Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
ЗАДАЧА 2.
Пациент А., 67 лет, обратился с жалобами на снижение
зрения в течение полугода.
Анамнез. В течение 6 месяцев отмечает повышение АД
до 220/110 мм рт.ст. 2 месяца назад назначен эналаприл
10 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут., на этом фоне АД 180-190/110 мм
рт.ст. Ку рит (ИКЧ 60 пачка-лет).
Объективно: рост 182 см, масса тела
75, ИМТ 22,6 кг/м2.
Окружность талии 86 см. Верхушечный толчок пальпируется на
2 см кнаружи от среднеключичной линии в V межреберье слева,
усиленный, резистентный, площадь 2 см
2
. Границы относитель-
ной тупости сердца расширены влево. Акцент II тона во II точке
аускультации. АД 192/112 мм рт.ст. При аускультации почечных
артерий – систолический шум, более выраженный слева.
Биохимический анализ крови: общий холестерин
9,0 ммоль/л, ХС-ЛНП 5,5 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л,
СКФ 41 мл/мин/1,73 м
2
.
ЭКГ: ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. Индекс Со-
колова – Лайона 45 мм.
ЭхоКГ: аорта уплотнена. ЛП = 4,9 см, КДР = 6,1 см, КСР =
5,2 см, ТМЖП = 1,7 см, ТЗС = 1,1 см. ИММЛЖ 191 г/м
2
, ОТС
0,44.
УЗИ почек: правая почка без особенностей, левая почка
значительно уменьшена в размерах, толщина коркового слоя
слева 7 мм.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
2. Какие дополнительные исследования следует провести
для уточнения диагноза?
ЗАДАЧА 3.
Пациент М., 24 лет, аспирант, обратился с жалобами на головные боли, снижение работоспособности на
фоне повышенных цифр АД. Также беспокоит усталость в ногах при быстрой
ходьбе. В 17-летнем возрасте впервые случайно было зафиксировано повышение АД до 180/100 мм рт. ст. При обследовании
(анализы крови и мочи, УЗИ почек и надпочечников, УЗИ щи-
31
товидной железы) патологии не выявлено. По рекомендации
врачей постоянно принимал бисопролол 5 мг/сут., индапамид
1,5 мг/сут. – без эффекта.
Объективно: ЧСС 78 уд./мин., АД 200/110 мм рт. ст. на
правой руке, 198/112 на левой руке. АД на нижних конечностях
160/100 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум над всей поверхностью сердца
с максимумом
при аускультации в межлопаточной области. Ослабление пульсации бедренных артерий. В остальном по органам – без особенностей.
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, Индекс Соколова – Лайона
48 мм.
ЭхоКГ: ИММЛЖ 146 г/м
2
.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз с учетом
представленных данных.
2. Какие дополнительные исследования позволят уточнить
диагноз?
3. Тактика лечения.
ЗАДАЧА 4.
Пациент Н., 45 лет, без вредных привычек обратился к врачу в связи с периодическим повышением АД до 160/96 мм рт.ст.
Со слов жены, последние годы сильно прибавил в весе, храпит
всю ночь, днем засыпает, сидя перед телевизором. Обращают
внимание периодические остановки дыхания до 15 с во время
сна.
Объективно: ИМТ 40 кг/м
2
, ОТ 124 см. Границы сердца
в пределах нормы, шумов нет. АД 152/84 мм рт. ст. ЧСС
78 уд/мин.
ВОПРОСЫ:
1. Каковы возможные причины повышения АД у пациен-
та?
2. Какие дополнительные методы обследования необходи-
мо выполнить?
3. Какова дальнейшая тактика ведения?
32
ЗАДАЧА 5.
Пациент К., 56 лет, курильщик, в течение года отмечает повышение артериального давления до 176/112 мм рт.ст. Антигипертензивную терапию не получает.
При обследовании окружность талии 110 см. АД 162/112 мм
рт.ст., ЧСС 76 уд./мин. Общий холестерин 6,8 ммоль/л, ХС-ЛНП
5,2 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л, ХС-ЛВП 0,6 ммоль/л.
ИММЛЖ
140 г/м2.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз
2. Показания и принципы проведения антигипертензивной
терапии.
3. Какие рекомендации по изменению образа жизни нужно
дать пациенту?
4. Назначьте лечение и укажите целевой уровень АД.
ЗАДАЧА 6.
У пациентки З., 46 лет, госслужащей, считающей себя
здоровой, без вредных привычек, без отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям, при диспансеризации при однократном измерении зарегистрировано
АД 144/96 мм рт.ст. Жалоб на момент осмотра нет. При физическом исследовании без отклонений от нормы. ИМТ 23 кг/м
2
,
ОТ 76 мм. ЭКГ, анализы крови и мочи без патологии.
ВОПРОСЫ: Выберите варианты дальнейшего ведения пациентки (>1 ответа).
1. Определение уровня ренина.
2. Проведение УЗДГ почечных артерий.
3. Назначение периндоприла для постоянного приема.
4. Самоконтроль АД в домашних условиях.
5. Проведение МРТ почек.
ЗАДАЧА 7.
