Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Частная патологическая анатомия. Учебное пособие
.pdf
009. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА:
1) детский возраст
2) контактное и интраканикулярное распространение
3) смена клинико-морфологических форм
4) склонность к гематогенной и лимфогенной генерализации
5) развитие в период инфицирования
010. ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГА ГОНА:
1) эпителиоидно-клеточная гранулёма
2) фибриноидный некроз
3) инкапсуляция
4) оссификация
5) петрификация
Эталоны ответов: 001 – 5; 002 – 2; 003 – 2; 004 – 4; 005 – 3; 006 – 2; 007 – 1;
008 – 3, 4, 5; 009 – 2, 3; 010 – 3, 4, 5.
Вопросы для самоконтроля
1. Туберкулёз: этиология и патогенез.
2. Клинико-морфологическая классификация туберкулёза.
3. Первичный туберкулёз: морфологическая характеристика.
4. Гематогенный туберкулёз: морфологическая характеристика.
5. Особенности хронического гематогенно-диссеминированного туберкулёза
легких.
6. Формы вторичного туберкулёза: морфология.
7. Осложнения и причины смерти при туберкулёзе
Тема 17. ПАТОЛОГИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА.
НЕДОНОШЕННОСТЬ, ПЕРЕНОШЕННОСТЬ. РОДОВАЯ ТРАВМА.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННОГО
(для педиатрического факультета)
Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы
необходимо для их успешного усвоения на кафедрах клинического цикла. В
практической деятельности врача-педиатра необходимо для клиникоанатомического анализа секционных наблюдений.
Общая цель занятия. На основании знаний морфологических
проявлений болезней и синдромов патологии перинатального периода
научиться распознавать и проводить их дифференциальную диагностику.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
– признаки недоношенности и переношенности;
– причины и признаки асфиксии плода и новорожденного;
– формы и морфологические проявления пневмопатии новорожденного;
– причины и факторы, вызывающие родовую травму;
199
– причину, патогенез и морфологические проявления гемолитической
болезни новорожденного;
Студент должен уметь:
– на основании знаний морфологических проявлений диагностировать и
дифференцировать болезни и синдромы патологии перинатального периода;
– оценивать причины и механизмы развития патологии перинатального
периода и определять функциональное их значение для организма плода и
новорожденного.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Струков, А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов. –
М. : Медицина, 1993. – С. 567–579.
2. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия. В 2 т. / М. А. Пальцев,
Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001.
Т. 2. Ч. 2 : С. 257–275.
3. Пальцев, М. А. Руководство к практическим занятиям по
патологической анатомии / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. Г. Рыбакова. – М. :
Медицина, 2002. – С. 229–269.
4. Пальцев, М. А. Атлас по патологической анатомии / М. А. Пальцев,
А. Б. Пономарёв, А. В. Берестова. – М. : Медицина, 2003. – С. 118–135.
Дополнительная
1. Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка : рук. для врачей. В
2 т. / под ред. Т. Е. Ивановской, Л. В. Леоновой. – 2-е изд., перераб. и доп. – М. :
Медицина, 1989. – 384 с.
Т. 1. – С. 124–187.
2. Кудачков, Ю. А. Терминологический справочник / Ю. А. Кудачков. –
Ярославль, 1991. – 208 с.
Алгоритм и конспект самоподготовки
1. Дайте определение понятиям «недоношенность» и «переношенность»,
укажите их признаки.
2. Дайте определение понятиям «асфиксия плода» и «асфиксия
новорожденного», укажите причины их развития на различных этапах
перинатального периода.
3. Приведите морфологическую характеристику асфиксии.
4. Дайте определение понятия «пневмопатия», приведите
морфологическую характеристику форм пневмопатий.
5. Дайте определение понятия «родовая травма», назовите факторы,
оказывающие влияние на степень повреждения плода.
6. Охарактеризуйте наиболее частые родовые травмы: повреждения
головы, травмы спинного мозга и повреждения внутренних органов.
7. Дайте определение понятия «гемолитическая болезнь
новорожденного», укажите этиологию и патогенез.
200
8. Приведите морфологическую характеристику форм гемолитической
болезни новорожденных.
