.
Сердце огромных размеров с большим правым желу дочком
и очень расширенными левым и правым пред сердиями без
значительного увеличения левого желудоч ка бывает при
ревматических поражениях (рис. 6). Тень такого сердца иногда
почти полностью заполняет груд ную клетку с границами,
близко подходящими к обеим боковым стенкам грудной
клетки. Огромное сердце (cог bovinum) (см. рис. 1) при аортальной недостаточно сти не так велико по объему, хотя в 2
раза тяжелее по весу; его тень выпячивается далеко вниз и
кнаружи по направлению к левой подмышечной области, но
не так далеко в правую сторону грудной клетки.
Локализованное выпячивание тени левого желудочка
(анев риз ма сердца) иногда обнаруживается в случаях обширного переднего или бокового инфаркта миокарда (рис. 7). Оно
может даже включать верхушку сердца, если инфаркт очень
Глава X I. Рентгенологическое исследование 119
большой и имеет такую локализацию. Хотя выпячивание само
по себе обычно имеет диагности ческое значение, пульсация
этого выпячивания является дальнейшим ключом к диагнозу;
когда остальная часть тени желудочка сердца сокращается в
фазу систолы, рубцово измененная область выпячивания дилатируется, что вызывает парадоксальную пульсацию, ко торую
часто можно наблюдать при рентгеноскопии. Если рубцовые
изменения не так обширны, чтобы вызвать образование истинной аневризмы, то нередко кажется, что пульсаторные
движения контура сердца в этой зоне отсутст вуют на кимограмме, которая записывает пульсаторные дви жения края
сердца на пленке с использованием решетки или электрического устройства с помощью фотоэлемента. Только опытному
рентгенологу доступно выявление при рентгено скопии умеренных по выраженности или неболь ших рубцовых изменений
после инфаркта миокарда.
При интерпретации рентгеновских снимков грудной клетки ошибкой, ранее встречавшейся часто, а теперь довольно
редко, является включение при измерениях сердечной тени
значительных отложений жира вдоль левого края, а иногда
и вдоль правого края сердца. Это чаще встречается у людей
с большими жировыми отло жениями во всех частях тела,
когда сердце обыч но имеет поперечное или горизонтальное
положение над высоко стоящей диафрагмой, что само по себе
часто создает впе чатление некоторого увеличения размеров
сердца; наи большее отложение жира обычно имеет место
возле верхушки, где тень сердца сливается с тенью диафрагмы (рис. 8). Жировой треугольник с поперечным диаметром
в несколько сантиметров может дать проекцию тени в этом
перикардиально-диафраг маль ном угле и быть оши бочно
принятым за часть сердечной тени, что может по вести к
неправильному диагнозу увеличения сердца. Возможность
такой находки у тучного человека должна вызвать насторожен ность, а тщательное исследование рентгенограммы, на
которой можно различить треуголь ную тень, спускающуюся
к диафрагме по диагонали по направлению к подмышечной
области, и менее плотную, чем тень сердца, должно быть
достаточным, чтобы избе жать этой ошибки в интерпретации.
Лучше всего наблюдать тень сердца и тень жирового отложения рентгено скопически, где разница в плотности тени более
очевидна, а тень от жирового отложения может смещаться от
тени сердца при глубоком вдохе.
120 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Рис. 5. А — рентгенограмма сердца больного с чистым мит ральным стенозом после хирургической коррекции митрального
клапана. Расширенное левое предсердие с проекцией тени выше
правого края сердца во фронтальной проекции.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]