Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
нимационное отделение с диагнозом повторный нижний инфаркт миокарда с элевацией ST. На 3-и сутки госпитализации у
больной внезапно наросла одышка, отмечено снижение АД до
80/50 мм рт.ст., при аускультации сердца появился пансистолический шум в области верхушки сердца с проведением в левую
подмышечную область.
ВОПРОСЫ:
1. Какое осложнение инфаркта миокарда
развилось у дан-
ной пациентки?
2. Назовите основной метод диагностики данного ослож-
нения.
3. Перечислите основные методы лечения данного ослож-
нения.
ЗАДАЧА 7.
У пациента К., 52 лет, в покое появилась интенсивная давящая боль за грудиной, иррадиирующая в нижнюю челюсть,
продолжавшаяся в течение 2 ч. В дальнейшем боли рецидивировали, а спустя 4 ч
присоединились слабость, холодный пот.
При осмотре кожные покровы обычной окраски, повышенной
влажности. ЧД 20 в мин. В легких дыхание жесткое, единичные
мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких. Пульс
ритмичный, 98 уд./мин, слабого наполнения. АД 108/62 мм
рт.ст. То н ы сердца глухие, выслушивается ритм «галопа». Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
41
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз и его обосно-
вание.
2. Назначьте лабораторные исследования. Какие результаты
вы ожидаете?
3. Тактика ведения больного в остром периоде заболевания;
оцените возможность применения всех рекомендованных для
лечения препаратов.
ЗАДАЧА 8.
Пациент М., 45 лет, обратился с жалобами на сердцебие-
ние, жгучие боли за грудиной. Заболел остро: 1 ч назад
возник
приступ жгучих болей за грудиной, вскоре появилось сердцебиение. При осмотре врачом бригады скорой помощи пациент
потерял сознание. Пульс нитевидный. 70/30 мм рт.ст. Зарегистрирована ЭКГ.
ВОПРОСЫ:
1. Назовите наиболее вероятный диагноз. Обоснуйте его.
2. Какие экстренные мероприятия необходимо провести
больному?
42
ТЕМА 4
ПОРОКИ СЕРДЦА. ЗАБОЛЕВАНИЯ АОРТЫ
ЗАДАЧА 1.
Пациент М., 45 лет, автомеханик, поступил с жалобами на
боль в грудной клетке, сильное головокружение и одышку после интенсивной физической нагрузки (поднимал тяжести). В
течение пяти лет отмечает появление давящих болей за грудиной с иррадиацией в левую руку и одышки, возникающих при
большой физической нагрузке и проходящих в
следовался, лечение не получал. Вредные привычки отрицает.
Аускультация сердца: во втором межреберье справа от
грудины ослабление II тона над аортой, нарастающеубывающий систолический шум, иррадиирующий на сосуды
шеи. В крови тропонин дважды отрицательный. ЭКГ прилагается.
покое. Не об-
ВОПРОСЫ:
1. Предположительный диагноз:
А. Ревматическая болезнь сердца.
Б. ИБС. Острый инфаркт миокарда.
В. Двустворчатый аортальный клапан.
43
Г. Атеросклеротический аортальный стеноз, связанный с
кальцификацией клапана.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения
диагноза:
А. Рентгенография органов грудной клетки.
Б. ЭхоКГ.
В. Коронарография.
Г. УЗ-ангиосканирование сосудов шеи.
3. Тактика ведения больного?
ЗАДАЧА 2.
Пациентка Н., 57 лет, учительница, поступила в клинику с
жалобами на приступы учащенного хаотичного сердцебиения,
наблюдающиеся в течение двух лет и участившиеся в течение
последних двух недель, купирующиеся приемом пропафенона
(300 мг внутрь). В детстве говорили о пороке сердца. Ангины,
суставные атаки в анамнезе отрицает.
При физическом
обследовании обращает внимание выслушивание на верхушке систолического щелчка (клика) после
I тона в середине систолы и следующий после него систолический шум, проводящийся в подмышечную область. ЧСС 92
в мин, АД 120/80 мм рт.ст.
ЭхоКГ: расширение полости левого предсердия до 4,5 см,
сократительная способность ЛЖ удовлетворительная, ФВ 60%
(N), утолщение и деформация передней
створки митрального
клапана в виде «булавочной головки», провисание створки в
полость левого предсердия в систолу (6 мм), митральная регургитация 2-й ст.
ВОПРОСЫ:
1. Назовите наиболее вероятный вариант поражения клапа-
на сердца:
А. Ревматический митральный порок сердца.
Б. Пролапс митрального клапана.
В. Ревматический аортальный порок.
Г. Стеноз клапана легочной артерии.
2. Какова
тактика ведения пациентки?
