Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава V. Боль 41
что приступы грудной жабы чаще возникают утром, например после завтрака, по пути в гараж, на автобус или поезд,
либо в начале некоторых физических нагрузок, например
игры в гольф, причем позже физио логическое расширение сосудов является защитной ме рой. Другое наблюдение
относится к более тяжелым слу чаям коронарной недостаточности, когда приступ груд ной жабы может возник нуть
у больного или в тот мо мент, когда он ложится спать, или
позже, пробуждая больного ото сна. Эта так называемая
грудная жаба покоя (angina pectoris decubitus) — она требует к
себе самого серьезного внимания и лечения и тщательной
дифферен циации от боли, обусловленной диафрагмальной
грыжей. Последняя не вызывает боли при ходьбе, часто и
даже во время ходьбы боль уменьшается.
Признаки, помогающие исключить грудную жабу, многочисленны. К ним относятся: 1) острый, режущий или
колющий характер боли; 2) пульсирующая боль; 3) очень
кратковременная, всего в течение нескольких секунд, боль;
4) боль очень длительная, в течение получаса и бо лее, если
при этом нет коронарного тромбоза или некоторых продолжи тельных напряжений, таких как дли тельные физические
нагрузки, возбуждение или тахикар дия (особенно пароксизмального типа); 5) появление ощущения дискомфорта во
время еды или в период по коя, когда больной находится в
сидячем положении, но не при физических усилиях и не в
лежачем положении навзничь; 6) облегчение болей в груди
при физических усилиях; 7) появление боли при легких или
умеренных движениях рук, особенно при подъеме одной
руки, без того, чтобы возникали какие-либо неприятные
ощуще ния во время быстрой ходьбы; 8) появление или усиление болей в груди при глубоком дыхании; 9) чувстви тельность над участком боли; 10) множество других симпто мов,
сопровождающих боль, таких, как сердцебиение, инспираторная одышка, головокружение и изнеможение. Вообще
чем многочисленнее симптомы, тем менее ве роятно наличие
коронарной недостаточности.
К этим пунктам я добавил бы, что причины, вызывающие появление только что перечисленных симптомов, наблюдаются при особых состояниях, к которым отно сятся:
а) диспепсические нарушения, особенно спазм пищевода
или кардиального отдела желудка (кардиоспазм), который
может не только симулировать грудную жабу, обусловленную
42 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
коронарной недостаточностью, но нередко и осложнять ее;
б) ушибы, растяжение связок, артриты, бурситы и другие,
подобные им, повреждения грудной стенки, позвоночника,
плечевого пояса и шеи; в) нейроциркуляторная дистония;
г) невриты, как опоя сывающий лишай (herpes zoster); д) перикардит. Искусного и умелого опроса больного и физического исследо вания обычно достаточно для выявления и
должного использования различных ключей к правильному
диагно зу еще до того, как прибегнуть к лабораторным исследованиям и особенно, конечно, к электрокардиографии.
Наиболее частой ошибкой является скорее пере оценка,
чем недооценка других нарушений, рассматри ваемых как
коро нарная недостаточность. Кардиоспазм, вызванный
повышен ной возбудимостью пищевода или желудка, часто
дает неприятные загрудинные ощущения, которые нередко
симулируют грудную жабу по локализа ции, характеру и
длительности болей, но не по условиям их возникновения.
Однако, по-видимому, эти боли и по характеру сходны не
полностью, так как многие больные эти два вида болей и
описывают по разному. Диспепсиче ские расстройства часто
длятся годами, хотя и проявляют ся в различной степени;
они могут уменьшаться или даже исчезать, когда больной прекращает курение или когда уменьшается нервное
напря жение. Иногда неприятные ощущения, вызываемые
кардио спазмом, заканчиваются отрыжкой воздухом, и
создается впечатление, что, когда приступ грудной жабы
сопро вождается кардиоспазмом или вызывает кардиоспазм,
боль, обусловленная коро нарной недостаточностью, может
быть необычно длитель ной и облегчается отрыжкой.
