Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
сти проекции аортального клапана. АД 168/90 мм рт. ст. ЧСС
80 уд./мин. Живот мягкий, в области пупка пальпируется сред-
ней плотности, пульсирующее, слегка болезненное образование.
Аускультативно – систолический шум над образованием. Печень 9×8×7 (по Курлову).
Биохимический анализ крови: креатинин 91 (45-84)
мкмоль/л, СКФ 52,9 мл/мин/1,73м2, холестерин 7,81 (0-5,2)
мкмоль/л, триглицериды – 2,5 (0-1,7) мкмоль/л, ЛПВП –
1,17 (0-1,3) мкмоль/л, ЛПНП – 4,46 (0-2,6) ммоль/л.
УЗИ брюшной полости: аневризма супраренального отдела
брюшной аорты (диаметр супраренального отдела 48 мм, далее
до 20 мм) с внутрипросветными атеросклеротическими бляшками.
УЗДГ сосудов ног: облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечно стей.
ВОПРОСЫ:
1. Какие заболевания имеют место у пациентки.
2. Определите тактику лечения в отношении аневризмы
брюшного отдела
аорты и объясните почему.
3. Какие препараты показаны пациентке?
ЗАДАЧА 11.
Пациентка А., 80 лет, поступила в кардиологический стационар с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной,
головокружение, одышку, возникающие при ходьбе до 100 м.
Анамнез заболевания: длительно повышение цифр АД до
210/100 мм рт.ст., на фоне регулярного приема гипотензивных
препаратов 140/90 мм
рт.ст. Отмечает загрудинные боли при
умеренной физической нагрузке в течение 10 лет.
По данным коронароангиографии: гемодинамически незначимые стенозы (менее 50% просвета) коронарных артерий.
Сопутствующие заболевания: экстирпация матки с придатками 15 лет назад по поводу рака, анемия легкой степени
(HB 110 г/л).
Пульс 58 уд./мин., parvus et tardus. АД 160/100 мм рт.ст.
При аускультация сердца:
тоны сердца приглушены, второй тон
во второй точке аускультации резко ослаблен, грубый пансисто-
51
лический шум во всех точках аускультации с максимумом во
второй точке аускультации, проводящийся на сосуды шеи.
ВОПРОСЫ:
1. О каком пороке сердца идет речь?
2. Тактика ведения с учетом высокого риска открытой хи-
рургической коррекции порока сердца.
Тема 5
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ЗАДАЧА 1.
Пациент Я., 33 лет, курьер, госпитализирован с жалобами
на лихорадку (38-40
гиями, одышку в покое. В анамнезе в течение 10 лет в/в наркомания.
При осмотре: температура тела 39,3
сыпь на голенях, акроцианоз, изменение ногтевых пластин по
типу «часовых стекол». Дыхание жесткое, ослаблено в нижних
отделах с обеих сторон, там же большое количе ство звонких
мелкопузырчатых хрипов. ЧДД 22 в 1 мин. При аускультации
сердца систолический шум на трикуспидальном клапане. АД
104/70 мм рт. ст. ЧСС 104 уд./мин. Печень выступает изкрая реберной дуги на 4 см. Пальпируется нижний полюс селезенки.
В крови: эритроциты 4,15×10
(130,0–160,0) г/л, лейкоциты 11,4×10
(0,0–5,0) г/л, креатинин 102 мкмоль/л (59–104), СКФ (MDRD)
92 мл/мин/1,73м2 (90–140), сывороточное железо 3,7 (10,7–32,2)
мкмоль/л.
В общем анализе моче: белок 0,38 г/л, эритроциты до 100 в
поле зрения.
Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные
изменения в нижних отделах легких с обеих сторон.
о
С) в течение 3 мес. с ознобами и артрал-
о
С. Геморрагическая
под
12
/л (4,0–5,0), гемоглобин 111
9
/л (4,0–9,0), С-РБ 69,7
52
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
2. Какие дополнительные методы обследования необходи-
мы для окончательного диагноза?
3. Какова тактика лечения пациента?
ЗАДАЧА 2.
Пациентка Н., 29 лет, администратор в крупной фирме, госпитализирована с лихорадкой до 39 С. 1 месяц назад – установка импланта у стоматолога. Вредные привычки категорически
отрицает. Заболела остро за 3 дня до госпитализации, когда
повысилась температура до 40°С, сопровождавшаяся ознобами.
Лечилась самостоятельно (парацетамол, арбидол), однако температура сохранялась, присоединились мышечные боли, небольшой сухой кашель, в связи с чем на четвертый день болезни
была госпитализирована в стационар.
