Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология. Учебное пособие
.pdf
Глава 5. Иммунопрофилактика различных инфекционных заболеваний
вакцинации) или повторную (сезонную) вакцинацию лицам,
не полу чившим бустерную дозу вакцины (через 12 месяцев после
первичной вакцинации).
Препараты и дозы. В Республике Беларусь используют
вакцины «Спутник Лайт» (Россия) – векторная замороженная
вакцина, «Гам-КОВИД-Вак» (Россия) – комбинированная векторная замороженная вакцина, состоящая из двух компонентов,
«Бел-КОВИД-Вак» (Беларусь) – цельновирионная инактивированная суспензия. Разовую дозу любой из перечисленных вакцин
0,5 мл вводят только внутримышечно в дельтовидную мышцу
(допускается введение в латеральную широкую мышцу бедра).
Противопоказания к вакцинации. Гиперчувствительность к любому компоненту вакцины или таким же компонентам других вакцин, тяжелые аллергические реакции в анамнезе, беременность и период грудного вскармливания (вакцину
«Гам-КОВИД-Вак» можно вводить с 22-й недели беременности
в случае превышения ожидаемой пользы для матери над потенциальным риском для плода), возраст до 18 лет, тяжелые поствакцинальные осложнения являются противопоказаниями
к вакцинации. Противопоказанием для введения рекомбинантной вакцины являются неконтролируемые приступы эпилепсии
и другие прогрессирующие неврологические расстройства.
При возникновении острых инфекционных и неинфекционных
заболеваний, обострения хронических заболеваний вакцинацию
проводят через 2–4 недели после выздоровления или наступления ремиссии. При нетяжелых ОРВИ и острых инфекционных
заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации
температуры тела.
Ре а к ци и и о сл ож н ен и я. Нежелательные явления после
вакцинации могут развиваться в первые-вторые сутки и разрешаются в течение 3 последующих дней. Чаще всего развиваются кратковременный гриппоподобный синдром (сопровождается
гипертермией, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью), болезненность, гиперемия, отечность,
зуд, уплотнение в месте инъекции, диспепсические проявления.
Среди нечастых и редких проявлений отмечаются головокружения, обмороки, ангионевротический отек, крапивница, сыпь,
обострение остеоартрита, увеличение регионарных лимфоузлов,
гиперчувствительность, анафилактические реакции и анафилактический шок.
71
Раздел II. Иммунопрофилактика инфекционных болезней
5.11. Иммунопрофилактика бешенства
Для специфической иммунопрофилактики бешенства в настоящее время применяют вакцины и иммуноглобулины. Антирабический иммуноглобулин бывает двух видов: гетерологичный (полученный из сыворотки крови лошади) и гомологичный
(полученный из сыворотки крови человека). Антирабический
иммуноглобулин применяют в комбинации с антирабической
вакциной для предупреждения заболевания бешенством у людей при укусах, ослюнении, ссадинах, нанесенных бешеными
или подозрительными на бешенство животными. Эффективность иммунизации против бешенства тем выше, чем раньше она
начата. Антирабический иммуноглобулин необходимо вводить
не позднее 3 сут после укуса или повреждения бешеным или подозрительным на бешенство животным. При этом курс иммунизации назначают независимо от срока обращения пострадавшего
за антирабической помощью.
Показания к вакцинации. По эпидемическим показа-
ниям иммунизации против бешенства подлежат лица, выполняющие работу по отлову безнадзорных животных, содержанию
и разведению диких и домашних плотоядных животных, охотники, лесники, егери, работники боен, таксидермисты, грумеры,
кинологи, ветеринарные и зоотехнические работники, сотрудники лабораторий, работающие с диким вирусом бешенства, зараженными бешенством лабораторными животными, а также с материалом, инфицированным или подозрительным на инфицирование вирусом бешенства, лица, имеющие медицинские и (или)
эпидемические показания к иммунизации по причине контакта
с животным. Категории контакта человека с животным и рекомендуемая профилактика приведены в таблице 3.
