Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эпидемиология. Учебное пособие
.pdf
Глава 6. Аэрозольные инфекции
ва и (или) кондиционирования, обеспечение и использование
работниками автомобильного, воздушного, железнодорожного,
внутреннего водного, городского электрического транспорта, метрополитена средств защиты органов дыхания в случае отсутствия изолированной кабины водителя;
• на объектах торговли и общественного питания, в органи-
зациях сферы бытового обслуживания населения (коммунальные
объекты, почта, банки и др.) – обеспечение и использование
средств защиты органов дыхания работниками, непосредственно занятыми обслуживанием населения, нанесение специальной
разметки (не менее 1,0‒1,5 м между разметками) для дистанцирования посетителей в местах расположения контрольно-кассовых
узлов, недопущение скопления посетителей с обеспечением организации их безопасного перемещения с соблюдением социальной дистанции не менее 1,0‒1,5 м, информирование посетителей,
в том числе с использованием аудиосообщений, о необходимости при посещении объектов массового скопления людей (в том
числе объектов общественного питания) соблюдения безопасной
дистанции не менее 1,0‒1,5 м (в том числе в очереди в кассу)
и использования средств защиты органов дыхания;
• промышленных предприятиях, иных объектах и в организаци-
ях – обеспечение и использование работниками средств защиты
органов дыхания.
6.4. Дифтерия
Дифтерия (удушающая болезнь) – острая инфекционная антропонозная болезнь, характеризующаяся интоксикацией, фибринозным воспалением ротоглотки, носа, гортани, редко кожи и слизистой глаз. Проявляется лихорадкой,
пленчатыми налетами в местах воспаления, сужением просвета гортани,
трахеи или бронхов, а при злокачественном течении – отеком шеи, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, надпочечников и других органов.
Этиология. Возбудители дифтерии относятся к роду Co-
rynebacterium семейства Corynebacteriaceae. Выделяют несколько
видов бактерий этого рода (табл. 4), вызывающих заболевания
у людей, и нетоксигенные штаммы. Эпидемиологическое значение представляет Corynebacterium diphtheriae благодаря выделяемому экзотоксину. Известны три биовара: mitis (40 сероваров),
gravis (14 сероваров) и intermedius (4 серовара).
91
Раздел III. Частная эпидемиология
Таблица 4
Виды Corynebacterium, способные вызывать заболевания
Возбудитель Клиническое проявление
С. enzymaticum Абсцедирующая пневмония
С. pseudоtuberculosis Абсцессы с некротическими очагами, язвенные лимфадениты
С. pyogenes,
С. haemolyticus
С. xerosis Длительно и вялотекущие конъюнктивиты
С. ulcerous Маститы у коров, известны случаи выделения у людей, контак-
Фарингиты, тонзиллиты, гингивиты с язвенно-некротическим
поражением тканей
тировавших с животными (клинические проявления схожи
с дифтерией)
Дифтерийный экзотоксин является одним из сильных токсинов (уступает только ботулотоксину и столбнячному токсину),
характеризуется термолабильностью и иммуногенностью. Разрушается при введении антитоксической противодифтерийной
сыворотки.
С. diphtheriae – грамположительные, тонкие, слегка изогнутые палочки длиной 1–6 мкм и диаметром 0,3–0,8 мкм. Популяция коринебактерий гетерогенна по чувствительности к антибиотикам и у носителей. Несмотря на лечение, коринобактерии могут некоторое время сохраняться в организме.
С. diphtheriae устойчивы во внешней среде, в высушенном
состоянии переживают несколько недель, в воде и молоке могут сохранять жизнедеятельность до 20 дней. Температура 60 °C
инактивирует возбудителя за 10 мин, кипячение – мгновенно.
Относительно чувствительны к дезинфектантам.
Э пи д ем и че ск и й п ро це с с. Выделяют три категории
источников инфекции: больные люди, реконвалесценты, носители. Пациент является заразным для окружающих в любой день
заболевания. Наибольшую роль в распространении возбудителя
играют больной человек (массивное выделение возбудителя, особенно при наличии катаральных проявлений) и носитель (активный образ жизни и отсутствие клинических проявлений).