Боль, зависящая от структурных изменений некото рых костей, суставов, мышц и слизистых сумок, может привести к
большой путанице, особенно при локализа ции за груди ной,
либо в левом плече или руке. Имеется несколько признаков
(ключей) к распознаванию приро ды такой боли. Как уже
отмечалось выше, движение по раженной части обычно вызывает боль, как это может быть и в известных положениях
больного в постели ночью. Болезненность при надавливании
на то место, где ощу щается боль, является определяющим
признаком под тверждения этого диагноза, не будучи сопутствующим симптомом неосложненной грудной жабы. Может
иметь место тугоподвижность сустава или всей шеи, или руки.
Важный вопрос касается происхождения такого пораже ния:
Глава V. Боль 43
здесь мог быть несчастный случай или растяжение мышцы,
или артрит, начало которого могло проявиться в других
частях тела, или длительная непо движность боль ного, как
в случае постельного режима при различных заболеваниях,
например, таких, как инфаркт миокарда. Так называемый
плечевой синдром может произой ти та ким путем, осложняя выздоровление некоторых больных после коронарного
тромбоза, но в моем опыте это было редким осложнением
в случаях коронарной болезни и, по моему мнению, не
связано с коронарной болезнью сколь ко-нибудь больше,
чем с другими причинами длительной инвалидности; давно
установленное мною правило отно сительно непродолжительного постельного режима (не более 3 недель), возможно,
помогало задержать развитие этого осложнения.
Нейроциркуляторная дистония часто ошибочно при нимается за коронарную недостаточность и аналогично это му
иногда ошибочно лечится как недостаточность мио карда.
Обилие многообразных симптомов этого заболева ния приводит к путанице, хотя, возможно, и является основным ключом к правильному диагнозу. Здесь дли тельная боль в сердце,
часто сопровождаемая болезнен ностью в прекарди аль ной
области при перкуссии и паль пации, существенно отличается от боли при грудной жабе. При поспешном расспросе
можно про пустить эту легкую дифференциацию, касающуюся места, характера и длительности боли, так как больной в
этом случае только по собственной инициативе информирует
врача о том, что у него имеются боли в груди, появляющиеся
или уси ливаю щиеся при нагрузках или возбуждениях. Этот
единствен ный общий симптом с грудной жабой не является
осно ванием к ошибочной диагностике, но его преобладание
в общей картине нейроциркуляторной дистонии дало по вод
ранее называть такое заболевание синдромом уси лия. Большинство больных нейро цир ку ля тор ной дистони ей меньше
жалуются на боль в груди, чем на затруднение дыхания инспираторного типа, что уже обсуж далось в предыдущей главе.
Истинный неврит, включающий невриты нервов грудной клетки или рук, имеет меньшее значение в дифференциальной диагностике. Сдавление нервных ко решков, токсические невриты и воспалительные процессы, как правило,
вызывают появление симптомов, легко отличимых от грудной жабы. Боль при этом редко локали зуется за грудиной,
она носит острый характер и больше похожа на зубную
44 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
боль, долго длится, хотя может так же быстро возникать и
прохо дить, как пульсирующее ощу щение. Очень неприятная
боль в левой половине грудной клетки при опоясывающем
лишае (herpes zoster) может симулировать коронарный тромбоз по длительности и си ле, но ее локализация отлична от
коронар ных болей, — она больше распространяется кзади,
часто ограничивает ся узкими лентоподобными участками
и не дает измене ний электрокардиограммы. К тому же это
заболевание встречается гораздо реже, и когда оно является
причиной неясных по происхождению болей в груди, оно
все же в конце концов проявляется высыпанием герпетического кожного поражения, которое всегда следует искать и
учи тывать в вопросах диагностики. Наконец, если когда-либо и следует применять термин «межреберная невралгия»,
то с большой осторожностью. Он охватывает множество
состояний, причем некоторые из них, например растяжение мышц, могут быть легко диагностированы. В общем этот
термин ничего не говорит, кроме того, что показы вает неуменье определить другим путем боль в груди неизвестного
происхождения.