9. Дайте определение и укажите факторы риска синдрома внезапной
детской смерти.
10. Изучите глоссарий темы.
Недоношенность и переношенность
Недоношенность является следствием преждевременного рождения
ребенка. Недоношенными считаются дети, родившиеся ранее 37 недель
беременности, имеющие массу тела менее 2 500 г и длину менее 45 см.
Причины: болезнь плода (чаще внутриутробная инфекция), патология
матери, криминальные вмешательства.
Недоношенность определяют по совокупности следующих признаков:
1) малая масса и длина ребенка (менее 2 500 г и 45 см, при глубокой
недоношенности – менее 1 000 г и 35 см);
2) отсутствие или слабая выраженность ядер окостенения;
3) мягкость хрящей носа и ушей;
4) ногти мягкие, не доходят до кончиков пальцев;
5) избыточно сохраняется пушок (lanugo), особенно на плечевом поясе и
в верхних отделах спины;
6) пуповина отходит ниже обычного на 1–2 см;
7) у мальчиков яичко не опущено в мошонку, у девочек большие половые
губы не прикрывают клитор и малые половые губы.
Незрелость – анатомическое недоразвитие и недодифференцировка
органных структур.
Недоношенность и незрелость обычно сочетаются и приводят к
биологической неполноценности, что проявляется в снижении способности
ребенка адаптироваться к условиям внеутробной жизни.
Врожденная гипотрофия – уменьшение массы плода без других
признаков недоношенности.
Переношенным считается плод с гестационным возрастом свыше
42 недель.
Признаки:
1) сухость, шелушение и иногда частичная мацерация кожи;
2) общая гипотрофии;
3) наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и
плечевой кости костей;
4) воды, пуповина и оболочки последа окрашены меконием в результате
гипоксии плода, обусловленной инволютивными изменениями плаценты. Часто
переношенные плоды рождаются мертвыми.
201
Асфиксия
Асфиксия плода и новорожденного – это патологическое состояние,
обусловленное острым или подострым недостатком кислорода или избытком
углекислого газа.
Асфиксия может развиться в антенатальный, интранатальный и
постнатальный периоды.
Причина асфиксии в антенатальном периоде:
1) аноксическое состояние матери (болезни ССС, легких, крови и т. д.);
2) острое нарушение маточно-плацентарного или плацентарно-плодного
кровообращения (отслойка плаценты, плацентиты, обвитие и узлообразование
пуповины, пороки развития последа)
Причина асфиксии в интранатальном периоде:
1) преждевременная отслойка плаценты;
2) тазовое предлежание плода;
3) нарушение кровотока по пуповине (прижатие головкой плода,
перерастяжение, тугое обвитие вокруг шеи плода, истинные узлы пуповины).
Постнатальная асфиксия может быть первичной и вторичной. При
первичной асфиксии ребенок начинает самостоятельно дышать, но не выходит
из гипоксического состояния. Вторичная асфиксия развивается не сразу после
рождения, а спустя некоторое время. Причины ее – пневмонии, пороки
развития, отек легких, гиалиновые мембраны.
Морфология асфиксии. Асфиксия может протекать с резко выраженным
общим цианозом – синяя асфиксия. Это характерно для хронической
внутриутробной асфиксии. Кожные покровы синюшные, внутренние органы
полнокровны, сердечные удары замедленны, но отчетливо слышны.
Белая асфиксия возникает при остром нарушении гемодинамики по
типу коллапса. Характеризуется бледностью кожных покровов, анемией мозга,
депонированием крови во внутренних органах. Такое депонирование
способствует возникновению во время родов травм и кровоизлияний.
Макроскопически выявляется темная жидкая кровь в полостях сердца и
крупных кровеносных сосудах, отек стоп, мошонки, половых губ, иногда всей
подкожной клетчатки, небольшая водянка полостей, диапедезные
кровоизлияния в плевре, эпикарде, вилочковой железе, мозговых оболочках,
веществе мозга.
Микроскопически в паренхиматозных органах и ЦНС отмечаются
дистрофические изменения, стазы, периваскулярные кровоизлияния. При
антенатальной асфиксии (в легких) – аспирация элементов околоплодных вод
(слущенные клетки плоского эпителия кожи плода, мекония и т. д.).
