Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Болезни сердца в вопросах и ответах. В 2 частях. Ч.1. Учебное пособие
.pdf
нестабильного течения стенокардии и госпитализация пациенту
не показана.
Таблица 2
Классификация нестабильной стенокардии
(Хамм, Браунвальд, 2000), Всероссийское научное
общество кардиологов (ВНОК, 2007)
Зависимость
от стенокардии
покоя
1. Первое появление
тяжелой стенокардии,
прогрессирующая
стенокардия; без
стенокардии покоя.
II. Стенокардия покоя
в предшествующий
месяц, но не в
ближайшие 48 ч
(стенокардия покоя,
подострая)
III. Стенокардия покоя
в предшествующие
48 ч (стенокардия
покоя, острая)
А – вторичная НС
(экстракардиальные
факторы присутствуют)
IA IB IC
IIA IIB IIC
IIIA
Зависимость от экстракардиальных
факторов и ИМ
В – первичная НС
(экстракардиальные
факторы отсутствуют)
IIIB
IIIB — тропонин-
IIIB — тропонин+
С – постинфарктная
(возникает
в пределах 2 нед.
после ИМ)
IIIC
2. В большинстве случаев стенокардию напряжения можно
с уверенностью диагностировать на основании клинических
данных, хотя физическое обследование и объективные методы
часто требуются для подтверждения диагноза. В клиническом
примере с учетом типичной клиники стенокардии напряжения и
возраста (58 лет) пациента предтестовая вероятность (ПТВ)
атеросклеротического стеноза коронарных артерий является
умеренной и составляет 77%. Всем пациентам
стенокардию напряжения и ПТВ 15-85% показаны нагрузочные
пробы. При ПТВ <15% специальных неинвазивных методов при
нагрузке проводить нет необходимости. У пациентов с ПТВ
>85% диагноз стенокардии напряжения должен быть поставлен
клинически, и дальнейшие исследования не улучшат его точно-
121
с подозрением на
сти. Тем не менее дальнейшие исследования могут быть показаны для стратификации риска сердечной-сосудистых событий.
У пациентов с тяжелой стенокардией при низком уровне физической нагрузки и пациентов с совокупностью клинических
симптомов, указывающей на высокий риск событий, целесообразным решением представляется переход сразу к проведению
коронарографии.
Если ПТВ находится в
пределах 66-85% при сохранной
ФВ, при невозможности выполнения нагрузочной пробы или ее
сомнительных результатах показан один из неинвазивных
функциональных методов визуализации с фармакологической
нагрузкой (стресс-эхокардиография, магнитно-резонансная томография, однофатонно-эмиссионная компьютерная томография [КТ], позитронно-эмиссионная томография) для установления диагноза стабильной ИБС и стратификации риска сердечнососудистых осложнений (
показания IA класса). В данном случае
КТ-ангиография коронарных артерий является показанием IIA
класса, инвазивная коронарогарфия – показанием IIВ класса.
3. Пациентам со стабильной ИБС показана оптимальная
медикаментозная терапия, включающая как минимум один препарат для устранения стенокардии/ишемии плюс препараты для
профилактики осложнений и улучшения прогноза. В данном
случае у пациента со стенокардией
напряжения IФК рекомендуется использовать нитраты короткого действия для купирования ангинозных приступов, а в качестве препаратов первой
линии для устранения симптомов стенокардии и ишемии миокарда следует назначить β-блокатор или антагонист кальция с
достижением целевой ЧСС в покое 55-60 уд./мин. Также эти
группы препаратов позволяют корректировать имеющуюся у
больного
артериальную гипертонию. Для улучшения прогноза
рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-150 мг/сут, статина с подбором дозы для достижения целевого уровня ЛПНП
<1,8 ммоль/л. Также с этой целью, принимая во внимание наличие у пациента артериальной гипертонии, необходимо использовать ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину-II) вместо принимаемого
пациентом диуретика.
122
ЗАДАЧА 3.
1. Диагноз: гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ИБС.
Стенокардия напряжения IIIФК. Постинфарктный кардиосклероз.