Ранее в этой главе я упоминал о боли при остром ко-
ронарном тромбозе, обусловленной аноксией миокарда или
инфарктом в равной степени, как и о боли при груд ной жабе.
Собственно говоря, они совершенно одинаковы по своим
характерным особенностям, за исключением только того,
что боль при коронаротромбозе имеет боль шую длительность
и более выраженную тенденцию вы зывать коллапс. Очень
редко при грудной жабе насту пает прострация, хотя такое
состояние и было описано в 1799 г. Пэрри (Parry), который
обозначил его как ан гинозный обморок. С одной стороны,
не так уже редко у больного грудной жабой действительно
может насту пить обморочное состояние, по-видимому,
вследствие внезапного резкого падения артериального давления, и, меж ду прочим, можно вызвать обморок у чувствительного субъекта приемом средней дозы нитроглицерина
(1/
грана или 0,0006 г). С другой стороны, вполне обычно,
100
что у больного с острым коронарным тромбозом возникает
быстрое падение артериального давления и состояние шока.
В некото рых случаях острого коронар ного тромбоза возможно
и обратное явление, а именно временный подъем артериального давления до высокого уровня в период боли, которая,
по-видимому, оказывает прессорное воздействие.
Глава V. Боль 45
Здесь следует упомянуть о ключах к отграничению трех
тяжелых молниеносного течения катастроф от остро го коронарного тромбоза, который они иногда напоминают. Первым из этих состояний, и весьма частым, является легочная
эмболия. Хотя при легочной эмболии и может быть боль в
прекардиальной области, особенно когда од новременно
возникает нарушение коронарного кровооб ращения, все же
при этом имеются отличительные при знаки. Эти признаки,
как правило, включают резкое ускорение сердечных сокращений и дыхания, лихорадку и симптомы поражения легких,
состоящие из местно ог раниченных хрипов или притупления,
рентгенологических признаков ателектаза или процессов
рубцевания в лег ких, а в некоторых случаях развития острого
легочного сердца с характерными изменениями электрокардио граммы и появлением позже плевральной боли,
шума трения плевры и иногда болезненности над местом
ин фаркта легких. В сущности оба состояния могут встре чаться
вместе — легочная эмболия, осложняющая острый инфаркт
миокарда, и наоборот.
Вторым состоянием, от которого следует дифференцировать острый коронарный тромбоз, является брюшная
катастрофа, требующая немедленной помощи, такая, например, как прохождение камня или закупорка желчных
путей, разрыв внутреннего органа (например, при пептической язве), тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов или
разрыв атеросклеротической аневризмы. Посколь ку субъективные симптомы и объективные признаки этих состояний
почти все имеют поддиафрагмальную локали зацию, ошибка
бывает редкой. Иногда, однако, чтобы быть уверенным
в диагнозе, приходится прибегать к ря ду исследований,
включая электрокардиографию, и опять-таки мы должны
помнить, что оба состояния могут часто сочетаться (без
причинных взаимоотношений). Это осо бенно справедливо в
отношении желчнокаменной болезни и инфаркта миокарда.
Следует отметить, что хотя иног да боль при коронарной
недостаточности ограничивается рукой и поэтому может обозначаться как «плечевая» жа ба (angina brachialis), в действительности нет реально существующей брюшной жабы (angina
abdominalis), об условленной коронарной недоста точностью,
если исклю чить боль, локализующуюся в эпигастралыюй
области, которая не иррадиирует ни вверх, ни вниз. Иногда
атеросклеротическая аневризма в брюшной полости может
46 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
вызывать боль, так же как склеротическое или тромботическое сужение брыжеечной артерии с резким уменьше нием
кровоснабжения кишечника может причинить жестокую
боль, обусловленную аноксией, что иногда обо значается как
брюшная жаба. Дальнейшее развитие этого процесса может
повести к инфаркту кишечника с полным закрытием или
без закрытия просвета брыжеечных ар терий.
