Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Частная патологическая анатомия. Учебное пособие
.pdf
004. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ЭНДОКАРДИТА:
1) острый бородавчатый
2) диффузный вальвулит
3) полипозно-язвенный
4) фибропластический
5) возвратно-бородавчатый
005. ЗАТЯЖНОЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОКАРДИТ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ
НА ФОНЕ:
1) атеросклероза
2) ревматизма
3) ревматоидного артрита
4) дерматомиозита
5) системной красной волчанки
006. ПРИ ЗАТЯЖНОМ СЕПТИЧЕСКОМ ЭНДОКАРДИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО
ПОРАЖАЕТ
1) митральный клапан
2) трикуспидальный клапан
3) аортальный клапан
4) клапан легочного ствола
5) венозные клапаны
007. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОКАРДИТ СЧИТАЕТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ:
1) сепсиса
2) ревматизма
3) сифилиса
4) системной красной волчанки
5) ревматоидногоартрита
008. ПЯТНА ЛУКИНА – ЛИБМАНА ЯВЛЯЮТСЯ ПРОЯВЛЕНИЕМ:
1) септикопиемии
2) септицемии
3) гнойно-резорбтивной лихорадки
4) затяжного септического эндокардита
5) хрониосепсиса
009. МАНИФЕСТИРУЮЩИЙ ОРГАН ПРИ СЕПСИСЕ:
1) печень
2) почка
3) сердце
4) лёгкое
5) селезёнка
189
010. ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ЧАСТО ОСЛОЖНЯЕТ:
1) септицемию
2) септикопиемию
3) хрониосепсис
4) затяжной септический эндокардит
5) гнойно-резорбтивную лихорадку
Эталоны ответов: 001 – 2; 002 – 1; 003 – 3; 004 – 3; 005 – 2; 006 – 3; 007 – 1;
008 – 4; 009 – 5; 010 – 4.
Вопросы для самоконтроля
1. Определение понятия «сепсис».
2. Отличия сепсиса от других инфекций.
3. Общие и местные морфологические проявления сепсиса.
4. Классификация сепсиса.
5. Патологическая анатомия септицемии.
6. Патологическая анатомия септикопиемии.
7. Септический эндокардит: причины и виды, патологическая анатомия,
осложнения, исходы.
8. Хрониосепсис. Гнойно-резорбтивная лихорадка.
9. Пупочный сепсис: причины, механизмы развития, патологическая анатомия.
10. Одонтогенный сепсис: причины, механизмы развития и патологическая
анатомия.
Тема 16. ТУБЕРКУЛЁЗ
Мотивационная характеристика темы. Знание материалов темы
необходимо для изучения туберкулёза на клинических кафедрах. В
практической работе врача эти знания необходимы для клиникоанатомического анализа секционных наблюдений.
Общая цель занятия. По знанию морфологических проявлений
туберкулёза научиться определять клинико-анатомические варианты разных
форм этой тяжёлой инфекционной болезни.
Конкретные цели занятия
Студент должен знать:
– особенности туберкулёза как хронической инфекции;
– этиологию и патогенез туберкулёза;
– клинико-анатомическую классификацию форм туберкулёза;
– патологическую анатомию первичного туберкулёза с
прогрессированием и без прогрессирования;
– хроническое течение первичного туберкулёза;
– патологическую анатомию гематогенного туберкулёза;
– патологическую анатомию вторичного туберкулёза;
– патоморфоз и осложнения туберкулёза.
190
Студент должен уметь:
– по макроскопическим и микроскопическим признакам диагностировать
и дифференцировать разные формы туберкулёза;
– оценивать многообразие течения клинико-анатомических вариантов
туберкулёза и их роль для организма.
Рекомендуемая литература
Основная
1. Струков, А. И. Патологическая анатомия / А. И. Струков, В. В. Серов. –
М. : Медицина, 1993. – С. 499–513.