Пациентка А., 47 лет, учительница, обратилась с
жалобами
на периодические внезапные повышения АД до 220/100 мм
рт.ст., провоцируемые натуживанием, головные боли, голово-
33
кружение. Повышение АД сопровождается потливостью, ощущением внутренней дрожи, тревожности, сердцебиением,
обильным мочеиспусканием. Сидя АД 156/92 мм рт.ст., ЧСС
68 уд./мин, стоя АД 134/78 мм рт.ст., ЧСС 90 уд./мин.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте вероятный диагноз.
2. Интерпретируйте изменения АД.
3. Какие дополнительные методы обследования необходи-
мы для подтверждения диагноза?
4. Какова дальнейшая тактика
ведения пациентки?
ЗАДАЧА 8.
Пациент Т., 50 лет, курильщик, в течение последних 5 лет
отмечает повышение АД до 160/90 мм рт.ст. Не обследовался,
лекарств не принимал. Физическую нагрузку переносит уд о вл е творительно, занимается теннисом. Семейный анамнез по ранним сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощен. При осмотре во время диспансеризации: ИМТ 22,5 кг/м
2
, ОТ 90 см.
Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы над областью
сердца и периферических артерий не выслушиваются. ЧСС
60 уд./мин. АД 152/94 мм рт.ст. на обеих руках. Анализы без отклонений от нормы. ОХС 4 ммоль/л. ЭКГ без патологии.
ВОПРОСЫ:
1.
Определите оптимальную тактику ведения пациента и
обоснуйте ее.
А. Изменение образа жизни, от назначения антигипертензивной терапии временно воздержаться.
Б. Изменение образа жизни + назначение монотерапии периндоприлом 5 мг/сут.
В. Изменение образа жизни + назначение монотерапии небивололом 2,5 мг/сут.
Г. Изменение образа жизни + назначение фиксированной
комбинации периндоприл 5 мг +амлодипин 2,5 мг.
2.
Укажите целевой уровень АД.
34
ЗАДАЧА 9.
У беременной пациентки 25 лет (беременность 22 нед.), без
анамнеза хронических заболеваний, без вредных привычек, при
очередном посещении женской консульт ации зарегистрированы
повышенные цифры АД (146/92). При осмотре: удовлетворительного питания. ИМТ 24 кг/м
2
. Отеков нет. Дыхание везику-
лярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 78 уд./мин.
В анализах без патологии. ЭКГ в норме.
ВОПРОСЫ: Ваша тактика ведения пациентки.
А. Назначить эналаприл в минимальной дозе.
Б. Назначить нифедипин в минимальной дозе.
В. Рекомендовать снижение массы тела.
Г. Рекомендовать умеренную
аэробную физическую на-
грузку.
Тема 2
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ЗАДАЧА 1.
Пациент М., 57 лет, курильщик, с дислипидемией, обратился с жалобой на сжимающие боли за грудиной, возникающие
при ходьбе в быстром темпе или подъеме на 3 лестничных пролета, иррадиирующие в левое плечо, продолжительностью до
5 мин, проходящие в покое в течение 3-5 мин. Данные жалобы
беспокоят в течение 6 месяцев. Постоянной лекарственной те
рапии не получает.
Объективно: состояние удовлетворительное. ИМТ 27 кг/м
В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧД
16/мин. Пульс ритмичный, 78 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 144/90 мм рт.ст. Соотношение тонов сердца сохранено, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
-
2
.
35
ВОПРОСЫ:
1. Предположительный диагноз. Какие факторы риска име-
ются у пациента?
2. Необходимое обследование.
3. Назначьте лечение.
ЗАДАЧА 2.
Пациент С., 58 лет, активный лыжник, с анамнезом гипертонической болезни в течение 7 лет, постоянно принимает индапамид 1,5 мг 1 р/сут.
Жалобы: на боли давящего характера за грудиной во время
бега на лыжах на
расстояние 1400-1500 м в течение последних
3 мес.; боли проходят в покое через 3-5 мин.
При осмотре: пульс ритмичный, 76 уд./мин, АД 136/84 мм
рт.ст.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 78 уд./мин, без ишемических
изменений.
ЭхоКГ: ФВ 60%, без локальных нарушений сократимости.
ВОПРОСЫ:
1. Предположительный диагноз. Показана ли госпитализа-
ция?
2. Показана ли инвазивная коронарография
?
3. Выбор медикаментозной терапии.
ЗАДАЧА 3.
Пациент Ш., 67 лет, с анамнезом гипертонической болезни
в течение 18 лет, не получает постоянной антигипертензивной
терапии.
Обратился с жалобами на боли сжимающего характера за
грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 150 м в течение 6 мес.; боли проходят в покое через 4-5 мин.
При осмотре: пульс ритмичный, 82 уд
./мин, АД 178/104 мм
рт.ст.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 78 уд./мин, без ишемических
изменений.
ЭхоКГ: ФВ 46%, зоны гипокинезии в области нижней
стенки левого желудочка.
36
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз. Показана ли госпитализация?
2. Показана ли инвазивная коронарография?
3. Выбор медикаментозной терапии.
Тема 3
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ЗАДАЧА 1.
