Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
4. Д.
Симптомами реноваскулярной гипертонии являются шум
над почечными артериями, гипокалиемия, гипонатриемия.
В качестве скринингового метода при подозрении на реноваскулярную АГ рекомендуется выполнять УЗ-дуплексное сканирование почечных артерий.
Реноваскулярная этиология артериальной гипертензии
должна предполагаться у пациентов с высоким уровнем АД моложе 30 лет или после 50 при внезапном быстром развитии
или
утяжелении течения АГ, резистентности к медикаментозной терапии, у пациентов с повторяющимися внезапными необъяснимыми отеками легких.
Прием ИАПФ или блокаторов АТ 1-рецепторов может приводить к ухудшению почечной функции, в связи с чем наличие
двустороннего гемодинамически значимого стеноза почечных
артерий является противопоказанием для назначения препаратов этих групп.
Встречаемость атеросклеротического поражения увеличивается с возрастом, при наличии диабета и очевидного атеро-
склероза в бассейнах других артерий.
5. В.
Феохромоцитома (ФХЦ) – опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинных клеток. В основе патогенеза заболевания лежит способность ФХЦ секретировать большие количе ства катехоламинов, преимущественно норадреналина. В 10%
случаев локализуется не в
надпочечниках. Редкая форма вто-
ричной АГ (0,2 – 0,4% среди всех форм АГ).
Повышение АД может провоцироваться натуживанием,
подъемом тяжестей, пальпацией живота.
В качестве метода первичной диагностики ФХЦ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или
фракционированных метанефринов суточной мочи. Забор крови
для определения уровня метанефринов рекомендовано проводить в положении лежа после 30-минутного горизонтального
положения. Методом выбора в топической диагностике ФХЦ
таза является компьютерная томография (КТ), обладающая
лучшим разрешением, чем МРТ. Также возможно проведение
61
сцинтиграфии и ПЭТ КТ. Метод радиоизотопного сканирования
позволяет диагностировать опухоли из хромаффинной ткани
вненадпочечниковой локализации, а также метастазы. УЗИ надпочечников не относится к методам, рекомендованным для диагностики феохромоцитомы.
Хирургическое удаление ФХЦ – единственный радикальный метод лечения этого заболевания. Перед операцией для
коррекции АД применяются α-адреноблокаторы.
АГ является наиболее
важным проявлением заболевания.
Частота злокачественного течения АГ при ФХЦ достигает 2060%. Повышение АД часто носит кризовый характер. Типичный симптомокомплекс: кризовое, пароксизмальное течение АГ,
приступы тревожности, головные боли, потливость, тремор, тахикардия, ортостатическая гипотония.
6. Г.
Основными особенностями патогенеза изолированной
систолической АГ в пожилом возрасте считают возрастное
снижение эластичности сосудов
и атеросклеротическое поражение, что, в свою очередь, связано с процессом старения. Это
приводит к увеличению САД в результате того, что выброс крови из ЛЖ осуществляется в более ригидную и менее эластичную аорту. Высокая частота изолированной систолической артериальной гипертонии у пожилых (до 2/3 больных ИСАГ
старше 65 лет).
Препаратами первой
линии являются БКК и тиазидоподоб-
ные диуретики. При наличии сопутствующих показаний возможно назначение ИАПФ или БРА. Следует избегать назначения бета-блокаторов.
Повышенная солечувствительность является одним из
факторов патогенеза ИСАГ. Кроме того, у пациентов с ИСАГ
часто встречается постпрандиальная (снижение АД через 2 ч
после еды) и ортостатическая гипотония, «гипертония
белого
халата», сочетание АГ с сопутствующей соматической патологией, частый прием НПВП.
На старте терапии необходимо использовать минималь-
ные дозы антигипертензивных препаратов.
62
7. А.
Длительность повышения АД не имеет существенного значения для формулировки диагноза. При сборе медицинского
анамнеза следует установить значения АД в прошлом и в настоящее время и оценить предыдущую антигипертензивную
терапию.
Необходимо раннее выявление факторов риска, таких как
уровень физической активности, особенности питания, злоупотребление никотином, наличие дислипидемии, для
страти-
фикации по риску и эффективной терапии. Семейный анамнез
ранней АГ и/или ранних сердечно-сосудистых заболеваний –
важный первый признак семейной (генетической) предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Согласно рекомендация ЕОК/ЕОАГ 2018 г. СМАД может
использоваться для диагностики АГ наравне с клиническим
измерением АД.