2. Пальцев, М. А. Патологическая анатомия. В 2 т. / М. А. Пальцев,
Н. М. Аничков. – М. : Медицина, 2001.
Т. 2. Ч. 1 : С. 285–296.
3. Серов, В. В. Руководство к практическим занятиям по патологической
анатомии / В. В. Серов, М. А. Пальцев, Т. Н. Ганзен. – М. : Медицина, 1998. –
С. 525–543.
4. Пальцев, М. А. Руководство к практическим занятиям по
патологической анатомии / М. А. Пальцев, Н. М. Аничков, М. Г. Рыбакова. – М. :
Медицина, 2002. – С. 430–438, 843–844.
5. Серов, В. В. Патологическая анатомия. Курс лекций : учеб. пособие /
В. В. Серов, М. А. Пальцев. – М. : Медицина, 1998. – С. 609–621.
Дополнительная
1. Кудачков, Ю. А. Терминологический справочник / Ю. А. Кудачков. –
Ярославль, 1991. – 208 с.
Алгоритм и конспект самоподготовки
1. Дайте определение понятию «туберкулёз».
2. Укажите этиологию и патогенез туберкулёза.
3. Дайте клинико-анатомическую классификацию туберкулёза.
4. Опишите патологическую анатомию форм первичного туберкулёза.
5. Опишите патологическую анатомию форм гематогенного туберкулёза.
6. Опишите патологическую анатомию форм вторичного туберкулёза.
7. Укажите патоморфоз, осложнения и причины смерти при туберкулёзе.
8. Изучите глоссарий темы.
Туберкулёз, или бугорчатка – хроническое инфекционное заболевание,
при котором могут поражаться все органы и ткани человека, но чаще
патологический процесс развивается в легких.
Этиология
Возбудитель – кислотоустойчивая микобактерия туберкулёза.
Патогенными для человека являются человеческий и бычий типы
микобактерии.
191
Микобактерия – факультативный анаэроб, но оптимальные условия для
роста находит при максимальном насыщении кислородом, чем и определяется
преимущественное поражение легких.
Патогенез
Проникновение микобактерии происходит аэрогенным или
алиментарным путем и приводит к инфицированию, появлению латентного
очага туберкулёза, определяющего становление инфекционного иммунитета. В
условиях сенсибилизации организма происходит вспышка процесса с
экссудативной тканевой реакцией и казеозным некрозом. Смена гиперергии
иммунитетом приводит к появлению продуктивной тканевой реакции –
образованию характерной туберкулёзной гранулемы, склерозу.
Постоянная смена иммунных реакций (гиперергия – иммунитет –
гиперергия) лежит в основе волнообразного хронического течения туберкулёза
с чередованием вспышек и ремиссий.
Классификация
Различают три основных вида патогенетических и клиникоморфологических проявлений туберкулёза: первичный туберкулёз,
гематогенный туберкулёз (послепервичный) и вторичный туберкулёз.
Первичный туберкулёз
Чаще возникает при первой встрече организма с инфектом. Болеют
преимущественно дети, в последнее время первичный туберкулёз стал
наблюдаться у подростков и взрослых. Характеризуется сенсибилизацией и
аллергией, развитием реакции гиперчувствительности немедленного типа.
Преобладают экссудативно-некротические изменения, отмечается наклонность
к генерализации инфекта гематогенным и лимфогенным путем.
Морфологическим выражением первичного туберкулёза является
первичный туберкулёзный комплекс (ПТК).
Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) – может быть легочным при
аэрогенном и кишечным при алиментарном (что бывает редко) заражении. ПТК
включает:
1. Первичный аффект – очаг серозной или фибринозной пневмонии,
который быстро переходит в творожистый некроз. Размеры первичного очага
небольшие – одна или несколько долек легкого. Локализация – субплеврально.
