Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 171
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 36. ЭКГ в случае диффузного поражения миокарда неясной этиологии, подтвержденного на аутопсии (атриовентрикулярная блокада I степени и блокада левой ножки пучка Гиса) (мужчина 21 года;
183 см; 72,6 кг).
6
патологические изменения электрокар диограммы, которые
при отсутствии признаков заболева ния сердца, не связанного с основным страданием, могут означать вовле че ние
в системный процесс мышцы серд ца. Иногда может быть
местно ограниченное поражение миокарда, как, напри мер,
эхинококковая киста или ново образование, которые могут
вызвать электрокардиогра фические изменения, напо минающие до некоторой степе ни изменения при инфаркте.
Перикардит, как острый так и хронический, может давать
изменения электрокардиограммы, большей частью, несомнен но, обусловленные поражением прилежащего участка
миокарда. Так, в течение нескольких дней может быть подъем
сегмента S — T в отведениях от конечно стей (рис. 37), а также
в грудных отведениях, позже бесследно исчезающий, или
при большом перикардиальном выпоте низкий вольтаж всех
элементов электро кардиограммы. Отсутствие дискордантных
изменений в I и III стандартных отведениях говорит скорее в
пользу диагноза острого перикардита, чем острого инфаркта
172 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 37. ЭКГ при остром перикардите. Диагноз подтвержден при посмертном исследовании. Приподнятый сегмент S – Т и уплощенный
зубец T в I и II стандартных отведениях и в отведениях aVL, aVF, V
и V6 (мужчина 56 лет).
6
миокарда. Хронический адгезивный перикардит умерен ной
степени может не вызывать изменений электрокар дио грам мы,
но хронический адгезивный перикардит вы раженной степени,
представляющий более значительные затруднения деятельности сердца, всегда отражается на электрокардио грамме,
вызывая распространенные изме нения зубца T, но при совер-
шенно нормальной конфигу рации комплекса QRS (рис. 38). В
таких случаях налицо имеется мерцание пред сердий, а иногда
признаки преоб ладания правого желудочка, обусловленные
более выра женным сжатием левого желу дочка, формирующие
элек трокардиографическую картину, близко напоминающую
электрокардиограммы при митральном стенозе, осложненном
мерцанием предсердий.
Представляют интерес, а иногда являются и полезными ключами к диагностике электрокардиографические
изме нения при микседеме. В далеко зашедших случаях
зубец T уплощен и имеется низкий вольтаж комплекса
QRS (рис. 39). Эти патологические отклонения электрокардиограмм отлич ны от изменений электрокардиограмм,
обнаруживаемых при других состояниях или заболева ниях,
таких, как коронарная болезнь, и я встречал даже неко-
5
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 173
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Рис. 38. ЭКГ при хроническом адгезивном перикардите, подтвержденном на операции. Очень низкий уплощенный или двуфазный зубец
Т во всех 12 отведениях с относительно нормальной конфигурацией
комплекса QRS (мужчина 31 года).
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
6
Рис. 39. ЭКГ при микседеме. Уплощенный зубец T, малая амплиту-
да зубца P и комплекса QRS (женщина 63 лет). Основной обмен
равен 36%.
174 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
торые ошибки в диагнозе, осно ванные на неправиль ной
интерпретации элект ро кар дио граммы с неадекватной клинической оценкой случая в целом.
Наконец, различные лекарственные средства и токсические вещества могут вызывать изменения электрокар диограммы. Влияние дигиталиса уже упоминалось (см. рис. 31).
Адреналин в больших дозах может вызвать инверсию зубца T во II стандартном отведении. Хинидин-сульфат может
вы зывать блокаду ножки пучка Гиса и подавлять активность
си ну сового узла, а никотин (та бак) — понижать зубец T, воз-
можно, за счет воздействия на симпатическую нервную систему. Окись углерода может вызывать атриовентри кулярную
блокаду. Нарушение электролитного равновесия может
быть причиной изменения электрокардиограммы. Низкое
содер жание кальция в сыворотке крови удлиняет систолу,
тогда как вы сокий уровень калия в крови (гипер калиемия)
I II III aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V
Рис. 40. Электрокардиограмма при выраженной гиперкалиемии
(мужчина 73 лет, полинефрит с обструкцией мочевых путей, анурия,
отек легких и рак сигмовидной кишки).
