Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
ЗАДАЧА 2.
1. С учетом очень высоких цифр АД, наличия систоличе-
ского шума в проекции почечных артерий, признаков левостороннего нефросклероза при УЗИ почек наиболее вероятна реноваскулярная артериальная гипертония. Возраст больного, наличие дислипидемии предполагают наличие атеросклеротического
поражения левой почечной артерии. Наиболее вероятный диагноз: стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии.
Вазоренальная артериальная гипертония 2-й стадии, риск 4 (очень
высокий). Концентрическая гипертрофия левого желудочка. Левосторонний нефросклероз. ХБП С3б стадии. Дислипидемия.
2. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить
УЗ-допплеровское исследование почечных артерий, КТ-ангиографию почечных артерий. Учитывая жалобы на снижение зрения, необходимо исследование глазного дна.
ЗАДАЧА 3.
1. С
учетом молодого возраста, высоких цифр АД, выслу-
шиваемого шума в области сердца с максимумом при аускультации в межлопаточной области градиент давления между
верхними и нижними конечнстями более 20 мм рт.ст., ослабление пульса на бедренных артериях, наиболее вероятным представляется следующий диагноз: коарктация аорты. Артериальная гипертония II стадии, риск 4.
Гипертрофия левого желу-
дочка.
Коарктация аорты – врожденный порок сердца, проявляющийся сужением ее просвета на ограниченном участке, в 95 %
патологический процесс локализуется в области перешейка аорты. Возможны и другие локализации – в восходящей, нисходящей грудной или брюшной аорте. Коарктация аорты составляет
до 30 % всех врожденных пороков сердца, в 2-2,5 раза чаще он
встречается
у мужчин. Нарушение тока крови через суженный
участок приводит к значительному повышению АД в аорте и ее
ветвях выше места сужения. У пациентов наблюдается снижение пульсации на артериях ног вплоть до полного исчезновения,
градиент давления между руками и ногами в положении лежа
составляет ≥20 мм рт.ст., выслушивается
систолический шум во
втором-четвертом межреберье у края грудины и сзади между
111
лопатками. Границы сердца, как правило, расширены влево за
счет гипертрофии левого желудочка. О коарктации аорты может
также свидетельствовать наличие коллатералей в виде увеличенных в объёме и видимых глазом пульсирующих межрёберных артерий. Характерным признаком коарктации аорты является наличие узур нижнего края 3-4 пар ребер, развивающихся
вследствие деформации кости в области
нижней бороздки резко
расширенными и извитыми межреберными артериями.
2. Первичным методом обследования является трансторакальная ЭхоКГ. Предпочтительными неинвазивными стратегиями являются КТ или МРТ-ангиография, золотым стандартом
диагностики являются катетеризация сердца с манометрией и
аортография.
3. Учитывая разницу давления между верхними и нижними конечностями более 20 мм рт.ст., высокую
артериальную ги-
пертонию, признаки ГЛЖ, показано хирургическое лечение.
ЗАДАЧА 4.
1. У больного можно предположить наличие обструктив-
ного апноэ сна. Ассоциация между обструктивным апноэ сна и
АГ хорошо документирована, особенно применительно к ночной АГ. По-видимому, обструктивное апноэ сна отвечает за
большую долю случаев повышения АД или отсутствие его
снижения в ночное время. Синдром обструктивного апноэ/
гипопноэ сна (СОАГС) – состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных
путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции
при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня
кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной
дневной сонливостью. Обструктивное апноэ представляет собой эпизод остановки
дыхания с уменьшением потока воздуха
на 90% и более, длительностью 10 с и более, с последующими
усилиями дыхательных мышц, направленными на восстановление дыхания. Гипопноэ представляет собой эпизод неполной
остановки дыхания длительностью, по крайней мере, 10 с
с уменьшением потока воздуха на 30% и более, с ассоциированным падением насыщения крови кислородом ≥3% (десатурация
). Критерий диагностики и оценки тяжести СОАГС – индекс
112
апноэ/гипопноэ (ИАГ) – суммарная частота апноэ/гипопноэ в
час. Диагноз ставится при ИАГ≥5
2. Необходимо проведение полисомнографии, СМАД.
3. Поскольку обструктивное апноэ сна связано с ожирени-
ем, обычно рекомендуют снижение массы тела и физические
нагрузки. Эффективным вмешательством для уменьшения вы-
раженности обструктивного апноэ сна является СРАР-терапия
(создание непрерывного положительного
давления в дыхатель-
ных путях аппаратным методом).
ЗАДАЧА 5.
1. Артериальная гипертония 3-й степени, II стадии, риск 4.
