Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
развитием синдрома, напоминающего тромбоцитопеническую
пурпуру (происходит крайне редко, чаще при ИЭ, вызванном
S.aureus), угнетение ростков кроветворения в костном мозге на
фоне хронической вялотекущей инфекции и химиотерапии, патологическое скопление тромбоцитов в гигантских вегетациях.
Повышение ревматоидного фактора является малым крите-
рием ИЭ (проявление иммунологических нарушений).
Бактериурия в качестве характерного для ИЭ признака
не
рассматривается. Наиболее частым вариантом поражения почек
при ИЭ является гломерулонефрит, связанный с ЦИК и иммунным воспалением, реже встречаются тромбоэмболические инфаркты, лекарственные нефропатии, абсцедирование, апостематоз, вторичный амилоидоз (крайне редко) почек.
5. Д.
Положительные культуры крови являются основой диагностики ИЭ и обеспечивают возможность проведения адекватной
антибактериальной терапии.
Правильным считается выполнение трехкратного забора крови (включая, по крайней мере, один
аэробный и один анаэробный), с интервалом между первой и
последней пробой не менее 1 ч, каждая из которых содержит
10 мл крови, полученной из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности. Следует избегать забора проб
из центральных венозных катетеров в
связи с высоким риском
загрязнения (ложноположительных результатов, как правило,
стафилококковой природы). Культуронегативный ИЭ чаще всего
развивается как следствие погрешности забора крови в результате раннего назначения антибиотиков, неправильного забора
крови (не из разных источников, несоблюдение интервалов
времени), заражение редкими микроорганизмами (например,
Coxiella burnetti) с ограниченным распространением культуры в
обычных условиях или
требующих для идентификации специ-
ального оборудования.
Штамм Staphylococcus aureus MRSA является антибиотико-
резистентным, однако он хорошо высевается на обычных питательных средах.
101
6. В.
При подозрении на ИЭ кровь для посева рекомендуется
брать до начала антибиотикотерапии, нет обоснования для задержки забора гемокультуры в ожидании лихорадки.
Забор крови осуществляется из периферических вен, желательно разных вен, с тщательным соблюдением всех правил
асептики. Исследование гемокультуры, взятой из периферических катетеров, часто приводит к ложноположительным
результатам. Доказательством причастности возбудителя к развитию
ИЭ является его повторная идентификация: выявление в 2 пробах из двух и более посевов, взятых с интервалом через 12 ч,
или не менее чем в 3 из 4 проб и более, взятых с интервалом
20-30 мин. между каждой, при этом от первой до последней
пробы должно пройти
не менее 1 ч. Для проверки эффективности лечения необходимо проведение повторного посева крови
через 48-72 ч после идентификации возбудителя.
7. Б.
Симптом Лукина — Либмана (П. Г. Лукин, русский врач,
Е. Librnan, американский врач) – кровоизлияние в конъюнктиву,
чаще нижнего века, при подостром ИЭ. Относится к малым
критериям DUKE 2015 в рубрике сосудистых проявлений.
8. Г
.
Для внутривенных наркоманов характерно поражение трикуспидального клапана, что связано с внутривенным введением
препаратов. Аускультативно определяется систолический шум в
проекции трикуспидального клапана. Обычными проявлениями
правостороннего ИЭ являются стойкая лихорадка, бактериемия
и множественные септические легочные эмболии, которые могут проявляться болью в груди, кашлем или кровохарканьем.
Вегетации от трикуспидального клапана обычно
попадают в
малый круг кровообращения. Септическая эмболия легких может осложняться инфарктом легкого, абсцессом, пневмотораксом и гнойным легочным выпотом. Правосторонняя СН редка,
но может быть вызвана повышением легочного давления, или
тяжелой правосторонней клапанной регургитацией, или обструкцией.
102
9. Д.
Эмболическое событие является частым и опасным для
жизни осложнением ИЭ, связанным с отрывом вегетаций. В целом, эмболические события при ИЭ происходят у 20-50% пациентов. При левостороннем ИЭ наиболее частыми местами эмболий являются головной мозг и селезенка, при правостороннем ИЭ – эмболия легочной артерии. Эмболические события
могут быть
абсолютно бессимптомными приблизительно у 20%
больных ИЭ.
Факторами, связанными с повышенным риском эмболии,
являются: размер (>10 мм) и подвижность вегетаций, расположение вегетаций на митральном клапане, увеличение или
уменьшение их размеров под влиянием антибиотикотерапии,
особенности микроорганизмов (стафилококки, стрептококки
Bovis, Candida spp.), предыдущая эмболия, многоклапанный
ИЭ.
