Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава IV. Субъективные симптомы. Затруднение дыхания 31
хроническим заболеванием сердца и застойной сердечной
недостаточностью или в послеопера ционном периоде, сопровождаемый значительной тахикардией и часто легкой или
умеренной лихорадкой и лейко цитозом, нередко обусловливается легочной эмболией с инфарктом легких. Может и не быть
лихорадки, если это не инфаркт, который скорее встречается
при уже возник шей сердечной недоста точности с застойными
явлениями при нарушениях легочного кровообращения. При
нали чии инфаркта легких опять-таки может быть, а может
и не быть кровохарканья, обильного или незначительного,
а также могут быть и могут не быть симптомы острого легочного сердца, зависящие от дилатации и аноксии правого
желудочка сердца.
Электрокардиографические признаки острого легочно го
сердца, которые мы в наших наблюдениях находили приблизительно в 10% случаев легочных эмболий (как правило,
крупных легочных сосудов), состояли из появ ления или
увеличения зубца S в I стандартном отведении и зубца Q в
III стандартном отведении, увеличения зубца R в V2 и V3 и в
инверсии или увеличении инверсии зубца T в III стандартном
отведении, aVF, V2 и V3.
Важным признаком в распознавании легочной эмболии
является недавно возникший у такого больного отек од ной
ноги, вызванный тромбозом вен, или асимметричный отек,
если имеется отек обеих ног. Даже равномерность отеков обеих
ног может быть ключом к диагнозу, если другие причины
для объяснения этого отека, например застойные явления,
исключаются. Этот симптом (ключ) всегда должен отыскиваться, но он не является безоши бочным, так как может
совсем не быть отеков даже при наличии тромбоза вен ног и,
конечно, тромбоз и отеки могут быть без эмболических явлений и при наличии другой причины развития острой одышки.
Симптом Гомана (Homan) — болезненность в икрах голени
при согнутой ступне — является также полезным ключом к
диагнозу, когда этот признак имеется налицо, но, подоб но
чувствительности при надавливании на икры, его нель зя
считать абсолютно надежным.
Другим довольно редким признаком инфаркта легких
больших размеров при наличии сердечной недостаточности
с застоем в печени является желтуха, обусловленная неспособностью печени достаточно быстро удалять из крови избыточный кровяной пигмент.
32 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Другие внесердечные причины внезапного и быстрого развития одышки включают спонтанный пневмоторакс, острый
плеврит или перикардит (здесь дыхание обычно в такой же
мере болезненное, как и затрудненное) и рас слоение или
разрыв аорты. Дальнейшее обсуждение этих состояний будет
изложено в главе о боли.
По существу имеются две причины одышки, обусловленные как острыми, так и хроническими заболеваниями
сердца: недостаточность левого желудочка и митральный стеноз; при первом одышка обусловливается недостаточ ностью
миокарда, при втором — сужением атриовентри кулярного отверстия или клапанной недостаточностью, или тем и другим,
т.е. механическим фактором.
Левый желудочек под воздействием напряжения пер вично
гораздо чаще ослабевает, чем правый, и, таким об разом, у
каждого больного с хронической гипертонией, аортальным
клапанным пороком или инфарктом миокарда (острым или
хроническим), вызванным коронарным тром бозом, должны
тщательно выявляться начальные призна ки слабости левого желудочка, к которым относятся: одышка при обычных
усилиях или внезапно возникающая в покое, ритм галопа,
выслушиваемый на верхушке сердца, акцент второго тона на
легочной артерии и альтернирую щий пульс. Если появляются
эти симптомы, лечение сер дечной недостаточности должно
быть начато немедленно.
Недостаточность правого желудочка не вызывает одышки до тех пор, пока не зайдет так далеко, что воздушное
пространство в легких становится ограниченным застойным
гидротораксом или большой печенью и асцитом, поднимающими диафрагму. Исключение со ставляют случаи нарушения мозгового кровообращения, которое благоприятствует
появлению чейн-стоксова ды хания или менее выраженной
периодичности и затрудне ния дыхания.
Внезапная одышка при митральном стенозе, до того как
наступит слабость правого желудочка, может вызы ваться экстракардиальными причинами, например легоч ной эмбо лией.