Наконец, третьим состоянием является расслоение стенки грудной аорты. Внезапное появление непереноси мой
боли, часто наиболее сильной вначале, иррадиация боли,
как правило, в спину и зачастую вдоль позвоноч ника в ноги,
вовлечение в процесс различных ветвей аор ты с нарушением
в них кровотока, отсутствие электро кардиографических изменений, если только при этом нет расстройств коронарного
кровотока с геморрагическим расслоением стенок коронарных сосудов, а также значи тельно более высокая ранняя
ле тальность при расслаи вающей аневризме аорты — все эти
при знаки являются важными ключами к распознаванию
повреждения аорты.
Далее, мы переходим к воспалительным процессам в
грудной клетке, в частности к плевриту и перикардиту.
Первый чаще встречается без сочетания со вторым и ве дет
к возникновению боли, но обычно не в прекардиальной
области, а в боковых частях и в заднем отделе груд ной
клетки. Острый перикардит, однако, часто вызывает боль в
области сердца, которая иногда бывает сильной и нередко
сочетается с плевральной болью (плевроперикардит). Такая
боль, сопровождающаяся лихорадкой и лейкоцитозом и
после довательными изменениями элек трокардиограммы,
может симулировать острый инфаркт миокарда и требует
тщательной оценки. Полезным клю чом к распознаванию
природы такой боли является уси ление ее при глубоком дыхании в случае перикардита инфекционного происхождения.
Такое усиление боли при дыхании редко наблюдается при
остром инфаркте мио карда, даже когда имеется шум трения
перикарда, свя занный с вовлечением в процесс эпикарда.
Исключение составляют случаи инфаркта миокарда с обширным пе рикардитом, когда в процесс вовлекаются также парие тальный листок перикарда и прилегающая плевра.
Другим признаком является раннее появление лихорадки и
шума трения перикарда сразу после возникновения боли или
одновременно с ее появлением, и хотя электрокардиограм-
Глава V. Боль 47
ма дает патологические отклонения в большинстве слу чаев
острого перикардита, эти изменения, как правило, легко
отличимы от изменений электрокардиограммы при остром
инфаркте миокарда (см. главу XII).
Вплоть до настоящего раздела этой главы обсуждение
сердечно-сосудистой боли ограничивалось болью при коронарной недостаточности или коронаротромбозе, расслоении стенки аорты, и по существу мало что остается
сказать о значимости боли, касающейся собственно серд ца
или больших сосудов.
Боль, вызываемая сдавлением от разрыва аневризмы
грудной аорты, встречается в настоящее время гораздо реже,
чем это имело место поколение тому назад, вслед ствие значительного уменьшения частоты сифилиса аор ты. Эту боль
обычно легко распознать по ее характеру, длительности и
особенно, конечно, по данным рентгено логического исследования, подтверждающим наличие аневризмы. Сердечная
боль при нейроциркуляторной дистонии уже подвергалась
рассмотрению. Эта боль встреча ется часто и легко диагностируется на основании ее ха рактера, психологических особенностей людей, страдаю щих ею, и симптомов, которые
всегда ее сопровождают. Боль, связанная с поражением
легочных сосудов, иногда упоминалась как основа так называемой цианотичной жабы (angina hypercyanotica). Внезапное
растяжение стенок легочной артерии или одной из ее главных ветвей, остро возникающее при массивной легочной
эмболии, воз можно, объясняет неприятные ощуще ния,
которые сопро вождают резко выраженную одышку при
подобных состояниях. Однако в таких случаях коронарная
недостаточность, по меньшей мере в части аноксии или гипоксии миокарда у лиц пожилого возраста с ограни ченными
ре зервами коронарного кровообращения, также может обусловить в этот момент появление боли. Давление из редка
встречающейся аневризмы легочной артерии яв ляется крайне
редкой причиной боли в грудной клетке.
