Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава VI. Сердцебиение 51
промежу точной группе.
Дальнейшие основные соображения касаются находок
при первом обследовании больного, который жалуется на
серд цебиение.
Сердечные сокращения могут быть правильными и в пределах нормальной частоты, и тем не менее анамнести ческие
сведения по отдаленному или близкому прошлому больного
могут с очевидностью выявить нарушения рит ма в периоды
каких-то приступов, болей в груди, одыш ки, слабости или
недомогания, продолжавшихся в тече ние секунд, минут, часов, дней и даже недель. При поспешном расспросе больного
не удается выявить этот важный ключ к диагнозу и больной
может быть ошибоч но расценен как невротик или, наоборот,
как страдаю щий серьезными сердечными приступами; ни
одна из этих крайних оценок не будет правильной.
Два демонстративных случая, которые я наблюдал во
время второй мировой войны, являются примерами обычного отсутствия поисков важных ключей к диагнозу или
неправильной интерпретации этих ключей тогда, когда они
имеются налицо.
Оба этих случая относятся к молодым солдатам с повышенной чувствительностью нервной системы, с невро зом
сердца, но без органической болезни сердца. У обоих солдат
была пароксизмальная тахикардия. В одном слу чае врач, который обследовал больного спустя несколько часов после
приступа, не нашел ничего серьезного и пе реусердствовал
в этом, подразумевая, что сердечный приступ был лишь воображаемым. Подобное отношение врача вызвало у больного
враждебность и недоверие, что углубило уже начинавшийся
сердечный невроз. В рав ной степени неудачным было поведение врача, который наблюдал второго молодого человека в
период приступа пароксизмальной тахикардии; в этом случае
был пропи сан длительный постельный режим и различные
ле карства, и это продолжалось некоторое время после того,
как приступ прекратился, и больной остался при убежде нии,
что у него был тяжелый, чуть ли не смертельный, сердечный
приступ. Это привело к развитию у больного резко выраженного невроза сердца.
Несколько лет тому назад мне встретился особенно неблагоприятный случай такого рода. В больницу посту пила
женщина средних лет по поводу морфинизма, во всех других
отношениях здоровая. Морфинизмом она страдала в течение
52 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
многих лет, получив эту привычку в молодости вследствие
чрезмерного лечения немногочис ленных приступов пароксизмальной тахикардии. У этой женщины не было никаких
признаков заболевания серд ца или другой болезни, за исключением морфинизма, и у нее выработалась такая чувствительность к повышению частоты сердечных сокращений,
что учащение только на 10–20 ударов в минуту, как это было
в момент моего обследования, приводило к тому, что она
обычно начи нала кричать, требуя, чтобы ей дали средство,
которое ее успокаивало. С некоторыми трудностями ее здоровье было восстановлено с излечением пагубной при вычки
к препаратам опия.
Наиболее обычным типом сердцебиения является простое
ощущение сильных ударов сердца при нормаль ном ритме, независимо от того, будут ли сокращения сердца по частоте быстрыми, медленными или средними. Имеется много причин
сердцебиения, включая физиче ские усилия, возбуждение,
лихорадку, токсические со стояния и травму. Редко, однако,
этот симптом, сам по себе настолько беспокоит больного,
чтобы быть его ос новной жалобой.
