Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
2. Для уточнения характера поражения почек необходимо
выполнение ультразвукового исследования, компьютерной томографии.
3. Антибактериальная терапия позднего ИЭ протеза клапана подобна терапии ИЭ нативного клапана. С учетом результатов посевов крови, в качестве антибактериальной терапии могут
быть назначены: ампициллин 3 г×4 р/д в/в в комбинации с гентамицином 3 мг/кг
в/в×3 р/д или цефтриаксоном 2г×2 р/д в/в.
Вся терапия обязательно должна быть скорректирована в зависимости от СКФ на момент начала терапии и далее на фоне лечения, так как большинство АБ препаратов неблагоприятно
влияют на почечную функцию. Курс терапии не менее 6 нед.
Также больному показана
заместительная терапия препаратами
железа.
Следует отметить высокую летальность при терапевтическом лечении ИЭПК, достигающую 56-65%, значительно превышающую летальность при оперативном лечении, что является основанием для проведения повторного хирургического
вмешательства.
ЗАДАЧА 5.
1. С учетом наличия лихорадки, данных осмотра (геморра-
гическая сыпь на голенях), лабораторных данных (лабораторновоспалительный синдром, анемия, повышение РФ, мочевой
синдром) следует подозревать инфекционный эндокардит с поражением либо аортального, либо митрального клапана (диастолический шум в первой и второй точках аускультации) с развитием недостаточности кровообращения по обоим
кругам
(одышка, отеки ног, акроцианоз, ортопноэ, хрипы в легких, ге-
патомегалия, рентгенологические признаки недостаточности
кровообращение по МКК), подтвержденной также повышением
уровня NT-pro-BNP.
Согласно критериям DUKE (2015) имеется: четыре малых
критерия (лихорадка, сыпь на н/конечно стях, повышение РФ,
возможное развитие гломерулонефрита), что делает диагноз вероятным.
2. Для уточнения диагноза необходимо выполнение ЭхоКГ,
трехкратных
посевов крови, УЗИ органов брюшной полости и
почек.
151
Источником инфекции у больной наиболее вероятно является пролежень, образовавшийся в связи с иммобилизацией пациентки по поводу перелома бедра.
С учетом наличия протеинурии и гематурии, нарушения
функции почек (нарастание креатинина до 132 мкмоль/л, со
снижением СКФ до 46,2 мл/мин/1,73 м2), наиболее вероятно
наличие гломерулонефрита как иммунологического осложнения
ИЭ. В данном
случае следует также обсуждать наличие острого
почечного повреждения (ОПП) в рамках активности ИЭ, диагностика которого возможна только в определенном временном
промежутке (на фоне адекватной антибактериальной терапии и
снижения активности ИЭ). Согласно клиническим практическим рекомендациям KDIGO 2012 ОПП определяется как:
– повышение SCr на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение
48
ч; или
– повышение SCr до ≥1,5 раза по сравнению с исходным
уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или
– объем мочи <0,5 мл/кг/ч за 6 ч.
ЗАДАЧА 6.
1. С учетом анамнеза (в/в наркомания, лихорадка с озноба-
ми), данных осмотра (геморрагическая сыпь на
ногах и конъюнктивах, систолический шум на трикуспидальном клапане,
гепатоспленомегалия), лабораторных данных (лейкоцитоз со
сдвигом влево, повышение С-РБ, железодефицитная анемия
средней степени тяжести, тромбоцитопения) в первую очередь
необходимо исключить инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.
2. Согласно критериям DUKE, имеется три малых критерия
ИЭ (наркомания, лихорадка и сосудистые поражения: артериальные эмболии с развитием септического инфаркта легкого и
двусторонней субтотальной пневмонии, сыпь на ногах и конъюнктивах), что делает диагноз вероятным.
Для окончательной диагностики ИЭ необходимо обязательное выполнение ЭхоКГ, трехкратных посевов крови из разных вен, а также определение РФ (иммунологический критерий ИЭ).
152
Изменения в легких у больного наиболее вероятны в рамках тромбоэмболических осложнений основного заболевания.
В зависимости от размера эмбола изменения могут носить характер от септической пневмонии разной степени выраженности (чаще двусторонняя нижнедолевая) до развития тромбоэмболии легочной артерии (от мелких ветвей до массивной
ТЭЛА).
У больного имеется клиническая картина
ТЭЛА (внезапное
появление и нарастание одышки с эпизодами кровохарканья),
с подозрением на инфарктную пневмонию по рентгенологическим данным. Для подтверждения изменений в легких необходимо проведение КТ легких, по возможности с контрастированием (для топической диагностики ТЭЛА).