6
Глава XII. Электрокардиографическое исследование 175
вызывает по явление высокого остроконечного зубца T,
замедление атриовен три кулярной проводимости и уширение комплек са QRS, завер шаясь параличом предсердий,
блокадой нож ки пучка Гиса и деформацией сегмента S —T
и зубца T (рис. 40).
Гипокалиемия также вызывает изменения электрокардиограммы со смещением вниз сегмента S —T и зубца T,
удлинением интервала Q —T и большим зубцом U. Отри-
цательный зубец U обычно указывает на наличие заболева ния
сердца.
ГЛАВА XIII
Принципы
терапии
Главным ключом к собственно терапии больных с нарушениями деятельности и поражениями сердца и боль ших
сосудов является, конечно, правильный диагноз, но имеются
детали диагностики, а иногда многочисленные патологические состояния различной степени значимости, которые требуют большого искусства в их терапии. В пре дыдущих главах
уже упоминалось о многих отдельных клю чах к тера пии, но
ради удобства, яркости изложения и более исчерпы вающего
обсуждения они в дополнение к другим разделам представлены в этой последней главе в обобщенной форме.
Есть несколько соображений, относящихся к лечению в целом, которые имеет смысл обсудить до того, как перейти к рассмотрению частных принципов (ключей) терапии. Во-первых,
всегда разумно в проведении лечения использовать для достижения желаемой цели возможно меньшее число лекарственных
средств. Несомненно, од ной из ошибок прош лого, которая еще
и сейчас слишком часто встречается, яв ляет ся чрезмерное лечение. Хотя все, что используется в терапии, должно в каждом
случае при меняться индиви дуаль но, совсем не обязательно
прибегать ко всем или даже не скольким доступным к использованию средствам — одного или двух может быть вполне
В отличие от глав, посвященных диагностике заболеваний сердца,
данная глава представляет в основном исторический интерес в связи
с полным пересмотром подходов к лечению болезней сердца за время,
прошедшее с момента первого выхода книги.
Глава XIII. Принципы терапии 177
достаточно. Разумное решение, с этой точки зрения, час то может избавить больного от со стояния избыточного накопления
в организме медика мен тов в связи с чрез мерным лечением,
а также от раннего исполь зо ва ния не которых видов терапии,
которые могут оказаться позже необходимыми, а также и от
дополнительных расходов. Применение полимедикаментозного
лечения, к счастью, уменьшилось на протяжении жизни последних поколений, но оно все еще существует в некоторых
областях и странах. Сложные дробные рецепты прежних дней
сейчас встречаются не часто, но они все же иногда имеют
место с прописью мно жества лекарств, включая и витамины.
Все эти медикаменты назначаются отдельно, так что больной
может иметь целую полку или ящик стола пол ными флаконов,
из которых с час тыми интервалами в течение всего дня и ночи
он принимает пилюли, капсулы, порошки или капли. Сюда
следует вклю чить еще одно обвинение в слишком широком
примене нии парентераль ного способа введения лекарственных средств (подкожно, внутримышечно и внутривенно) в
различных стра нах, которые, казалось бы, должны быть более
свобод ными и независимыми в отношении методов лечения.
Второй момент, с которым при этом мы имеем дело,
фир менные названия многих из имеющих наибольшее значение препаратов. Часто различные фирмы по про изводству
лекарст венных средств имеют собственные, излюбленные
названия для некоторых дериватов широко используемых
медикамен тов, таких, как дигиталис или какое-либо новое
популярное гипотензивное средство, и это может иногда
привести к путанице. Для врача важно быть осведомленным
об этих наз ваниях или, еще лучше, пользоваться стандартными наиме нованиями препаратов с добавлением в скобках
после названия препарата наи менования фармацевтической
фирмы или фирменного на звания препарата. Так, дигитоксин
обозна чается так же, как дигиталин и пуродигин.
