Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология. Учебное пособие
.pdf
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННО
ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ЗАРАЖЕНИЯ
Особенности группы: преимущественный механизм переда-
чи – контактный, пути передачи – парентеральный, поло вой, вертикальный. Заболевания регистрируются круглогодично, имеют
повсеместное распространение, выраженная сезонность не наблюдается, восприимчивость – высокая. Основа неспецифической профилактики – просветительская работа среди населения.
10.1. Вирусный гепатит В
Вирусный гепатит В – вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся поражением печени, длительным течением, вирусоносительством и часто заканчивающееся острой печеночной недостаточностью.
Э тио логи я. Возбудитель – вирус гепатита В, относящийся
к роду Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae, имеющий
двухцепочечную ДНК, сложную организацию, сферическую
форму. Вирусная частица состоит из ядра и наружной оболочки.
В структуре вирусного гепатита В выделяют ряд антигенов:
• поверхностный антиген (HBsAg) – находится в оболочке
вируса. Его выявление свидетельствует о персистенции вируса
в организме человека. Антитела к HBsAg (анти-HBsIgG) выявляются в крови в отдаленном периоде болезни после исчезновения
HBsAg, их наличие указывает на выздоровление и формирование
постинфекционного иммунитета;
• сердцевинный антиген (HBcAg) – находится в ядрах инфи-
цированных гепатоцитов и играет важную роль в репродукции
вируса. При инфекционном процессе обнаруживается только
в биоптатах печени;
• антиген инфекционности (HBeAg) – также входит в состав
ядра вируса. Указывает на активность вируса, высокую степень
его репликации, а также высокую вирулентность;
• трансактиваторный антиген (HBxAg) – наименее изучен,
но считается, что он активизирует репликацию вируса и злокачественную трансформацию клеток печени. Накопление HBxAg
в крови связывают с развитием первичного рака печени.
Возбудитель вирусного гепатита В чрезвычайно устойчив
во внешней среде: сохраняет инфекционность при температуре
141
Раздел III. Частная эпидемиология
от 0 до 20 °С в течение 15 лет, в высушенной плазме – 25 лет,
при комнатной температуре – 1 месяц, при температуре 100 °С –
20 мин. Вирус устойчив к фенолу, ультрафиолетовому облучению,
спирту, лиофилизации. Инактивируется при автоклавировании
(при температуре 120 °С в течение 45 мин), стерилизации сухим
жаром (при температуре 180 °С в течение 60 мин), чувствителен
к эфиру, формалину.
Эпидемический процесс. Основной резервуар и источ-
ник инфекции – больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит гемоконтактным механизмом при попадании вируса в кровь. Возбудитель может выделяться не только
с кровью, но и со спермой, слюной, мочой, желчью, слезами,
грудным молоком и др. Однако только кровь, сперма и слюна представляют реальную опасность в эпидемическом отношении, так как в остальных биологических жидкостях концентрация вируса слишком мала. Передача инфекции осуществляется гемотрансфузионным (переливание крови и ее
компонентов), инструментальным или инъекционным (в ходе
лечебно-диагностических манипуляций, сопровождающихся
повреждением кожи и слизистых оболочек, проводимых недостаточно обеззараженным инструментарием, обсемененным
вирусом), а также трансплантационным (пересадка органов
и тканей, зараженных вирусом) путями. Все перечисленные
пути относятся к искусственным, возможным только под влиянием антропонозного фактора. Из поколения в поколение
передачу вируса обеспечивает вертикальный механизм, обычно реализуемый во время родов, хотя встречаются случаи заражения плода в матке при разрыве плаценты. Половой путь
осуществляется как при гетеро-, так и при гомосексуальных
контактах. В быту заболевание может передаваться через различные контаминированные предметы (бритвы, зубные щетки, полотенца) – возбудитель проникает через микротравмы
на коже или слизистых оболочках.
К группам повышенного риска заражения вирусным гепатитом В относят:
• лиц, употребляющих наркотические средства;
• лиц, имеющих беспорядочные половые связи;
• людей, проживающих в очаге инфекции;
• детей, рожденных от инфицированных матерей.