2. Регионарный творожистый лимфангит – в виде белой полоски,
которая соединяет первичный аффект с пораженными регионарными
лимфоузлами, то есть третьим компонентом. По ходу лимфатических сосудов
образуются туберкулёзные бугорки.
3. Регионарный творожистый лимфаденит – лимфоузлы корня легкого
и бифуркации трахеи полностью поражены. В этих лимфоузлах имеется
тотальный творожистый некроз. Изменения в лимфоузлах преобладают над
изменениями в первичном аффекте и лимфангите.
192
Варианты течения первичного туберкулёза: затухание первичного
туберкулёза и заживление очагов первичного комплекса; прогрессирование
первичного туберкулёза с генерализацией процесса; хроническое течение
(хронически текущий первичный туберкулёз).
1. Затухание первичного туберкулёза и заживление очагов первичного
комплекса. Эти процессы начинаются в первичном аффекте. В начале происходит
рассасывание перифокального очага воспаления, и экссудация сменяется
продуктивной реакцией: вокруг творожистого некроза образуется граница из
эпителиоидных клеток, лимфоидных клеток. Потом вокруг первичного аффекта
происходит формирование капсулы из соединительной ткани. Некротические
массы подвергаются обызвествлению (петрификация), может быть образование
костной ткани – оссификация. Такой заживший первичный очаг называется
очагом Гона. На месте туберкулёзного лимфангита происходит образование
соединительной ткани – фиброзный тяж. Заживление в лимфоузлах происходит
так же, как и в легочном очаге, но очень медленно. Здесь происходит высыхание
некротических масс, продуктивное воспаление и петрификация в исходе. На месте
туберкулёзной язвы в кишке образуется рубчик.
2. Прогрессирование первичного туберкулёза с генерализацией процесса
проявляется в четырех формах: гематогенной, лимфогенной, роста первичного
аффекта и смешанной.
Гематогенная форма прогрессирования при первичном туберкулёзе
связана с попаданием микобактерии в кровь из первичного аффекта или из
пораженных лимфоузлов. Инфекционный агент попадает в различные органы,
что приводит к образованию в них бугорков размером от милиарных
(просовидных) – милиарный туберкулёз – до крупных очагов величиной с
горошину – крупноочаговый туберкулёз. Особенно опасно высыпание
туберкулёзных бугорков в мягких мозговых оболочках – туберкулёзный
лептоменингит.
Лимфогенная форма прогрессирования при первичном туберкулёзе
характеризуется распространением специфического туберкулёзного процесса
на новые (не только регионарные) группы лимфоузлов: околотрахеальные,
шейные и др. Особенно большое значение имеет туберкулёзный бронхоаденит,
который в клинике ведет к развитию очагов ателектаза легких и пневмонии.
Рост первичного аффекта – самая тяжелая форма прогрессирования
первичного туберкулёза. Наступает казеозный некроз зоны пограничного
воспаления, вокруг первичного аффекта возникают новые очаги экссудации,
которые снова некротизируются. Таким образом, первичный очаг из
маленького превращается в большой. Самый тяжелый вариант – поражение
целой доли (лобарная творожистая пневмония).
Смешанная форма прогрессирования при первичном туберкулёзе
наблюдается при резком ослаблении организма. В таких случаях находят
крупный первичный аффект, казеозный бронхоаденит, многочисленные
туберкулёзные бугорки в различных органах.
3. Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулёз)
возможно в случае, если при зажившем первичном аффекте в лимфатических
узлах процесс прогрессирует, поражаются все новые группы; заболевание
193
принимает хроническое течение с чередованием обострений и ремиссий. В
лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений – петрификатов–
со свежим казеозным лимфаденитом.