Клиническое описание стенокардии напряжения соответствует тяжелому IIIФК по Канадской классификации, а персистенция ангинозных болей превышает период 1 мес., поэтому в
соответствии с классификацией нестабильной стенокардии Браунвальда нет признаков нестабильного течения стенокардии и
госпитализация пациенту не
показана. Снижение фракции выброса (ФВ) и наличие зоны нарушения локальной сократимости
левого желудочка по данным ЭхоКГ без клиники острого коронарного синдрома (ОКС) при условии воспроизведения на повторной ЭхоКГ будет свидетельствовать в пользу перенесенного
бессимптомного инфаркта миокарда (ИМ). В противном случае
необходима оценка кардиоспецифических ферментов (тропонин, КФК-МВ
) для исключения/подтверждения острого ИМ.
2. С учетом типичной клиники стенокардии напряжения и
возраста (67 лет) пациента предтестовая вероятность (ПТВ)
атеросклеротического стеноза коронарных артерий является
умеренной и составляет 84%. Всем пациентам с подозрением на
стенокардию напряжения и ПТВ 15-85% показаны нагрузочные
пробы. Но при наличии клиники типичной стенокардии и ФВ
<50% пациенты имеют высокий
риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, поэтому в данном случае больному показана инвазивная коронарография без предшествующих исследований.
3. Пациентам со стабильной ИБС показана оптимальная
медикаментозная терапия. Для купирования ангинозных приступов рекомендуется использовать короткодействующие нитраты. Cтенокардией напряжения IIIФК расценивается как тяжелая, поэтому для устранения стенокардии/ишемии в
данном
примере пациенту следует начинать с комбинации препаратов
первой линии, включающей β-адреноблокатор и антагонист
кальция недигидроперидинового ряда (например, метопролол +
амлодипин). Для улучшения прогноза рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-100 мг/сут, статина с подбором дозы для
достижения целевого уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л, а с учетом
123
наличия у пациента артериальной гипертонии, необходимо назначить ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов к ангиотензину-II). Для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.
пациенту может потребоваться назначение других классов антигипертензивных препаратов.
Тема 3
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ЗАДАЧА 1.
ОКС без подъема сегмента ST. Гипертоническая бо-
1.
лезнь III ст., риск 4.
Клиническое описание стенокардии напряжения соответствует IIФК по Канадской классификации. Развитие впервые возникшей или прогрессирующей тяжелой стенокардии, соответствующей II-IVФК, в течение 1 мес. без ангинозных приступов в покое соответствует нестабильной стенокардии IB класса
по классификации Браунвальда и требует госпитализации пациента.
2. Пациент госпитализируется с направительным диагнозом ОКС без
зивной коронарографии у такой категории пациентов основывается на оценке риска неблагоприятных событий по шкале
GRACE, которая формируется с учетом таких показателей, как
возраст больного, ЧСС в минуту, систолическое АД, уровень
креатинина сыворотки, класс сердечной недостаточности (по
классификации Killip), остановка сердца (на момент поступления), девиация
повышения уровня кардиоспецифических ферментов. При высоком (GRACE >140 баллов) и умеренном (GRACE 109-140
баллов) риске тактика ведения пациента предполагает инвазивное лечение и проведение коронарографии. При риске по
шкале GRACE <109 баллов тактика ведения пациента неинвазивная.
3. При диагнозе ОКС пациенту рекомендована трехкомпонентная антитромбоцитарная терапия: 1) аспирин в стартовой
подъема сегмента ST. Вопрос о проведении инва-
сегмента ST, наличие диагностически значимого
124
дозе 150-300 мг (затем 75-100 мг/сут); 2) клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг (затем 75 мг/сут) [или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (затем 90 мг 2 р/сут)]; 3) эноксапарин 30 мг
в/в стр., а через 15 мин из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч [или
гепарин 60 Ед/кг в/в стр. (но не более 4000 Ед), а
затем в/в инфузия со скоростью 1000 Ед/ч на протяжении первых 24-48 ч
под контролем АЧТВ, которое должно превышать в 1,5-2 раза
верхнюю границу нормы; или фондапаринукс 2,5 мг в/в стр.,
а затем 2,5 мг 1 р/сут п/к курсом до 8 дней]. Кроме того, пациент должен получать β-адреноблокатор, статин, а
со 2-х суток –
ингибитор АПФ. При необходимости также проводится обезболивание не- или наркотическими анальгетиками, налаживается
в/в инфузия нитратов в течение первых 24-48 ч.
