Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
.pdf
Глава VII. Другие симптомы 71
Мочевые симптомы иногда обнаруживаются у сердеч ных
больных, но чаще — как сопутствующие явления, когда
имеется сдавление мочевых путей предстательной железой с
задержкой мочи или инфекция мочевых пу тей, или нефрит.
Однако подобные нарушения обостряют ся, если у больных
имеется сердечная недостаточность с застойными явлениями или острый коронарный тром боз, и тогда это может
вызвать необходимость применить в течение нескольких
дней или недель дренаж катетером и провести терапию
антибиотиками. Гематурия может следовать за инфарктом
почек, вызванным эмболией из внутрисердечного тромбоза,
и тогда она может быть относительно безболезненной, в
противоположность гематурии, сопровождающей почечную
колику, вызванную камнем. Следует добавить, что кровотечение из почек, так же как из желудочно-кишечного тракта
и дыхательных путей, мо жет наступить в результате отсутствия адек ватного контро ля за протромбиновым временем
при пере дозировке анти коагу лянтов при коронарном или
других тромбозах и эмболиях.
Другой мочевой симптом, представляющий интерес, — это
реф лекторное учащение мочеиспускания и увеличение количества мочи у некоторых больных с пароксизмальной тахи кардией. Следует также помнить, что в случае сдавления мочевых
путей предстательной железой обиль ный диурез, вы зван ный
лечением, в особенности ртут ными мочегон ны ми, может причинить много страданий больному, если это свое временно не
обнаружить и не принять соответствующие меры.
Усиленное выделение пота является обычным симп томом
заболеваний сердца, а также многих других со стояний. Так
называемый холодный пот часто сопровождает состояние
шока в тяжелых случаях острого коро нарного тромбоза или
острого отека легких. Он наблю дается также у большинства
больных с расслаивающей аневризмой аорты и во многих
случаях легочной эмбо лии. Кроме шока, холодный пот может
сопровождать тяжелые приступы пароксизмальной тахикар дии
и обыч но встречается при нейроциркуляторной дисто нии,
тирео токсикозе и гипертонических кризах. В редких слу ча ях
он может также сопровождать и даже изредка пред шест вовать
приступам острой коронарной недостаточности и недостаточности миокарда, например ночью, без явного отека легких. В последних случаях возвышенное поло жение туловища
приносит симптоматическое облегчение.
72 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Наконец, слабость относится к симптомам, которые часто
отмечаются в жалобах лиц с заболеваниями сердца, но, за
исключением небольшого числа больных с выра женным аортальным стенозом, ограничивающим ударный объем сердца и
кровоснабжение тканей, не является са ма по себе признаком
сердечного заболевания; она свя зана с системой кровообращения только в далеко зашед ших случаях у лиц, истощенных
болезнью. Более часто слабость является лишь симптомом
нервного истощения или нейроциркуляторной дистонии либо
физической не полноценности, связанной с инвалидностью
или некото рыми специфическими болез нями, такими, как
анемия или инфекции, которые могут осложнять болезни
сердца. Однако чрезмерно выраженная слабость у больных
по жилого возраста может быть следствием недостаточности
кровообращения, по меньшей мере частично обусловлен ной
заболеваниями сердца и недостаточностью миокарда; слабость
является симптомом синдрома солевого истоще ния и гипокалиемии после обильного ртутного диуреза.
ГЛАВА VIII
Объективные
признаки
Объективные признаки, устанавливаемые при фи зи кальном исследовании, имеют в общем меньшее значение как
клю чи к диагнозу и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, чем субъективные симптомы. Хотя это ут вержде ние
в целом и вер но, но имеется много исключе ний; иногда
единственный объек тивный признак может быть ключом
к правильному диаг нозу. При знаки, тре бующие для своего
выявления спе циаль ных ин стру ментов, таких, как стето скоп для выслуши ва ния сер деч но-сосудистых тонов и
шумов и сфигмоманометр для опре деле ния артериаль но го
давления, будут обсуждены в бли жай ших двух главах с последующим описанием более специальных ме то дик — рентгеноло гического и электро кардиографического иссле дований.