Гипертрофия левого желудочка. Абдоминальное ожирение.
Дислипидемия.
2. У пациента с АГ 3-й степени требуется незамедлитель-
ное начало медикаментозной терапии совместно с мероприятиями по изменению образа жизни.
3. Рекомендуется отказ от курения, ограничить потреб-
ление соли до 5 г в сутки, ограничить потребление алкоголя
до 20–30 г (по этанолу) в сутки, увеличить потребление овощей,
фруктов, молочных продуктов с низким содержанием жира,
снижение массы тела до ИМТ 25 кг/м
2
и окружности талии до
<102 см у мужчин, регулярные физические нагрузки, например,
не менее 30 мин умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю.
4. Комбинация ИАПФ или БРА с БКК или диуретиком. Це-
левое АД: первичная цель <140/90 мм рт.ст.; затем <130/80 мм
рт.ст. Учитывая наличие АГ 3-й степени
, ГЛЖ , пациент относится к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Целесообразен прием статинов с целевым ЛПНП <2,5
ммоль/л.
ЗАДАЧА 6.
В связи с впервые выявленным повышением АД для подтверждения его стабильного повышения и диагноза АГ можно
рекомендовать или повторные клинические измерения АД, выполненные с интервалом не
менее 1 нед., или амбулаторные
113
методы измерения АД (СКАД или СМАД), или то и другое
вместе.
При самоконтроле АД следует измерять ежедневно в течение минимум 3–4 дней, а лучше на протяжении 7 дней подряд,
по утрам и по вечерам перед посещением врача. Измерение АД
проводится в тихом помещении, в положении больного сидя,
с опорой на спину и
опорой для руки, после 5 мин пребывания
в покое. Каждый раз следует выполнять два измерения с интервалом между ними в 1–2 мин, после каждого измерения желательно вносить результаты в дневник, для большей точности
целесообразно сохранять их в памяти прибора для измерения
АД.
Кроме того, обязательное обследование пациентов с подоз-
рением
на АГ включает:
– тщательный сбор анамнеза;
– физическое обследование;
– общий анализ крови и мочи;
– определение в сыворотке крови концентрации глюкозы,
липидов, креатинина, мочевой кислоты, калия.
Определение уровня ренина, проведение УЗДГ почечных
артерий, МРТ почек проводится в рамках углубленного обследования при резистентной/осложненной или вторичной АГ.
Постоянная антигипертензивная терапия должна быть
назначена после подтверждения стабильного повышения АД.
ЗАДАЧА 7.
1. У пациентки наиболее вероятна феохромоцитома (ФХЦ).
Феохромоцитома – это катехоламин-продуцирующая опухоль,
состоящая из хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников.
2. Снижение систолического АД ≥ 20 мм рт.ст., диастолического ≥10 мм рт.ст., повышение ЧСС ≥20 уд./мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение являются критерими положительной ортостатической пробы. У пациентки
подтверждена ортостатическая гипотония – один из характерных симптомов феохромоцитомы.
3. В качестве метода первичной диагностики ФХЦ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или
114
фракционированных метанефринов суточной мочи. Забор крови
для определения уровня метанефринов рекомендовано проводить в положении лежа после 30-минутного горизонтального
положения. Топическая диагностика ФХЦ проводится только
при наличии лабораторных данных о значимом повышении метанефринов. Методом выбора в топической диагностике ФХЦ
таза является компьютерная томография (КТ), обладающая
лучшим разрешением, чем МРТ. Также
возможно проведение
сцинтиграфии и ПЭТ КТ (для выявления вненадпочечниковой
или метастической ФХЦ).
4. Пациентам с надпочечниковой феохромоцитомой необ-
ходимо проводить лапароскопическую адреналэктомию. Для
больших (более 8 см) и инвазивных опухолей предпочтителен
открытый доступ во избежание повреждения капсулы опухоли и
ее диссеминирования. Пациентам с ФХЦ показана предоперационная подготовка α-адреноблокаторами Для дальнейшего
улучшения контроля АД у пациентов, которым уже были назначены α-адреноблокаторы, рекомендовано дополнительное использование блокаторов кальциевых каналов. Согласно ретро-
спективным исследованиям, оптимальный уровень АД должен
составлять менее 130/80 мм рт. ст. в положении сидя и более
90 мм рт. ст. для систолического АД в положении стоя, при частоте пульса
60–70 ударо в в минуту сидя для взрослых пациен-
тов.
ЗАДАЧА 8.