44
ЗАДАЧА 3.
Пациент К., 55 лет, экономист, обратился к врачу с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, ощущение пульсации во всем теле. Из анамнеза известно, что 2 года
назад перенес инфекционный эндокардит аортального клапана,
получал антибактериальную терапию в течение 6 нед. Объективно: обращает внимание резкая бледность кожных покровов.
Заметно сотрясение
головы в такт систоле, положительный капиллярный пульс, пульсация сонных артерий. Пульс скорый,
твердый, высокий. АД 140/40 мм рт. ст. Отмечается усиление и
смещение верхушечного толчка влево и вниз, выслушивается
ослабление II тона над аортой, мягкий диастолический шум над
аортой и в точке Боткина – Эрба.
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте наиболее вероятный клинический диаг-
ноз
с учетом представленных данных.
2. Какие дополнительные исследования следует провести
для уточнения диагноза?
ЗАДАЧА 4.
Пациент А., 26 лет, охранник, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба
до 200 м), перебои в работе сердца, быструю утомляемость. Из
анамнеза известно, что при рождении выявлен шум в сердце,
плохая переносимость
физических нагрузок с детского возраста. Ухудшение состояния в течение последних 3-х лет, когда
стала нарастать одышка при физической нагрузке, перебои в
работе сердца. При осмотре: эпигастральная пульсация. Аускультация сердца: тоны сердца аритмичные, акцент II тона над
легочной артерией, систолический шум над областью сердца с
максимумом во 2-3-м межреберье слева
от грудины. В легких
дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабление дыхания и
влажные незвучные хрипы в небольшом количестве. Частота
дыхания 20 в 1 мин. На ЭКГ: ритм синусовый, правограмма,
блокада правой ножки пучка Гиса, единичные желудочковые
экстрасистолы. На ЭхоКГ: клапаны сердца без особенностей,
45
отмечается расширение правых отделов сердца, турбулентный
поток крови на уровне центральной части межпредсердной перегородки, со сбросом слева направо; умеренная легочная гипертензия (СДЛА 45 мм рт.ст), трикуспидальная недостаточность 2-й степени. Рентгенография легких: усиление сосудистого рисунка легких, увеличение сердца за счет правого предсердия, желудочка и ствола легочной артерии.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш диагноз.
2. Тактика лечения.
ЗАДАЧА 5.
Пациентка О., 26 лет, лифтер, поступила в стационар в связи с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кровохарканье, осиплость голоса.
В детстве частые ангины, в 6-летнем возрасте после очередной ангины возникли боли в
крупных суставах, отмечалась
их припухлость. Лечилась амбулаторно (препараты не помнит).
Одышка беспокоит в течение последних 4-х месяцев, постепенно усиливаясь, месяц назад впервые появилось кровохарканье в
период выраженной одышки.
При осмотре обращает на себя внимание умеренный цианоз губ, периферических отеков нет. ЧДД 24 в 1 мин., в нижних
отделах легких справа и
слева влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок усилен. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 2-го межреберья. Аускультативно выслушивается громкий «хлопающий» I
тон, акцент II тона в 3-q точке аускультации, «щелчок» открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке. ЭКГ прилагается.
46
ВОПРОСЫ:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие методы инструментальной диагностики рекомен-
дованы больной для подтверждения диагноза, ожидаемые результаты?
3. Лечение.
ЗАДАЧА 6.
Пациент В., 24 лет, автослесарь, госпитализирован по направлению военкомата для обследования. В течение последних
5 лет отмечает появление одышки при беге, поднятии тяжестей,
длительной ходьбе. Физическое исследование: рост 192 см,
масса тела 65 кг, ИМТ 17,6 кг/м
2
. Непропорционально длинные
конечности, тонкие длинные пальцы (арахнодактилия). Гипермобильность суставов. S-образный сколиоз позвоночника,
плоскостопие. «Килевидная» грудная клетка. «Готическое» нёбо. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин.
Перкуторно границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные,
римичные, ЧСС 80 уд./мин. АД 128/78 мм рт.ст. Ослабление
II тона во 2-й точке
аускультации, там же и в точке Боткина –
Эрба выслушивается негромкий диастолический шум.
47
Осмотр окулиста: миопия слабой степени. Подвывих хрусталика.
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие изменения со стороны сердечно-сосудистой сис-
темы можно предполагать у данного больного?
3. Какие исследования нужно провести для подтверждения
диагноза?
4. Прогноз, лечение.
ЗАДАЧА 7.
Пациент С., 61 лет, таксист, госпитализирован в экстренном порядке с внезапно возникшим приступом
интенсивных
«разрывающих» болей за грудиной, иррадиирующих в межло-
паточное пространство. Через короткое время после возникновения приступа боль распространилась по ходу позвоночника
до области поясницы. По СМП зарегистрированы высокие
цифры АД 220/124.