Гематогенный туберкулёз
Это самостоятельная форма туберкулёза, возникающая у людей, которые
раньше перенесли первичный туберкулёз. При этом у таких лиц первичный
туберкулёз завершился выздоровлением с петрификацией первичного аффекта
и заживлением творожистого лимфаденита. Гематогенный туберкулёз – это
постпервичный туберкулёз, развитие которого связано с очагами-отсевами
первичного туберкулёза в различные органы или не полностью зажившими
лимфатическими узлами. Наиболее частыми источниками гематогенного
туберкулёза являются:
1. Очаги Симона – очаги-отсевы в верхушки лёгких.
2. Очаги-отсевы в кости.
3. Незажившие очаги в лимфоузлах.
Эти очаги и пораженные туберкулёзом лимфоузлы долго могут быть
латентными, их обострение происходит под действием неблагоприятных
факторов (голодания, болезни и т. д.). Из них микобактерии туберкулёза
проникают в кровь и гематогенно разносятся по всему организму.
Выделяют три разновидности гематогенного туберкулёза:
1. Генерализованный гематогенный туберкулёз.
2. Гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением легких.
3. Гематогенный туберкулёз с преимущественно внелегочными
поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулёз. Самая тяжелая форма
заболевания с образованием туберкулёзных бугорков во всех органах.
Выделяют три формы:
1. Острейший туберкулёзный сепсис. При этой форме туберкулёзные
бугорки имеют только некротический творожистый характер.
2. Острый общий милиарный туберкулёз. Эта форма характеризуется
мелкими милиарными продуктивными бугорками во всех органах.
3. Острый общий крупноочаговый туберкулёз с образованием в разных
органах крупных (до 1 см) туберкулёзных очагов.
Гематогенный туберкулёз с преимущественным поражением легких.
Характеризуется наличием туберкулёзных бугорков в большом количестве в
легких, в других органах они малочисленны. Выделяют три формы:
1. Острый милиарный туберкулёз легких с развитием острой эмфиземы
легких и многочисленными симметричными туберкулёзными бугорками в
верхушках легких.
2. Хронический милиарный туберкулёз легких. При этой форме
милиарные бугорки рубцуются, развиваются эмфизема легких и гипертрофия
правого желудочка сердца – легочное сердце.
3. Хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный,
который встречается только у взрослых и характеризуется:
194
– преимущественно кортикоплевральной локализацией очагов в обоих
легких;
– продуктивной тканевой реакцией;
– развитием сетчатого пневмосклероза и эмфиземы легких;
– гипертрофией правого желудочка сердца (легочное сердце);
– наличием внелегочного туберкулёзного очага.
Гематогенный туберкулёз с преимущественно внелегочными
поражениями. Развивается в основном в подростковом возрасте из очагов-
отсевов первичного туберкулёза в том или ином органе. Чаще всего
поражаются кости скелета, мочеполовая система, кожа и другие органы.
Туберкулёз костей и суставов встречается чаще у подростков.
Развивается из очагов-отсевов в костном мозге (туберкулёзный остеомиелит),
затем процесс переходит на костную ткань (туберкулёзный остит) и в
заключении на суставную ткань (туберкулёзный артрит). Чаще происходит
поражение тел позвонков (туберкулёзный спондилит), тазобедренного сустава
(туберкулёзный коксит), коленного сустава (туберкулёзный гонит). При
туберкулёзе костей образуются секвестры, разрушается кость, это может
привести к деформации и искривлению позвоночного столба, деформации и
нарушению функции суставов.
Выделяют следующие формы-фазы:
1) острую очаговую;
2) острую деструктивную;
3) хроническую очаговую;
4) хроническую деструктивную.
Вторичный туберкулёз
Развивается у взрослых, перенесших ранее первичный туберкулёз.
Характерны:
1) избирательно легочная локализация процесса;
2) распрастранение в лёгких контактное и интраканаликулярное
(бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт);
3) смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами
туберкулёзного процесса в легких.
инфильтративный, туберкулёма, казеозная пневмония, острый кавернозный,
фиброзно-кавернозный, цирротический.