С учетом высокой вероятности инфицирования S.aureus
MSSA, наиболее целесообразно эмпирическое назначение цефазолина 6 г
/сут. После получения результатов посевов крови при
необходимости антибактериальная терапия должна быть скорректирована в соответствии с антибиотикочувствительностью.
ЗАДАЧА 7.
1. У больного с учетом анамнеза (протезирование аорталь-
ного клапана, лихорадка в течение 3 мес.), данных осмотра (геморрагическая сыпь на голенях, руках, под ногтевыми пластинами, диастолический шум в проекции аортального
клапана),
лабораторных показателей (лейкоцитоз, повышение РФ, умеренный мочевой синдром) следует подозревать ИЭ.
Согласно критериям DUKE, имеется 4 малых критерия
(операция на сердце, лихорадка, сосудистые проявления в виде
сыпи на ногах, иммунологические проявления – положительный РФ, вероятный гломерулонефрит). Таким образом, диагноз
ИЭ вероятен. Отрицательные посевы крови связаны с предшествовавшей антибактериальной терапией
, в связи с чем необходимо выполнение повторных посевов крови. Для точной диагностики культуронегативного ИЭ в настоящее время применяется полимеразная цепная реакция. Метод основан на определении генетического материала бактерий.
2. С учетом предположительного возникновения заболева-
ния через 3 мес. после операции протезирования аортального
153
клапана правильно говорить о развитии раннего инфекционного
эндокардита протеза аортального клапана. Для достоверной диагностики необходимо выполнение ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ, повторных посевов крови, УЗИ брюшной полости и почек.
3. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов по ИЭ 2015, предложены следующие антибактериальные режимы при первичном эмпирическом лечении раннего
инфекционного эндокардита.
Антибиотик Дозы и способ введения Неделя Комментарии
Протезированные клапаны
(ранний ИЭ, < 12 мес. после операции)
Оксациллин
Рифампицин
Гентамицин
Ванкомицин
+
Гентамицин
+
Рифампицин
12 г/сутки в/в в равных
дозах 4-6 раз
900-1200 мг/день per os
2 р/д
3 мг/кг/день в/в или в/м
в 2-3 р/д
30-60 мг/кг/день в/в 2 р/д
3 мг/кг/день в/в или в/м
в 2-3 р/д
900-1200 мг/день per os
2 р/д
≥6
≥6
2
≥6
2
≥6
Если нет клинического ответа, то должны
быть рассмотрены оперативное лечение и
возможность расширения антибактериального спектра по
отношению к
отрицательным бактериям
грам-
154
ЛИТЕРАТУРА
1. Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. В 4 томах / под ред. П. Либби,
Р.О. Боноу, Д.Л. Манн, Д.П. Зайпс; 8-е изд. М.: Логосфера,
2014.
2. Внутренние болезни: учебник. В 2 томах / под ред.
В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.С. Мухина; 3-е изд. М.:
ГЭОТАР-медиа, 2013.
3. Моисеев В.С., Киякбаев Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д. Острая сердечная недостаточность. М.: МИА, 2012.
5. Национальные рекомендации «Кардиоваскулярная профилактика 2017». www.escardio.ru
6. Национальные рекомендации «Диагностика и лечение
сердечно-сосудистых заболеваний при беременности». 2018.
www.escardio.ru
7. 2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation // European Heart Journal. 2018. 39(2). 119–177.
8. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial
fibrillation developed in collaboration with EACTS // European
Heart Journal. 2016. 37, 2893–2962.
9. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of
valvular heart disease European Heart Journal. 2017. 38(36),2739–
2791.
10. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endo-
carditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by:
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the
European Association of Nuclear Medicine (EANM) // European
Heart Journal. 2015. 36(44).
155
11. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment
of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society
of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS):
Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital
Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung
Transplantation (ISHLT) // European Heart Journal. 2016. 37(1).
12. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure // Eur Heart J. 2016; 37 (27): 2129-2200.
13. ESC Guidelines for the diagnosis and management of
pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and
Management of Pericardial Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) Endorsed by: The European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur Heart J. 2015. 36(42):
2921-64.
14. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of
hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European
Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2014. 35(39): 2733-79.
15. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial Revascularization // European Heart Journal. 2014, 35, 2541–2619.
16. Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting
without persistent ST-segment elevation (Management of) ESC
Clinical Practice Guidelines // European Heart Journal, 2016. 37(3).
17. Metra M., Teerlink J.R. Heart failure. Lancet, 2017. 390.
1981-1995.
18. Redfield M.M. Heart Failure with Preserved Ejection
Fraction. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1868-1877.