Для уточнения стадии АГ необходимо уточнить
наличие
ассоциированных клинических состояний (перенесенный
инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность,
инфаркт мозга и другие).
8. В.
Система стратификации риска основана на оценке факторов риска, наличия поражения органов мишеней, сахарного
диабета, ХБП и ассоциированных клинических состояний.
В зависимости от вышеперечисленных факторов все больные
АГ могут быть отнесены к одной
из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого. Злоупотребление
алкоголем не учитывается при стратификации общего сердечнососудистого риска, хотя может провоцировать повышение АД.
9. Д.
В соответствии с Рекомендациями ЕОК/ЕОАГ (2018 год), к
субклиническому поражению органов-мишеней при АГ относятся:
– пульсовое АД (у лиц пожилого
и старческого возраста) ≥
60 мм рт.ст.;
– гипертрофия левого желудочка;
63
– скорость пульсовой волны от сонной к бедренной арте-
рии ≥ 10 м/с;
– лодыжечно/плечевой индекс < 0,9;
– умеренная ХБП с рСКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или
тяжелая ХБП с рСКФ < 30 мл/мин/1,73м2;
– микроальбуминурия или повышение соотношения альбумин//креатинин;
– значимая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты,
отек соска зрительного
нерва.
Синдром перемежающейся хромоты относится к катего-
рии «ассоциированные клинические состояния».
10. Б.
ГЛЖ при артериальной гипертонии является серьезным
независимым прогностическим фактором заболеваемости
сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, нарушения ритма,
сердечная недостаточность, инсульты) и смертности от них.
Частота ГЛЖ прогрессивно увеличивается с возрастом,
часто вне зависимости от уровня АД и массы тела, на каждые
10 лет жизни риск развития ГЛЖ возрастает на 15%.
Согласно
повышение ИММЛЖ ≥95 г/м
рекомендациям по АГ критерием ГЛЖ является
2
у женщин и ≥115 г/м2 у мужчин.
Гипертрофированный миокард характеризуется значи-
тельным количеством электрофизиологических нарушений,
что приводит к увеличению частоты внезапной смерти у больных с ГЛЖ. ГЛЖ является важным фактором риска развития
экстрасистолии и мерцательной аритмии.
Эффективная антигипертензивная терапия может приводить к регрессу ГЛЖ со снижением сердечно-сосудистого риска. Проведенные исследования показали,
что с уменьшением
степени ГЛЖ улучшается прогноз больных АГ вне зависимости
от величины снижения АД.
11. Г.
АГ является важным фактором риска развития и про-
грессирования хронической болезни почек (ХБП), которая, в
свою очередь, является мощным предиктором сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
64
Диагноз обусловленного АГ поражения почек основывает-
ся на обнаружении сниженной функции почек и/или повы-
шенной экскреции альбумина с мочой.
Согласно рекомендациям ЕОК/ЕОАГ 2018 г. целевым значением систолического АД у пациентов с ХБП является уровень
от 130 до 140 мм рт.ст.
При ХБП нельзя рекомендовать антагонисты минера-
локортикоидных рецепторов (альдостерон),
особенно в комбинации с блокатором РА С , из-за риска резкого ухудшения
функции почек и гиперкалиемии.
12. В.
Изменение образа жизни – очень важная мера для больных
гипертонией. Ожирение способствует повышению артериального давления, и даже небольшое снижение массы тела позво-
ляет снизить цифры АД.
Умеренное ограничение употребление натрия также по
-
зволяет снизить АД. Ограничение употребления натрия <100
ммоль/день (2,4 г натрия или 6 г NaCl) уменьшает САД приблизительно на 2-8 мм рт.ст. Влияние ограничения натрия более
выражено у лиц негроидной расы, в пожилом и старческом возрасте, у пациентов с сахарным диабетом, метаболическим синдромом или ХБП.
Немедикаментозные методы лечения АГ также
включают
отказ от курения и физическую активность, которая снижает
АД даже без снижения массы тела. По данным клинических исследований, аэробные нагрузки снижают САД и ДАД в покое на
3,0/2,4 мм рт.ст. в общей популяции, а у больных АГ – на 6,9/4,9
мм рт.ст.
Увеличение потребления магния не продемонстрировало
значимого снижения
АД.