142
Глава 10. Инфекции с преимущественно гемоконтактным механизмом заражения
К группам риска профессионального заражения относят:
• медицинских работников (врачей, медицинских сестер, ла-
борантов, фельдшеров и др.);
• немедицинских работников системы здравоохранения (на-
пример, работников прачечных);
• работников немедицинских учреждений (например, со-
трудников правоохранительных органов, сотрудников системы
социального обеспечения);
• студентов и учащихся, получающих образование по на-
правлению специальности «Здравоохранение».
Сезонность и распространенность. Заболевание вирусным гепатитом В регистрируют круглогодично, выраженная
сезонность не наблюдается. Вирусный гепатит В имеет повсеместное распространение. Наиболее высокие показатели заболеваемости в странах Африки. В Республике Беларусь отмечается
медленная тенденция к снижению числа заболевших вирусным
гепатитом В в многолетней динамике. В 2022 г. показатель заболеваемости на 100 000 населения составил: острым вирусным
гепатитом В – 0,2 случая (самый низкий за последние годы),
хроническим гепатитом В – 7,5 случая (умеренная тенденция
к росту). Преимущественный путь передачи в республике за последние 5 лет – половой (более 30 %).
Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость высокая. Постинфекционный иммунитет длительный пожизненный. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 15 лет.
П ро ф и ла к т и к а. Иммунопрофилактика вирусного гепатита В описана в пункте 5.2.
Кроме вакцинации, которая является неоспоримой мерой
профилактики вирусного гепатита В, используют и другие направления:
• рациональный отбор доноров крови и ее компонентов с по-
следующим исследованием на HBsAg. Донорами не могут быть
лица, переболевшие вирусными гепатитами, лица, у которых обнаружено наличие HBsAg в сыворотке крови, и лица с хроническими заболеваниями печени;
• применение заменителей крови и других инфузионно-транс-
фузионных средств, а также аутогемотрансфузии;
• использование медицинского инструментария одноразово-
го применения;
143
Раздел III. Частная эпидемиология
• строгое соблюдение правил дезинфекции, стерилизации
медицинских изделий многократного применения, обеспечивающих их безопасность при последующем применении.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
В организациях здравоохранения и учреждениях социального
обслуживания, осуществляющих стационарное социальное обслуживание, после произошедшего аварийного контакта обязательно проводят лабораторное обследование работника не позднее 24 ч с регистрацией в Журнале регистрации аварийных
контактов. При получении отрицательных результатов повторные исследования проводят через 3 и 6 месяцев. Положительный
результат первого лабораторного обследования свидетельствует
о том, что инфицирование произошло ранее и не имеет связи
с текущим случаем.
Пациент с вирусным гепатитом В подлежит госпитализации
в инфекционное отделение или стационар. Выписку производят
после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. После выписки пациент находится под диспансерным наблюдением по месту жительства.
Дезинфекции в очагах инфекции подвергают предметы личной гигиены, вещи и поверхности, которые могут быть контаминированы биологическим материалом пациента (кровь, сперма,
вагинальный секрет).
10.2. Вирусный гепатит С
Вирусный гепатит С – инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени, преобладанием стертых форм
и выраженной склонностью к хронизации.
Э тио логи я. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae. Вирус
сложно организован, имеет сферическую форму и очень изменчив. Сердцевинный белок (HCVAg) является антигеном (наряду
с неструктурными белками и гликопротеинами оболочки). Возбудитель вирусного гепатита С трудно размножается в культуре
клеток, нестабилен при хранении при комнатной температуре,
чувствителен к эфиру, детергентам, формальдегиду, ультрафиолетовому облучению, при температуре 60 °С инактивируется
через 10 ч, при температуре 100 °С – в течение 2 мин.
144
Глава 10. Инфекции с преимущественно гемоконтактным механизмом заражения
Эпидемический процесс. Источником инфекции я вл яет -
ся больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит
так же, как и при вирусном гепатите В, однако инфицирующая
доза вирусного гепатита С выше. Поэтому большинство заражений вирусным гепатитом С связывают с кровью, а не с другими
биологическими жидкостями, в которых обнаружен вирус (слюна, моча, семенная жидкость). Наиболее часто заболевание передается при переливаниях крови, поэтому реципиенты крови
и ее компонентов находятся в группе риска заражения. Помимо
этого, вирусный гепатит С может передаваться при медицинских парентеральных манипуляциях, проводимых недостаточно
обезвреженным инструментарием, особенно среди наркоманов.