Риск новой эмболии является самым высоким в первые дни
антибактериальной терапии и в последующем быстро снижается, особенно в течение 2 нед., хотя при наличии вегетаций некоторый риск сохраняется неопределенно долго. По этой причине
эффективность хирургического вмешательства по профилактике
эмболии является наибольшей в течение первой недели антибиотикотерапии, когда риск эмболии максимален. Решение об
оперативном лечении с целью ранней профилактики
эмболии
всегда сложно и специфично для каждого конкретного пациента.
10. А.
Иммунологические проявления ИЭ обусловлены патологическим ответом иммунной системы, связанной с образованием
антител и формированием иммунных комплексов. К малым
критериям ИЭ относятся развитие гломерулонефрита, узелков
Ослера, пятен Рота, повышение ревматоидного фактора.
11. Г.
К сосудистым проявлениям ИЭ относятся
артериальные
эмболии, септический инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепное кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, пятна Джейнуэя.
103
12. В.
Эпидемиологический профиль современного ИЭ, особенно
в промышленно развитых странах, за последние несколько лет
существенно изменился. Ранее заболевание поражало молодых
пациентов с предшествовавшим и четко определенным (главным образом, ревматическим) клапанным поражением, сейчас
ИЭ уже затрагивает пожилых пациентов, у которых ИЭ чаще
развивается как результат медико-санитарной помощи, соответствующих
логией клапана, либо у пациентов с протезированными клапанами. Также сохраняется тенденция к росту доли наркомании,
что в свою очередь способствует увеличению частоты ИЭ
у внутривенных наркоманов. Согласно проведенным исследованиям было показано, что пероральный стрептококк уступил
первое место стафилококкам как ведущей
процедур, либо у больных с ранее неизвестной пато-
причине ИЭ.
13. Б.
Поражение почек является важным клиническим проявлением ИЭ, которое ухудшает его течение и прогноз. По данным
разных авторов, частота почечной патологии при ИЭ составляет
от 2 до 78%. Поражение почек при ИЭ может проявиться гломерулонефритом, связанным с образованием иммунных комплексов или развитием васкулита, эмболическим инфарктом
почек или формированием абсцесса
нием почек (ОПП), в том числе обусловленное антибактериальной терапией. Поражение почек может носить бессимптомный характер.
Обострение пиелонефрита не характерно для ИЭ.
почки, острым поврежде-
14. А.
Инфекционные (микотические) аневризмы возникают в результате артериальной эмболии внутрисосудистого пространства с последующим распространением инфекции сквозь интиму
сосуда, эмболической окклюзии vasa vasorum или отложения иммунных комплексов в сосудистой стенке с развитием локального иммунного воспаления и ослабления артериальной
стенки.
104
Микотические аневризмы встречаются в стенке аорты, церебральных и абдоминальных артериях, магистральных артериях конечностей.
Наиболее часто они локализуются в артериях головного
мозга и являются нередкой причиной кровоизлияния в мозг.
Однако следует отметить, что их клинические проявления весьма изменчивы (координационный неврологический дефицит,
головная боль, спутанность сознания, судороги), а визуализирующее
исследование должно быть проведено для выявления
внутричерепной МА при каждом случае ИЭ с неврологическими симптомами. КТ и магнитная резонансная ангиография точно диагностируют МА, обладая высокой чувствительностью и
специфичностью.
15. Б.
Симптом (пятна, высыпания) Джейнуэя – одно из внесердечных проявлений инфекционного эндокардита: иммуновоспалительная реакция с поражением мелких сосудов
, проявляющаяся в виде красных пятен или болезненных экхимозов на подошвах и ладонях.
Симптом назван именем американского медика Э. Г. Джей-
нуэя, впервые описавшего эти проявления в 1899 г.
Этот симптом относится к малым критериям ИЭ DUKE
2015 г.
16. Д.
ИЭ у пожилых имеет определенные особенности. Это бо-
лее тяжелое
клиническое течение, обусловленное постепенным
развитием первичных симптомов, стертой клинической картиной и поздней диагностикой. Этиология инфекционного агента
у пожилых пациентов часто представлена агрессивными патогенами, такими как стрептококки группы D (S. bovis) и энтерококки. Они связаны с заболеваниями толстой кишки и ассоциируются с вовлечением нескольких клапанов, а также высоким
риском эмболий.