Период заразительности без лечения продолжается 2–3 недели, после начала лечения антибиотиками элиминация возбудителя происходит через 1 сут. Чем выше заселение слизистых
оболочек возбудителем, тем выше массивность выброса его
во внешнюю среду при актах кашля, чихания и разговоре. Сле-
92
Глава 6. Аэрозольные инфекции
довательно, больные тяжелыми формами представляют большую
угрозу для окружающих, чем пациенты, у которых дифтерия
протекает в легкой форме. Для предотвращения распространения дифтерии необходимо своевременно выявлять, изолировать
и госпитализировать таких пациентов. Люди, у которых заболевание протекает в легкой форме, как правило, не обращаются
за медицинской помощью, продолжают посещать работу (учебу
и другие места скопления людей) и лечатся самостоятельно.
У реконвалесцентов при наличии воспалительных изменений со стороны носоглотки выделение возбудителей дифтерии
может продолжаться до нескольких недель.
Носителей по продолжительности выделения коринебактерий разделяют на четыре категории:
• транзиторные – выделение возбудителя до 7 сут;
• кратковременные – 8–15 сут;
• средней продолжительности – 16–30 сут;
• затяжные или рецидивирующие – более 30 сут.
Именно длительное носительство обеспечивает непрерывность эпидемического процесса.
Коринебактерии передаются аэрозольным механизмом: во
время кашля, чихания и разговора при тесном контакте, возможна передача через игрушки с остатками слюны или мокроты заболевшего или алиментарным путем – через молочные продукты
или воду. При несоблюдении личной гигиены дети могут заносить коринебактерии на половые органы и слизистые глаз.
Сезонность и распространенность. Дифтерия распространена повсеместно, для нее характерен осенне-зимний
подъем. В Республике Беларусь случаи дифтерии (токсигенные
штаммы) не регистрируются с 2011 г.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость
в настоящее время невысокая. Повторные случаи заболевания,
как правило, протекают в более легкой форме.
Постинфекционный иммунитет формируется, как правило,
антитоксический. Пассивный иммунитет, переданный матерью,
защищает новорожденного не более 3 месяцев с момента рождения, при условии грудного вскармливания – до 6 месяцев.
Взрослое население, получившее поствакцинальный иммунитет
в соответствии с плановыми прививками в детстве, становится
вновь восприимчивым к инфекции в возрасте начала третьего
десятилетия. Иммунитет после перенесенного заболевания от-
93
Раздел III. Частная эпидемиология
носительно стойкий. Возможно формирование носительства
или повторных случаев заболевания.
Пр оф ил акт ик а. Профилактические мероприятия аналогичны проводимым при ОРИ. Необходимо тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований в учреждениях дошкольного образования и других организованных коллективах
(утренний ежедневный фильтр детей, влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, проветривание помещений,
мытье и обработка игрушек и др.). Должное внимание следует
уделять качественной диагностике и раннему выявлению дифтерии, группам повышенного риска заболеваемости: медицинские
работники, персонал учреждений дошкольного и других уровней
образования, работники сферы обслуживания (торговля, транспорт), учащиеся школ-интернатов, пациенты психиатрических
стационаров и др.
(Специфическую иммунопрофилактику см. в п. 5.4.)
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
В помещениях проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств в соответствии с инструкциями по их применению, организуют проветривание во время
отсутствия обучающихся и работников. На информационных
стендах размещают информацию о профилактике инфекционных заболеваний.
Заболевшие дифтерией лица или лица с подозрением на носительство должны своевременно госпитализироваться (изолироваться). Проводят мероприятия по разобщению контактных
лиц и лиц, не бывших в контакте с источником инфекции. Медицинское наблюдение за контактными лицами осуществляют
в течение 7 сут с момента изоляции последнего заболевшего,
обязательно проводят лабораторное обследование контактных
лиц. Ограничивают прием новых лиц и лиц, временно отсутствовавших, в учреждения образования, больничные организации,
учреждения с круглосуточным режимом пребывания и др.
Медицинское наблюдение, лабораторное обследование контактных лиц в очаге дифтерии осуществляют медицинские работники амбулаторно-поликлинической организации по месту
расположения очага. При убытии (переводе) контактного лица
до завершения срока его медицинское наблюдение продолжается
в организации здравоохранения по месту жительства (пребывания) контактного лица.