Таблица 3
Категории контакта с предположительно бешеным животным
и рекомендуемые меры постэкспозиционной профилактики
(бюллетень ВОЗ, 2023)
Категория контакта Мера профилактики
Категория I. Прикосновение к животным или
их кормление, облизывание животными неповрежденной кожи (экспозиция отсутствует)
Мытье открытых участков кожи,
постэкспозиционная профилактика
не требуется
72
Глава 5. Иммунопрофилактика различных инфекционных заболеваний
Окончание табл. 3
Категория контакта Мера профилактики
Категория II. Сдавливание открытых мест кожи,
небольшие царапины или ссадины без кровотечений (экспозиция)
Категория III. Единичные или множественные
трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи, загрязнение слизистых
оболочек слюной при облизывании, экспозиция
в результате непосредственного контакта с
летучими мышами (интенсивная экспозиция)
Промывание раны и срочная вакцинация
Промывание раны, срочная вакцинация и введение антирабического
иммуноглобулина/моноклональных
антител
Пр е па ра т ы и до зы. Антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая вакцина
(Россия) предназначена как для лечебно-профилактической, так
и для профилактической иммунизации. Дозу 1,0 мл вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу, а детям в возрасте до 5 лет –
в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Схема лечебно-профилактической иммунизации: 0–3–7–14–30–90 (числа
обозначают дни вакцинации с момента обращения за антирабической помощью). Доза и схема введения одинаковы как для детей,
так и для взрослых. Профилактическую иммунизацию проводят
трехэтапно в дозе 1,0 мл в день обращения, на 7-й и 30-й день
от первой дозы. Ревакцинацию проводят через год в одной дозе,
а далее – каждые 3 года.
Препарат «РАБИВАКС-С» (Индия) применяют до контакта в качестве первичной иммунизации и после контакта в качестве бустер-дозы. Его можно вводить как внутримышечно, так
и внутрикожно. Постконтактную профилактику при внутримышечном введении проводят по схеме 0–3–7–14–28. Разовая доза
составляет 1,0 мл. При внутрикожном введении, рекомендуемом
ВОЗ, вакцинацию проводят по схеме 0–3–7–28 по две инъекции
по 0,1 мл в два разных участка тела. Таким образом, схема иммунизации будет выглядеть так: 2–2–2–0–2. Первичную иммунизацию при внутримышечном введении проводят в три этапа
по схеме 0–7–21(28) в дозе 1,0 мл, при внутрикожном введении –
0–7–21(28) в дозе 0,1 мл. У вакцинированных лиц определяют
титр нейтрализующих антител вируса бешенства, а при его снижении до уровня ниже 0,5 МЕ/мл принимают решение о необходимости ревакцинации.
73
Раздел II. Иммунопрофилактика инфекционных болезней
Гомологичный иммуноглобулин представляет собой концентрированный раствор очищенной гамма-глобулиновой фракции
сыворотки крови человека. Препарат содержит специфические
антитела, способные нейтрализовать вирус бешенства. Гомологичный иммуноглобулин назначают в дозе 20 МЕ на 1 кг массы
тела (в 1 мл содержится не менее 150 МЕ).
Лошадиный антирабический иммуноглобулин – это белковая
фракция иммунной сыворотки лошади, прозрачная или слегка
опалесцирующая, бесцветная или слегка желтоватая жидкость.
Выпускают в ампулах, в виде раствора для инъекций 150 МЕ/мл
с иммуноглобулином, разведенным в пропорции 1:100. Гетерологичный иммуноглобулин вводят в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела
в три этапа:
• I этап: 0,1 мл разведенного иммуноглобулина вводят вну-
трикожно, через 20 мин оценивают реакцию, при отрицательной
пробе переходят ко второму этапу;
• II этап: 0,7 мл разведенного иммуноглобулина вводят под-
кожно в плечо, через 30 мин оценивают реакцию, при отрицательной пробе переходят к третьему этапу;
• III этап: дробно в три приема с интервалом 10–15 мин
вводят внутримышечно всю рассчитанную дозу иммуноглобулина, подогретого до температуры 37,0–37,5 °С, набирая препарат
для каждой порции из невскрытых ранее ампул.