Следующим по частоте видом сердцебиения являются экс-
трасистолы или преждевременные сокращения. По дав ляющее
большинство людей, у которых бывают эк стра систолы, не
страдают заболеванием сердца. Частота экстра систол нарастает с возрастом, и у больных с забо леваниями сердца они
встречаются чаще, чем у лиц со здоровым сердцем. Большинство людей ощущают эти нарушения ритма, когда они
впервые появляются, но часто привыкают к ним, а спустя немного времени могут и совсем их не замечать, особенно если
эти нарушения возникают регулярно через каждые несколько
ударов или даже через каждый удар. Аритмия может ощущаться больным как преждевременное сокращение или как пауза,
следующая за преждевременным сокращением, или как послеэкстрасистолический толчок, иногда же вос принимаются
все три ощущения. Я сам у себя отмечал примерно в момент
преждевременного сокращения от четливое ощущение в области шеи, несомненно вызван ное обратной волной крови,
посы лаемой вверх от пред сердия, когда последнее сокращается в то время, как сам желудочек еще находится в состоянии
сокращения, а трехстворчатый клапан еще закрыт. Некоторые
лица с повышенной чувстви тельностью могут воспринимать
эк страсистолы как болезнен ное ощущение и бояться, что
Глава VI. Сердцебиение 53
эти боли означают грудную жабу или прочие состояния,
указы вающие на заболевание сердца: разубеждения вра ча
осво бож дают их от тревоги, хотя неприятные ощуще ния
могут продолжаться. В случае легко возникающей грудной
жабы сами экстрасистолы или сильные послеэкстрасистолические удары могут ощущаться как приступ боли, близко
напоминающий грудную жабу напря жения по характеру и
месту появления, но не по длительности. Имеется небольшая разница или сов сем нет разницы между ощущениями
от преждевременных сокращений предсердий и желудочков;
последние встречаются гораз до чаще. При болезнях сердца
экстрасистолы, вызывае мые физическими напряжениями,
по-видимому, наблю даются чаще, чем экстрасистолы в
состоянии покоя. Ука зывалось на возмож ность серьезного
значения прежде временных желу дочковых сокращений, при
которых зу бец R наслаивается на предшест вовавший зубец T,
как на признак, внушающий опасение возможности наступления желудочковой тахикардии или мерцания желу дочков.
В основе возникновения приступов пароксизмальной тахикардии чаще всего лежат три следующих патологи ческих
механизма: предсердная пароксизмальная тахи кардия, мерцание предсердий и трепетание предсердий. Клинические
признаки (ключи) к разграничению этих форм нарушений
ритма могут быть полезными, но ко нечно, электро кардиогра фическое исследование является наилучшим из всех инструментальных методов в диффе ренциальной диагностике.
Предсердная пароксизмальная тахикардия является наиболее
обычной формой пароксизмальной тахикардии и нередко
различается по своей краткости, продолжаясь часто от 1 или 2
минут до 1–2 часов. Она начинается внезапно (обстоя тельство,
часто хорошо описываемое больными, страдаю щими такими приступами) и так же внезапно оканчивается, хотя
это окончание может не так отчетливо ощущаться боль ным,
если вслед за приступом возникает синусовая та хикардия.
Предсердную пароксизмальную тахикардию можно иногда
сразу оборвать надавливанием на каротидный синус, и она
почти неизменно имеет регулярный ритм в пределах частоты
сердечных сокращений от 130 до 180 ударов в минуту: такое
нарушение ритма наибо лее часто бывает у людей, не страдающих заболеванием сердца.
Мерцание предсердий — истинная аритмия с большой
неправильностью сокращений сердца, частота которых,
54 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
как правило, колеблется в нелеченых случаях в преде лах от
130 до 180 ударов в минуту, обычно длится часа ми, днями,
неделями, а часто и постоянно, и не прекра щается под
воздействием любых средств, в частности хинидина. Частота
сокращений сердца при мерцании пред сердий при отсутствии
у больного тиреотоксикоза, инфек ции или инфаркта в общем
легко поддается воздействию дигиталиса, но для воздействия
на частоту сердечных сокращений в течение умеренной
физической нагрузки, так же как и в покое, требуются достаточные дозы ди гиталиса. Мерцание предсердий гораздо
чаще встречает ся у больных с заболеванием сердца, чем у не
имеющих поражения сердца, и наиболее часто наблюдается
как ос ложнение митрального стеноза, но возникает и при
мно гих других состояниях, например пароксизмально при
легочной эмболии.
