Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Частная патологическая анатомия. Учебное пособие
.pdf
современные сверхточные методы исследования, но и количество болезней (более
20 000). Например, гломерулонефрит некогда признавался врачами как одна
болезнь с острым, подострым и хроническим течением, в настоящее время, после
детализации уровней структурно-функциональных повреждений, причин и
патогенеза, выделили группу гломерулярных болезней, ограничив нозологическое
многообразие «гломерулонефрита». Другим примером может служить сахарный
диабет с установленными структурно-функциональными изменениями в бетаклетках, позволившими выделить инсулинозависимый и инсулинонезависимый
сахарный диабет. Наличие двух патогенезов у сахарного диабета ставит под
сомнение его нозологическую принадлежность. Два патогенеза указывают на два
разных страдания. Если учесть доказанную многопричинность каждого типа
сахарного диабета, то, очевидно, верным становится утверждение тех
исследователей, которые считают сахарный диабет не болезнью, а
многофакторным страданием, у которого гипергликемия – ведущий клинический
признак. Многообразие болезней в одном органе, конечно, определяется не
повреждением всего органа, а только локальными изменениями в структурнофункциональной единице этого органа. При этом нарушается ограниченное
только этим повреждением число функций. Всякий раз, когда причина локального
внешнего воздействия приводит к нарушению соответствующей функции органа,
появляется стереотипная клиническая картина.
Этиология в дефиниции болезни выступает ключевым знаком. Без всякого
сомнения, этиология обязательна. И в тех болезнях, в которых она не выявлена
до настоящего времени, не следует подменять ее факторами риска. Подобная
замена не способствует активному и целенаправленному ее поиску. Сравните
успехи диагностики и лечения инфекционных болезней с установленной
этиологией, с диагностикой и лечением тех болезней, этиология которых
остается неизвестной. Правда определенные успехи в диагностике и лечении
достигнуты в искусственно созданной болезни – инфаркте миокарда, – некогда
известного как осложнение атеросклероза. Первопричина подменена факторами
риска, которые следовало бы рассматривать как условия, при которых этиология
может себя реализовать. Снижение числа инфарктов миокарда было бы
оправданием необоснованного нозологического нововведения.
Причиной болезни следует считать фактор, без которого она не может
возникнуть ни при каких условиях (Саркисов, 1988). Действительно, даже
полный набор условий (факторов риска) при отсутствии причины не может
реализоваться в болезнь. Однако реализация причины может не возникнуть при
отсутствии условия или условий: «и причина и условие» должны быть
основным ориентиром при выяснении того, почему и как возникла болезнь у
данного субъекта (Саркисов, 1988). Надо заметить, что современная
отечественная медицина до сих пор не избавилась от прежнего порока: поиска
примата каузализма или кондициализма. Очевидно уже для всех, что причина и
условия имеют ценность в нозологии только во взаимодействии. Следует
навсегда расстаться с полемикой по поводу каузализма и кондициализма,
объединив их новым термином – «этиогенез».
9
В тех случаях, когда причина вызывает следствие, она может сохранять
себя в причинно-следственных отношениях, формирующих стереотипный
механизм развития болезни (патогенез). Ранний разрыв возникших причинноследственных связей через возврат утерянных компенсаций приводит к
абортивному течению болезни либо к выздоровлению.
Патогенез как признак болезни обязателен, хотя не для всех болезней он
установлен. Патогенез болезни тесно связан с вызвавшей ее причиной.
Патогенез невозможно распознать, если причина не известна. Основой
патогенеза болезни служат физиологические процессы организма,
осуществляющие равновесие гомеостаза с внешней средой через временно или
постоянно существующие функциональные системы (Анохин, 1971). С позиций
теории функциональных систем П. К. Анохина можно подтвердить правоту
И. В. Давыдовского (1975), утверждавшего, что «этиология в основном и
прежде всего – это воздействие внешнего мира, то есть царство случайностей».
«Патогенез, в противоположность этиологии, отвечающей на вопрос, как
развивается болезнь, является царством необходимости, царством закона. Это
внутренний мир организма, сложившийся в процессе эволюции вида, –
биотехника. Она и определяет характеристику любого процесса, его картину
или стереотип. Индивидуальность вносит в этот стереотип свои модификации.
Патогенез – это самодвижение, саморазвитие, самоограничение во времени и
пространстве. Как бы сложны ни были биотехнические, патогенетические, по
существу физиологические механизмы, они всегда гомеостатически
направлены, отвечая общему закону приспособления». Внешним проявлением
патогенеза является клиника болезни, которая всегда стереотипна при данном
патогенезе.
Клиника болезни, в отличие от других ее знаков болезни, с давних
времен известна и часто служила основой для поиска причин и механизмов
развития страдания. До и во времена Гиппократа клиника болезни состояла
только из признаков. На рубеже новой эры кроме признаков, принадлежащих
только болезни, появились симптомы – случайные признаки, – наделенные
свойствами, ныне нам известные как осложнения болезни. Тогда же было
замечено, что симптомы способны появляться группой или совокупностью.