Однако обычно она обусловливается внезапным отеком легких,
возникающим вторично вследствие сужения митраль ного отверстия, которое препятствует потоку крови, посту паю щему из
легких, достаточно быст ро проходить через сердце.
Хотя при митральном стенозе внезапное усилие может
вызвать быстрое развитие слабости левого желудочка или
Глава IV. Субъективные симптомы. Затруднение дыхания 33
застой в легких, и хотя некоторые внезапно наступающие
осложнения, подобно инфаркту миокарда или эмболии легких, могут действовать сходным образом, наи более частым
и важным фактором, ускоряющим развитие как того, так и
другого состояния, и таким путем — воз никновение острого отека легких, является пароксизмальная тахикардия как
предсердная, так и желудочковая, или пароксизмальная форма мерцания предсердий. Вне запное учащение сокращений
сердца от 60 до 80 или от 80 до 150 ударов в минуту часто
является слишком боль шим напряжением для ограниченных
резервов миокарда левого желудочка или легочного кровообра щения. Поскольку обычные способы являются достаточными для контроля такой аритмии или по крайней мере
часто ты сокращений желудочков, крайне важно пытаться
найти такой признак-ключ — путем расспроса или наблюдения, или электрокардиограммы.
Положение тела оказывает большое влияние на деятельность сердца и дыхание. Положение, обычно принимаемое больным для облегчения одышки, называется ортопноэ, что буквально означает дыхание в вертикальном
положении. Ортопноэ наблюдается при разнообразных состояниях и не имеет определенного диагностического значения.
Оно почти всегда встречается, когда налицо имеется сильная
одышка при усилиях или умеренная одышка в покое. Ортопноэ, конечно, объясняется обеспе чением в вертикальном
положении большего воздушного пространства легких, что
способствует насыщению крови кислородом. Интересным
вариантом ортопноэ является положение, принимаемое
некоторыми больными, особенно с перикардиальным выпотом или сердцем огромных раз меров, когда они получают облегчение, наклоняясь вперед и опираясь грудью на
маленькую подушку или при кроватный столик. Некоторые
больные, которые не могут свободно дышать, лежа на спине
или боку, получают зна чительное облегчение, когда лежат
вниз лицом. Об этом следует помнить с самого начала и
испытать действие такого положения, а может быть, даже
использовать его в терапев тических целях. Наконец, хорошо
известно поло жение на корточках, принимаемое детьми с
врожденными порока ми сердца, называемыми синюшной
болезнью (morbus caeru leus), т.е. цианотическим типом
врожден ных пороков. Воз можно, что такая поза полезна,
потому что больной в состоянии покоя находится в верти-
34 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
кальном положении. Дети в этом положении чувствуют себя
впол не хорошо, но для взрослых такое положение неудобно
и для них более подходит сидячее положение.
Другим важным типом одышки, обусловленным скорее
расстройством мозгового кровообращения, чем сердечной
недостаточностью, является чейн-стоксово дыхание с периодами апноэ и гиперпноэ. Сочетание церебральных нарушений, сосудистой, сердечной и почечной недостаточности особенно часто ведет к возникновению чейн-стоксова
дыхания. Оно возникает вследствие чередования возбуж дения
дыхания избыточным содержанием в крови CO2 и подавления
дыхания повышением насыщения крови кис лородом и дефицитом CO2. Этот тип дыхания часто при чиняет беспо койство
как наблюдателю, так и больному, так как в течение длительного периода дыхание совсем отсутствует. Чейн-стоксово
дыхание имеет тенденцию усиливаться ночью и увеличиваться
после приема препа ратов опия или седативных средств, но
разительно облег чается при внутривенном или ректальном
введении аминофиллина (эуфиллина).
Из всех технических методов обилие признаков для выявления причин одышки дает рентгенологическое ис следование
(рентгеноскопия и рентгенография). Во-пер вых, с их помощью
мы можем определить наличие или отсутствие серьезных легочных заболеваний, внутригрудных опухолей, гидроторакса,
пневмоторакса, диффузного или местного отека легких или
инфаркта легких и эмфи земы. И, во-вторых, мы можем исследовать размеры, форму, положение и сокращение сердца,
наличие или отсутствие значительного перикардиального
выпота или обызвествления перикарда, а также тень гилюсов
легких, которые представляют собой контуры главных легочных артерий и вен.