ЗАДАЧА 2.
1. Диагноз: ОКС с подъемом сегмента ST в области нижней
стенки левого желудочка. АВ-блокады 2-й ст., тип Мобитц II.
ОСН I класс (Killip).
У данной пациентки имеет место
ИМ с подъемом сегмента
ST в области нижней стенки левого желудочка, о чем свиде-
тельствуют два малых критерия: 1) абдоминальный вариант болевого синдрома, характерный для нижней локализации ИМ;
2) ЭКГ-картина в виде острого ишемического повреждения (патологический зубец Q) в области нижней стенки (отведения II,
III, аVF) левого желудочка, подъема сегмента ST в этих
ведениях + в отведениях V
; (вовлечение боковой стенки ЛЖ)
5-6
же от-
и реципрокными изменениями по передней стенке депрессия ST
в отведениях V
. Развитие ИМ осложнилось развитием АВ-
1-4
блокады 2-й ст. (тип Мобитц II), о чем свидетельствует отсутствие комплексов QRS после 1-го и 3-го зубцов Р (см. отведение
II). При физическом осмотре нет признаков застойных явлений
в легких, что позволяет говорить об отсутствии (т.е. I класс)
острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации
Killip.
2. Для установления
диагноза ИМ необходимо лаборатор-
ное подтверждение некроза кардиомиоцитов, с этой целью следует получить повышение уровня тропонина в биохимическом
анализе крови.
125
3. Правая коронарная артерия (ПКА) кровоснабжает боль-
шую часть нижней стенки миокарда, частично боковую стенку
ЛЖ (из бассейна заднебоковой ветви). В 70% случаев ПКА
формирует ветвь, снабжающую АВ-соединение (АВС). Окклюзия ПКА может быть причиной ишемии АВС, сопровождающейся АВ-блокадой различной степени, изменениями на ЭКГ
в виде элевации сегмента ST II, III, аVF, V
изменениями в передних грудных отведениях V
и реципрокными
5-6
.
1-4
ЗАДАЧА 3.
1. Представленная клиническая картина, данные физиче-
ского исследования у пациента, перенесшего ИМ, говорят в
пользу синдрома Дресслера. Считают, что он обусловлен аутоиммунными механизмами. Некроз миокарда, а также изменения
в периинфарктной зоне приводят к появлению кардиальных аутоантигенов с последующим образованием аутоантител и развитием гиперергической реакции в сенсибилизированном организме. Синдром Дресслера развивается у 3-4% больных обычно на 2-8-й неделе после развития ИМ. Триада признаков: перикардит, пневмонит и плеврит – характерна для синдрома
Дресслера. У представленного пациента имеются признаки воспаления (субфебрилитет), перикардита (боль за грудиной, шум
трения перикарда, на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов R, подъем сегмента ST на 2 мм во всех отведениях), плеврита (боли
в правой половине грудной клетке колющего характера, связанные с дыхательными движениями и усиливающиеся на высоте
вдоха).
Патологический зубец Q на ЭКГ свидетельствует о перенесенном ИМ, так как подъем сегмента ST не имеет реципрокного
характера, наблюдающегося при остром ИМ.
2. В плане дообследования: клинический анализ крови
(нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ);
рентгенологическое исследование органов грудной клетки (на
предмет инфильтративных изменений в легких, наличия жидкости в плевральной и перикардиальной полостях); эхокардиография (оценка сократительной способности миокарда, количе ства
жидкости в полости перикарда).
126
3. Цель лечения уменьшить воспаление и болевой синдром.
Обычно начинают лечение с НПВС (аспирин, ибупрофен, напроксен). При неэффективности НПВП назначают колхицин
или глюкокортикостероиды.