При поступлении: температура тела 38,0
вы бледные, сыпи нет, ИМТ 17,9 кг/м
о
С, кожные покро-
2
. Дыхание жесткое,
в нижних отделах с обеих сторон звонкие влажные хрипы. ЧД
28 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систоличе-
ский шум во всех точках, максимум на верхушке. АД 120/80 мм
рт.ст. ЧСС 90 уд./мин. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 2 см. Пальпируется нижний полюс селезенки.
В анализах крови
с/я 80%, п/я 10%, эритроциты 2,45×10
: лейкоциты 24×109/л (4,0–9,0×109/л),
12
/л (4,0–5,0), гемоглобин
75 (130,0–160,0) г/л , С-реактивный белок 142,9 (0,0–5,0) г/л,
сывороточное железо 1,6 (10,7–32,2) мкмоль/л, СКФ (MDRD)
105 мл/мин/1,73м2 (90–140), СОЭ 80 мм/ч (до 25 мм/ч).
В общем анализе мочи: белок 0,56 г/л, эритроциты сплошь
все поле зрения.
R-графия органов грудной клетки: инфильтративные изме-
нения в нижних долях легких с обеих сторон
.
Назначена терапия офлоксацином. На второй день терапии
внезапно появились слабость и онемение в правых конечно стях,
при МРТ головного мозга – ишемический инфаркт в левой доле
головного мозга. Люмбальная пункция без признаков воспаления.
53
При ЭхоКГ вегетация (10 мм) на задней створке митрального клапана, в посевах крови рост Staphylococcus aureus с чувствительностью к ванкомицину, имипенему, пефлоксацину,
цефтриаксону, гентамицину, резистентный к цефтазидиму.
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз и обоснуйте его.
2. Предложите возможные методы лечения.
ЗАДАЧА 3.
Пациент Н., 42 лет, в анамнезе внутривенная наркомания, в
течение последних 10 лет категорически отрицает прием наркотиков. Работает программистом в крупной фирме. Был госпитализирован с лихорадкой до 39° С, кашлем с мокротой зеленого
цвета.
Заболел остро 7 дней назад, когда после эпизода переохлаждения появился кашель с
гнойной мокротой, повысилась температура до 38,6° С. Лечился дома противовоспалительными
средствами (парацетамол) – без эффекта.
В анамнезе: 14 лет назад диагностирован инфекционный
эндокардит трикуспидального клапана, антибактериальлная терапия с положительным эффектом.
При поступлении: температура тела 39,0
о
С. Телосложение
правильное, кожные покровы розовые, сыпи нет. Дыхание жесткое, в нижних отделах справа звучные влажные хрипы. Частота дыхания 28 в 1 мин. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичны. Шумов нет. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС
86 уд./мин. Печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: лейкоциты до 16×10
с/я 74%, эритроциты 3,5×10
12
/л (4,0–5,0), гемоглобин 136 г/л
9
/л (4,0–9,0), п/я 7%,
(130,0–160,0), С-реактивный белок 76,9 (0,0–5,0) г/л, креатинин
72 мкмоль/л (59–104), СКФ (MDRD) 110 мл/мин/1,73м2 (90–
140), СОЭ 80 мм/ч (до 25). Анализ мочи в норме.
Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративные
изменения в нижней доле правого легкого.
При ЭхоКГ: старые вегетации на трикуспидильном клапане
(4×2 мм).
54
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие методы дообследования вам необходимы для по-
становки окончательного диагноза?
ЗАДАЧА 4.
Пациент О., 58 лет, без вредных привычек, инженер. В 20 лет
прооперирован по поводу миксоматозной дегенерации створок
митрального клапана с установкой механического протеза.
Ухуд ше ни е в течение 2 мес., когда после эпизода переохлаждения отметил повышение
температуры до 39,0оС, появление
ознобов. Амбулаторно проведен курс антибактериальной терапии амоксиклавом 500 мг × 2 р/д с умеренным положительным
эффектом в виде уменьшения температуры до 37,5
о
С. Госпита-
лизирован с лихорадкой неясного генеза.
При осмотре: температура тела 37,6
о
С. Пятна Лукина, изменение ногтевых пластин по типу «часовых стекол». Дыхание
жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.
При аускультации сердца: мелодия протезированного клапана,
систолический шум на митральном клапане. АД 110/70 мм рт.
ст. ЧСС 76 уд./мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Пальпируется
В анализах крови: эритроциты 2,8 ×10
нижний полюс селезенки.
12
/л (4,0–5,0), гемоглобин 86 (130,0–160,0) г/л, MCV – 62,5 fl (82,0–101,0), MCH –
25,2 (27,0–34,0), лейкоциты 11,4×10
ты 120×10
9
/л (140–440), С-РБ 100,7 (0,0–5,0) г/л, креатинин
9
/л (4,0–9,0), тромбоци-
80 мкмоль/л (59–104), СКФ (MDRD) 98 мл/мин/1,73м2 (90–140),
сывороточное железо 4,5 (10,7–32,2) мкмоль/л.