Пневмопатии
Пневмопатии – поражение легких неинфекционной природы, являющееся
основной причиной синдрома дыхательных расстройств (СДР) и асфиксии.
К ним относят: болезнь гиалиновых мембран, отечно-геморрагический
синдром, ателектаз.
202
Гиалиновые мембраны – уплотненные белковые массы,
располагающиеся в виде колец и полуколец на стенках респираторных отделов
легких. Они образуются из белков плазмы крови и состоят преимущественно из
фибрина. В них также определяются тирозин-α1-антитрипсин и С3-компонент
комплемента. При этом лёгкие безвоздушные, темно-красные, имеют
«резиновую консистенцию».
Микроскопически на фоне ателектаза незрелой легочной ткани в
просвете альвеол определяется отечная жидкость, эпителий некротизирован.
Вскоре среди базофильного детрита появляются гомогенные эозинофильные
массы (гиалиновые мембраны).
Отечно-геморрагический синдром характеризуется диффузным отеком с
множественными кровоизлияниями в легких, возникшими вследствие
повышения проницаемости капилляров легких.
Оба эти нарушения связаны с незрелостью легочной ткани,
недостаточностью ее фибринолитической активности.
Ателектаз – состояние, при котором полости альвеол на большом
протяжении имеют щелевидную форму, иногда их просвет практически не
различим.
Ателектаз может быть первичным и вторичным.
Первичный ателектаз – нерасправившееся легкое, может быть тотальным у
недышавшего плода или очаговым при неполном расправлении легкого.
Вторичные ателектазы – участки спадения легкого, в основном у
недоношенных детей, из-за нарушения содержания сурфактанта и недоразвития
эластической ткани.
Морфология ателектаза
Макроскопически лёгкие малы, не выполняют плевральную полость,
поджаты к корню, темно-красного цвета с бледно-розовыми участками, при
погружении в воду тонут.
Микроскопически не определяется просветов альвеол, бронхиолы в
спавшемся состоянии.
Родовая травма
Родовая травма – местное повреждение тканей плода в течение родового
акта, возникшее вследствие действия механических сил непосредственно на
плод, проявляющееся разрывами, переломами, вывихами, размозжением и
сопровождающееся в месте приложения сил местными расстройствами
кровообращения (венозным застоем, отеком, стазом, кровотечением, тромбозом).
Степень повреждения плода при рождении зависит от:
1) состояния организма ребенка («готовность плода к травме»);
2) родовых путей матери;
3) динамики родового акта.
203
Повреждение головы
1. «Родовая опухоль» – полнокровие и отек мягких тканей предлежащей
(идущей впереди при рождении) части тела ребенка. Это частый вид родовой
травмы, обычно не имеющий клинического значения.
2. Кровоизлияния:
а) субпериостальные (кефалогематома), характеризуются скоплением крови
под надкостницей костей свода черепа, чаще в области затылочной и теменной
костей, в результате тангенциального сдвига костей по отношению к периосту
и мягким тканям с последующим разрывом вен, идущих от костей в периост;
б) в полость черепа вне головного мозга. Могут быть эпидуральными,
интрадуральными и субдуральные;
в) в головной мозг – чаще в стенки желудочков, желудочки и сосудистые
сплетения.
3. Повреждение костей черепа:
а) вдавления;
б) трещины.
Травма спинного мозга
Чаще возникает при травме позвоночника и встречается обычно в области
шестого шейного позвонка.
Травма позвоночника
Проявляется в виде разрывов и растяжения межпозвоночных дисков,
перелома позвоночника, отрыва тел позвонков и их отростков. При этом
возникают массивные кровоизлияния в окружающие ткани. Тяжелая травма
позвоночника может сопровождаться разрывом или размозжением спинного
мозга, разрывом его оболочек.
Перелом ключицы
Один из наиболее распространенных видов родовой травмы, встречается
у 0,5–3 % новорожденных. Чаще бывает поднадкостничным.
Повреждение внутренних органов
Чаще поражается печень и надпочечники, реже почки и лёгкие. Нередко
отмечается сочетание внутричерепных травм и травматического поражения
внутренних органов.