При поисках признаков, которые могут быть важны ми
клю ча ми к диагнозу, конечно, следует произвести полное
сис те матическое физическое исследование боль ного, такое,
как обычно рекомендуется во всех случаях. Можно быстро
произ вес ти осмотр тела с головы до ног, и в этой главе я
буду придерживаться этой последова тельности. Представ ляет
интерес с исторической точки зрения, что еще Теофил Боне
(Theophilus Bonetus) в двух больших томах «Sepulchretum»
(первое издание вышло в 1679 г.)1 установил такой систематический план исследования больного.
1
Теофил Боне (1620–1689) — Sepulchretum — описание па толо-
гических случаев. Гент, 1679. — Прим. пер.
74 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
Какие признаки, имеющие ценность в диагностике сер-
дечно-сосудистых заболеваний, можно получить при осмотре
головы? Иногда полагают, что преждевременное поседение и
преждевременное облысение — обычное яв ление среди больных
молодого возраста, страдающих коронарной болезнью, первое — как признак раннего старения, а второе — как признак
возмужалости, причем муж чины во много раз чаще, чем женщины, страдают в молодом возрасте тяжелым коронарным
атеросклерозом. Хотя это может быть верно, но имеется так
много ис ключений из этого положения в отношении обоих
этих признаков, что никак нельзя питать к ним доверия. До
некоторой степени то же можно сказать о скудной растительности на лице, как черте феминизации, свидетель ствующей
против коронарного атеросклероза; но этот вопрос еще недостаточно изучен.
Иногда упоминалось, что цвет волос и глаз более или менее характерны для некоторых типов заболеваний сердца, но
я не считаю, что эти признаки имеют какую-нибудь ценность
для диагноза, так же как веснушки, бледность, цвет волос
(брюнеты), наличие или отсутствие угрей (acne). Наблюдения
за и против относительно всех этих признаков, однако, еще
находятся в сфере догадок, так как, насколько мне известно, до сих пор не было про ведено сколько-нибудь широкого
систематического изуче ния этого вопроса.
Имеется, однако, пять изменений кожи, которые могут
быть полезными ключами. Первое из них, — бледность, часто
вызываемая анемией, указывает на необходимость исследо вания крови, так как анемия сама по себе являет ся не только
одной из причин появления сердечных шу мов, которые могут
симулировать шумы при заболевани ях сердца, но может быть
также и результатом подострого септического эндокардита.
Анемия может также усили вать проявления уже существующего заболевания сердца, как, например, коронарной недостаточности. Мой коррес пондент из одной клиники написал
мне, что, как устано вил их гематолог, более чем 50% нелеченых больных пернициозной анемией были направлены к
нему из кар диологического отделения. Внезапно насту паю щая
блед ность кожных покровов является обычным при знаком
тяжелой коронарной недостаточности.
Если имеется налицо цианоз, он, как правило, более
всего заметен на слизистой оболочке рта, но может быть
отчет ли во виден на коже носа, ушей, щек и пальцев рук и
Глава VIII. Объективные признаки 75
ног. Причину цианоза следует искать в заболеваниях сердца
и легких, но цианоз может воникать и физиологически под
воздействием холода. Местный цианоз может объясняться
локальными расстройствами кровообра щения, например
стазом крови, обусловленным сосуди стыми поражениями.
Однако обычно главными причина ми цианоза являются
болезни легких (эмфизема, обшир ные инфекционные поражения, закупорка просвета ле гочной артерии и ее ветвей —
эмболии и тромбозы, артериовенозная фистула), врожденные дефекты сердца и сосудов с большим шунтом справа
налево, а также не достаточность каждого из желу дочков
(левого, вызы вающая застой крови в легочных сосудах и как
следст вие этого — аноксемию, и правого, вызывающая стаз
кро ви в перифери ческих сосудах). Поли цитемия увеличивает цианоз, анемия уменьшает его. В случаях наличия шун та
справа налево тепло и физические нагрузки увеличи вают
цианоз. У темнокожих людей, особенно у предста вителей
черной и коричневой рас, губы часто сильно пигментированы, и здесь, если подозре вается цианоз, важно осмотреть
слизистые оболочки рта.