13. Г.
В настоящее время в качестве базисной АГТ рассматрива-
ются пять основных классов антигипертензивных препаратов
(АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(ИАПФ), блокаторы рецепторов AT
(БРА), антагонисты каль-
1
ция (АК), β-адреноблокаторы (β-АБ), диуретики.
65
Блокаторы альфа-рецепторов могут использоваться в ка-
честве дополнительного класса препаратов при резистентной
АГ.
Согласно рекомендациям 2018 г. большинству пациентов в
качестве стартовой терапии рекомендуется фиксированная комбинация 2 антигипертензивных препаратов (ИАПФ или БРА с
БКК или диуретиком). Монотерапия обсуждается у пациентов с
низким риском и АГ 1-й степени или пациентов старше 80 лет
При недостижении целевого АД рекомендовано назначение
тройной фиксированной комбинации (ИАПФ или БРА + диуретик + БКК). Основными принципами комбинированной терапии
являются назначение препаратов с различными механизмами
действия (позволяет минимизировать количе ство побочных эффектов и добиться целевого АД, в том числе за счет подавления
контррегуляторных механизмов повышения АД), применение
фиксированных комбинаций АГП
в одной таблетке (увеличивает приверженность больных лечению). Для длительной АГТ
необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном
приеме. Преимущества таких препаратов в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и,
как следствие, более стабильном контроле АД.
14. Г.
ИАПФ – класс препаратов, широко используемых
для лечения пациентов с АГ. Основными дополнительными показаниями для их назначения являются ХСН, ГЛЖ, перенесенный
инфаркт миокарда, пароксизмальная мерцательная аритмия,
МАУ, поражение почек, почечная недостаточность/протеинурия,
сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания периферических артерий, бессимптомный атеросклероз.
Основным побочным эффектом этого класса препаратов
является сухой кашель.
Противопоказаниями для назначения ИАПФ
являются беременность, гиперкалиемия, двусторонний гемодинамически значимый стеноз почечных артерий, ангионевротический
отек.
.
66
15. Б.
Тиазидные диуретики являются препаратами выбора для
лечения артериальной гипертонии, особенно у пожилых. Однако наличие у пациента подагры является абсолютным противопоказанием для назначения тиазидных диуретиков. Гиперурикемия появляется у трети пациентов на фоне терапии тиазидными диуретиками и может усугубляться у пациентов с исходной гиперурикемией, которая наблюдается
у 1/3 нелеченых ги-
пертоников.
Наряду с этим существует ряд относительных противо-
показаний: метаболический синдром, нарушение толерантности к глюкозе, беременность, гиперкальциемия, гипокалиемия.
16. Г.
β-адреноблокаторы в первую очередь назначаются при
сопутствующей ИБС, перенесенном ИМ, ХСН, тахиаритмиях.
β-адреноблокаторы занимают важное место в рекомендаци-
ях по лечению ХСН с низкой
ФВ (после ИАПФ). В контролируемых исследованиях показано, что карведилол, бисопролол,
метопролола сукцинат и небиволол улучшают отдаленный прогноз у таких больных.
Брадикардия с ЧСС < 50 уд./мин является абсолютным
противопоказанием для назначения ББ.
17. Б.
Антагонисты кальция широко используются для лечения
пациентов с АГ, основными показаниями для их назначения
являются ИСАГ (особенно у пожилых), ИБС (в том числе вазоспастическая стенокардия), ГЛЖ , бессимптомный атеросклероз,
периферическое поражение артерий, синдром Рейно, метаболический синдром, беременность. Присущие этому классу препаратов отрицательный инотропный эффект, а также эффекты,
связанные с вазодилатацией (головная боль, периферические
отеки, сердцебиение, преходящая гипотония), ограничивают
их назначение пациентам с
тяжелой ХСН с низкой ФВ. Кро-
ме того, дигидропиридиновые антагонисты кальция относительно противопоказаны больным с тахиаритмиями.
67
18. Д.
Резистентной (рефрактерной) к лечению считают АГ, при
которой назначенное лечение – изменение образа жизни и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с
применением адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретик, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня.