Довольно редко инфицирование происходит половым или вертикальным путем.
Сезонность и распространенность. Сезонность не
выражена, заболевание регистрируют круглогодично. Вирусный
гепатит С распространен повсеместно. Наибольший процент заражения отмечается в африканских странах. В Беларуси показатель заболеваемости острым вирусным гепатитом С в 2022 г.
составил 0,6 случая на 100 000 населения (примерно соизмеримо
с предыдущими годами, за исключением снижения заболеваемости в период пандемии инфекции COVID-19). В нашей стране
отмечается рост заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С – 31,2 случая на 100 000 населения в 2022 г. В целом в Беларуси заболеваемость вирусным гепатитом С выше, чем вирусным гепатитом В, что закономерно, так как специфическая профилактика отсутствует, а эффективное лечение внедрено только
с 2018 г.
Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость высокая и определяется инфицирующей дозой.
Постинфекционный иммунитет непрочный, возможно повторное заражение.
П ро ф и ла к т и ка. Специфическая профилактика не разработана, что может быть связано с высокой изменчивостью вируса
(большим числом мутантных разновидностей). Мероприятия неспецифической профилактики у всех парентеральных гепатитов
одинаковые.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия
аналогичны проводимым при вирусном гепатите В.
145
Раздел III. Частная эпидемиология
10.3. Вирусный гепатит D
Вирусный гепатит D – инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением печени и протекающее в виде коинфекции или суперинфекции на фоне вирусного гепатита В.
Этиология. Возбудитель – вирус гепатита D, дефектный,
относящийся к блуждающему роду Deltavirus, сателлит вируса гепатита В (от лат. satelles – спутник, сообщник, существование которого зависит от другого вируса). Вирион содержит РНК, имеет
сферическую форму, но не имеет собственной оболочки и не способен к самостоятельной репродукции. Его можно выделить только у пациентов, инфицированных вирусным гепатитом В. Вирус
не культивируется в известных культурах клеток, устойчив к нагреванию, действию кислот, нуклеаз, замораживанию (циклический процесс с последующим оттаиванием и заморозкой на вирус
не влияет). Чувствителен к щелочам и протеазам.
Эпидемический процесс. Резервуаром и источником ин-
фекции являются больные люди или вирусоносители, инфицированные вирусами гепатита В и D одновременно. Наибольшее
влияние на распространение имеют лица с хроническим вирусным гепатитом В, у которых повышается риск заражения вирусным гепатитом D. Механизмы и пути передачи инфекции имеют те
же особенности, что и при вирусном гепатите В.
Сезонность и распространенность. Сезонность не
выражена. Заболевание распространено в странах с высоким уровнем хронического вирусного гепатита В (Африканский регион,
Монголия, из ближайших стран – Молдова). В Беларуси встречается достаточно редко за счет вакцинации детей и взрослых
против вирусного гепатита В.
Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость высокая. К вирусу восприимчивы все инфицированные вирусным гепатитом В (больные и носители). Иммунитет
не описан.
П ро ф и ла к т и ка. Специфическая иммунопрофилактика вирусного гепатита В обеспечивает защиту против вирусного гепатита D. Однако при наличии у пациента хронической формы
вирусного гепатита В ни вакцина, ни иммуноглобулин не смогут
обеспечить полноценную защиту от заражения вирусным гепатитом D.
146
Глава 10. Инфекции с преимущественно гемоконтактным механизмом заражения
Санитарно-противоэпидемические мероприятия
аналогичны проводимым при вирусном гепатите В.
10.4. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция – инфекционный процесс, вызываемый ВИЧ, характеризую-
щийся медленным течением, поражением иммунной системы с последующим
развитием на этом фоне оппортунистических инфекций, новообразований,
приводящих ВИЧ-инфицированных к летальному исходу.
