Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
С учетом множественных факторов риска развития атеросклероза (АГ, курение, пожилой возраст, мужской пол, гиподинамия), клинической картины (продолжительные интенсивные
боли за грудиной) можно заподозрить у больного острый инфаркт миокарда. Однако отсутствие характерных изменений на
ЭКГ (смещение сегмента ST выше/ниже изолинии с отрицательным зубцом T) и распространение болей вдоль позвоночно
-
го столба до поясничной области делают диагноз инфаркта
миокарда сомнительным. Необходимо динамическое мониторирование ЭКГ и биохимических маркеров некроза миокарда в
крови (тропонины).
Расслаивающая аневризма характеризуется расслоением
собственной стенки аорты, начинающимся с образования гематомы, надрыва интимы, в результате чего кровь проникает в
среднюю оболочку с формированием двух каналов для
кровотока. У 90% больных с расслаивающей аневризмой аорты наиболее типичное проявление – интенсивная, часто нестерпимая
боль. Локализация боли за грудиной, в области шеи, горла указывает на расслаивающую аневризму восходящей аорты (80%
случаев), а в межлопаточном пространстве, животе, ногах – на
поражение нисходящей аорты. Если боль распространяется в
дистальном направлении по ходу позвоночника
, как у нашего
больного, это говорит о дальнейшем расслоении и вовлечении в
процесс нисходящей аорты, хотя расслоение возможно и в обратном, проксимальном направлении. Как правило, расслаивание возникает при повышенном АД. По мере прогрессирования
и вовлечения в патологический процесс ветвей аорты развивается гипотония, могут возникать асимметрия пульса, ишемия
ног, почек, миокарда, головного и спинного мозга, кишечника.
Наиболее часто смерть наступает из-за массивного кровотечения в результате прорыва аневризмы в полость перикарда (гемотампонада сердца), средостение или плевральную полость.
Большинство больных с разрывом аневризмы аорты умирает на
догоспитальном этапе.
Диагноз острой хирургической патологии органов ЖКТ
маловероятен. Разрыв пищевода возникает
внезапно после рвоты или связан с травмой, часто сопровождается кровотечением
и гипотонией. При острой патологии брюшной полости отме-
141
чают диспептические явления, ригидность передней брюшной
стенки, отсутствие перистальтики, положительные симптомы
раздражения брюшины.
Таким образом, у данного больного, вероятнее всего, имеет
место расслаивающая аневризма нисходящей грудной аорты с
распространением расслоения на брюшную аорту на фоне атеросклеротического поражения аорты и артериальной гипертонии.
Для диагностики расслоения аорты проводят ЭхоКГ, предпочтительно
чреспищеводную, либо КТ с контрастированием.
МРТ используют при стабилизации состояния, чаще при хронических формах. Аортографию проводят, если диагноз не был
установлен при вышеперечисленных методах.
2. Экстренная госпитализация и неотложное лечение,
включая хирургическое вмешательство, привели к снижению
смертности при расслаивающей аневризме (до 30% в специализированных учреждениях). Первая помощь включает снижение
АД
и сократимости миокарда, устранение боли. Обезболивание
проводят наркотическими анальгетиками (морфин), которые,
однако, не всегда эффективны. Систолическое АД необходимо
поддерживать на уровне 100-120 мм рт. ст., если нет признаков
ишемии жизненно важных органов. Экстренное хирургическое
вмешательство показано при подозрении на разрыв аорты и
тампонаду сердца, при остром проксимальном расслоении (восходящая аорта
и дуга) и при наличии осложнений (прогрессирование поражения с вовлечением жизненно важных органов).
ЗАДАЧА 8.
1. Диагноз: коарктация аорты. Симптоматическая артери-
альная гипертония. Гипертрофия левого желудочка. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечно стей. Синдром перемежающейся хромоты.
О вероятности коарктации аорты свидетельствуют выявле-
ние АГ в молодом возрасте с ЭКГ-
признаками ГЛЖ (отклонение ЭОС влево, индекс Соколова – Лайона 48 мм) и ЭхоКГпризнаками гипертрофии левого желудочка (ИММЛЖ 134 г/м
2
),
преобладающее развитие верхней половины туловища, систо-
142
лический шум над всей поверхностью сердца с максимумом в
межлопаточной области, усиление пульсации сонных артерий
при ее снижении на сосудах нижних конечностей. Перемежающаяся хромота у пациента подтверждает дефицит артериального кровотока в нижних конечно стях. Патогномоничным для коарктации аорты является симптом «узурации ребер» при рентгенологическом исследовании грудной клетки: нечеткий
, эрозированный контур нижнего края ребер вследствие хронического
компенсаторного расширения межреберных артерий, коллатеральный кровоток по которым резко увеличивается.