Трепетание предсердий — нечто среднее между пароксизмальной тахикардией и мерцательной аритмией, но подобно
им начинается внезапно; оно обычно сопро вождается правиль ным ритмом при частоте сердечных сокращений около
150 в минуту, причем предсердия со кращаются в 2 раза
чаще, и при этом, как правило, им пульсы от предсердий
к желудочкам проводятся только через каждое сокращение
желудочков в силу наличия атриовентрикулярной блокады
с соотношением предсердных и желудочковых сокращений
2 : 1. Иногда спонтанно либо в результате вагусного эффекта
путем надавлива ния на каротидный синус или действия дигиталиса, сте пень блокады может регулярно или нерегулярно
увели чиваться, так что будет проводиться только каждый
чет вертый импульс или соответственно третий, четвертый,
пятый, шестой. Когда таким путем блокирование импульсов повышается, тахикардия уменьшается, хотя фактически существующий механизм трепетания предсердий мо жет
оставаться неизмененным. Трепетание предсердий встречается
менее часто, чем мерцание предсердий или пароксизмальная
тахикардия. Оно длится, как правило, в течение дней, но
может быть кратковременным на про тяжении часов, а иногда
длится даже годами.
Четвертым типом пароксизмальной тахикардии яв ляется
тахикардия, которая исходит из желудочков (желудочковая
пароксизмальная тахикардия); она встре чается немного реже и
часто имеет гораздо более серь езное прогностическое значение, чем другие типы пароксизмальной тахикардии, так как
Глава VI. Сердцебиение 55
чаще сочетается с тя желым заболеванием сердца, в частности
коронарной природы. Она обычно весьма кратко временна,
с дли тельностью от минут до часов, но, подобно другим
фор мам пароксизмальной тахикардии, может уско рить у
сер дечного больного развитие коронарной недоста точности
или слабости сердечной мышцы. Частота сокращений желудочков при этом обычно колеблется от 140 до 180 в минуту
с легкой тенденцией к неправильности ритма, в целом же
для отграничения этой формы паро ксизмальной тахикар дии
от предсердной пароксизмальной тахикардии необходима
электрокардиограмма. Диффе ренциация здесь важна потому,
что лечение этих двух форм аритмии различно. Например, в
случае желудочковой формы пароксизмальной тахикардии
дигиталис противопоказан; в действительности интокси кация
диги талисом является одной из причин появления этого
нарушения ритма; хинидин и пронестил часто оказы вают
терапевтический эффект.
Еще одним, очень редким, типом пароксизмальной тахикардии является так называемая узловая тахикардия, про-
исходящая из атриовентрикулярного узла. Эту форму аритмии
можно отличить от сходной с ней клинически предсердной
формы пароксизмальной тахикардии только с помощью
электрокардиограммы.
В противоположность больным с сердечным неврозом.
отягощенным сердцебиением или неправильно леченным,
а также больным с экстрасистолами и пароксизмальной тахикардией без поражения сердца, встречаются очень серьезные случаи заболевания сердца, когда причиной боли, одышки и даже смерти могут быть нарушения ритма сердца. Эти
нарушения ритма сердца обычно име ют форму тахикар дии
правильного или неправильного ритма, как предсерд ного,
так и желудочкового происхож дения. Очень часто та кие больные ни на что не жалуют ся и даже не знают об имеющейся
у них аритмии, пото му что ее может маскировать внезапное
появление сле дующих друг за другом распростра ненных неприятных ощущений и одышки. В подобных случаях для врача
ог ромное значение в определении диагноза, про гноза и лечения имеют скрупулезные поиски ключей к рас позна ванию
различных форм нарушений ритма с целью раз граничения,
с одной стороны, коронарной недостаточно сти или недостаточности миокарда, вызванной чрезмер ными физическими
или нервными напряжениями или любыми типами парок-
56 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
сизмальной тахикардии, с другой — коронарной и сердечной
недостаточностью, возникающей в состоянии покоя. Приступ
пароксизмальной тахикардии может окон читься до прихода
врача, поэтому необходим тщательный расспрос больного,
касающийся деталей его ощущений в начале приступа или
непосредственно перед появлением боли или одышки. Появилось ли ускорение сердечных сокращений сначала или одновременно с эти ми явлениями? Или, если во время приступа
частота сердечных сокращений ускорена, сопровождается ли
это немного спустя после начала приступа болью и одыш кой
и, таким образом, последние сами по себе, по-види мому,
являются следствием, а не причиной? И ка кова была частота сердечных сокращений? Обычно сам боль ной не может
определить частоту сердечных сокращений с определенной
точностью, но он может распознать, что она примерно
удвоилась по сравнению с обычной часто той сердечных сокращений. Иногда больной совсем не может ответить на этот
вопрос, и тогда разумно посове товать ему пригласить врача
в следующий раз сразу же после начала сердечного приступа.