В печени образуются субкапсулярные гематомы, чаще под диафрагмой в
правой доле; размозжение, звездчатые разрывы.
Надпочечники. Кровоизлияние занимает чаще мозговое вещество или
сетчатую зону коркового слоя. При грубых травмах кровоизлияние может
захватывать все слои органа и переходить на капсулу и окружающую
клетчатку. Кровоизлияние бывает чаще односторонним. Если кровоизлияние
204
массивное и двустороннее, то смерть плода является результатом острой
надпочечниковой недостаточности.
Почки – одно- или двусторонние кровоизлияния, как правило, в мозговой
слой. Кровоизлияния в лёгкие редки и носят мелкоочаговый характер.
Следует отличать родовые травмы и «родовые повреждения», в генезе
которых основную роль играют острая и хроническая гипоксия, развивающиеся
в перинатальном периоде и приводящие к диапедезным кровоизлияниям, отеку
и некрозу.
Гемолитическая болезнь новорожденного
Этиология. Она возникает при несовместимости крови матери и плода в
основном по резус-фактору (мать «–», плод «+»), что приводит к гемолизу
эритроцитов плода антителами матери. Происходит лишь в некоторых случаях
при такой несовместимости (1 : 200): при повторной беременности с такой
несовместимостью, при иммунизации в случае гемотерапии или переливании
крови, содержащей резус-фактор.
Патологическая анатомия. В результате гемолиза эритроцитов
происходит накопление гемосидерина клетками системы мононуклеарных
фагоцитов в печени, органах лимфоидной системы и других. Увеличивается
содержание непрямого билирубина в крови, он откладывается в ЦНС,
преимущественно в подкорковых узлах, что ведет к их повреждению и
желтушному окрашиванию. Компенсаторно усиливается экстрамедуллярное
кроветворение, особенно в печени. Повышение проницаемости стенок
кровеносных сосудов сопровождается диапедезными кровоизлияниями и отеком
мягких тканей. Дети рождаются с общей водянкой, желтухой или анемией.
В зависимости от преобладания клинических проявлений выделяют
следующие формы гемолитической болезни:
1) анемическая, характеризующаяся бледностью кожных покровов и
внутренних органов, небольшой пастозностью тканей, умеренным
эритробластозом, желтухи нет;
2) желтушная (желтуха новорожденных) – преобладает тяжелое
поражение головного мозга (билирубиновая энцефалопатия);
3) отечная – наиболее тяжелая, характеризуется отеками, гемосидерозом,
выраженным эритробластозом и энцефалопатией. Эта форма выявляется
преимущественно у антенатально погибших плодов и возникает при наиболее
массивном и раннем проникновении антител в организм зародыша.
Синдром внезапной детской смерти
Синдром внезапной детской смерти – внезапная, неожиданная смерть
внешне здорового ребенка, которую не удается объяснить после осмотра места
смерти, анализа истории болезни и аутопсии. Смерть наступает чаще во время
сна («смерть в кроватке»). Патогенез до конца не ясен, не исключают роль
апноэ во сне.
205
Факторы риска синдрома внезапной детской смерти:
Со стороны матери:
– низкая материальная обеспеченность;
– возраст менее 20 лет;
– курение;
– употребление наркотиков.
Со стороны ребенка:
– низкий вес при рождении;
– недоношенность;
– недавно перенесенное заболевание (часто кишечная или респираторная
инфекция);
– синдром внезапной детской смерти у брата или сестры
Глоссарий темы
Asphyxia – асфиксия – удушье и связанное с ним острое кислородное голодание,
сопровождаемое расстройством дыхания и кровообращения.
Asphyxia foetus – асфиксия плода.
Asphyxia neonatorum – асфиксия новорожденного.
Pneumopathia – пневмопатии, изменения в лёгких, ставшие причинами
асфиксии новорожденного.
Athelectasis pulmonum – ателектаз лёгкого – спавшееся лёгкое, вариант
пневмопатии.
Membranae hyalinosa pulmonum – гиалиновые мембраны лёгкого, вариант
пневмопатии.
Syndroma oedemata et haemorrhagica – отёчно-геморрагический синдром,
вариант пневмопатии.