2. Для уточнения диагноза необходимо измерение АД на
ногах (в норме давление на ногах выше, чем на руках, а при коарктации, наоборот, ниже); проведение ЭхоКГ (расположение,
структура и степень коарктации), но
измеренные градиенты при
допплеровском исследовании не являются информативными.
МРТ и КТ – предпочтительные методы неинвазивной диагностики, позволяют визуализировать область, степень и распространение сужения аорты, дуги аорты, пред- и постстенотических зон аорты и коллатералей, а также осложнения (аневризма,
рестенозы, остаточные стенозы). Катетеризация сердца с манометрией (градиент давления более 20
мм рт.ст. указывает на гемодинамически значимую коарктацию) и ангиография – «золотой стандарт» диагностики этого заболевания.
Лечение только хирургическое. Показанием к операции
служит определенная неинвазивными методами разница давления более 20 мм рт. ст. между верхними и нижними конечностями в сочетании с АГ. Метод лечения первой линии – стентирование (при
условии соответствующей анатомии сосудов).
ЗАДАЧА 9.
1. Диагноз: разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
О вероятности аневризмы брюшного отдела аорты свидетельствуют наличие факторов риска: мужской пол, возраст, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез (внезапная смерть отца в молодом возрасте), неконтролируемая АГ, курение, дислипидемия. Развитию больших, угрожающих жизни, аневризм
брюшного отдела
аорты предшествует длительный период суб-
клинического роста 1-6 мм в год. Быстрому росту аневризмы
143
способствуют факторы риска, среди которых длительное курение является самым мощным.
К клиническим признакам разрыва аневризмы брюшного
отдела аорты относятся интенсивные боли в животе с иррадиацией в поясничную область, указание на предшествующую интенсивную физическую нагрузку (поднятие тяжести), неэффективность НПВП с целью купирования боли, бледность кожных
покровов, тахикардия, гипотония
, пульсирующее образование в
брюшной полости, признаки анемии.
2. С целью уточнения диагноза необходимо проведение УЗ-
исследования, КТ или МРТ. Лечение только оперативное.
ЗАДАЧА 10.
1. Диагноз: гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4.
ИБС: Стенокардия напряжения 3 ф.к. Дислипидемия. Аневризма супраренального отдела брюшной аорты. Абдоминальное
ожирение. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром перемежающейся
хромоты.
Очевидно, что причиной развития этих заболеваний у курящей пожилой пациентки с абдоминальным ожирением, дислипидемией является распроcтраненный атеросклероз.
Аневризма брюшной аорты (АБА) – расширение аорты, в
1,5 раза превышающее ее диаметр в нерасширенном участке
брюшной аорты, или ее дилатация более 3 см. Важными факторами риска развития АБА являются: пожилой
возраст (старше
50 лет), мужской пол, курение, ИБС, дислипидемия, АГ. Куре -
ние является сильным фактором риска развития АБА, причем
этот риск даже выше, чем при ИБС или инсульте.
Существует несколько классификаций аневризм, одна из
которых основана на ее локализации, что учитывается при хирургическом вмешательстве (проксимального сегмента с вовлечением почечных
артерий, инфраренального сегмента без или с
вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий, тотальное поражение)
Разрыв аневризмы является наиболее частым осложнением,
что служит показанием к экстренному оперативному вмешательству (открытая операция).
144
2. Пациентам с симптомами АБА (болевой синдром) пока-
зано оперативное лечение, независимо от её диаметра. Основными показаниями к операции у пациентов с асимптомными
АБА являются аневризмы инфраренального и интерренального
отделов аорты диаметром более 4,5 см у женщин и более 5,0 см
у мужчин, а также рост аневризмы более 6 мм за полгода. Если
позволяет анатомия сосудов, возможно выполнение эндоваскулярного вмешательства с установкой стент-графтов, имеющих
металлический каркас (доступ – общая бедренная артерия или
забрюшинный).
Пациентам с симптомами ИБС (как у нашей больной) рекомендуется проведение коронароангиографии и возможной
реваскуляризации миокарда (стентирование коронарных артерий) перед реконструкцией АБА. Плановую открытую реконструкцию АБА рекомендуется проводить
при наличии симптомов
ишемии нижних конечностей (что также имеет место у нашей
пациентки).
3. У пациентки имеет место асимптомная небольшая аневризма брюшного отдела аорты, требующая не только модификации образа жизни (отказ от курения), адекватной консервативной терапии, включающей назначение аспирина, статинов,
ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, но и плановой открытой
реконструкции АБА при отсутствии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий.
ЗАДАЧА 11.