Некоторые признаки быстро выявляются, например следующие (первые два уже упоминались в этой главе ранее):
1. Одышка не может быть приписана недостаточно сти
миокарда, если тень сердца небольших или нор мальных
размеров.
2. Очень низко стоящая, малоподвижная при дыха нии
диафрагма является признаком эмфиземы легких, которая сама по себе может вызывать одышку незави симо
от того, имеется ли заболевание сердца, или нет.
3. Чрезмерное выступание контуров дуги легочной артерии и гилюсов легких при отсутствии врожденных
Глава IV. Субъективные симптомы. Затруднение дыхания 35
дефектов, особенно незаращения перегородки пред сердия и открытого боталлова протока, является признаком, свидетельствующим в пользу левожелу дочковой
недоста точности или митрального стеноза как причины
одышки. Разграничение этих двух причин одышки становится до ступным с помощью физикаль ного исследования и электрокардиографии.
4. Скопление жидкости, ограниченное левой полови ной
грудной клетки или преобладающее в ней, указыва ет
на воз можность наличия другой, помимо сердечной
недоста точности, причины одышки (например, инфаркта легких или инфекции).
Исследование жизненной емкости легких представля ет
интерес в сравнении дыхательного объема при раз личных
состояниях у одного и того же лица, но не имеет диагностического значения. Может иметь место отчетли вое ограничение
жизненной емкости легких при болез нях легких, сердечной
недостаточности, скоплении жид кости или воздуха в грудной
клетке и при нейроциркуляторной дистонии. Определение
газового состава крови и уровня кровяного давления в различных отделах си стемы кровообращения представляет также
большой ин терес, но опять-таки является не слишком полезным в дифференциальной диагностике, за исключением
ис следования сложных соотношений при особых дефектах
при врожденных пороках сердца. В таких случаях по лучаемые с
помощью катетеризации сердца данные явля ются более ценными и читатель отсылается для полу чения соответст вующих
сведений к фундаментальным руководствам, посвя щен ным
деталям анализа врожден ных и приобретенных пороков сердца.
Таким образом, вполне очевидно, что, несмотря на сложность трактовки симптома одышки, имеется много признаков, помогающих нам решить степень участия сердца в ее
происхождении и назначить правильное ле чение.
ГЛАВА V
Áîëü
Одним из наиболее важных и представляющих осо бый
интерес симптомов сердечно-сосудистых заболеваний является боль. Как правило, в подавляющем большин стве случаев
интерпретация этого симптома является легкой, но часто
может быть довольно запутанной. Ана лиз этого симптома
имеет большое значение в диффе ренциальной диагностике.
С самого начала необходимо учитывать следующее: одной из
причин ошибочного ис толкования этого симптома является то, что во многих случаях имеется не только одна боль,
приписываемая той или иной болезни, но фактически два
или три раз личных типа боли, часто близко напоминающих
друг друга по месту локализации, характеру или условиям
их возникновения, однако каждый вид боли указывает на
определенное заболевание или нарушение. Важно также
знать, что боль одного типа может усиливать другую боль
как обостряющий, но не причинный фак тор. Для правильной постановки вопроса или распуты вания сложного клубка
проблем, связанных с болью, требуется много времени при
первом обследовании боль ного, и это умело потраченное
время может избавить от неопределенности в течение недель
и месяцев, большого числа ненужных исследований, рентгенологического и др., а также бесполезной терапии.
Само понятие боли является очень широким и неодинаково понимается разными лицами, так что, если это необходи мо, следует уже с самого начала вникнуть в некоторые
детали определения боли самим больным. Неко торые лица
Глава V. Боль 37
называют болью, или по меньшей мере бо лезненностью,
почти любое состояние дискомфорта, в то время как другие
ограничивают понятие боли острым или режущим ощущением, тогда как неопределенное состояние дискомфорта
обозначается как тупая боль или чувствительность, или
страдание, или болезненное ощу щение. Довольно много
моих больных с типичной грудной жабой отказывались называть ощущение при грудной жабе болью, а вместо этого
опреде ляли его как чувство сдавления, удушья [буквальным
переводом которого с греческого является слово «ангина»
(angina)], тяжесть и даже затруднение дыхания, тогда как
фактически здесь нет собственно никаких нарушений дыхания. Если больной жалуется на затруднение или тяжесть при
ды хании, для которых нет очевидных причин, желательно
уточнить, где больной локализует эти ощущения. Если он
при этом кладет свою руку на грудину, следует за подозрить,
что причиной этого симптома, воспринятого больным как
затруднение дыхания, является грудная жаба. Хотя это часто
и наблюдается, врачу необходимо потратить много времени
на уточнение анамнеза боль ного, если создается впечатление, что встает вопрос о наличии или отсутствии боли.