Э тио логи я. Возбудитель – ВИЧ, относящийся к роду
медленных вирусов Lentivirus семейства Retroviridae. Вирус был
выделен в 1983 г. двумя учеными: Люком Монтанье в Институте
Пастера (Франция) и Робертом Гало в Национальном институте
рака (США). ВИЧ имеет сферическую форму, его поверхность
покрыта белковыми комплексами, состоящими из внешнего
гликопротеида gp120 и трансмембранного gp41, помогающими
вирусной частице проникнуть в клетки-хозяева. Таковыми являются клетки, несущие на своей поверхности CD4-рецепторы:
Т-хелперы, макрофаги, дендритные клетки и нейроглиальные
клетки ЦНС. Сердцевина вириона имеет форму усеченного конуса, в ней находятся геном вируса – двунитевая РНК и ферменты.
Обратная транскриптаза (ревертаза) запускает процесс обратной
транскрипции вирусной РНК в вирусную ДНК. Интеграза отрезает свободные концы вирусной ДНК, переносит ее в ядро клетки и обеспечивает встраивание в геном клетки-хозяина. Протеаза разрезает длинные белки, синтезируемые для строительства
нового вируса. ВИЧ обладает высокой изменчивостью. Антигенные различия позволили выделить ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые различаются также степенью распространенности (ВИЧ-1 наиболее
распространен).
Вирус устойчив к высушиванию, замораживанию, сохраняется при комнатной температуре до 4 сут, в донорской крови –
годами. При температуре 56 °С инактивируется через 30 мин,
при температуре 70 °С – через 10 мин, при температуре 100 °С –
через 1–5 мин. ВИЧ чувствителен к ультрафиолетовому облучению, ионизирующему излучению, дезинфицирующим средствам.
Эпидемический процесс. Резервуаром и источником
инфекции являются инфицированные люди в любых стадиях
заболевания пожизненно. Наибольшие концентрации вируса
147
Раздел III. Частная эпидемиология
содержатся в крови, сперме, секретах женских половых органов,
спинномозговой жидкости, далее (по убывающей степени концентрации) – в околоплодных водах, женском молоке, слюне,
поте, слезах, экскрементах, моче.
ВИЧ-инфекция передается половым путем как при гетеро-,
так и при гомосексуальных контактах. Риск заражения увеличивается при нарушении целостности слизистых оболочек или наличии воспалительных процессов.
Реализация парентерального пути происходит при переливании зараженной крови и ее препаратов, трансплантационно,
при использовании инфицированного и недостаточно обработанного медицинского инструментария, а в профессиональном заражении – при уколе или порезе контаминированными инструментами. Парентеральный путь осуществляется при употреб лении
внутривенных наркотиков (особенно среди наркоманов, использующих один шприц), через иглы для акупунктуры, татуировки,
бритвенные и маникюрные приборы.
Вертикальный путь реализуется во время беременности
(трансплацентарно), при родах и кормлении грудью – при наличии язвочек, трещин на сосках и в ротовой полости ребенка. На заседании Генеральной Ассамблеи ООН в Нью-Йорке
07.06.2016 Беларусь получила сертификат ВОЗ, подтверждающий
элиминацию вертикальной передачи ВИЧ от матери ребенку,
и ежегодно подтверждает этот статус.
Бытовая передача и передача ВИЧ через насекомых не установлены.
Сезонность и распространенность. Сезонность отсутствует, заболевание регистрируется круглогодично. По данным ВОЗ, на планете с ВИЧ-инфекцией живут около 40 млн
человек, из них 1,5 млн – дети. В настоящее время распространение ВИЧ-инфекции носит пандемический характер. Наибольшее количество заболевших (примерно 2/3) проживают в странах
Африки. В Беларуси, по данным эпидемиологического надзора, на начало 2023 г. было зарегистрировано более 33 000 случаев ВИЧ-инфекции, из них закончились летально более 9000.
В настоящее время количество лиц, живущих с ВИЧ, превысило
24 000 человек. Наибольшая доля лиц, живущих с ВИЧ, отмечается в Гомельской области (34,3 %), наименьшая – в Гродненской
области (4,4 %). Более 60 % заболевших – мужчины.