Пациент Н, 62 лет, с анамнезом гипертонической болезни в
течение 10 лет, не получает постоянной антигипертензивной
терапии.
Жалобы: на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при подъеме на 2-й этаж в течение 2 нед.; боли проходят в покое через 3-5 мин.
При осмотре: пульс ритмичный, 76 уд./мин, АД 146/92 мм
рт.ст.
ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 70 уд./мин, без ишемических
изменений.
ЭхоКГ: ФВ 56%, без локальных нарушений сократимости.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз. Показана ли госпитализация?
2. Показана ли инвазивная коронарография?
3. Выбор медикаментозной терапии.
ЗАДАЧА 2.
Пациентка К., 60 лет, поступила с болью в эпигастральной
области, тошнотой, однократной рвотой. Общее состояние тяжелое. Частота
хрипов нет. Пульс ритмичный, 50 уд./мин, удовлетворительного
наполнения. АД 144/88 мм рт.ст. Соотношение тонов сердца сохранено, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
На ЭКГ: ритм синусовый, АВ-блокада 2-й степени (тип
Мобитц II); зубец Q, элевация сегмента ST в отведениях II, III,
аVF, V
; депрессия ST в отведениях V
5-6
ки пучка Гиса.
дыхания 20/мин. В легких дыхание жесткое,
, блокада правой нож-
1-4
37
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какой лабораторный тест необходимо выполнить для
подтверждения диагноза?
3. Окклюзия какой коронарной артерии может сочетаться с
вышеперечисленными жалобами и симптомами?
Р
Р
Р
ЗАДАЧА 3.
Пациент Ч., 65 лет, находившийся на стационарном лечении 2 нед. назад по поводу инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, обратился с жалобами на субфебрилитет, боли за грудиной, боли в правой половине грудной клетке колющего характера, связанные с дыхательными движениями и усиливающиеся на высоте вдоха. При осмотре
состояние средней тяжести.
При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс ритмичный, 80 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 124/80 мм рт.ст. I тон сердца слегка ослаблен, усиления
II тона нет, грубый систоло-диастолический шум, усиливающийся при наклоне туловища вперед в положении сидя. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет.
38
На ЭКГ: зубец Q в отведениях II, III, аVF, снижение воль-
тажа зубцов R, подъем сегмента ST на 2 мм во всех отведениях.
ВОПРОСЫ:
1. Какое осложнение инфаркта миокарда следует предпо-
ложить?
2. Какие дополнительные исследования необходимо вы-
полнить и какие изменения в них ожидаются?
3. Ука жи те лекарственные препараты, которые могут ис-
пользоваться для лечения данного состояния.
ЗАДАЧА 4.
Пациент Я., 48 лет, водитель, курильщик, с анамнезом гиперхолестеринемии поступил по каналу скорой медицинской
помощи (СМП)
после возникновения интенсивных жгучих болей за грудиной длительностью около 1 ч, тошноты и потливости. В анамнезе наличие хронических заболевании отрицает.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
«холодный» пот на лбу. ЧД 26/мин. В легких дыхание жесткое,
влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Пульс ритмичный, 100 уд./
мин., слабого наполнения. АД
80/50 мм рт ст. I тон сердца ослаблен, акцент II тона на
a.pulmonalis, систолический шум на верхушке сердца. Живот
мягкий, безболезненный. Отеков нет.
39
На ЭКГ: ритм синусовый, зубец Q в отведениях V
вация сегмента ST в I, aVL,V
, депрессия сегмента ST в отве-
1-5
1-2
, эле-
дениях II, III, аVF до 1 мм.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Поражение какой коронарной артерии может быть у дан-
ного пациента?
3. Наиболее предпочтительный метод лечения?
ЗАДАЧА 5.
Пациент Н., 56 лет, с анамнезом нелеченной артериальной
гипертонии в течение 5 лет, курильщик. Около 3 нед. назад до
настоящего ухудшения впервые стал
отмечать сжимающие боли
за грудиной при ходьбе на расстояние 300 м, которые проходили
при замедлении темпа ходьбы или остановке в течение 3-5 мин.
Ухуд ше ни е утром, когда в покое возникли интенсивные загрудинные сжимающие боли с иррадиацией в нижнюю челюсть,
которые длились более 40 мин. и сопровождались резкой слабостью. Боли сохранялись к моменту приезда
бригады СМП.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы обычной
окраски. ЧД 18/мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Пульс ритмичный, 90 уд./мин, удовлетворительного наполнения. АД 166/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
На ЭКГ: зубец Q в отведениях I, aVL, V
та ST в отведениях I, aVL,V
, депрессия сегмента ST III, аVF.
2-5
, подъем сегмен-
2-5
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Как расценить болевой синдром у пациента в течение
3 нед., предшествующих ухудшению состояния?
3. Какова тактика лечения такого пациента на догоспиталь-
ном этапе?
ЗАДАЧА 6.
Пациентка М., 77 лет, длительное время страдающая гипертонической болезнью с повышением АД до 200/100 мм рт. ст.,
перенесшая ранее инфаркт миокарда, госпитализирована в реа-
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]