В анализах мочи: белок 0,56 г/л, эритроциты сплошь в поле
зрения.
ЭХО-КГ: ФВ-64%, сохранная функция протеза, вегетации
не выявлены.
В посеве крови в 2 пробах из 3: Enterococcus faecalis, чув-
ствительный к ампициллину, рифампицину, ванкомицину, дап-
томицину
.
55
ВОПРОСЫ:
1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
2. Какие методы обследования необходимы еще?
3. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 5.
Пациентка В., 78 лет, без вредных привычек. Не работает,
на пенсии, по профессии учитель.
В анамнезе: гипертоническая болезнь, стенокардия напря-
жения 2 ф.к., СД 2-го типа.
Месяц назад упала, диагностирован перелом шейки бедра в
типичном
месте, в связи с чем иммобилизированна. В течение
недели температура до 38,6°С, ознобы, появилась сыпь на ногах, стала беспокоить одышка в горизонтальном положении.
Госпитализирована с подозрением на пневмонию.
При осмотре: температура тела 37,8
о
С. Акроцианоз. Ортопноэ. Геморрагическая сыпь на голенях, отеки на уровне стоп
и н/3 голеней. Пролежень в области крестца. Дыхание жесткое,
проводится во все отделы, незвучные хрипы в н/о с обеих сторон. ЧДД 22 в 1 мин. При аускультации сердца: диастолический
шум на верхушке и во II точке. АД 140/110 мм рт.ст
. ЧСС
72 уд./ мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на
6 см. Селезенка не увеличена.
В анализах крови: эритроциты 4,2 × 10
глобин 110 г/л (130,0–160,0), лейкоциты 12,6×10
тромбоциты 180 × 10
9
/л (140–440), креатинин 132 мкмоль/л (59–
12
/л (4,0–5,0), гемо-
9
/л (4,0–9,0),
104), СКФ (MDRD) 46,2 мл/мин/1,73м2 (90–140), С-РБ 68,7 г/л
(0,0–5,0), NT-pro-BNP – 1204 пг/мл (0- 125), ревматоидный фак-
тор – 36 (0,0–14,0) МЕ/мл.
В анализах мочи: белок 0,78 г/л, эритроциты сплошь в поле
зрения.
Рентгенография органов грудной клетки: инфильтративных
изменений нет, обогащение венозного рисунка, признаки недостаточности кровообращения по малому кругу.
ВОПРОСЫ:
1. Какой диагноз вы предполагаете?
2. Какие методы дообследования необходимы для под-
тверждения диагноза?
56
ЗАДАЧА 6.
Пациент Ж., 29 лет, безработный, госпитализирован в крайне тяжёлом состоянии с выраженной одышкой в реанимационное отделение. Контакт с больным затруднен, заторможен. Со
слов мамы, в течение 2 лет внутривенный героиновый наркоман
(последнее употребление 9 дней назад). Около недели назад
развилось нагноение места инъекции наркотика в паховой области с образованием
свища, появилась лихорадка до 39,6°С,
ознобы. Три дня назад отметил появление и резкое нарастание
одышки в покое, кашель с гнойной мокротой, эпизоды кровохарканья.
При осмотре: температура тела 39,8
о
С. Заторможен, астеничен. Акроцианоз. Кожные покровы землистого оттенка. Геморрагическая сыпь на голенях, симптом Лукина. В правой
паховой области абсцесс со свищевым ходом, гнойным отделяемым из него. Дыхание жесткое, значительно ослаблено
в нижних отделах справа. С обеих сторон над всей поверхностью выслушивается большое количе ство звонких хрипов.
ЧДД 28 в
1 мин. При аускультации сердца систолический
шум на трикуспидальном клапане. АД 100/68 мм рт. ст. ЧСС
104 уд./мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3
см. Пальпируется нижний полюс селезенки в положении на
правом боку.
В анализах крови: эритроциты 2,4 × 10
12
/л (4,0–5,0), гемоглобин 86 (130,0–160,0) г/л, MCV – 72,9 fl (82,0–101,0), MCH –
25,8 (27,0–34,0), лейкоциты 22,4×10
9,0), тромбоциты 110×10
9
/л (140–440), С-РБ 120,7 0,0–5,0) г/л,
9
/л со сдвигом влево (4,0–
сывороточное железо 3,2 (10,7–32,2) мкмоль/л. Показатели
функции почек не нарушены. В анализах мочи: патологии не
выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: картина инфарктной пневмонии правого легкого, множественные очаговые тени
с обеих сторон легких.
ВОПРОСЫ:
А. Поставьте диагноз, обоснуйте его.
Б. Какие методы обследования необходимы еще?
57
ЗАДАЧА 7.
Пациент Е., 55 лет, курит, повар. 5 мес. назад перенес операцию протезирования аортального клапана биологическим
протезом по поводу тяжелого атеросклеротического стеноза.