Имеется еще одно основное, очень важное положение,
касающееся чувствительности или нервной возбудимости
больного. Это, конечно, общепринятая аксиома, что в медицинской практике болезни или повреждения должны рассматриваться неотрывно от организма. Это особенно верно
в отношении симптомов сердечно-сосудистого за болевания.
Человек с относительно слабой чувствитель ностью может
страдать тяжелым заболеванием, но не чувствовать себя
больным, в то время как чувствитель ный больной может
почувствовать себя плохо при нали чии относительно легкого
заболевания. Вывод из этого такой, что человек, независимо
от того, насколько он чувствителен, может приучить себя
переносить боль или другие болезненные проявления с большой силой воли, скрывая свою болезнь от семьи и друзей,
а иногда даже от врача, до тех пор, пока болезнь не зайдет
очень далеко. Вопросы чувствительности и терпели вости
должны тщательно взвешиваться врачом во время первого
иссле дования больного. Манера поведения больного в то
время, как он рассказывает историю своей болезни, как он
пре подносит факты, поведение и комментарии кого-либо
из членов семьи, если они при этом присутствуют или на-
38 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ходятся поблизости, а также выявляемые при физикальном
исследовании признаки — полезные ключи к распознаванию
болезни. Например, больной может проявлять очевидную
нервозность, быть полным тревоги, вздыхать или дрожать,
или в это время у него может появиться обильный пот, тахикардия и повышенные рефлексы, осо бенно коленные, и
он может явно преувеличивать или преуменьшать свою боль
или другие симптомы. Все эти реакции так же важны для
диагноза и лечения, как де тали самих симптомов. Иногда
момент большого значе ния, оставляемый без внимания,
заключается в том, что очень нервные и чувствительные
лица могут также быть тяжелобольными, например страдать
коронарной бо лезнью, но поначалу это заболевание может
недооце ниваться или даже игнорироваться семьей и врачом
по той причине, что больной, о котором идет речь, всегда
считался нервным и мнительным, а нередко и ипохондричным. В этом отношении всегда следует проявлять особую
настороженность.
Коронарная недостаточность. Из всех видов боли и неприятных ощущений, вызываемых заболеванием серд ца или прямо связанных с сердцем, боль, обусловленная коронарной
недостаточностью, является наиболее важной и потому будет
рассмотрена в первую очередь. Следует, однако, заметить,
что коронарная недостаточность может и не сопровождаться болью. Хотя это и верно, этому факту иногда придается
слишком много значения. Можно с уверенностью сказать,
что имеется сравнительно не большое число случаев, когда
у больных отсутствуют субъективные симптомы острой или
подострой коронар ной недостаточ ности, но она отчетливо
выявляется объ ективными призна ками. У этих больных боль
маскиру ется наличием состояния шока, как, например, при
ос тром коронарном тромбозе или в послеоперационном периоде, или анестезией, произведен ной по поводу опера ции,
или другой терапией, или даже алкогольным опьяне нием.
Она может маскироваться и психопатическими состояниями или обшир ными пораже ния ми центральной нервной
системы, которые могут сделать интерпретацию симптомов
затруднительной или невозмож ной, а также отсутствием
адекватного воздейст вия физи ческих и эмо циональных
напряжений или, наконец, реже чем все эти причины,
необычным отсутствием чувстви тельности. У некоторых
больных не бывает характерных симптомов грудной жабы
Глава V. Боль 39
при наличии коронарной недоста точности. Мы, однако,
нуждаемся в гораздо более точной ин фор ма ции, чем до сих
пор, чтобы знать, насколько правиль но это наблюдение. При
любых обстоятельствах главной при чиной утверждений об
относительной частоте безболевой коронарной недостаточности является, как мы установи ли, отсутствие адекватно
собранного анамнеза больного.