148
Глава 10. Инфекции с преимущественно гемоконтактным механизмом заражения
Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость людей к ВИЧ высокая. Иммунитет продолжают
изучать. Имеются сведения о том, что у некоторых зараженных
заболевание не проявляется, несмотря на отсутствие антиретровирусной терапии.
Профилактика. Специфическая профилактика не разра-
ботана, однако исследовани я в этом направ лении ведутся. Создание вакцин затрудняется тем, что вирус обладает высокой изменчивостью. Было разработано несколько десятков вакцин разного
типа, некоторые из них дошли до клинических испытаний.
Мероприятия по профилактике ВИЧ-инфекции включают следующие направления (Закон Республики Беларусь от
07.01.2012 № 345-З «О предупреждении распространения заболеваний, представл яющих опасность дл я здоровья населения, вируса иммунодефицита человека»):
1) разработка и реализация государственных программ в об-
ласти профилактики ВИЧ-инфекции;
2) проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий;
3) проведение обязательных медицинских осмотров доноров
крови и (или) ее компонентов, доноров половых клеток, живых
доноров органов и (или) тканей человека, а также работников
отдельных специальностей (профессий) на наличие у них ВИЧ;
4) информирование населения через СМИ о санитарно-эпидемиологической обстановке в отношении ВИЧ-инфекции и мерах по ее профилактике;
5) формирование у населения навыков здорового образа жизни, ответственного отношения к собственному здоровью и здоровью окружающих;
6) разработка и распространение информационных материалов о ВИЧ;
7) создание и организация деятельности анонимно-консультативных пунктов, в том числе на базе негосударственных
некоммерческих организаций, организация консультирования
за пределами анонимно-консультативных пунктов, телефонных линий по вопросам профилактики, диагностики и лечения
ВИЧ-инфекции;
8) формирование у пациентов, имеющих ВИЧ, приверженности к медицинскому наблюдению и лечению антиретровирусными лекарственными средствами;
149
Раздел III. Частная эпидемиология
9) проведение мероприятий по снижению риска передачи
ВИЧ в группах населения с высоким риском заражения;
10) проведение мероприятий по предупреждению дискриминации лиц, имеющих ВИЧ, и лиц, относящихся к группам населения с высоким риском заражения ВИЧ;
11) предоставление лицам, имеющим ВИЧ, и лицам, относящимся к группам населения с высоким риском заражения ВИЧ,
консультационной, информационной, психологической, юридической и иной помощи.
Кроме указанных мероприятий, выделяют профилактику:
• доконтактную – заключается в приеме антиретровирусных
препаратов неинфицированными людьми для предотвращения
заражения ВИЧ. Рекомендована людям с повышенным риском
заражения: мужчинам, имеющим секс с мужчинами, трансгендерным лицам, работникам коммерческого секса, серодискордантным парам, в которых у ВИЧ-инфицированного партнера
еще не наблюдается вирусная супрессия, девочкам и девушкам
в странах Африки к югу от Сахары. На момент начала приема
препаратов необходимо лабораторно подтвердить отрицательный
ВИЧ-статус;
• постконтактную – проводят в первую очередь медицин-
ским работникам, у которых может возникнуть любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи. Заключается в первичной обработке кожи или слизистых оболочек,
регистрации в Журнале регистрации аварийных контактов, лабораторном обследовании на ВИЧ-инфекцию непосредственно
после аварии, при отрицательном результате – повторном обследовании через 6 месяцев, консультировании и приеме антиретровирусных препаратов при подтвержденном ВИЧ-статусе пациента, которые назначают сразу после контакта (не позднее 72 ч)
и принимают на протяжении 4 недель.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
При выявлении серопозитивного пациента на антитела к ВИЧ
проводят его повторное лабораторное обследование и организуют эпидемиологическое расследование, в ходе которого изучают
пути и факторы передачи ВИЧ-инфекции. Информация, полученная в ходе исследования, является врачебной тайной и носит
служебный характер. Медицинское наблюдение за очагом про-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]