1. Пациенту с АГ 1-й степени, без сердечно-сосудистых за-
болеваний и поражения органов-мишеней показано изменение
образа жизни в течение нескольких недель: отказ от курения,
уменьшение потребления соли менее 5 г/сут., употребление
овощей и свежих фруктов, молочных продуктов с низким
содержанием жиров, пищевых и растворимых волокон (клетчатки), круп и цельных злаков, а также белков растительного происхождения из источников, бедных насыщенными жирами и
холестерином, аэробные физические нагрузки не менее 30 мин
в день, не менее 5 раз в неделю.
С учетом рекомендаций ЕОК/ЕОАГ 2018 г. для уточнения
необходимости немедленного назначения
АГТ следует рассчи-
115
тать сердечно-сосудистый риск SCORE. В случае высокого или
очень высокого риска показано немедленное начало терапии.
В данном случае SCORE составляет 4% – средний. Медикаментозная терапия может быть назначена через 3-6 мес после изменения образа жизни, если значения АД останутся нецелевыми.
2. Целевое АД первично <140/90 мм рт.ст., затем менее
130/80 мм рт.ст.
ЗАДАЧА 9.
Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии:
• прекращение курения;
• нормальная сбалансированная диета без ограничения по-
требления поваренной соли и жидкости;
• умеренная аэробная физическая нагрузка (ФН);
• достаточный 8–10-часовой ночной сон, желательно 1–2-
часовой дневной сон.
Снижение массы тела
в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста. Вместе с тем, ожирение у
матери может быть причиной неблагоприятных исходов как для
женщины, так и для плода, поэтому были предложены рекомендуемые диапазоны прибавки массы тела во время беременности
в зависимости от исходной массы тела.
При тяжелой гипертонии у беременных (САД >160 мм
рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная
терапия. Медикаментозная терапия также может быть целесообразной у беременных со стойким повышением АД до ≥150/95
мм рт.ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт.
ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органовмишеней или симптомов.
Предпочтительными антигипертензивными препаратами
при беременности являются метилдопа, лабетолол и нифедипин. Необходимо категорически избегать применения всех препаратов, влияющих на РАС (ингибиторы АПФ, БРА, ингибиторы ренина).
116
Тема 2
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ЗАДАЧА 1.
1. Предположительный диагноз: ИБС. Стенокардия напря-
жения III ФК.
У пациента имеются все три признака типичной стенокардии:
1) боли сжимающего, давящего характера или дискомфорт
за грудиной боли могут быть с иррадиацией (типичные зоны
иррадиации: левое плечо, левая рука, левая лопатка) или без
нее;
2) факторы, провоцирующие ангинозный приступ: физическая нагрузка
3) купируются прекращением нагрузки или после сублингвального приема нитроглицерина в течение 3-5 мин (как правило, не > 10 мин).
При наличии двух из трех указанных критериев говорят об
атипичной стенокардии, а в случае 1-го критерия боли, вероятнее всего, обусловлены экстракардиальными причинами.
Описываемый характер болей беспокоит пациента более
1 мес,
что свидетельствует о стабильном течении стенокардии
напряжения.
В соответствии с клинической классификацией Канадского
кардиологического общества (CCS) выделяют 4 функциональных класса (ФК) стенокардии напряжения:
I ФК: нет ограничений физической активности, приступы
болей возникают при нагрузках высокой интенсивности;
II ФК: небольшое ограничение активности, приступы воз-
никают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние >500 м,
при подъеме
III ФК: выраженное ограничение активности, приступы
возникают при обычной ходьбе по ровному месту 100-200 м,
подьеме на 1 этаж, редко в покое;
IV ФК: резкое ограничение, минимальные нагрузки, рас-
стояние <100 м, приступы в покое.
, эмоциональное напряжение;
более чем на 1 этаж;
117
У данного пациента стенокардия напряжения соответствует
2ФК.
Факторы риска ИБС представлены ниже.
Немодифицируемые Модифицируемые
Мужской пол
Наследственность
Возраст (≥ 55 лет для мужчин,
(≥ 65 лет для женщин)
Раса
Артериальная гипертония
Дислипидемия
Курение
Низкая физическая активность
Ожирение
Сахарный диабет
Пациент имеет 2 немодифицируемых (мужской пол, возраст) и 3 модифицируемых фактора риска (дислипидемия, курение, избыточная масса тела).
2. При осмотре у пациента было выявлено повышение АД
до 144/90 мм рт.ст., что требует ответа на вопрос о стойкости
повышения цифр АД и подтверждения артериальной гипертонии. В связи с этим после объяснения
правильной методики измерения АД следует предложить больному самоконтроль АД в
домашних условиях 2-3 раза в день с записью ежедневных результатов измерения в дневнике в течение 1-2 нед.