1. С учетом клинической картины и аускультативных данных сердца у пациентки имеется аортальный стеноз (АС), наиболее частой причиной которого у пациентов старше 60 лет являются дегенеративные изменения клапана аорты (атеросклероз, кальциноз). Учитывая выраженность симптомов и возникновение их при незначительной физической нагрузке, можно
заподозрить тяжелый АС. Для подтверждения диагноза необходимо выполнение ЭхоКГ с допплерометрией, которая позволяет
выявить признаки тяжелого АС, а именно: выраженную гипертрофию ЛЖ (толщина стенок может достигать 2 см и более при
норме до 1,1 см), утолщение, кальциноз створок аортального
клапана, уменьшение площади аортального отверстия
(менее
145
1 см2), увеличение скорости кровотока (более 4 м/с) и среднего
градиента (разницы) давления между аортой и выходным трактом ЛЖ (более 40 мм рт.ст.).
2. Учитывая, что при аортальном стенозе имеется механический барьер, никакая медикаментозная терапия не способна
устранить это препятствие. В то же время имеется высокий
риск традиционной открытой операции (протезирование
АК) в
условиях искусственного кровообращения (сочетание ИБС и
тяжелой сопутствующей патологии: анемия, экстирпация матки
с придатками по поводу рака). B качестве альтернативного метода лечения у пациентов пожилого возраста (средний возраст
75-80 лет) с подходящей морфологией клапана, без или минимальной аортальной регургитацией, отсутствием гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий можно рекомен
довать транскатетерную имплантацию аортального клапана,
или TAVI (transcatheter aortic valve implantation).
-
Рисунок. Транскатетерная имплантация
аортального клапана (TAVI)
TAVI – новый малоинвазивный эндоваскулярный метод
протезирования АК (рисунок). Протез для TAVI представляет
собой трехстворчатый клапан из бычьего перикарда, закреплен-
146
ный в металлическом каркасе (стенте). Биопротез в сложенном
виде с помощью катетера, введенного в бедренную артерию,
доставляется в отверстие пораженного нативного аортального
клапана и раздувается баллоном. Операция проводится под
рентген-контролем. Система доставки удаляется, клапан начинает функционировать. Операция длится в среднем 90 мин,
проводится под местной анестезией, с быстрым восстановлением
.
В послеоперационном периоде рекомендована антибиотикопрофилактика инфекционного эндокардита при любых инвазивных вмешательствах. После проведения вмешательства необходимо назначение антикоагулянтов: в течение трех месяцев
при отсутствии факторов риска тромбоэмболических осложнений (ФП, ТЭ в анамнезе), при наличии факторов риска – пожизненно. По данным обновленных европейских рекомендаций по
клапанным порокам сердца
от 2017 г. с целью профилактики
тромбоэмболических осложнений у пациентов с аортальными
пороками сердца (кроме случаев механического протезирования) в качестве альтернативы варфарину можно рекомендовать
новые оральные антикоагулянты (НОАК), не требующие контроля МНО.
Тема 5
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
ЗАДАЧА 1.
1. С учетом анамнеза (в/в наркомания, длительная лихорад-
ка), данных осмотра (геморрагическая сыпь, изменение ногтевых пластин по типу «часовых стекол», систолический шум на
трикуспидальном клапане, гепатоспленомегалия), лабораторных
данных (лейкоцитоз, анемия, мочевой синдром) в первую очередь необходимо исключить инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.
Для диагностики
критерии DUKE (2009, 2015 гг.). У пациента имеется четыре
малых критерия ИЭ (наркомания, лихорадка, вероятно, эмболическая двусторонняя пневмония и гломерулонефрит), что делает
диагноз вероятным.
инфекционного эндокардита приняты
147
Для достоверной диагностики ИЭ необходимо обязательное выполнение ЭхоКГ (для выявления вегетаций и регургитации), трехкратных посевов крови из разных вен, а также определение РФ (иммунологический критерий ИЭ).
Информативность посевов крови при ИЭ правых отделов
сердца ниже, чем при ИЭ левых отделов сердца, что, очевидно,
связано с тем, что в
первую очередь бактериемия отмечается в
малом круге кровообращения, а не в большом. Но, несмотря на
это, посевы крови все равно должны быть выполнены, учитывая
важность идентификации этиологического агента для выбора
антибактериальной терапии.
3. Наиболее частой причиной ИЭ наркоманов является золотистый стафилококк (у 65-71,8%), метициллиночувстви-
тельный в 80% случаев, метициллинорезистентный – в 14%.
Исходя из
вышеизложенного, эмпирическая терапия, как прави-
ло, направлена на S. aureus MSSA и включает b-лактамные антибиотики (например, цефазолин 6 г/сут или оксациллин 12 г/сут).
Альтернативная терапия предусматривает применение ванкомицина или даптомицина. В дальнейшем коррекция терапии
проводится с учетом полученных посевов крови.