94
Глава 6. Аэрозольные инфекции
При выявлении случая дифтерии, в том числе в организо-
ванных детских коллективах, проводят следующие мероприятия:
• максимально возможная изоляция группы от остального
организованного коллектива на 7 календарных дней с момента
изоляции последнего заболевшего;
• запрещение в течение 7 календарных дней с момента изо-
ляции последнего заболевшего или бактерионосителя токсигенной коринебактерии дифтерии приема новых и временно отсутствовавших лиц, а также перемещения детей и работников
из группы, в которой выявлен заболевший, в другие группы;
• установление ежедневного медицинского наблюдения
за контактными лицами в течение 7 календарных дней с даты
изоляции последнего заболевшего (однократному бактериологическому обследованию подлежат все контактные лица в течение
48 ч с момента выявления лица с вероятным или подтвержденным случаем заболевания дифтерией (бактерионосителя токсигенной коринебактерии дифтерии));
• выполнение текущей дезинфекции в течение 7 календар-
ных дней с даты изоляции заболевшего и проведение заключительной дезинфекции.
6.5. Коклюш
Коклюш – антропонозное инфекционное заболевание. Сопровождается интоксикацией и поражением дыхательных путей. Патогномичный симптом – судорожный кашель.
Этиология. Возбудитель – Bordetella pertussis, род Bordetel-
la. Бактерия – неподвижная, мелкая грамотрицательная палочка,
образует капсулу, не образует спор, строгий аэроб.
Коклюшный экзотоксин определяет вирулентные свойства
В. pertussis. К факторам патогенности коклюшного микроорганизма относят также нитчатый гемагглютинин, пертактин,
фимбрии (прикрепление к клетке-мишени хозяина), аденилатциклазный гемолизин, трахеальный цитоксин и эндотоксин
(разрушение эпителиа льного слоя клеток-хозяев и защита от воздействия иммунной системы). Возбудитель коклюша чувствителен к внешним факторам, малоустойчив во внешней среде.
Обычные концентрации дезинфицирующих средств, ультрафиолетовое облучение, высокие температуры губительны для возбудителя.
95
Раздел III. Частная эпидемиология
В состав рода входят также В. parapertussis и В. bronchiseptica.
В. parapertussis морфологически идентична В. pertussis и вызывает заболевания, клинически сходные с коклюшем. В настоящее
время заболеваемость паракоклюшем значительно снизилась.
Эпидемический процесс. Источник инфекции – боль-
ной человек, возможность передачи инфекции осуществляется
при первых клинических проявлениях. Наибольшую эпидемиологическую опасность заболевшие представляют в катаральном
периоде и на 1-й неделе судорожного кашля, с 3-й недели способность возбудителя передаваться другим лицам резко снижается.
Особое эпидемиологическое значение представляют пациенты
со стертыми, атипичными формами коклюша. К сожалению, часто диагноз коклюша выставляют только после появления судорожного кашля. Для организованных детских коллективов
это имеет большое значение, так как заболевшие дети, находясь
в продромальном периоде, активно общаются, что способствует
циркуляции возбудителя в группе. Носительство встречается редко – у 1–2 % детей старшего возраста, вакцинированных против
коклюша, а также у взрослых, ухаживающих за больными детьми
(до 12 %), встречается в коллективах, где возникла заболеваемость,
и не встречается там, где отсутствуют больные дети. Как правило,
носительство коклюшной инфекции не превышает 2 недель.
Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воздуш-
но-капельный. В. pertussis выделяется с секретом дыхательных
путей при кашле и других экспираторных актах. Заражение происходит при тесном общении с источником инфекции. Передача
коклюша через предметы обихода практически исключена.
Сезонность и распространенность. Заболевание до-
статочно распространенное. В настоящее время вспышки ко-
клюша в детских учреждениях встречаются редко, чаще заболеваемость проявляется спорадическими случаями. Заболеваемость коклюшем в городах превышает заболеваемость в сельской
местности, характерна осенне-зимняя сезонность. В Республике Беларусь в 2022 г. зарегистрировано 28 случаев заболевания
коклюшем, показатель заболеваемости составил 0,28 случая
на 100 000 населения.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость
высокая, проявляется у детей с первых дней жизни. Первая
встреча с возбудителем происходит чаще в детстве и приводит
к возникновению заболевания. В настоящее время группа ри-
96
Глава 6. Аэрозольные инфекции
ска ‒ невакцинированные дети. У вакцинированных против коклюша заболевание протекает в легкой, малосимптомной форме,
что затрудняет выявление. При несвоевременном проведении
санитарно-противоэпидемических мероприятий заболеваемость
может длиться несколько месяцев. Циркуляция возбудителя
в коллективе прекратится только после того, как переболеет весь
неиммунный контингент.