ЗАДАЧА 4.
1. Предварительный диагноз: ОКС с подъемом сегмента ST
в области переднебоковой стенки левого желудочка. ОСН IV
класс (Killip).
У пациента имеются два малых критерия ИМ с подъемом
сегмента ST: 1) длительные интенсивные жгучие боли за грудиной; 2) ЭКГ-картина острого ишемического повреждения (патологический зубец Q в правых грудных отведениях), распространяющегося на переднюю и боковую
ST отведениях I, aVL,V
) левого желудочка, с характерными
1-5
стенки (подъема сегмента
реципрокными изменениями по нижней стенке ЛЖ (депрессия
ST в отведениях II, III, aVF). Течение ИМ осложнилось развити-
ем кардиогенного шока (острая сердечная недостаточность –
IV класс по классификации Killip, что подтверждается бледностью кожных покровов, потливостью, гипотонией, ослаблением
I тона сердца в сочетании с отеком легких (влажные мелкопу-
зырчатые хрипы при аускультации обоих
легких, акцент II тона
на a.pulmonalis как признак легочной гипертензии).
Как вариант, систолический шум на верхушке сердца может быть обусловлен митральной недостаточностью вследствие
ишемической дисфункции папиллярных мышц.
2. С учетом данных ЭКГ (повреждение переднебоковой
стенки ЛЖ) можно предположить острую проксимальную окклюзию передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА), снабжающую
переднюю стенку, межжелудочковую перегородку (септальные ветви ПМЖВ) и боковую
стенку (диагональные ветви ПМЖВ).
3. Больной должен быть экстренно доставлен в рентгеноперационную для проведения экстренной коронароангиографии (КАГ) и первичного чрескожного коронарного вмешательства (баллонная ангиопластика, стентирование коронарной артерии).
127
ЗАДАЧА 5.
1. Предварительный диагноз: ОКС с подъемом сегмента
ST в области переднебоковой стенки левого желудочка. Гипер-
тоническая болезнь III ст., риск 4. ОСН I класс (Killip).
У пациента имеются два малых критерия ИМ с подъемом
сегмента ST: 1) длительные интенсивные загрудинные сжимающие боли с иррадиацией в нижнюю челюсть; 2) ЭКГкартина острого ишемического повреждения по переднебоковой
V
1-4
стенке (патологический зубец Q в отведениях I, aVL,
с подъемом сегмента ST отведениях I, aVL,V
) с характер-
1-5
ными реципрокными изменениями по нижней стенке ЛЖ (депрессия ST в отведениях III, aVF). Инфаркт миокарда является
ассоциированным клиническим состоянием, поэтому можно
установить III стадию гипертонической болезни с очень высоким риском (4) сердечно-сосудистых осложнений. При физическом осмотре признаки отека легких не выявлены, что говорит
об отсутствии острой сердечной недостаточности (I класс
по
классификации Killip).
2. У пациента развитию ИМ в течение 3 недель предшествовали типичные ангинозные приступы, соответствующие стенокардии напряжения 3-го функционального класса (ФК). Тяжелые ангинозные приступы, прогрессирующие или впервые
возникшие и соответствующие ≥2 ФК стабильной стенокардии
напряжения, в течение 1 мес. расцениваются как нестабильная
стенокардия, которая по классификации E. Braunwald у данного
пациента
относится к IA классу. Нестабильная стенокардия является составной частью «острого коронарного синдрома», при
диагностике которого требуется госпитализация больного. Считается, что по истечении 1 мес. риск ишемических осложнений
значительно уменьшается, диагноз трансформируется в стабильную стенокардию напряжения того или иного ФК, и пациенты этой категории могут обследоваться и лечиться в амбула
торных условиях.