Следует снять ЭКГ для выявления возможных признаков
ишемии или повреждения миокарда, а также иных отклонений
от нормы.
К ишемии миокарда относят следующие ЭКГ-феномены
:
1) элевация сегмента ST ≥0,1 мВ (1 мм);
2) горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента
ST ≥0,05 мВ;
3) инверсия зубца Т ≥0,1 мВ;
4) псевдонормализация зубца Т (у больных, у которых
следствием ранее перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST
имеется постоянная инверсия зубца Т).
Вышеуказанные изменения сегмента ST и зубца Т расцениваются как ишемические
, если они наблюдаются как минимум
в двух смежных отведениях ЭКГ.
Признаками повреждения миокарда считают:
1) патологический зубец Q (ширина ≥0,03 с и глубина Q
≥0,1 мВ как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ);
118
2) впервые зарегистрированная полная блокада левой нож-
ки пучка Гиса.
Лабораторные тесты позволяют выявить возможные причины ишемии, а также оценить факторы риска ИБС. В клинический анализе крови важно оценить уровень гемоглобина, в биохимическом анализе – уровень глюкозы натощак, СКФ, липидный профиль (включая ЛПНП). При наличии симптомов заболеваний
щитовидной железы необходимо оценить уровень ти-
реоидных горомонов.
Для оценки структурно-функционального состояния миокарда пациенту рекомендуется выполнить эхокардиографию.
Пациенту необходимо оценить клиническую предтестовую
вероятность (ПТВ, %) атеросклеротического стеноза коронарных артерий (табл. 1):
Возраст
30-39 59 28 29 10 18 5
40-49 69 37 38 14 25 8
50-59 77 47 49 20 34 12
60-69 84 58 59 28 44 17
70-79 89 68 69 37 54 24
≥80 93 76 78 47 65 32
Типичная
стенокардия
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины
Атипичная
стенокардия
Экстракардиальная
Таблица 1
боль
При низкой ПТВ (<15%) проведение неинвазиных нагрузочных тестов для верификации ИБС не показано. При умеренной ПТВ (15-85%) рекомендовано проведение нагрузочных
проб. При ПТВ >85% диагноз ИБС может быть установлен на
основании клиники стенокардии и не требует подтверждения
результатами нагрузочных проб.
3. Рекомендации по консервативному лечению пациентов
со стенокардией:
Устранение симптомов стенокардии Профилактика осложнений
Препараты 1-й линии:
нитраты короткого действия +
1. β-блокаторы или брадикардитические антагонисты кальция
(АК)
Немедикаментозные мероприятия
– Модификация образа жизни
– Коррекция факторов риска
– Обучение пациента
119
Устранение симптомов стенокардии Профилактика осложнений
2. Рассмотреть дигидропиридино-
вые АК при низкой ЧСС или непе-
реносимости/ противопоказаниях
1-й группы препаратов
3. Рассмотреть β-блокаторы + ди-
гидропиридиновые АК, если
класс стенокардии >II ФК
Препараты 2-й линии: Медикаментозная терапия
– Ивабрадин
– Нитраты пролонгированного действия
– Никорандил
– Ранолазин
– Триметазидин
– Аспирин
– Статины
– Рассмотреть назначение ингиби-
тора АПФ или блокатора рецепторов к ангиотензину-II при наличии
показаний
Принимая во внимание наличие у пациента стенокардии
напряжения III ФК, целесообразно назначить терапию β-блокатором (например, метопролол) в комбинации с дигидропиридиновым АК (например, амлодипин). С целью профилактики
сердечно-сосудистых осложнений необходимо назначить аспирин в дозе 75-100 мг/сут и статин (предпочтительны розувастатин или аторвастатин) в адекватной дозе, позволяющей
достичь целевого для данной категории больных уровня ЛПНП
<1,8 ммоль/л или, по крайней мере, снизить на 50% от исходного уровня. Не менее важными являются рекомендации по модификации образа жизни (диета с повышенным содержанием растительных жиров, увеличение физической активности) и коррекции факторов риска (отказ от курения; снижение
массы тела;
коррекция АД в случае подтверждения диагноза артериальной
гипертонии).
ЗАДАЧА 2.
1. Диагноз: гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ИБС.
Стенокардия напряжения IФК.
Клиническое описание стенокардии напряжения соответствует нетяжелому I функциональному классу (ФК) по Канадской
классификации, а персистенция ангинозных болей превышает
период 1 мес., поэтому, в соответствии с классификацией нестабильной стенокардии Браунвальда (табл
. 2), нет признаков
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]