Антитела, полученные от матери, не защищают от заболевания. Постинфекционный иммунитет снижается в течение
7–20 лет после перенесенного заболевания, по другим данным –
после 30 лет. Фактор, формирующий его, находится только в живой клетке возбудителя. Поствакцинальный иммунитет снижается через 4–12 лет после вакцинации. Таким образом, среди
переболевших встречаются случаи повторного заболевания коклюшем. Раннее назначение антибиотиков препятствует формированию полноценного иммунитета.
Пр о фи ла к ти к а. Профилактические мероприятия аналогичны проводимым при ОРИ. Необходимо тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований в учреждениях дошкольного образования и других организованных коллективах
(ежедневный утренний фильтр детей, влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, проветривание помещений,
мытье и обработка игрушек и др.). Должное внимание следует уделять качественной диагностике и раннему выявлению коклюша.
(Специфическую иммунопрофилактику см. в п. 5.4.)
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
При выявлении случая коклюша необходимо изолировать группы от остального организованного коллектива на 14 календарных
дней с момента выявления последнего заболевшего. За контактными лицами устанавливают ежедневное медицинское наблюдение в течение 14 календарных дней после изоляции последнего заболевшего или с даты начала антибактериального лечения.
При наличии клинических проявлений коклюша у работников
учреждений дошкольного образования (специальных детских
учреждений и др.) их отстраняют от работы до получения отрицательного результата лабораторного исследования методом ПЦР.
Не допускаются в детские коллективы при наличии кашля
дети, не болевшие коклюшем.
Для группы, где выявлен случай заболевания коклюшем,
выделяют для питания отдельные столы, отдельную промарки-
97
Раздел III. Частная эпидемиология
рованную или одноразовую посуду и приборы (после использования их обеззараживают с применением моющих средств, физических или химических методов и дезинфицирующих средств).
Запрещено до окончания режимно-ограничительных мероприятий принимать в группу (класс, отряд, этаж отделения
и друг ие аналогичн ые образовани я) новы х и временно отсу тствовавших лиц, не вакцинированных (не болевших) либо получивших менее трех профилактических прививок против коклюша,
в течение 14 календарных дней с момента выявления последнего
заболевшего.
Контактные лица не участвуют в дежурстве по столовой
и общественных мероприятиях. Учебный процесс для контактных лиц осуществляют в отдельном помещении. Запрещено посещение контактными лицами оздоровительных организаций.
Ежедневно не менее 2 раз в день осуществляют влажную
уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств
и регулярное проветривание помещений.
6.6. Менингококковая инфекция
Менингококковая инфекция – острое антропонозное заболевание. Сопровождается поражением слизистой ткани верхних дыхательных путей и воспалительным процессом в мягких оболочках головного и спинного мозга.
Этиология. Возбудитель – Neisseria meningitidis (менинго-
кокк). Неподвижная грамотрицательная бактерия, по форме напоминающая кофейное зерно, не образует спор, имеет капсулу
(кроме серотипа В), аэроб.
Основной фактор патогенности – эндотоксин. В зависимости от антигенной структуры капсулы у менингококка выделяют
13 серогрупп, наибольшее значение для человека имеют груп-
пы А, В, С и в последнее время – W-135.
Возбудитель неустойчив во внешней среде, погибает при
высыхании и повышенной температуре. Более благоприятное существование менингококка – во влажной среде. При кипячении
погибает мгновенно, под действием дезинфицирующих средств –
за несколько минут. Менингококк чувствителен к антибиотикам
и сульфаниламидам. В настоящее время выделяют резистентные
штаммы к этим препаратам, включая пенициллин.