19. Ellison D.H., Felker G.M. Diuretic Treatment in Heart
Failure // N. Engl. J. Med. 2017; 377(20): 1964-1975.
20. Weintraub R.G., Semsarian C., Macdonald P. Dilated
cardiomyopathy. Lancet. 2017. 390(10092): 400-414.
21. Caforio A.L., Pankuweit S., Arbustini E. et al. Current state
of knowledge on aetiology,diagnosis, management, and therapy of
myocarditis: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases // Eur Heart J. 2013; 34(33): 2636-48.
156
22. Pinto Y.M., Elliott P.M., Arbustini E. et al. Proposal for a
revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic nondilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice:
a position statement of the 22. ESC working group on myocardial
and pericardial diseases // Eur Heart J. 2016. 37(23): 1850-8.
23. Bozkurt B., Colvin M., Cook J. et al. Current Diagnostic
and Treatment Strategies for Specific Dilated Cardiomyopathies:
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2016. 134(23): e579-e646.
24. Garcia M.J. Constrictive Pericarditis Versus Restrictive
Cardiomyopathy? // J Am Coll Cardiol. 2016. 67(17): 2061-76.
25. Veselka J., Anavekar N.S., Charron P. Hypertrophic
obstructive cardiomyopathy. Lancet, 2017. 389(10075): 1253-1267.
26. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial
hypertension // European Heart Journal. 2018. 39(33): 3021–3104.
157
ОПИСАНИЕ И ПРОГРАММА КУРСА
«БОЛЕЗНИ СЕРДЦА»
Целевая аудитория
• Студенты 4 курса, обучающиеся по специальности «Ле-
чебное дело»
• Врачи общей практики, терапевты, кардиологи.
Цель разработки
• Предназначено для самостоятельной подготовки студен-
тов и работы с преподавателем на практических и семинарских
занятиях.
• Используется в дополнение к основной литературе
(учебник “Внутренние болезни”, учебно-методические пособия
кафедры) и
ских знаний и контроля степени освоения учебного материала.
Структура
• Пособие состоит из оглавления, тестовых заданий по
изучаемым темам, ситуационных задач, подробных и аргументированных ответов на тесты и задачи, списка литературы.
• Тестовые задания представляют собой вопросы закрыто-
го типа с множественным выбором. Каждое тестовое
содержит 4-5 вариантов ответов, из них необходимо выбрать
один правильный ответ. При разработке ответов на тестовые
задания необходимо руководствоваться следующими принципами: формулировки должны быть внятными, лаконичными,
предусматривать однозначную интерпретацию, альтернативы
должны иметь равновероятную привлекательность для испытуемого, не знающего ответ. Правильные ответы должны быть
обоснованы, обоснование при необходимости подкрепляется
ссылками на конкретный источник, указанный в списке литературы. В отношении неверных альтернатив также должно быть
дано пояснение.
• Ситуационные задачи должны имитировать сценарии,
наиболее часто встречающиеся в клинической практике и соот-
лекциям для закрепления полученных теоретиче-
задание
158
ветствовать уровню знаний, умений и навыков, которыми должен обладать студент соответствующего курса. Задачи содержат текстовую часть с описанием жалоб, анамнеза, данных физического обследования, при необходимости, условие задачи
дополняется лабораторными и инструментальными исследованиями, в том числе иллюстративным материалом (рентгенограммы, ЭКГ и т.д.). К иллюстрациям должны быть
даны необходимые разъяснения, позволяющие однозначно интерпретировать выявленные изменения. Каждая задача содержит 2-4 вопроса, сформулированных с учетом данных, изложенных в текстовой части. Ответы на задачи должны быть четкими, аргументированными, соответствовать уровню знаний студента и
отрабатываемым в процессе обучения умениям и навыкам.
Список литературы
• Включает актуальные источники
информации на русском и английском языке, доступные для студента – имеются в
библиотеке РУДН, на кафедре, находятся в свободном доступе
в сети Интернет (в последнем случае необходимо указать точную ссылку на источник).
159
Учебное издание
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В
ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ
Ч
АСТЬ 1
Редактор Ж.В. Медведева
Технический редактор Н.А. Ясько
Компьютерная верстка М.Н. Заикиной
Дизайн обложки Ю.Н. Ефремовой
Тематический план изданий
учебной и научной литературы 2018 г., № 34
Подписано в печать 20.12.2018 г. Формат 60×90/16. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 10,0. Тираж 100 экз. Заказ 674
Российский университет дружбы н
115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3
Типография РУДН
115419, ГСП-1, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 3, тел. (495) 952-04-41
160
ародов
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]