Врач сможет тогда определить, по данным наблюдения или,
еще лучше, элек трокардиограммы, имеются или не имеются
здесь нару шения ритма. Иногда даже при первом осмотре врач
мо жет обнаружить аритмию, которую больной не ощущал.
Одним из наиболее важных ключей к диагнозу и ле чению
сердечно-сосудистых заболеваний является предсердная или
желудочковая тахикардия, обусловливающая возникновение
длительного приступа грудной жабы или отека легких. У
боль ного с сильно ограниченными резер вными возможностями коронарного кровообращения в результате тахикардии
может возникнуть status anginosus и длиться часами так долго, что будет иметь близкое сходство с приступом острого
коронарного тромбоза, ко торый в подобных случаях важно
исключить. В случае, когда status anginosus обусловлен тахикардией с непра вильным ритмом, терапия прежде всего,
конечно, должна состоять в лечении аритмии, которая
обычно требует всего лишь нескольких часов покоя, а не
нескольких недель покоя, как это необходимо при остром
инфаркте миокарда. Если во время приступов пароксизмальной тахи кардии ощущается сильная боль в области сердца,
может быть, потребуется прибегнуть к морфину или другим
дериватам опия, как в случае коронарного тром боза, но
при этом, конечно, не нужно начинать с антикоагулянтной
Глава VI. Сердцебиение 57
терапии. Хотя электрокардиограмма выяв ляет патологический механизм, она может быть здесь не очень полезной, за
исключением повторных элек трокардиографических наблюдений, так как временная аноксия миокарда может вызвать
временные изме нения сегмента S — T и зубца T, которые не
всегда можно отличить от начальных изменений при остром
инфаркте миокарда. Как только тахикардия прекращает ся,
электрокардиограмма с признаками аритмии очень быстро (в
течение нескольких часов или дней) возвра щается к исходной
картине, лихорадка и лейкоцитоз, ко торые характерны для
инфаркта миокарда, отсутствуют, а проба с трансаминазой
дает отрицательные результаты, как и в случае коронарного
тромбоза без инфаркта.
Почти то же имеет место в случае пароксизмальной одышки и отека легких, вызванных пароксизмальной та хикардией,
при следующих двух типах сердечных забо леваний. Один из
этих типов относится к слабости мио карда левого желудочка,
обусловленной снижением резервной силы сердца вторичного
происхождения вслед ствие гипертонии, аорталь ного клапанного порока (стено за, недостаточности или сочета ния того и
другого) или инфаркта (свежего или старого).
Возникающая в результате тахикардии дополнитель ная
нагрузка на сердце является слишком тяжелым бременем,
левый желудочек ослабевает и в легких развивается застой.
Подобное положение вещей обычно длится часами и медленно поддается обратному развитию после того, как тахикардия
прекращается, что может произой ти спонтанно или под
влиянием лечения хинидином, пронестилом, наперстянкой
или другими специфическими лекарственными средствами
и мерами. Подобное состоя ние может также симулироваться
острой массивной или даже умеренной по размерам легочной
эмболией, которая обычно вызывает синусовую тахикардию высокой степе ни, доходящую даже до 140–160 ударов
в минуту, что сходно с частотой сердечных сокращений
при пароксизмальной тахикардии. Важно различать два этих
состоя ния, и некоторые признаки (ключи) к их распознаванию были представлены в главе IV о нарушениях дыхания,
но вполне очевидно, что электрокардиограмма дает возможность быстро отграничить синусовую тахикардию от ле гочной
эмболии или пароксизмальной тахикардии, за исключением
тех редких случаев, когда легочная эмбо лия фактически сама
может вызвать приступ пароксиз мальной тахикардии. В любом
58 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
случае независимо от причины, вызвавшей отек легких, морфин является сред ством выбора в дополнение к некоторым
другим специ фическим средствам, таким, как хинидин или
наперстян ка, что уже указывалось выше.