Существует окраска кожи, которую можно спутать с
цианозом, хотя в действительности дифференциация между
ними легка. Аргирия, происходящая в результате длительного
лечебного применения солей серебра при лечении инфекций
носа или болезней желудка, может придавать окраске кожи
частей тела, подвергшихся воз действию серебра, ужасающий
на вид голубовато-сталь ной или серый цвет. Аргирия легко
отличается по самой окраске кожи, не имеющей фиолетово-синего цвета, как при цианозе, по более интенсивной
пигментации кожи вокруг рта и глаз, по очевидному отсутствию болезней сердца и легких и по изменению окраски
кожи при фи зических упражнениях. Кожа при аргирии под
влия нием физической нагрузки приобретает более приятный
оттенок, переходя от серого цвета к розовому и к более здоровому виду, в то время как цианоз, вызванный бо лезнями
сердца или легких, обычно при физическом на пряжении
увеличивается.
Имеется, помимо этих, еще два более ценных призна ка
(ключа), которые можно получить при тщательном осмотре кожи. Желтуха, особенно при наличии сердеч ной недостаточнос ти с застоем в печени, внушает подоз рение о
на ли чии большого геморрагического инфаркта легких или
76 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
ревматической пневмонии, в то время как петехиальные геморрагические высыпания, рассеянные по всему телу, дают
основание заподозрить подострый септический эндокардит,
если уже имеется клапанное поражение сердца, а также
врожденный дефект сердца или крупных сосудов.
Осмотр глаз иногда дает ценные ключи к диагнозу. Экзо-
фтальм может сразу внушить мысль о наличии ти рео токсикоза, который может объяснить тахикардию, аритмию, а в
далеко зашедших случаях — расширение и недостаточность
сердца. Здесь можно заметить, что «за маскированный» гипертиреоидизм в действительности оз начает, что мы не
умеем его выявлять, даже если бы в наблюдаемом случае и
был небольшой экзофтальм или если бы его совсем не было.
Неравномерность зрачков или вялая реакция зрачков на свет
наводит на мысль о возможности сифилиса центральной
нервной системы, который может сопровождаться аортитом,
недостаточ ностью аортальных клапанов или аневризмой
аорты. Характерные изменения сетчатки со сдавлением вен
ар териями, кровоизлияниями, ретинитом и даже застойными сосками зрительных нервов указывают на вероят ность
далеко зашедшей стадии гиперто нии, которая не так редко
была более выраженной в прошлом по сравне нию с настоящим временем и может объяснить уве личение левого желудочка как при наличии, так и при отсутствии сердечной
недоста точности. Катаракты и стар ческая дуга (arcus senilis)
которые, конечно, часто яв ляются ак ком па нементом и проявлениями процесса ста рения орга низма, имеют неболь шую
ценность как ключи к распозна ванию коронарного атеросклероза. Я не нашел их полезными в этом отношении, так
как они только могут сопровождать заболевания сердца; и у
многих моих больных с серьезной коронарной болезнью не
имелось ни того, ни другого, в то вре мя как у ряда больных
с на личием каждого из этих при знаков не было клинических
симптомов заболе вания сердца.
Нарушения зрения уже обсуждались в главе VII.
Ксантелазмы, представляющие собой слегка возвы-
шающиеся беловатые пятна отложений холестерина в коже
верхней части носа и вокруг глаз, некоторыми кли ницистами
рассматриваются как достоверный признак ко ронарного
атеросклероза.
Наличие больших рубцово измененных миндалин мно го лет
тому назад было обычным при ревматических поражениях
Глава VIII. Объективные признаки 77
сердца, но в настоящее время это редко на блюдается в силу
принятого, часто полностью оправды ваемого, правила удалять миндалины в ранние годы жизни.
Больные зубы не имеют существенной взаимосвязи с за боле ваниями сердца, за исключением того, что удале ние зубов
у пожилого субъекта с очень ограниченными миокар диальными или коронарными резервами может, если сразу удаляется много зубов, вызвать ухудшение состояния, а молодого
или пожилого человека с врожден ным или ревмати ческим
пороком сердца подвергнуть опасности развития подострого
септического эндокардита при попадании в кровяное русло
зеленящего стрептокок ка (Streptococcus viridans) из ссадин
поверхности десен, если при этом профи лактически не дается
достаточное количество пенициллина.