В анамнезе гипертоническая болезнь.
Настоящее ухудшение через 3 мес. после операции, когда
отметил повышение температуры в вечерние часы до 37,5°С.
Обратился к терапевту, был назначен курс антибактериальной
терапии амоксиклавом 1000 мг × 2
р/д в течение 2 нед. с умеренным положительным эффектом в виде отсутствия температуры на время антибактериальной терапии. В течение последнего месяца лихорадка с ознобами возобновилась, появилась сыпь
на ногах, стала нарастать одышка. Госпитализирован.
При осмотре: температура тела 37,6
о
С. Геморрагическая
сыпь на голенях, руках, под ногтевыми пластинами. Изменение
ногтевых пластин по типу «часовых стекол». Дыхание жесткое,
проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. При аускультации сердца диастолический шум на аорте. АД 130/70 мм
рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. Печень выступает из-под края реберной
дуги на 7 см
В анализах крови: эритроциты 3,8×10
глобин 120 г/л (130,0–160,0), лейкоциты 11,8×10
тромбоциты 190×10
. Селезенка не увеличена.
9
/л (140–440), С-РБ 120,7 г/л (0,0–5,0), креа-
12
/л (4,0–5,0), гемо-
9
/л (4,0–9,0),
тинин 78 мкмоль/л (59–104), СКФ (MDRD) 107 мл/мин/1,73м2
(90–140). Ревматоидный фактор 33,3 (0,0–14,0) МЕ/мл.
В анализах мочи: белок 0,72 г/л, эритроциты до 50 в п/зр.
Трехкратные посевы крови на гемокультуру отрицательные.
ВОПРОСЫ:
1. Какой диагноз вы предполагаете.
2. Какие методы дообследования необходимы для под-
тверждения
диагноза?
3. Каковы особенности терапии у данного больного?
58
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ
Тема 1
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
1. Б.
К факторам риска артериальной гипертонии (АГ)
относятся мужской пол, возраст (мужчины ≥ 55 лет; женщины ≥ 65 лет), курение, дислипидемия (ОX > 4,9 ммоль/л, или
ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л, или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин
и < 1,2 ммоль/л для женщин, или ТГ > 1,7 ммоль/л), глюкоза
плазмы
глюкозе, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть; у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет), ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м
абдоминальное ожирение (ОТ ≥ 102 см для мужчин и ≥ 88 см
для женщин).
вторных измерениях является одним из методов диагностики
артериальной гипертонии (рекомендации ЕОК/ЕОАГ 2018).
вать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать
лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см.
Если манжета мала, то значения могут стать ложнозавышенными.
ки уровня АД. Важная область применения самоконтроля артериального давления – использование его на этапе диагности-
натощак 5,6-6,9 ммоль/л, нарушение толерантности к
2
2. А.
Повышение клинического АД ≥140/90 мм рт.ст. при по-
При измерении АД размер манжеты должен соответство-
не менее 80% окружности плеча; для взрослых
Домашнее измерение АД является одним из методов оцен-
),
59
ки и контроля за эффективностью антигипертензивной терапии.
АД, измеренное в домашних условиях, часто существенно ниже, чем измеренное врачом (так называемый «эффект белого
халата»).
Определение активности ренина, наряду с исследованием
в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, ТТГ,
Т3, Т4, катехоламинов и их метаболитов в плазме крови и/или
суточной моче, проводится при
подозрении на вторичный ха-
рактер АГ и не рекомендуется для первичного обследования.
3. Б.
«Гипертония белого халата» (стабильное повышение АД
при офисном измерении при сохранении цифр АД в пределах
нормальных значений вне лечебного учреждения) по данным
популяционных исследований встречается в среднем у 13% пациентов. Ее распространенность увеличивается с возрастом
отмечается большая частота встречаемости у женщин и у некурящих лиц. У пациентов с «гипертонией белого халата» могут
встречаться метаболические нарушения и бессимптомное поражение органов-мишеней, что приводит к повышению риска
сердечно-сосудистых осложнений (ССО).
У пожилых пациентов плечевые артерии в связи с повышенной жесткостью не могут полностью
пережиматься, пока не
надуть манжету до очень высокого давления, в результате чего
происходит ложное завышение уровня АД (феномен «псевдо-
гипертонии»).
Распространенность симптоматических гипертоний составляет 5-10%. Наиболее частыми причинами вторичных АГ
являлись паренхиматозные заболевания почек – 54,4%, рено-
васкулярная гипертония встречалась в 4% случаев, феохромо-
цитома – в 0,2-0,6%.
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) влияют на
синтез вазоактивных простагландинов, способствуют задержке жидкости и в связи с этим могут повышать
АД и ослаблять эффекты гипотензивных препаратов, формируя
феномен «резистентной АГ».
,
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]