Эпидемический процесс. Источник инфекции – боль-
ной человек и носитель менингококка. Наибольшую эпидемио-
98
Глава 6. Аэрозольные инфекции
логическую опасность представляют больные генерализованной
формой в связи с массивностью выделения возбудителя и выделением именно высоковирулентных штаммов.
Наибольший риск передать возбудителя восприимчивому
организму происходит в продромальном периоде, т. е. в течение
4–6 дней с момента попадания менингококка в организм человека. Наибольшая вероятность заражения – от больного человека
с генерализованной формой инфекции, минимальная – от носителя. Вместе с тем изолируют пациента с генерализованной
формой намного быстрее, и вероятность развития такой формы
в целом не превышает 1 % всех случаев заболевания менингококковой инфекцией. Существует мнение о наследственной
предрасположенности к менингококковой инфекции.
Большую опасность представляют больные локализованной формой – назофарингитом. С этой формой заболевания пациенты не всегда обращаются за медицинской помощью и лечатся сами, некоторые продолжают вести активный образ жизни.
Период заразительности – около 2 недель.
Носители менингококка представляют малую значимость
в заразительной способности, однако являются основными
источниками менингококковой инфекции.
Механизм передачи – аэрозольный, путь передачи – воз-
душно-капельный. Необходим длительный и тесный контакт
с источником инфекции: поцелуи, кашель и чихание в сторону
здорового человека. Предметы обихода играют малую роль в передаче инфекции.
Сезонность и распространенность. Менингококко-
вую инфекцию регистрируют повсеместно. Высок уровень заболеваемости в странах «менингитного пояса» – страны Африки
(к югу от Сахары, от Сенегала на западе до Эфиопии на востоке).
Заболеваемость возрастает в зимне-осенний период. В Республике Беларусь уровень заболеваемости за 2022 г. составил 0,48 случая на 100 000 населения (всего 48 случаев).
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость
невысокая, зависит от индивидуальных особенностей иммунной
системы человека (система комплемента, антитела, фагоцитарная
система). В группе риска дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
и лица пожилого возраста. Летальность достаточно высока и зависит от возраста заболевшего (преобладают дети первого года жизни и лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями).
99
Раздел III. Частная эпидемиология
Дети получают иммуноглобулины класса G от матери
через плаценту (могут обнаруживаться в крови у ребенка до полугода после рождения). В дальнейшем иммунитет формируется
благодаря бытовому «проэпидемичиванию». Генерализации менингококковой инфекции способствует большая инфицирующая
доза возбудителя, его вирулентность и состояние иммунитета.
Постинфекционный иммунитет напряженный, повторные заболевания редки, но не исключается носительство.
Пр оф ил ак ти к а. Необходимо тщательное выполнение санитарно-гигиенических требований в учреждениях дошкольного
образования и других организованных коллективах (ежедневный
утренний фильтр детей, влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, проветривание помещений, мытье и обработка игрушек и др.). Большое значение имеет санация хронических заболеваний носоглотки.
В качестве специфической иммунопрофилактики используют вакцины. В Республике Беларусь зарегистрированы вакцины
«Менактра» (США) – полисахаридная конъюгированная вакцина для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A,
C, W, Y, «Нименрикс» (Бельгия) – конъюгированная вакцина
против менингококковой инфекции серогрупп A, C, W-135, Y,
«Труменба» (Бельгия) – рекомбинантная адсорбированная менингококковая вакцина группы В. Для создания полноценной
защиты против менингококковой инфекции рекомендовано вводить две вакцины: содержащую серогруппу В и серогруппы A, C,
W, Y. Одна доза составляет 0,5 мл, любой из препаратов вводят
внутримышечно. Количество доз и интервалов определяется инструкцией к вакцине.
Перспективным решением в профилактике менингококковой инфекции будет добавление вакцинации в Национальный
календарь профилактических прививок Республики Беларусь.
Санитарно-противоэпидемические мероприятия.
При выявлении случая менингококковой инфекции в очагах инфекции проводят следующие мероприятия:
• запрещение в течение 10 календарных дней с момента изо-
ляции последнего заболевшего или бактерионосителя приема
новых и временно отсутствовавших лиц, а также перемещение
детей и работников из группы, в которой выявлен заболевший,
в другие группы;
• установление ежедневного медицинского наблюдения за
контактными лицами в течение 10 календарных дней с момента
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]