При комбинированном введении вакцины и иммуноглобулина сначала вводят иммуноглобулин и не более чем через 30 мин
после него антирабическую вакцину. После введения вакцины
введение антирабического иммуноглобулина не допускается.
В условиях стационара в присутствии врача гомологичный иммуноглобулин вводят лицам с повышенной чувствительностью
и беременным женщинам, а гетерологичный – всем пациентам.
Противопоказания к иммунизации. Противопока-
зания к постконтактной профилактике отсутствуют. При проведении доконтактной профилактики в случае наличия у прививаемого лихорадки или острого заболевания вакцинацию откладывают. Противопоказанием к вакцинации также являются
беременность, наличие у пациента серьезной реакции на любой
компонент вакцины, анафилактические реакции в анамнезе
(в том числе на неомицин – для препарата «РАБИВАКС-С»).
Внутрикожное введение вакцины запрещено лицам, проходя-
74
Глава 5. Иммунопрофилактика различных инфекционных заболеваний
щим длительную терапию кортикостероидами или другую иммуносупрессивную терапию либо получающим хлорохин (лечение или профилактика малярии), а также лицам с ослабленным
иммунитетом.
Ре ак ц ии и осл ож нен и я. Наиболее частыми реакциями
являются слабость, головные боли, головокружение, боли в животе, лихорадка. В месте инъекции отмечают боль, эритему, отек,
зуд. Тошнота, озноб, артралгия, миалгия также являются частыми реакциями на введение вакцины. Редко встречается лимфаденопатия, парестезия, транзиторная нейропатия, аллергические
реакции.
Контрольные вопросы и задания
1. Назовите эпидемические показания и противопоказания к вакцинации
против вирусного гепатита А.
2. Укажите дозировку и способ введения вакцины против вирусных гепа-
титов А, В, туберкулеза, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита,
гемофильной инфекции. В каком возрасте проводят вакцинацию против
указанных инфекций?
3. Какие реакции и осложнения могут развиться после введения вакцины
против вирусных гепатитов А, В?
4. Каким лицам рекомендовано проведение специфической иммунопрофи-
лактики против вирусного гепатита В?
5. Каким образом вакцинируют взрослых против вирусного гепатита В? Ука-
жите схему вакцинации.
6. Дайте рекомендации по вакцинации против вирусного гепатита В детей,
родившихся от инфицированных вирусным гепатитом В матерей.
7. Какие имеются противопоказания для введения вакцины против вирус-
ного гепатита В?
8. Укажите срок проведения иммунопрофилактики туберкулеза. Назовите
противопоказания к введению вакцины.
9. В течение какого времени проводят медицинское наблюдение за ребен-
ком, которому проведена прививка против туберкулеза?
10. Перечислите реакции и осложнения после вакцинации против туберку-
леза. Как часто они возникают?
11. Назовите эпидемические показания вакцинации против коклюша, диф-
терии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи.
12. Какими препаратами проводят экстренную профилактику столбняка?
Перечислите противопоказания для введения ПСС и ПСЧИ.
75
Раздел II. Иммунопрофилактика инфекционных болезней
13. Каким образом требуется проводить вакцинацию против кори, эпидемического паротита, краснухи в случае необходимости введения пациенту
препаратов крови или туберкулина?
14. Каким категориям детей проводят вакцинацию против пневмококковой
инфекции в соответствии с Национальным календарем профилактических
прививок?
15. Какие виды противогриппозных вакцин используют для иммунопрофилактики гриппа? Назовите дозировку противогриппозной вакцины.
16. Каким образом в настоящее время проводят вакцинацию против инфекции COVID-19?