Симптомы поражения ушей могут иногда выявлять ключи
к распознаванию болезней сердца. Например, не давно появившаяся глухота или звон в одном или обоих ушах может
объяснить головокружение, обусловленное болезнью Меньера. Это состояние в редких случаях бывает таким тяжелым,
что приводит к глубокой простра ции, которая может быть
ошибочно принята за сердеч ный приступ (коронарный тромбоз). Ключом к диффе ренциальному диагнозу является то,
что больной с выраженной болезнью Меньера предпочи тает
лежать плашмя с закрытыми глазами. Иногда при наличии
на рушений местного кровообращения экстрасистолы или
постэкстрасистолические удары ощущаются больным в
ушах, а в некоторых случаях в одном или обоих ушах может
слышаться неприятный громкий сердечный шум, особенно
если он происходит от дефекта аортальных кла панов или
аортального стеноза.
Недавно я наблюдал редкий случай ощущения боль ным
среднего возраста с диабетом очень грубого шума в одном
ухе (левом), обусловленного атеросклеротическим сужением
левой сонной артерии. Шум (с вибра цией) над сонной артерией по интенсивности соответ ствовал 5-й степени.
Осмотр шеи дает иногда несколько ценных диагностических ключей. Зоб с диффузным увеличением щитовид ной
железы или ограниченной аденомой, часто, конечно, неактивной, временами все же может объяснить тахикардию,
арит мию и расширение сердца. В сомнительных случаях
следует выяснить, нет ли асимметрии щитовид ной железы.
Сильный артериальный (каротидный) пульс является обычным
78 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
для гипертонии, ригидной склеро тической аорты и недостаточ ности аортальных кла панов.
В случаях выраженной, так называемой чистой, аортальной недостаточности сифилитической или ревматиче ской
природы голова может немного покачиваться с каждой пульсацией — этот признак назван симптомом Мюссе (Musset).
Иногда при наличии короткой грудной клет ки на правой
половине шеи можно видеть пульсацию безымянной артерии,
особенно когда аорта и ее ветви удлинены и давление в них
повышено. Это может симу лировать аневризму аорты, но
истинная аневризма аорты может также распространяться к
области шеи. В область шеи могут проводиться и дрожание,
и шумы от сердца и аорты.
Всегда, исследуя больного в сидячем положении, нуж но
стараться найти пульсацию яремных вен. Часто в норме эта
пульсация заметна и в лежачем положении обследуемого.
Когда пульсация вен на шее видна в стоя чем положении
больного, она является указанием на какую-то патологию,
за исключением очень редких слу чаев, касающихся людей с
короткой грудной клеткой, обычно тучных, большей частью
женщин, у которых пульсация верхней полой и яремной вен
видна как раз над правой ключицей. Другой наиболее частой
причи ной венного пульса на шее является недостаточность
правого желудочка с застойными явлениями и повышен ным
венозным давлением в большом круге кровообраще ния. Чем
больше застой, тем выше венозное давление и тем сильнее
выражена видимая на шее пульсация, рас пространяющаяся
вверх даже до правого сосцевидного и шиловидного отростка, а иногда и внутрь самого черепа. При нормальном ритме
можно легко различать при каж дом сокращении сердца три
волны: волну a, вызванную сокраще нием предсердия, волну
c, обусловленную сокра щением же луд ка, и волну v — волну
стаза в течении систолы желудочков, за кан чи вающуюся с
началом диас толы и открытием трех створчатого клапана.
При очень высоком давлении в яремных венах пуль сация
их прекращается и вены остаются постоянно растянутыми,
так же как в случае так называемого верхнего медиастинального синдрома, обусловленного значительным сдавлением
или тромбозом верхней полой вены. Это мо жет быть при
аневризме аорты, резко выраженном хро ническом слипчивом (констрик тивном) перикардите или далеко зашедшей
правожелудочковой недостаточности. Обратные соотноше ния
Глава VIII. Объективные признаки 79
видимой и даже значительной пульсации шейных вен в фазу
систолы желудочков с незначительным набуханием в фазу
диастолы имеют место при недостаточности трехстворчатого
клапана с от носительно небольшим застоем. Если такой тип
пульса наблюдается из месяца в месяц при относительно небольшом ограничении физической активности больного с
хроническим ревматическим клапанным поражением сердца,
это в общем значит, что здесь имеется трикуспидальный стеноз
и трикуспидальная недостаточность с фиксированным структурным поражением клапана в со четании с митральным стенозом, хотя в очень редких случаях это может обусловли ваться
и необратимым рас ширением правого атриовентри кулярного
кольца с не значительной деформацией или при отсутствии
повреж дения самого клапана. Обычно при наличии этого
хро нического систолического яремного пульса бывает легкое
повышение и венозного давления даже в фазу диастолы и
часто также при этом имеется мерцание предсер дий, так что
волна а исчезает, а остаются видимыми только волны c и v.