Лихорадка
является менее частым симптомом, нередко наблюдается ее отсутствие. Анемия, наоборот, встречается чаще у
пожилых пациентов, вероятно, в связи с высокой долей ИЭ, вы-
105
званного S. bovis, при котором часто встречается поражение
толстого кишечника, сопровождающееся скрытым кровотечением. ИЭ в пожилом возрасте связан с плохим прогнозом и высоким уровнем осложнений.
Поражение правых отделов сердца типично для внутривенных наркоманов и больных с ПЭКС (электроды, как правило,
устанавливаются в правый желудочек).
17. В.
Подострый ИЭ – особая
форма ИЭ длительностью более
2 мес., который вызывает рецидивирующую септицемию, эмболию, нарастающие изменения в иммунном статусе, ведущими к
развитию нефрита, синовита, васкулита, полисерозита. Этот
вариант течения болезни возникает при маловирулентном возбудителе (энтерококке, эпидермальном стафилококке), определенных соотношениях патогенности возбудителя и реактивности макроорганизма, а также при недостаточной эффективности
антибактериальной
терапии. Общими симптомами подострого
ИЭ являются повышение температуры тела до субфебрильных
(реже фебрильных) значений с ознобом и проливными потами,
длительная постоянная или повторяющаяся волнообразная лихорадка неопределённого типа.
Также эта форма ассоциируется с частыми иммунологическими изменениями, в том числе приводящими к развитию
гломерулонефрита с прогрессированием почечной недостаточности.
Подострый
ИЭ ввиду поздней диагностики характеризует-
ся осложненным течением и высокой смертностью.
Лечение подострого ИЭ сопряжено с определенными трудностями: резистентностью возбудителя к антибиотикам, низкой
реактивностью макроорганизма.
18. Г.
Последние рекомендации по ИЭ (2009, 2015 гг.) предлагают ограничить профилактику пациентам с наибольшим риском
инфекционного эндокардита при выполнении процедур высокого риска развития
ИЭ, к которым относятся стоматологические
вмешательства в области десен и периапикальной области зуба
106
или прободение слизистой рта, включая работу с корнем и снятие зубного камня. Пациентов с наиболее высоким риском инфекционного эндокардита можно разделить на три категории:
– пациенты с протезированными клапанами или протезными материалами, использованными для восстановления сердечного клапана;
– пациенты, перенесшие ранее ИЭ;
– пациенты с нелеченными «синими» врожденными
пороками сердца (ВПС) и пациенты с паллиативными послеоперационными шунтами, проводниками или другими протезами.
При другой патологии клапанов, включая наиболее частое
поражение – двустворчатый аортальный клапан, пролапс митрального клапана, кальцинированный стеноз аортального клапана, антибиотикопрофилактика не рекомендуется. Всем пациентам необходимо разъяснять важность гигиены кожи и ротовой
полости.
19. Д.
В 30% случаев причиной формирования митральной недостаточности является ревматизм, но в отличие от митрального стеноза митральная недостаточность чаще возникает у мужчин. Часто причиной митральной недостаточности служит
склероз сосочковых мышц после инфаркта миокарда. Во время
приступов стенокардии бывает преходящая митральная недостаточность из-за ишемии сосочковых мышц и
соседних с ними
участков миокарда. Выраженная дилатация левого желудочка
любой этиологии тоже ведет к митральной недостаточности изза расширения митрального кольца и смещения сосочковых
мышц с нарушением смыкания створок клапана. Также к митральной недостаточности может приводить обызвествление
митрального кольца, чаще встречающееся у пожилых женщин,
пролапс митрального клапана. Причины острой
митральной недостаточности – инфекционный эндокардит (повреждение створок или хорд), инфаркт миокарда (разрыв сосочковой мышцы),
спонтанный разрыв хорд.
107
20. Г.
Основными принципами медикаментозной терапии ИЭ яв-
ляются:
– немедленное начало антибактериальной терапии после
забора крови для определения возбудителя;
– проведение антибактериальной терапии с учетом чувст-
вительности;
– парентеральное введение двух-трех бактерицидных пре-
паратов в максимальных суточных дозах;
– коррекция дозы и интервалов введения антибиотиков в
зависимости от функции почек,
– длительность АБТ не менее 4-6 нед. при рано и 8-10 нед.
при поздно начатом лечении, при ИЭ протезированного клапана
(ЭПК) лечение должно проводиться не менее 6 нед;
– наличие стафилоккокового ЭПК требует включения в
схему лечения рифампицина;
– при ЭНК, нуждающемся в замене клапана во время анти-
биотикотерапии, послеоперационный антибактериальный режим должен быть
таким, как рекомендовано для ЭНК, а не для
ЭПК;
– ранняя консультация кардиохирурга у пациентов высокого риска: наличие сердечной недостаточности, неконтролируемая инфекция, предотвращение эмболий.