Neonatorum morbus haemolitica – гемолитическая болезнь новорожденного,
тяжёлая фетопатия или болезнь неонатального периода, развивается при
несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.
Trauma natalis – родовая травма – повреждение органов и тканей плода
механическими силами, действующими во время родов.
Тестовый самоконтроль
Выберите один или несколько правильных ответов.
001. МАКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК НЕДОНОШЕННОСТИ:
1) масса тела 3 200 г
2) длина 54 см
3) пушковое оволосение
4) отсутствие сыровидной смазки
5) сухая, шелушащаяся кожа
206
002. ВИД РОДОВОЙ ТРАВМЫ ПРИ СКОПЛЕНИИ КРОВИ ПОД
НАДКОСТНИЦЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА:
1) родовая опухоль
2) эпидуральное кровоизлияние
3) субдуральное кровоизлияние
4) кефалогематома
5) разрыв намёта мозжечка
003. ПРИЧИНА РОДОВОЙ ТРАВМЫ, ЗАЛОЖЕННОЙ В ДИНАМИКЕ
РОДОВ:
1) ригидность тканей родового канала
2) стремительные роды
3) опухоль родовых путей
4) малокровие
5) узкий таз
004. ПРИЧИНА АСФИКСИИ ПЛОДА В ИНТРАНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ:
1) аноксия беременной
2) гиалиновые мембраны
3) тазовое предлежание плода
4) плацентит
5) порок развития последа
005. ПНЕВМОПАТИЯ КАК ПРИЧИНА СИНДРОМА ДЫХАТЕЛЬНЫХ
РАССТРОЙСТВ НОВОРОЖДЕННЫХ:
1) пневмония
2) эмфизема лёгких
3) отёк лёгких
4) болезнь гиалиновых мембран
5) плеврит
006. ПЕРЕНОШЕННЫЙ РЕБЁНОК РОДИЛСЯ МЁРТВЫМ, В БРОНХАХ
ОБНАРУЖЕНЫ ГУСТЫЕ ЗЕЛЁНЫЕ МАССЫ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ:
1) болезнь гиалиновых мембран
2) бронхолёгочная дисплазия
3) ателектаз лёгких
4) массивная аспирация околоплодных вод и мекония
5) первичный ателектаз лёгких
007. СОСТАВ ГИАЛИНОВЫХ МЕМБРАН:
1) гиалин
2) фибрин
3) тирозин- σ1-антитрипсин
4) лейкоциты
5) С3-компонент комплемента
207
008. ФОРМЫ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ:
1) анемическая
2) токсическая
3) желтушная
4) отёчная
5) анарексическая
009. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ:
1) кровоизлияния в надпочечники
2) разрыв намёта мозжечка
3) субарахноидальное кровоизлияние в головном мозге
4) субкапсулярные гематомы в печени
5) кровоизлияние под эпендиму боковых желудочков головного мозга
010. ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РОДОВОЙ ТРАВМЕ:
1) анатомически узкий таз
2) недоношенность
3) избыточный вес роженицы
4) избыточный вес плода
5) предлежание плода
Эталоны ответов: 001 – 3; 002 – 4; 003 – 2; 004 – 3; 005 – 4; 006 – 4; 007 – 2, 3,
4; 008 – 1, 3, 4; 009 – 1, 3, 4, 5; 010 – 1, 2, 4, 5.
Вопросы для самоконтроля
1. Недоношенность и переношенность: определение понятий, признаки.
2. Асфиксия плода и новорожденного: определение понятия, причины на
различных этапах перинатального периода.
3. Морфология асфиксии.
4. Пневмопатии. Определение понятия, морфология форм пневмопатий.
5. Родовая травма, определение понятия, факторы, оказывающие влияние на
степень повреждения плода.
6. Характеристика наиболее частых родовых травм: повреждения головы,
травмы спинного мозга и повреждения внутренних органов.
7. Гемолитическая болезнь новорожденного: определение понятия, этиология и
патогенез.
8. Морфологическая характеристика форм гемолитической болезни
новорожденных.
9. Определение и факторы риска синдрома внезапной детской смерти.
208
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]