Из анамнеза: курильщик. Эпизодически отмечает повышение АД до 160/100 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, нерегулярно принимает капотен
25 мг. Ранее боли в грудной клетке не беспокоили, физическую нагрузку переносит
удовлетворительно. Накануне ухудшения самочувствия физического или эмоционального перенапряжения не было. Объективно: в легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все
отделы, хрипов нет. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет, ЧСС 100 уд./мин., АД 180/100
мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Отеков нет. На ЭКГ: ритм синусовый,
без ишемических изменений.
ВОПРОСЫ:
1. Диагноз и его обоснование.
2. Лечение.
48
ЗАДАЧА 8.
Пациент К., 29 лет, слесарь. Из анамнеза известно, что с
детства выслушивался шум в сердце. Однако не обследовался,
не лечился. В призывном возрасте впервые при обследовании
были зафиксированы повышенные цифры АД (до 170/110 мм рт.
ст.), в связи с чем был освобожден от службы в армии. Несмотря на рекомендации врачей,
гипотензивные препараты не принимал, цифры артериального давления не контролировал. Два
года назад стал отмечать головные боли, снижение работоспособности, периодически похолодание стоп, боли в ногах, преимущественно при ходьбе до 500 м.
При осмотре: атлетического телосложения, усиленная
пульсация сонных артерий. Ослаблена пульсация на артериях
стоп с обеих сторон. ЧСС 78 уд./мин
, АД 204/110 мм рт. ст.
Тоны сердца ритмичные. Выслушивается систолический шум
над всей поверхностью сердца с максимумом в межлопаточной
области.
В остальном по органам – без особенностей.
ЭКГ: отклонение ЭОС влево, зубец R в V5 – 30 мм, зубец S
в V1 – 18 мм. ЭхоКГ: полости сердца не расширены, сократительная способность удовлетворительная (ФВ-60%), толщина МЖП 1,2 см, толщина
1,0 см), индекс массы миокарда ЛЖ 134 г/м
менее 115 г/м
2
), клапанный аппарат интактен, патологических
задней стенки ЛЖ 1,2 см (норма до
2
(норма для мужчин
токов не выявлено. Рентгенография органов грудной клетки:
узурация ребер, деформация дуги аорты.
ВОПРОСЫ:
1. Какой ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения
диагноза?
ЗАДАЧА 9.
Больной, 68 лет, водитель, курильщик, с 10-летним анамнезом гипертонической болезни (с максимальными цифрами АД
240/120 мм рт.ст., без
регулярного лечения (при повышении АД
принимает капотен). В течение трех лет периодически беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, связан-
49
ные с выполнением физических нагрузок, по поводу чего принимал анальгин, но без эффекта. Из анамнеза также известно,
что отец страдал артериальной гипертонией, умер внезапно в
возрасте 50 лет.
В день госпитализации после подъема тяжести появились
интенсивные боли в животе с иррадиацией в поясничную область, резкая общая слабость, головокружение.
При осмотре
: состояние тяжелое, кожные покровы бледного цвета. Заторможен. Дыхание везикулярное. Левая граница
относительной тупости сердца смещена влево до передней подмышечной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 118 уд./мин.
АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, в мезогастральной области
пальпируется пульсирующее образование. Печень и селезенка
не увеличены.
Общий анализ крови: эритроциты 3,0х10*12 /
л, гемоглобин
106 г/л, лейкоциты 10,8х10*9/л, СОЭ 8 мм/ч.
Биохимический анализ крови: холестерин 5,8 ммоль/л,
ЛПНП 3,6 ммоль/л.
ВОПРОСЫ:
1. Предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования необходимы для уточнения
диагноза?
ЗАДАЧА 10.
Пациентка М., 74 лет. Курит в течение 20 лет по 20 сигарет
в день. Длительно гипертоническая болезнь с повышением АД
до
240/120 мм рт.ст. К терапии не привержена. Описывает боли
за грудиной при ходьбе до 10 шагов, иррадиирущие в левую руку, длительностью до 5 мин, купируются приемом нитроглицерина в течение 5 мин. Также при ходьбе появляются боли и судороги в икроножных мышцах, проходящие в покое. Госпитализирована для подбора терапии.
При
осмотре: ОТ 90 см. ИМТ 27,8 кг/м2. Кожные покровы
бледные, сухие, теплые. Отеков нет. Изменение ногтевых пластин по типу «часовых стекол». Дыхание жесткое, проводится
во все отделы. ЧДД – 20 в минуту. При аускультации сердца
тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона в обла-
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]