17. Укажите рекомендуемые меры постэкспозиционной профилактики бешенства в соответствии с категориями контакта. Каким категориям людей
назначают иммунопрофилактику против бешенства?
18. Приведите схему лечебно-профилактической и профилактической иммунизации против бешенства.
76
ГЛАВА 6. АЭРОЗОЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Особенность группы: преимущественный механизм переда-
чи – аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный; возбудитель локализуется на слизистых верхних дыхательных путей;
распространены повсеместно; восприимчивость – высокая;
группы риска – преимущественно детское население; иммунитет – зависит от этиологии возбудителя.
Внеочередная информация об осложнении санитарно-эпидемиологической обстановки из больничной (амбулаторно-поликлинической и др.) организации представляется по телефону, факсу и другим доступным средствам связи не позднее 2 ч с момен та выявления случая аэрозольной инфекции
в центральную районную (городскую) больницу (поликлинику)
и территориальные органы государственного санитарного надзора. Затем внеочередная информация передается по цепочке
в соответствующее управление здравоохранения областного
исполнительного комитета или комитет по здравоохранению
Минского городского исполнительного комитета – не позднее
6 ч с момен та получения внеочередной информации из организации здравоохранения (больничной, амбулаторно-поликлинической организации и др.).
6.1. Острые респираторные инфекции
ОРИ – группа инфекционных заболеваний, для которой характерно воспаление
слизистых оболочек дыхательных путей с гиперсекрецией и интоксикацией.
Э т ио л ог и я. ОРИ имеют вирусную, бактериальную этиологию.
77
Раздел III. Частная эпидемиология
Возбудителями могут являться следующие микроорганизмы:
• респираторно-синцитиальный вирус – РНК-вирус, клас-
сифицируемый как пневмовирус. Выделены подгруппы A и B.
Респираторно-синцитиальный вирус – наиболее частая причина
заболевания нижних дыхательных путей у младенцев. Вирус неустойчив во внешней среде и чувствителен к дезинфицирующим
средствам и кипячению;
• аденовирусы – вирусные частицы, содержащие ДНК, диа-
метр вириона 70–100 нм. В настоящее время известно более
50 серотипов аденовирусов человека, выделено 7 подгрупп (A, B1,
B2, C, D, E, F). Вирусы устойчивы к низкой температуре и высушиванию, при комнатной температуре сохраняются до 14 дней.
Чувствительны к ультрафиолетовому облучению и хлорсодержащим дезинфектантам;
• реовирусы – относятся к семейству Reoviridae, содержат
РНК. Имеют цилиндрическую форму, размер 70–80 нм. Вирусы устойчивы к нагреванию и эфиру. Относительно устойчивы
к действию некоторых химических веществ, включая 3%-ный раствор формалина и 1%-ный раствор перекиси водорода;
• Haemophilus influenzae – небольшая неподвижная кокко-
бактерия, не имеет жгутиков, может иметь полисахаридную
капсулу. Гемофильная палочка малоустойчива в окружающей
среде. Чувствительна к высоким температурам, ультрафиолетовому облучению, высыханию и обычной концентрации дезинфектантов;
• Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) – род
Staphylococcus семейства Staphylococcaceae, шаровидные неподвижные грамположительные кокки диаметром 0,5–1,5 мкм,
располагающиеся группами. Стафилококки устойчивы в окружающей среде, хорошо переносят высушивание. Чувствительны
к средствам дезинфекции, бактериофагам, высоким температурам;
• стрептококки – неподвижные факультативно-анаэробные
грамположительные кокки, относящиеся к роду Streptococcus семейства Streptococcaceae. Род включает 38 видов, которые различаются между собой особенностями метаболизма, культурально-биохимическими свойствами и антигенной структурой.
Устойчивы в окружающей среде, в течение многих месяцев сохраняются в высохшем гное или мокроте, относительно устойчивы к нагреванию и действию дезинфектантов.