Среди причин недостижения целевого клинического АД
выделяют
:
Пациент-обусловленные:
– отсутствие приверженности к лечению (несоблюдение
режима приема и доз назначенных препаратов);
– невыполнение рекомендаций по изменению образа;
– продолжающийся прием лекарственных средств, повы-
шающих АД или снижающих эффективность АГТ (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Врач-обусловленные:
– нарушение техники измерения АД;
– неадекватный выбор АГТ, неадекватные дозы
АГП и их
нерациональные комбинации, недооценка проблемы переносимости препаратов и сопутствующей патологии;
– невыявление вторичных форм АГ;
– отсутствие доверительных отношений с пациентом.
Независимые:
– «псевдогипертония» вследствие выраженной артериальной жесткости (более типичной для больных старческого возраста, особенно с выраженным кальцинозом артерий), которая
препятствует адекватной компрессии плечевой артерии;
– «гипертония
белого халата»;
– ожирение и гиперинсулинемия;
– синдром ночного апноэ;
– хроническая боль;
– быстрая инактивация препарата вследствие генетически
детерминированных особенностей метаболизма.
19. Д.
Осложненный гипертонический криз (ГК) – внезапное повышение САД или ДАД (>180 мм рт.ст. или >120 мм рт.ст. соот-
68
ветственно), сопровождающееся угрозой или прогрессированием поражения органов-мишеней, например, выраженными неврологическими знаками, гипертонической энцефалопатией, инфарктом головного мозга, внутричерепным кровоизлиянием,
острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН), расслоением аорты, почечной недостаточностью или эклампсией.
Требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств
. Темпы снижения АД зависят
от варианта поражения органов-мишеней.
20. А.
Рекомендовано начинать терапию при уровне систолического АД ≥140 мм рт.ст.
Антигипертензивные препараты следует выбирать с
учетом их эффективности и переносимости. В соответствии с
результатами мета-анализа, могут использоваться все классы
антигипертензивных средств, однако выбор лекарства для
кон-
кретного пациента должен учитывать сопутствующие заболевания, чтобы индивидуализировать терапию.
Поскольку добиться конт роля АД при диабете труднее,
именно комбинированная терапия чаще всего бывает целесообразной при лечении больных диабетом с АГ. Поскольку ингибиторы РАС сильнее влияют на протеинурию, повидимому, целесообразно включать в комбинацию либо ингибитор АПФ, либо
БРА. Однако следует избегать назначения двух
блокаторов РАС одновременно (включая ингибитор ренина алискирен) больным из группы высокого риска, так как это ухудшает показатели исходов, как показали исследования
ALTITUDE и ONTARGET. Полезны и тиазиды, и тиазидоподобные диуретики, которые часто применяются вместе с ингибиторами РА С . Показана и польза антагонистов кальция
, особенно в комбинации с блокатором РАС . Хотя бета-блокаторы
потенциально ухудшают чувствительность к инсулину, они являются полезной составляющей комбинированной терапии для
контроля АД, особенно у больных с ИБС и сердечной недостаточностью.
69
ТЕМА 2
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
1. Д.
Среди факторов риска развития ИБС выделяют модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относятся
возраст, мужской пол, отягощенная наследственность по ранним ССЗ, к модифицируемым – дислипидемия, артериальная
гипертония, курение, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных
жиров и рафинированных углеводов.
Для оценки прогноза и эффективности
щее время сохраняет ведущую роль уровень липопротеидов
низкой плотности.
2. Г.
Развитие сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся
основной причиной смертности в большинстве стран мира, обусловлено воздействием целого ряда факторов риска, поэтому
для эффективной профилактики ССЗ особую важность приобретает их активное выявление у каждого конкретного пациента
и стратификация
индивидуального риска.
Существует множество систем оценки рисков: Framingham
(США), ASSIGN (Швеция), Q-RICK (Великобритания). В Европе с 2003 г. для оценки сердечно-сосудистого риска широко используется Шкала SCORE, которая разработана на основании
результатов когортных исследований, проведенных в 12 европейских странах, включая Россию, с участием 205 178 пациентов.
По системе SCORE оценивается вероятность развития в
ближайшие 10 лет
первого фатального события, обусловленного атеросклеротическим поражением артерий, будь то инфаркт
миокарда (ИМ), инсульт или другое окклюзионное поражение
сосудов, включая внезапную сердечную смерть. В соответствии
с этой системой в Европе выделяют регионы с высоким и низким риском развития фатальных ССЗ, что нашло отражение в
двух вариантах шкал оценки риска
в этих регионах. Оценка
лечения в настоя-
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]