Третьим моментом является проведение время от вре мени
дня отдыха или даже нескольких дней отдыха, когда больной
вообще не получает никаких лекарств. Это может быть очень
полезным, особенно при проявлении токсиче ского действия
лекарств, или когда больной и физически, и морально устал
от этого лекарства, или когда возника ет вопрос о переоценке
необходимости его применения. Изредка я находил, что проведение таких дней, свобод ных от приема лекарств, спасает
жизнь больного.
178 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Наконец, вообще очень полезно разъяснить самому больному, что в действительности представляют собой различные
лекарственные средства, каково их терапев тическое действие
и для чего они предназначаются. Зало гом успеха будет взаимопонимание и содействие больно го, особенно когда впереди,
вероятно, предстоят годы лечения.
Теперь перейдем к рассмотрению самих принципов (ключей) терапии при различных состояниях, представ ленных под
разными заголовками.
Недостаточность мышцы сердца. Возможно, что в практической медицине больше всего знаний, искусства и опыта
требуется при лечении недостаточности мышцы сердца, чем
при лечении любого другого заболевания. Самые начальные
признаки недостаточности миокарда требуют к себе внимания, независимо от того, будут ли они первичным проявлени ем слабости левого желудочка, что, конечно, бывает чаще
в связи с распространенностью гипертонии в большом круге
кровообращения, а также при наличии аортальных пороков
и при инфарктах миокарда, или первичным проявлением
слабости правого желудочка, что может быть при митральном стенозе или некоторых врожденных дефектах. Ключами
(которые уже упоминались) к распознаванию начальных
проявлений недостаточности левого желудочка являются сле дующие признаки: 1) легко возникающая одышка;
2) альтер ни рующий пульс; 3) ритм галопа, выслушиваемый
на вер хушке сердца; 4) акцент второго тона на легочной
арте рии. Ключами же к выявлению начальных признаков
недоста точности правого желудочка являются: 1) начинающееся пере пол не ние кровью и пульсация яремных вен в
сидячем по ложении больного; 2) болезненность и незначительное уве ли че ние печени; 3) диастолический ритм галопа,
выслуши ваемый у нижнего края грудины.
Два терапевтических мероприятия наиболее показа ны в
самом начале сердечной недостаточности. Проведе ния этих
мер при условии их правильного применения часто бывает
вполне достаточным без того, чтобы при бегать к другому,
более радикальному лечению, которое нередко бывает тягостным для больного. Первым из этих мероприятий является
более или менее полный покой до тех пор, пока это будет
необходи мым для восстанов ления резервных сил миокарда — обычно для этого до статочно 2 или 3 недель. Строгий
постельный режим не обязателен, а в действительности часто
Глава XIII. Принципы терапии 179
даже небла горазумен. Вставать с постели, ходить по комнате, си деть на стуле большую часть дня, иметь возможность
принимать ванны — вот наилучший режим для многих таких
больных. Следует запретить длительные разговоры с членами
семьи и посетителями, разрешая не более, чем только самые
необ ходи мые разговоры по телефону. После этого первичного
отдыха должен быть установлен порядок отдыха ежедневно,
еженедельно, ежемесячно, ежегодно.
Вторым лечебным мероприятием однозначной важно сти
является применение дигиталиса, который представ ляет собой
наиболее эффективное лекарственное средст во для ослабленного сердца — ничего лучшего до сих пор еще не было най дено.