78
Глава 6. Аэрозольные инфекции
Э пи д ем ио ло г и че ск и й п ро це с с. Для большинства ОРИ
источниками являются больной человек и носитель. Механизм передачи – аэрозольный (основной), фекально-оральный. Основной
путь передачи – воздушно-капельный. Факторы передачи – аэро-
золь, содержащий возбудителя, выделяющийся при кашле, чихании, разговоре. Условия для реализации пути – тесный контакт
между людьми в закрытом или малопроветриваемом помещении.
Еще один путь – контактно-бытовой, факторами которого являются контаминированные слизью, мокротой больного человека
предметы.
Сезонность и распространенность. Сезонность зави-
сит от возбудителя, но чаще встречаются осенне-зимняя, зимневесенняя. Распространены повсеместно.
Восприимчивость и иммунитет. Все население вос-
приимчиво к ОРИ. На восприимчивость оказывают влияние возраст, состояние иммунитета, наличие хронических заболеваний,
доза и вирулентность возбудителя. Каж дый возбудитель в соответствии с этиологией имеет свои особенности. В целом иммунитет
формируется относительно устойчивый, специфический.
Следует выделить часто болеющих детей как отдельную эпидемиологически значимую группу. Критерием отнесения к группе часто болеющих детей является частота случаев ОРИ в год:
• от 4 (дети в возрасте первого года жизни);
• от 6 (дети в возрасте 1–3 лет);
• более 5 (дети в возрасте 4–5 лет);
• 4 и более (дети в возрасте старше 5 лет).
Пр о фи ла к ти к а. К профилактическим мероприятиям в
отношении ОРИ относят соблюдение требований санитарногигиенических нормативов и иных нормативных правовых
докумен тов, регулирующих вопросы в области здравоохранения
Республики Беларусь, ограничение проведения массовых мероприятий в периоды подъема заболеваемости, использование
средств индивидуальной защиты органов дыхания (маски) людьми, имеющими клинические проявления ОРИ, избегание мест
массового скопления людей, частые прогулки на свежем воздухе,
организацию проветривания помещений. Особое внимание следует уделить мытью и гигиенической обработке рук после контакта с больным человеком и его предметами ухода, посещения
79
Раздел III. Частная эпидемиология
общественных мест и мест массового скопления людей (общественный транспорт, объекты торговли и общественного питания, железнодорожные вокзалы и т. д.), ограничению посещения
детских школьных и дошкольных учреждений образования детьми, имеющими симптомы ОРИ.
К профилактическим мероприятиям также можно отнести
закаливание, воздушные ванны, контрастный душ (в летнее время при отсу тствии противопок азан ий), прием ви тами нов и общеукрепляющих препаратов.
В настоящее время не представляется возможным разработать комбинированную универсальную вакцину для проведения
специфической иммунопрофилактики.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
К данным мероприятиям в очагах ОРИ относят:
• изоляцию больных (по месту жительства или пребывания),
госпитализацию по медицинским и эпидемическим показаниям;
• дезинфекционные мероприятия (в том числе предметов,
которыми пользовался пациент, в некоторых случаях – с последующей утилизацией);
• частое проветривание помещений, исключение приема
новых детей в учреждения образования, перевод детей из одной
группы (класса) в другую группу (класс);
• организацию ежедневных утренних осмотров детей;
• медицинское наблюдение за контактными лицами в тече-
ние 7 сут.
6.2. Грипп
Грипп – острое инфекционное заболевание респираторного тракта, при котором преимущественно поражается трахея. Проявляется интоксикационным,
катаральным и (реже) геморрагическим синдромами.
Этиология. Возбудитель – РНК-содержащий одноцепо-
чечный вирус рода Influenzavirus размером 80–120 нм. Был открыт в 1933 г. Имеет сферическую форму. В структуре выделяют
внутренний S-антиген и поверхностные – гемагглютинин (16 вариантов) и нейраминидазу (9 вариантов), а также белок М2.
В соот ветствии с вн утренним антиг еном вы дел яют три типа
вирусов гриппа: А, В, С. Большой эпидемиологический интерес
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]