Другим важным фактором, определяющим развитие
острого отека легких, вызванного пароксизмальной тахикардией, является митральный стеноз. Здесь, конечно, не
слабость миокарда и не недостаточность сердца лежат в основе возникновения отека легких, а механическая пре града,
пре пятствующая свободному прохождению через легкие и
левые полости сердца потока крови, нагнетае мого энергичными и частыми сокращениями еще не по врежденного
право го желудочка. Хирургическое вмеша тельство на митральном клапане может разрешить эту проблему после
тщательного наблюдения и изучения со стояния больного
после приступа тахикардии.
Наконец, имеется еще один вид сердцебиения, обусловленный атриовентрикулярной блокадой, не связанной с
частыми сокращениями предсердий. При этом может иметь
место истинное выпадение сокращений сердца, которое часто ощущается больным как длинная пауза в деятельности
сердца с последующими необычно сильны ми ударами,
вызываемы ми выбрасыванием большего, чем обычно, количества крови из желудочков, причем эта кровь скопляется
в них в период удлиненной паузы. Такие паузы и сильные
удары могут встречаться через каждые 2 сокращения сердца,
когда степень блокады со ответствует 3 : 2, после каждого
третьего сокраще ния, когда степень блокады — 4 : 3, после
каждого четвертого сокращения, когда степень блокады — 5 : 4
и т. д. Сте пень блокады может быть очень вариабильной. Когда
ритм сокращений сердца правильный, хотя и медленный,
напри мер 40 ударов в минуту, обусловленный блокадой
с отноше нием 2 : 1, или даже еще медленнее, примерно
32 удара в минуту, как при полной сердечной блокаде с
самостоятель ными сокращениями желудочков, сердцебие ния
обычно не бывает. Некоторые лица с относительно слабой
чувстви тельностью не ощущают даже аритмию при неполной
блокаде. Если имеется интервал длитель ной остановки сердца
при неполной резко выраженной атриовентрикулярной блокаде, у больного может воз никнуть обморочное состояние
и даже обморок (синдром Эдемс – Стокса). Последний будет
рас смот рен в следую щей главе.
Глава VI. Сердцебиение 59
Очень редким вариантом брадикардии не правильного
ритма яв ляется синоаурикулярная блокада, т.е. медленный
не регу лярный переход импульса из синусового узла к предсердиям. Этот вариант можно легко отличить с по мощью
графической записи, легче всего электрокардио графической,
от атрио вентри кулярной блокады. Это мо жет встречаться
при так называемом синокаротидном синдроме или других
редких по давлениях активности си нусового узла вагусными
или токси ческими воздействия ми. Подобные нарушения
про гностичес ки не имеют та кого значения, как атриовентрикулярная блокада.
Блокада ножек пучка Гиса сама по себе не дает клинических симптомов.
ГЛАВА VII
Другие симптомы
Ценные ключи к диагнозу и лечению заболеваний сердца
выявляются иногда симптомами, которые обычно не так
часто связываются с болезнями сердца, как три признака, а
именно одышка, боль и сердцебиение, рас смотренные в трех
предыдущих главах. Время от време ни в отдельных статьях к
некоторым из этих симптомов привлекалось внимание, но
было бы полезным предста вить наиболее важные из них в
обобщенной форме в на стоящей главе.
Обморочное состояние или истинный обморок являют ся
вообще распространенными состояниями, однако толь ко изредка они связаны с заболеванием сердца. Иногда все же они
очень важны для диагноза и в отсутствие других очевидных
причин должны рассматриваться как возможное следствие
церебральной аноксии, вызванной в условиях чрезмерного
напряжения нарушением ритма сердечных сокращений или
расстройством мозгового кро вообращения на почве атеросклероза. Имеются 5 ви дов нарушений ритма, которые могут
быть причиной этих симптомов. Наиболее обычным из них
является резкое учащение сердечных сокраще ний, обусловлен-
ное предсердной пароксизмальной тахикардией, которая мо жет
быть при наличии эктопического центра в предсер диях или
же в форме обычного трепетания предсердий (например,
с отношением ритма предсердий к ритму же лудочков, как
1 : 1). Менее часто встречающейся причи ной указанных выше
симптомов является второй тип, а именно желудочковая
экстрасистолическая тахикардия при наличии эктопического
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]