Лекарство должно назначаться в достаточных дозах, чтобы
обеспечить постепенный эф фект, но не до токси ческого
насыщения (дигитализации), т.е. в течение несколь ких дней
и недель, если только не встретится крайней необходимости изменить дозу, а дигиталисовый эффект, как правило,
необходимо поддер живать постоянно, иными словами, на
протяжении всей оставшейся жизни больного. Слишком быстрая дигитализация, в течение часов или даже только одного
дня, обыч но излишня, а часто и неблаго разумна, так как
может вызвать нарушения в состоянии больного, у ко торого
не должно быть проявлений отри цательного действия дигиталиса, учитывая, что ему, воз можно, придется прини мать
это лекарство на протяжении всей жизни. Поэтому следует
тщательно избегать возникно вения у больного «антагонизма»
к дигиталису; может быть так, что даже вкус дигиталиса будет
вызывать отвращение. Имеется много хороших препаратов
дигиталиса и много различ ных путей введения его в организм.
Я у подавляющего большинства больных нашел удачной следующую схему лечения: листья наперстянки — 0,065 г (или
1 гран) в пи люлях или таблетках 3 раза в день в течение недели
и после этого один раз в день; или можно назначить один
из очи щенных препаратов, например, дигитоксин, 0,15 мг 3
раза в день в течение 5 дней и после этого один раз в день.
Некоторым больным требуются по срав нению с указанными
несколько большие или меньшие дневные дозы, например,
таблетка 0,1 г (или 11/2 грана) листьев наперстянки или 0,2 мг
дигитоксина, или, наобо рот, 0,05 г (или 3/4 грана) листьев
наперстянки, или 0,1 мг дигитоксина. Некоторым боль ным
требуются дозы, в 2–3 или даже в 4 раза превы шающие
средние, ежедневные дозы дигиталиса, в течение месяцев
180 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
или лет для поддер жания адекватного эффекта на частоту
сокра щений серд ца или тонус сердечной мышцы, или на
то и другое. «Имеется противо показание к приме нению
диги та лиса, а именно, применение его тогда, когда это не
показано».
Когда эти два мероприятия недостаточны, а в действитель ности имеется относительно небольшое (если не считать
больных в конечной стадии болезни) число боль ных, у которых они не оказывают эффекта, тогда мы прибегаем к другим
средствам, в частности к ограниче нию введения натрия с пищей,
назначению ртутных мочегонных и в очень редких случаях к
использованию радиоактивного йода. Конечно, чрезмерное
потребление соли разумно сокращать уже в раннем периоде во
всех случаях перенапряжения сердца или сердечной недостаточности, но значительное или крайнее ограничение соли
является настолько неприятным, что лучше не приме нять это
до тех пор, пока такая мера не станет действи тельно необходимой. То же справедливо и в отношении ртутных мочегонных
независимо от того, вво дят ся ли они паренте рально или через
рот. Эти средства неоценимы, когда при менение их является
необходимым, и тогда вве дение их раз в неделю или через
промежутки в несколь ко дней, или даже ежедневно в течение
некоторого вре мени может спасти или продлить жизнь больного.
Иногда же применение этих средств может быть не только очень
тягостным для больного, но и представлять действитель ную
опасность истощения запасов натрия в организме и спо собствовать развитию синдрома солевого истощения (простра ции
и резистентности к терапии), который в свою очередь требует
возмещения натрия. «Ртутные мо чегонные должны применяться
умеренно, когда потреб ление соли очень ограничено». Иногда
развитие слабости после ртутного диуреза можно предупредить назначением солей калия внутрь (3–5 г) в день введения
и спустя один день после инъекции ртутных мочегонных. Для
пре дотвращения вса сывания натрия в желудочно-кишечном
тракте при диете с содержанием натрия в таком количе стве,
чтобы пища была более вкусной, применялись так же препараты камеди-смол с добавлением солей калия во избежание
сильной потери организмом калия, однако этот способ не
нашел широкого применения. У больных гипертонией с неподдающейся лече нию сердечной недо статочностью с застойными
явлениями назначение в дополнение к проводимой терапии
«гипотен зивных» средств может сохранить их жизнь.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]