При неконтролируемом инфекционном процессе (разруше-
ние клапана, абсцессы фиброзного кольца, ложная
аневризма,
фистула, увеличение размеров вегетаций), наличии эмболических осложнений, нарастающей сердечной недостаточности,
стойкой лихорадки и положительной гемокультуры более 7-10
дней, инфекции, вызванной грибками или полирезистентными
микроорганизмами, показано хирургическое лечение. Летальность наркоманов с правосторонним эндокардитом составляет 8%.
ЗАДАЧА 2.
1. С учетом наличия 2 больших критериев DUKE (вегета-
ции на митральном клапане, в посевах
крови S.aureus) и 3 ма-
лых (лихорадка, артериальные эмболии с развитием ишемического инфаркта головного мозга, возможное развитие гломерулонефрита) имеет место инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана, вызванный S.aureus. Также в пользу
ИЭ говорят наличие систолического шума на митральном кла-
148
пане, гепатоспленомегалия, лабораторно-воспалительный синдром (лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение С-реактивного
белка и СОЭ), железодефицитная анемия средней степени тяжести.
С учетом клинической картины (кашель), аускультативной
картины (звонкие влажные хрипы в нижних отделах обоих легких), выявленных инфильтративных изменений по данным
рентгенографии органов грудной клетки следует думать о нали
-
чии у больной внебольничной пневмонии. Ге н ез пневмонии
ввиду её двустороннего характера наиболее вероятен в рамках
септического процесса.
Частыми осложнениями левостороннего ИЭ являются эмболии по большому кругу кровообращения, что проявилось в
нашем случае правосторонним гемипарезом вследствие развития ишемического инфаркта головного мозга, подтвержденного
результатами МРТ.
С учетом наличия протеинурии и
гематурии, сохранной
функции почек наиболее вероятно наличие очагового нефрита
как иммунологического осложнения ИЭ (встречается у 10-12%
больных ИЭ и проявляется незначительной протеинурией, умеренной эритроцитурией).
2. С учетом сохраняющейся лихорадки более 48-72 ч,
а также развития эмболических осложнений показана смена антибактериальной терапии. В связи с наличием положительных
посевов крови с выявлением S.aureus,
определением антибактериальной чувствительности целесообразна комбинация следующих антибактериальных препаратов: цефтриаксон (2 г/сут)
или ванкомицин (30 мг/кг/сут) вместе с гентамицином
(3 мг/кг/сут). Продолжительность терапии 4-6 нед.
В настоящее время появляются новые антибактериальные
препараты для лечения ИЭ, особенно учитывая возрастающую
долю ИЭ, вызванного S. aureus. Одним из таких препаратов является даптомицин (
Куб ицин ), активный в отношении грампо-
ложительных микроорганизмов.
ЗАДАЧА 3.
1. У данного больного необходимо проводить дифференци-
альный диагноз между повторным инфекционным эндокардитом и внебольничной правосторонней пневмонией.
149
Повторный ИЭ – инфицирование другими возбудителями
или повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями
более чем через 6 мес. после первичного инфицирования.
В соответствии с критериями DUKE 2015 у больного имеется 2 малых критерия (лихорадка, наркомания) и ни одного
большого критерия, что делает диагноз ИЭ недостоверным. Однако необходимо получить посевы крови и выполнить анализ
крови на РФ, ЧП-ЭхоКГ, ЭхоКГ в динамике через несколько
суток.
2. Наиболее вероятно в данном случае имеет место внебольничная правосторонняя пневмония, что подтверждено клинически (острое начало заболевания, лихорадка после переохлаждения, кашель с гнойной мокротой), лабораторно-воспалительным синдромом, рентгенологически (инфильтративные изменения в нижней доле правого легкого
).
Выявленные старые вегетации в данном случае являются
остаточными признаками перенесенного 14 лет назад ИЭ трикуспидального клапана.
ЗАДАЧА 4.
1. У нашего больного с учетом анамнеза (оперированный
порок сердца, длительная лихорадка с ознобами), данных осмотра (геморрагическая сыпь на конъюнктивах – пятна Лукина,
изменение ногтевых пластин по типу «часовых стекол», систолический шум на митральном клапане, гепатоспленомегалия),
лабораторных данных (лабораторно-воспалительный синдром,
железодефицитная анемия, тромбоцитопения, мочевой синдром) в первую
эндокардит с поражением протеза митрального клапана.
ИЭ протезированного клапана (ИЭПК) является самой тяжелой формой ИЭ и встречается у 1-6% пациентов с протезами
клапанов.
Согласно критериям DUKE 2015, имеется один большой
критерий (положительный посев крови) и четыре малых (протез
клапана, лихорадка, сосудистые проявления – пятна Лукина,
иммунологические проявления – вероятный гломерулонефрит),
что делает диагноз ИЭ достоверным.
очередь необходимо исключить инфекционный
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]