У подавляющего большинства моих больных диагноз
коронарной недостаточности был легким и основывался
на наличии характерных симптомов грудной жабы. Я бы
сказал, что по меньшей мере у 90% больных не было никаких затруднений в диагностике и при этом не тре бовалось
выявления других симптомов или проведения специальных
исследований.
Больные обычно жалуются на чувство стеснения за грудиной с локализацией в верхней, средней или ниж ней ее части,
с иррадиацией или без иррадиации ощу щения онеме ния в
оба предплечья, но преимущественно в левое, или даже ограниченное только левой стороной, длительностью не сколько
минут с характерным возник новением во время фи зи ческого
усилия или нервного воз буждения и облегчением в покое или
от приема нитро глицерина. Боль не обязательно должна быть
сильной; в действительности она часто бывает слабой, а иногда имеется только намек на боль. В моем опыте боль редко
сопровождалась чувством неизбежной гибели или ро кового
конца, так часто отмечавшемся наблюдателями в прошлом;
этот страх смерти я фактически чаще встре чал у нервных лиц
без грудной жабы, но с таким за болеванием, как нейроциркуляторная дистония. Полез ным ключом к диагнозу грудной
жабы является жест больного, указы вающий на локализацию
боли: практи чески больной никогда не показывает место боли
паль цем, а помещает ладонь или даже две ладони на переднюю поверхность грудной клетки. Ладонь в случае груд ной
жабы обычно кладется на грудину; если же ладонь помещается на левую половину груди, то более вероят ным ответом на
вопрос о причине боли будет нейро цир куляторная дистония.
Как уже отмечалось, следует пом нить, что многие больные
отказываются назвать это ощу щение болью, но поль зуются
другими словами для оп ре де ления тяжести или удушья, которые они ощущают. Сам Геберден (Heberden), выдвинув в
1768 г. термин «грудная жаба» (angina pectoris), избрал для
этого греческое слово, означающее «удушье», чтобы отличить
40 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
его от других видов боли. Одним из наиболее интересных и
важных вариантов грудной жабы или боли, обуслов ленной
коронарной недостаточностью, является неприятное ощущение, которое в целом может локализоваться вне грудной
клетки или в спине. Обычно боль начинается с типичной для
грудной жабы загрудинной локализа ции, а затем иррадиирует
или сопровождается болью чаще в левой руке, запястье или
кисти, а иногда в пра вой руке, а также в челюстях, зубах,
спине и, менее час то, в верхней части живота. Иррадиация
загрудинной бо ли в челюсти или зубы решительно говорит
в пользу ее интер претации как грудной жабы. Я никогда не
наблюдал ирра диацию боли или ее локализацию в нижней
части живота или ногах, но я встречал иррадиацию в боковые части живота. Иногда иррадиация боли может иметь
обратное направление, начавшись вне грудной клетки, но в
конце концов локализо вавшись в загрудинной зоне. В очень
редких случаях боль фактически может быть ограничена одной или несколькими такими точками, и тогда диагностика
может быть очень затруднитель ной. Следует добавить, что
иррадиация боли в левую руку еще не определяет диагноза
коронарной недоста точности, так как может вызываться и
другими при чинами.
Наиболее важный признак грудной жабы — появление
боли во время быстрой ходьбы или подъема в гору при отсутствии чрезмерных движений тех частей тела, где возникает боль, а именно запястья, плеча, плечевого сустава или
шеи, а также быстро наступающее облегче ние боли после
приема нитроглицерина. Замедление сер дечных сокращений
при надавливании на каротидный синус также, как уже отмечалось, быстро снимает боль. Если боль вызывается только локальными движениями, а не быстрой ходьбой, нельзя
приписывать ее коронарной недостаточности. Окончательными ключами к правиль ному распознаванию этих болей,
необычных для коро нарной недостаточности, будет выяснение предшествовав ших и сопутствующих повреждений в зонах
болезнен ности или таких поражений, как растяжение связок
или напряжение, вызывающее смещение межпозвоночных
дисков, артрит, бурсит или периодонтит. Таким обра зом, подобная локализация боли может быть приписана распределению симпатических чувствительных волокон или иррадиации.
Два других наблюдения, касающихся грудной жабы, представляют специальный интерес. Одним из них явля ется то,
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]