Такое свойство симптомов получило название «синдром» (с греч. «бег
вместе»). Клиника болезни состоит из признаков. Набор признаков болезни
всегда постоянный и залогом этого постоянства выступает патогенез болезни.
Болезнь приобретает свойства заболевания лишь в тех случаях, когда
появляются осложнения. Осложнения болезни проявляют себя в симптомах,
синдромах и патологических процессах, имеющих патогенетическую связь с
болезнью, но качественно отличных от признаков болезни. Обнаружить в
современной нозографии признаки болезни и симптомы (синдромы)
осложнений можно по указанной частоте их проявления в заболевании.
Признаки болезни определяются по частоте, приближающейся к 100 %, или
указанием «во всех случаях этой болезни». Симптомы и синдромы, как
осложнения болезни, носят случайный характер, потому к ним прилагают
частоту в диапазоне 25–50 % либо указывают «у каждого четвертого больного»,
10
«у половины больных». Выделение признаков болезни из большого числа
симптомов, перечисленных в «клинической картине» или «симптомологии
болезни», поможет сделать диагностику болезни своевременной и
качественной. Указанные успехи можно усилить, если знать, что признаки
болезни появляются задолго до осложнений, и этот период больные ощущают
как дискомфорт.
Патологическая анатомия, или морфологический субстрат у
большинства болезней изучены и воспринимаются как обязательный элемент
болезни. Однако сама патологическая анатомия редко совпадает со структурнофункциональным повреждением (первичным «поломом») и по времени, и по
месту. В этом нас убеждают добытые знания тончайших механизмов развития
болезни. Например, при тиреоидите Хасимото структурно-функциональные
повреждения обнаружены в виде дефекта тиреоидспецифических Т-клетоксупрессоров, а иммунная реакция между аутоантигенами и аутоантителами
повреждает ткани щитовидной железы, в которой в ответ на повреждение
развивается продуктивное воспаление с лимфоцитарной, плазмоцитарной,
макрофагальной и иммунобластной инфильтрацией. Несовпадение
патологической анатомии с первичным «поломом» по времени и месту дает
нам основание предполагать развитие многообразия патоморфологических
проявлений болезни. Однако этого явления мы не наблюдаем. Объяснить
данный факт можно общебиологическим законом единства структуры и
функции, и тесной связью патоморфологии с патогенезом болезни.
Патоморфологические изменения не ограничиваются манифестацией признаков
болезни. Находясь в тесной связи с патогенезом болезни, ее морфологический
субстрат в своем развитии подчиняется местным органным условиям
реализации приспособления и компенсации. Морфологический субстрат
болезни в новых условиях становится основой развития патологических
процессов, симптомов и синдромов, имеющих свой патогенез, отличный от
патогенеза болезни. Таким образом, патологическая анатомия, вернее
морфологический субстрат болезни, является основой осложнений: например,
аррозивное профузное кровотечение из сосуда дна хронической язвы желудка
(новый патологический процесс), приводит к развитию острой
постгеморрагической анемии (синдром).
Органопатология как знак болезни обладает иным смыслом, чем в XIX и
первой трети XX в. в западной и российской медицине. Медицина тех времен
имела органопатологическую направленность. Отечественная медицина
вернулась к нозологическим принципам восприятия патологии человека.
Западная медицина не отказалась до конца от органопатологических принципов
и на их основе строит синдромный подход к патологии человека. Нас интересует
только та органопатология, которая возникает в развитии самой болезни. Не все
болезни имеют органопатологию, поэтому она не обязательна как знак болезни.
Достаточно ярко проявляет себя органопатология в болезнях, носящих
системный характер: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ревматические
болезни и т. п. Морфологический субстрат атеросклероза – атеросклеротическая
бляшка – появляется в сосудах большинства органов, вызывая ишемию, она
11
формирует клинику патологии соответствующих органов. Значение
ишемических повреждений органа (органов) оценивают по исходу ишемии:
инфаркт или склероз. В связи с этим возникли «ишемические болезни» разных
органов. Появились и клинико-анатомические варианты болезни. Признать
существование клинико-анатомических вариантов болезни можно и даже
необходимо, и только в пределах одной болезни. Совсем недопустимо нарушать
основы нозологии, создавая новые нозологические единицы из клиникоанатомических вариантов болезни, в которых структурно-функциональные
повреждения, этиология, патогенез и патологическая анатомия стереотипные, а
различаются только клиникой. Органопатологию как структурнофункциональную основу синдромов мы рассматриваем только для синдромовосложнений. Появление симптомов, качественно отличных от признаков
болезни и не имеющих причинного родства с болезнью, надо воспринимать как
осложнение. С увеличением числа симптомов явно проявляются клинические
свойства синдрома – совокупность симптомов и свой патогенез. Примером
может служить «сморщенная почка» при гипертонической болезни
(артериолосклеротический нефросклероз) – морфологическая основа синдрома
хронической почечной недостаточности (уремии).
Синдром, его происхождение и свойства
Роль синдрома в клинической медицине постоянно возрастает. В этом
факте усматривается несколько причин: первая – синдромный подход к
осмыслению патологии человека в ущерб нозологическому, принятому в
отечественной медицине с момента ее становления; вторая – увлечение в
подчинение клинической практике Международной статистической
классификацией болезней и травм, известной ныне как МКБ-10 и последующих
пересмотров, где большинство нозологических единиц имеют форму синдрома;
третья – недостаток знаний клиницистов происхождения и свойств синдрома.