Применение глюкокортикостероидов у больных с ИЭ приводит к активации инфекции, более высокой летальности, частому развитию тромбоэмболических осложнений и застойной
сердечной недостаточности, а также
снижению фагоцитарной
активности лейкоцитов. У больных с иммунными проявлениями
болезни наряду с антибиотиками можно применить плазмаферез. Механическое удаление из кровотока ЦИК и других продуктов иммуновоспалительных процессов может предотвратить
дальнейшее прогрессирование иммунных проявлений.
21. Б.
Показания к хирургическому лечению при левостороннем
ИЭ согласно европейским рекомендациям 2015 г. представлены
в таблице.
108
Показания к хирургическому лечению левостороннего ИЭ
Показания к хирургии Время Класс Уровень
1. Сердечная недостаточность
Аортальный или митральный ЭПК или
ЭНК с тяжелой острой регургитацией,
обструкцией или фистулой, ведущим
к рефрактерному отеку легких или
кардиогенному шоку
Аортальный или митральный ЭПК или
ЭНК с тяжелой острой регургитацией,
обструкцией, вызывающий симптомы
сердечной недостаточности или ЭХОпризнаки нарушенной гемодинамики
2. Неконтролируемая инфекция
Локально неконтролируемая инфекция
(абсцесс, псевдоаневризма, фистула,
растущая вегетация)
Инфекция, вызванная грибками или
мультирезистентной флорой
Персистирующие положительные
посевы крови, несмотря на адекватную
антибактериальную терапию и контроль
фокусов септических отсевов
ЭПК, вызванный стафилоклкками или
не-НАСЕК грамотрицательными
бактериями
3. Предотвращение эмболии
Аортальный или митральный ЭНК или
ЭПК с персистирующими вегетациями
длиной более 10 мм после хотя бы
одного эпизода эмболии, несмотря на
адекватную антибактериальную
терапию
Аортальный или митральный ЭНК
с вегетациями длиной более 10 мм,
ассоциированными с тяжелым стенозом
или регургитацией и низким
периоперационным риском
Аортальный или митральный ЭНК или
ЭПК с изолированными очень
большими вегетациями (> 30 мм)
Аортальный или митральный ЭНК или
ЭПК с изолированными большими
вегетациями (> 15 мм) и отсутствием
других показаний к операции
Экстренно 1 В
Немедленно 1 В
Неотложно 1 В
Неотложно/
отложить
Неотложно IIа В
Неотложно/
отложить
Неотложно 1 В
Неотложно IIа В
Неотложно IIа В
Неотложно IIв С
1 С
IIа С
Таблица
109
ОТВЕТЫ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ
Тема 1
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
ЗАДАЧА 1.
1. Повышение ИММЛЖ ≥95 г/м2, ОТС>0,42 свидетельст-
вует о наличии у пациентки концентриче ской гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Увеличение соотношения ТМЖП/
ТЗСЛЖ >1,3 позволяет думать об асимметричной ГЛЖ. Основными причинами ГЛЖ являются артериальная гипертония, клапанные пороки сердца и гипертрофическая кардиомиопатия. В
настоящем случае, учитывая четкие указания в
контролируемую АГ, отсутствие изменений клапанов сердца,
наиболее вероятной причиной ГЛЖ является АГ.
2. Диагноз: гипертоническая болезнь 3 степени (уровень
САД≥180 мм рт.ст., степень оцениваем в связи с отсутствием
приема антигипертензивной терапии) II стадии (поражение органов-мишеней – ГЛЖ, отсутствие ассоциированных клинических состояний), риск 4 – очень высокий (наличие ПОМ+АГ
3 степени). Концентрическая ГЛЖ. Дислипидемия.
3. Тактика лечения: изменение образа жизни (аэробные фи-
зические нагрузки не менее 30 мин не менее 5 дней в неделю,
снижение массы тела, ограничение соли до 5 г/сут, ограничение
жиров, легко усваиваемых углеводов)+ немедленное начало
комбинированной АГТ (старт с 2 препаратов). Препараты первого выбора ИАПФ или БРА + БКК
эналаприл 10 мг 2 раза в день +индапамид 2,5 мг 1 раз в день
утром.
Целевое АД первично <140/90 мм рт.ст., затем <130/80 мм
рт.ст.
или диуретик. Например:
анамнезе на не-
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]