Наконец, можно добавить еще два замечания относительно ненормальной пульсации яремных вен. Первое из них
относится к тому, что в случаях хронической си столической
пуль сации шейных вен в пульсацию вовле каются как глубоко, так и поверхностно расположенные вены. Фактически
так это ча ще и бывает, и тогда возни кает сильное приподнимание гру дино-ключично-сосковой мышцы (m. sternocleidomastoideus), совпадающее с си столой желудочков, что может
симу ли ровать пульсацию сонной артерии; легкое прижатие
лукови цы (bulbus jugularis) внутренней яремной вены к
верхнему краю правой ключицы, однако, быстро прекращает ток крови.
Второе замечание асается того, что с нарастанием венозного давления волны c и v не так отчетливо отгра ничиваются
друг от друга, как в условиях более низкого венозного давления, и в результате этого появляется широко распространенная пульсация, явно более продолжи тельная, чем пульсация
сонной артерии. Мекензи (Mackensie) называл поэтому такую
пульсацию «желудочковым типом венного пульса», но более
удачным названием было бы «застойный тип», так как иногда
ритм остается нормальным и волны а также видны.
Теперь мы переходим к описанию осмотра самой груд ной
клетки. Имеются три вида деформации грудной клетки, которые могут быть полезными ключами в диаг ностике бо лезней
80 Ключи к диагностике и лечению болезней сердца
сердца и сосудов. Первый вид, появляю щийся в детст ве,
представляет собой выпячивание прекардиальной области с
действительным дугообразным выгибанием ребер, вызванным ранним увеличением серд ца при врожденных аномалиях
с расширением правого желудочка или всего сердца, как
в случаях тяжелого ревматического поражения его. Вторым
видом деформа ции грудной клетки является выступание
аневризмы аор ты, расположенной высоко под грудной костью и ребер ными хрящами с той или другой сто роны; это
гораздо чаще, чем в настоящее время, встречалось поколение
тому назад, что является следствием проводимого контроля заболеваемости сифилисом. Третьим видом деформа ции
грудной клетки является кифоз с углублением грудной клетки, который наблюдается при эмфиземе легких и мо жет быть
причиной одышки, или кифосколиоз, обуслов ленный ранней
деформацией, который сам по себе неред ко приводит к
развитию легочного сердца. Кифоз как проявление глубокой
старости не имеет никакого диагно стического значения.
Помимо деформации грудной клетки, полезными диагнос ти ческими признаками могут быть пульсации. Верхушечный
толчок при сильном увеличении сердца, например огромных
размеров (cor bovinum), может на блюдаться и ощущаться в
подмышечной области, в шес том и седьмом межреберных
промежутках, и между этим и нормой существует много раз лич ных степеней увеличе ния сердца со смещением
верхушеч ного толчка влево и вниз. Конечно, при этом следует
принимать во внимание возможность смещения сердца в ту
или иную сторону гидротораксом или пневмотораксом. Когда грудная стен ка очень тонка, можно ощущать, а изредка
даже и видеть, с каждой стороны верхней части грудины
толчок, вызываемый захлопыванием клапанов с акцентом
второго то на: слева от грудины — легочной артерии в случае
повы шения давления в системе легочного кровообращения,
а справа от грудины — аорты в случае повышения давле ния
в общем круге кровообращения. Когда сердце очень больших
размеров, то грудная клетка может вибрировать при сердечных
сокращениях, особенно когда предсердия настолько большие,
что почти достигают правой боковой стенки грудной клетки.
Тогда может иметь место возврат но-поступательная пульсация; стенки желудочка втяги ваются при соприкосновении с
левой боковой стенкой грудной клетки в фазу систолы и смещают предсердие вправо, особенно когда при этом имеется
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]