1. Острый очаговый туберкулёз. Представлен очагом-реинфектом
Абрикосова – фокусом казеозной бронхопневмонии, локализующимся в 1–
2 сегментах легкого (чаще правого).
При заживлении очагов Абрикосова возникают петрификаты – очаги
Ашоффа – Пуля.
2. Фиброзно-очаговый туберкулёз. Источником обострения являются
ашофф-пулевские очаги, вокруг которых возникают ацинозные и лобулярные
очаги казеозной пневмонии, которые в дальнейшем инкапсулируются и
петрифицируются.
195
3. При инфильтративном туберкулёзе. Возникает очаг Ассмана –
Редекера, для которого характерно значительное преобладание перифокального
серозного воспаления над относительно небольшим участком казеозного
некроза. Особой формой инфильтративного туберкулёза является лобит, при
котором перифокальное воспаление захватывает всю долю.
4. Туберкулема. Форма эволюции инфильтративного туберкулёза.
Возникает при рассасывании фокусов перифокального воспаления и
инкапсуляции казеозного некроза. Нередко рентгенологами ошибочно
принимается за периферический рак легкого.
5. Казеозная пневмония. Развивается при прогрессировании
инфильтративного туберкулёза.
Казеозные изменения преобладают над перифокальными. Образуются
ацинарные, лобулярные, сегментарные, лобарные очаги казеозной пневмонии.
Последние возникают в исходе лобита.
6. Острый кавернозный туберкулёз. Возникает при образовании полости
распада, а затем каверны на месте инфильтрата или очага казеозной пневмонии.
Каверна локализуется в 1–2 сегментах, имеет овальную или округлую форму,
сообщается с просветом сегментарного бронха.
Внутренний слой представлен казеозными массами, наружный –
уплотненной в результате воспаления альвеолярной тканью.
7. Фиброзно-кавернозный туберкулёз, или хроническая легочная чахотка.
Возникает при хронизации острого кавернозного туберкулёза.
Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний представлен
казеозными массами, средний – туберкулёзной грануляционной тканью,
наружный – фиброзной тканью. Внутренняя поверхность неровная с
пересекающими полость балками, представленными облитерированными
сосудами и бронхами. Процесс распространяется бронхогенно в апикокаудальном направлении, что приводит к появлению ацинарных и лобулярных
очагов казеозной пневмонии в нижних отделах того же легкого, а также во
втором легком, но позже.
8. Цирротический туберкулёз. Финал фиброзно-кавернозного
туберкулёза, при котором отмечается массивное разрастание соединительной
ткани с деформацией легкого. При вторичном туберкулёзе вследствие
интраканаликулярного распространения инфекта может развиться
специфическое поражение бронхов, гортани, трахеи, полости рта, кишечника.
В финале возможна гематогенная генерализация.
Осложнения туберкулёза. При первичном туберкулёзе возникает плеврит.
При костном туберкулёзе наблюдаются секвестры, деформации, абсцессы
и свищи.
При вторичном туберкулёзе осложнения чаще связаны с каверной –
кровотечение, пневмоторакс и эмпиема плевры (при прорыве каверны в
плевральную полость).
Вследствие длительного течения при любой форме туберкулёза (чаще
фиброзно-кавернозной) может возникнуть амилоидоз (АА-амилоидоз).
196
Хроническое течение туберкулёза сопровождается развитием легочного
сердца и легочно-сердечной недостаточностью (ЛСН).
Причинами смерти являются осложнения (кровотечение, амилоидоз, ЛСН).
Глоссарий темы
Tuberculum – бугорок, tuberculosis – бугорчатка, туберкулёз, инфекционная
болезнь, морфологическим проявлением которой является продуктивное
воспаление в виде гранулёмы (бугорок).
Tuberculosis pulmonum – туберкулёз лёгкого, частая органная форма
туберкулёза.
Brochoadenitis tuberculosa – туберкулёзный бронхоаденит, поражение
бронхиальных лимфатических узлов с казеозным распадом.