В заключение этой главы необходимо упомянуть еще об
одном важном этиологическом факторе типичной груд ной
жабы, которая не обусловлена ни коронарным ате росклерозом, ни закрытием просвета коронарных арте рий. Может
иметь место сердечная боль или даже в не которых случаях
грудная жаба, когда имеется поражение миокарда, обусловленное ревматизмом или другой причи ной. Недавно мне
48 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
встретился случай так называемого эндокардиального или
эндомиокардиального фиброэластоза с очень большой массой сердца. Этого больного я про следил на протяжении 15
лет до того, как он умер в воз расте 71 года от застойной
сердечной недостаточности. У него имелась в течение всех
этих лет абсолютно ти пичная грудная жаба напряжения и
постепенно разви лась блокада левой ножки пучка Гиса, но
на аутопсии просвет коронарных артерий не был сужен,
имелся толь ко слабо выраженный коронарный атеросклероз
и в мыш це сердца не было инфаркта. В некоторых случаях,
ко нечно, бывает небольшое сужение просвета коронарных
артерий, но слишком недостаточное, чтобы им можно было объяснить боль. Это обычная вещь в таких случаях и во
многих из них — дополнительный фактор. Объяснение можно, вероятно, найти в чрезмерной нагрузке на мио кард,
сократительная спо собность которого недостаточна, чтобы
поддержать нагрузку при существующей доставке кислорода
коронарным крово обращением, адекватным для обеспечения
более выносливой мышцы сердца или в ус ловиях меньшей
нагрузки. Таким образом, без большей доставки кислорода
гипертрофия левого желудочка и да же обоих желудочков становится недостаточной, чтобы выдержать нагрузку на сердце
в условиях высокой ги пертонии, или при наличии обширных
рубцовых измене ний мышцы сердца, а также при клапанных
аортальных пороках (стенозе или недостаточности). Это происходит еще до того, как наступит действительная слабость
мио карда с развитием застоя крови в легких и большом кру ге
кровообращения.
Если наступает недостаточность миокарда, симптомы
коронарной недостаточности уменьшаются, хотя и могут сохраняться, чередуясь даже день ото дня с симптомами недостаточности миокарда. Это своеобразие в последова тельности
симптомов наблюдается независимо от того, вызывается ли
грудная жаба закрытием просвета коронарной артерии или
менее обычным механизмом, описан ным выше.
Дополнительным уже ранее отмечавшимся фактором является высокая чувствительность нервной системы, ко торая
при физическом усилии или возбуждении внезапно реагирует
на повышение нагрузки на сердце путем уча щения сердечных сокращений и повышения артериаль ного давления. И,
на ко нец, имеется еще последний фак тор, объясняющий в
некото рых случаях грудную жабу при незначительном сужении
Глава V. Боль 49
или отсутствии сужения ко ронарных артерий. Этим фактором
яв ляется резко выра женный аортальный стеноз или недо ста-
точность аорталь ных клапанов обычно ревмати ческого происхождения, когда резко уменьшается ударный объем сердца и
в си лу этого ограничивается количество крови, поступаю щее
в коронарные артерии. Частой причиной внезапной смерти
является высокая степень аортального стеноза.
ГЛАВА VI
Сердцебиение
Сердцебиение является менее важным из трех основ ных
сердечных симптомов и все же часто имеет большое значение
как ключ к объяснению причины внезапного возникновения
одышки и боли или к выяснению причи ны других симптомов, таких как слабость, головокруже ние, потливость, или
проявления невроза сердца.
Сердцебиением называется ощущение, обычно неприятное, ударов своего сердца независимо от того, будут ли
они правильными или неправильными по ритму, быстрыми, медленными или средними по частоте. Сердцебиение
бывает как при наличии, так и при отсутствии пораже ния
сердца и в большой степени зависит от чувствитель ности
нервной системы данного лица. Так, человек с повышенной
чувстви тельностью может испытывать непри ятные ощущения даже при относительно легком учаще нии сердечных
сокращений свыше нормы (синусовая тахикардия); он может вздрагивать и пугаться при со вершенно не имеющих
ни какого значения экстрасистолах или преждевременных
сокращениях, и впасть в полную прострацию при приступе
пароксизмальной тахикардии, которая, хотя и неприятна,
но может быть абсолютно безопасной. В противоположность
этому человек с пони женной чувствительностью может совершенно не чувст вовать появления экстрасистол и даже с
трудом ощущать возникновение значительной тахикардии
как пароксиз мального, так и другого типа. Это, конечно,
крайности, большинство же людей относится к широкой
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]