3. Основной патогенетический механизм при ИМ с подъемом сегмента ST – острый тромбоз (тромботическая окклюзия)
коронарной артерии. Чем раньше начнутся лечебные мероприятия по восстановлению коронарного кровотока (реперфузии
-
128
миокарда), тем меньше вероятная зона некроза (инфаркта миокарда). Поэтому параллельно с купированием болей в сердце
наркотическим или ненаркотическим анальгетиком на догоспитальном этапе пациенту следует дать нагрузочную дозу аспирина (150-300 мг под язык) и нагрузочную дозу антитромбоцитарного препарата (клопидогрель 300 мг иди тикагрелор 180 мг однократно per os). Пациентам с ИМ с
подъемом сегмента ST методом выбора является проведение ЧКВ со стентированием инфаркт-ответственной коронарной артерии. Оптимальное время
от первого медицинского контакта до процедуры ЧКВ (время
«дверь-баллон») в учреждениях, выполняющих первичные
ЧКВ, должно быть менее 60 мин.
При невозможности доставить пациента в центр, выполняющий коронарно е вмешательство, в пределах 2 ч необходимо
провести системный тромболизис (например, альтеплаза, тенектеплаза) еще на догоспитальном этапе. Допустимое время развертывания тромболитической терапии – в течение 12 ч от начала дебюта ангинозных приступов, однако, наиболее эффективными при тромболизисе являются первые 2 ч.
После тромболизиса и до процедуры ЧКВ рекомендованы
антикоагулянты (например, эноксапарин в/в болюсно 30 мг, затем в дозе 1 мг/кг 2 р/сут п/к до 8-го дня ИМ).
Так как у данного пациента неосложненное течение ИМ,
ему показано на догоспитальном этапе назначение β-адреноблокатора, статина. Учитывая распространенную локализацию ИМ,
также рекомендована в/в инфузия нитратов.
ЗАДАЧА 6.
1. Появление пансистолического шума в остром периоде у
больного с нижним инфаркта миокарда (1-7-е сутки) – очень
опасная ситуация, поскольку часто сопровождается нестабильностью гемодинамики. Причина шума – дисфункция или отрыв
заднемедиальной папиллярной мышцы, кровоснабжение которой осуществляется из огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА) или правой коронарной артерии, приводящие к
острой недостаточности митрального клапана. Пансистолический шум появляется также
при разрыве межжелудочковой пе-
129
регородки (МЖП), развивается в 1-3% случаев инфарктов миокарда, как правило, при переднеперегородочной локализации
инфаркта, связанного с тромбозом в системе ЛКА. При дифференциальной диагностике этих двух шумов следует обращать
внимание на то, что при острой недостаточности митрального
клапана максимум выслушивания шума выявляется на верхушке сердца, а дефекте МЖП – вдоль левого
края грудины в IV-V
межреберье в зависимости от высоты дефекта. В отличие от
шума митральной недостаточности, шум при дефекте МЖП не
имеет проведения в левую аксиллярную область.
2. Основной метод инструментальной диагностики при
данном осложнении ИМ – эхокардиография, позволяющая оценить степень клапанной регургитации, размер дефекта и величину сброса крови, динамику размеров
полостей сердца, сокра-
тимости ЛЖ, систолического давления в легочной артерии.
3. Выбор метода лечения при данном осложнении зависит
от степени гемодинамических нарушений. Первоначальные лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики, включают инотропную, вазопрессорную терапию. При
развитии признаков отека легких требуется назначение петлевых диуретиков. При отсутствии эффекта от этих мероприя
тий решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве.
ЗАДАЧА 7.
1. Диагноз: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST передней стенки левого желудочка. ОСН II класс (Killip).
У пациента имеются два малых критерия ИМ с подъемом
сегмента ST: 1) длительные рецидивирующие загрудинные давящие боли с иррадиацией в нижнюю челюсть; 2) ЭКГ-картина
острого ишемического повреждения по
(патологический зубец Q в отведениях V
ST в отведениях I, aVL,V
) с характерными реципрокными
1-4
переднебоковой стенке
с подъемом сегмента
1-3
изменениями по нижней стенке ЛЖ (депрессия ST в отведениях
II, III, aVF). Течение ИМ осложнилось развитием острой лево-
желудочковой сердечной недостаточности (ОСН), о чем говорят
выслушиваемые феномены: патологический III тон сердца,
-
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]