Primar affect tuberculosa – туберкулёзный первичный аффект, очаг поражения в
органе с экссудативным воспалением, быстро подвергается некрозу.
Tuberculosis miliaris acuta, seu chronica – милиарный туберкулёз, острый или
хронический, мелкоочаговое проявление гематогенной генерализации и
гематогенной формы туберкулёза.
Tuberculosis fibrosa pulmonis – фиброзно-очаговый туберкулёз лёгкого, формафаза вторичного туберкулёза.
Tuberculosis fibrosa et cavernosa pulmonis – фиброзно-кавернозный туберкулёз
легкого, первичная легочная чахотка при первичном и хроническая легочная
чахотка при вторичном туберкулёзе.
Tuberculosis ren – туберкулёз почки, одностороннее поражение почки при
изолированной форме гематогенного туберкулёза.
Tuberculosis miliaris hepatis – милиарный туберкулёз печени.
Tuberculosis miliaris lienis – милиарный туберкулёз селезёнки.
Pneumonia caseosa – казеозная пневмония, вариант прогрессирования
первичного туберкулёза (рост первичного аффекта) и инфильтративной формыфазы вторичного туберкулёза.
Arthritis tuberculosa – туберкулёзное поражение суставов.
Spondylitis tuberculosa – туберкулёзный спондилит, поражение тел позвонков.
Scrophulosis (scrofula – свинка), скрофулёз – вариант первичного туберкулёза у
детей, характеризующийся туберкулёзом шейных лимфатических узлов,
блефаритом, фликтенолёзным кератоконъюнктивитом, хроническим ренитом.
Peritonitis tuberculosa – туберкулёзный перитонит.
Leptomeningitis tuberculosa – туберкулёзный менингит.
Тестовый самоконтроль
Выберите один или несколько правильных ответов.
001. К ПЕРВИЧНОМУ ТУБЕРКУЛЁЗНОМУ КОМПЛЕКСУ ОТНОСИТСЯ:
1) эндоартериит
2) лимфангиоэктазия
3) васкулит
4) остеомиелит
5) лимфаденит
197
002. ЗАЖИВШИЙ ПЕРВИЧНЫЙ ЛЕГОЧНОЙ АФФЕКТ НАЗЫВАЕТСЯ:
1) очаг Абрикосова
2) очаг Гона
3) очаг Никифорова
4) очаг Симона
5) очаг Ашоффа – Пуля
003. ФОРМА ГЕМАТОГЕННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА:
1) первичный туберкулёзный комплекс
2) хронический милиарный туберкулёз
3) казеозная пневмония
4) инфильтративный туберкулёз
5) туберкулёма
004. ЗАЖИВШИЙ ОЧАГ АБРИКОСОВА НАЗЫВАЮТ:
1) очаг Гона
2) склерома
3) очаг Никифорова
4) очаг Ашоффа – Пуля
5) очаг Симона
005. ТИПИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗНОГО
АФФЕКТА:
1) I–III сегменты, под плеврой
2) IV, II, VII сегменты, под плеврой
3) III, VIII, IX, X сегменты, под плеврой
4) IV, V сегмент, перибронхиально
5) V, VI сегмент, перибронхиально
006. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ:
1) трансплацентарной передаче возбудителя
2) первом контакте с возбудителем
3) повторном контакте с возбудителем
4) активации инфекта в очаге отсева
5) казеозной пневмонии
007. РЕИНФЕКТ АБРИКОСОВА ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В I, II СЕГМЕНТАХ
ЛЕГКОГО:
1) верно
2) не верно
008. ФОРМЫ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА:
1) милиарный туберкулёз лёгких
2) гематогенный туберкулёз лёгких
3) инфильтративный туберкулёз лёгких
4) фиброзно-очаговый туберкулёз лёгких
5) острый кавернозный туберкулёз лёгких
198
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]