В. Х. Василенко (1985) сообщает, что синдром – это постоянно
повторяющееся сочетание симптомов или признаков заболевания. Слово
«синдром» впервые обнаружено в трудах Галена. Этот термин, как отмечают
В. Х. Василенко и В. В. Серов (1997), до XX в. был довольно неоднозначным. В
медицинской литературе синдром трактуется как «совокупность симптомов,
объединенных единым патогенезом». Несколько иначе синдром определяется
в приложении к приказу Минздрава РФ от 03.08.1999 г. № 32 «О введении в
действие отраслевого стандарта. Протоколы ведения больных. Общие
требования»: синдром – состояние, развивающееся как следствие
заболевания и определяющиеся совокупностью клинических,
лабораторных, инструментальных диагностических признаков,
позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с
различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими
проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и
от заболеваний, лежащих в основе синдрома. Данная дефиниция насыщена
понятиями, среди которых есть все знаки приведенного выше определения, и в
12
нее впервые добавлен новый знак – «различной этиологии». Впервые
«вспомнили» об этиологии и указали на тесную связь синдрома с вызвавшей
его болезнью. Последнее определение понятия синдрома приказано
использовать в разработках стандарта протоколов ведения больных. Пожалуй,
это единственный случай, когда приказным порядком утверждено определение
понятия такого ключевого элемента нозологии, как синдром. Чтобы понять
свойства синдрома, мы должны отыскать его начало. Появление синдрома
находится в тесной связи с появлением симптома. Понятие симптома впервые
стали использовать врачи методической школы Асклепиада (I в. до н.э). Для
врачей-методиков стало очевидным, что одна болезнь у разных пациентов
протекает по-разному, с неодинаковым числом признаков. Они стали выделять
признаки болезни, которые абсолютно принадлежат этой болезни, а
случайные признаки, необязательные для этой болезни, назвали симптомами
(Жирнов, 1978). То, что в древности врачи называли симптомами, современные
медики называют осложнениями. Впоследствии была замечена некоторая
закономерность в сочетанном появлении симптомов, которые всегда при
разных болезнях встречались вместе. Такую совокупность симптомов назвали
синдромом. В трудах Авиценны не встречаются описания ни симптомов, ни
синдромов. Этот факт объясняется тем, что Авиценне были известны труды
Гиппократа, который проявления болезней помечал только знаками и
признаками, и в меньшей степени труды Сорана Эфесского (98–138 гг.) и
Галена (130–200 гг.), в трудах которых появились симптомы и синдромы.
Однако Авиценна случайные признаки отделял от признаков болезни и называл
их «признаками по соучастию», которые в настоящее время определяются как
осложнения болезни и сопутствующие болезни. Ограниченное использование
понятия синдрома на протяжении многих веков можно объяснить
недостаточными теоретическими знаниями в области этиологии и патогенеза.
Это явление породило на свет эпонимо-синдромы. В медицинской литературе
появились синдромы с именами авторов-первооткрывателей и литературных
героев. Основными признаками таких синдромов были неизвестная причина
(этиология) и, как следствие, неизученный патогенез, а также низкая частота их
появления. Последнее обстоятельство объясняло причину первых двух. С
накоплением знаний по именным синдромам некоторые из них обретают статус
болезни, например: синдром Дауна – болезнь Дауна. Иная ситуация
складывается вокруг истинных синдромов – синдромов-осложнений
(компликацио-синдром). Число синдромов безудержно растет. Авторы,
определяющие их, не всегда приводят доказательства истинности совокупности
симптомов, объединенных единым патогенезом. Вот только часть из них:
синдром хронического системного воспалительного ответа, синдром
полиорганной недостаточности, холодовой шок у бактерий, болевой синдром
кардиогенный, болевой синдром артритический, болевой синдром
абдоминальный и т. д.
Рассмотрим свойства синдрома, взяв за основу знаки двух различных
дефиниций, указанных выше. Первое определение содержит два знака:
совокупность симптомов (клиника) и патогенез. Второе определение
13
перегружено знаками, но всего три из них ключевые: различная этиология,
общий патогенез, общая клиника. Рассмотрим свойства этих знаков,
составляющих понятие синдром.
Совокупность симптомов (общая клиника):
– качественно отличается от признаков болезни;
– распознаваема как совокупность;
– формируется на основе органопатологии заболевания;
– необязателен полный набор симптомов в совокупности.
Патогенез (общий патогенез):
– отличается от патогенеза заболевания;
– тесная связь с патогенезом болезни;
– саморазвитие;
– самодвижение;
– самоограничение.
Этиология (различная этиология):
– обязательна;
– монокаузальная;
– реализует воздействие внутренних факторов;
– не требует условий;
– обладает сквозным действием;
– включает стереотипный механизм
Теперь рассмотрим каждое перечисленное свойство синдрома. В
совокупности симптомов усматривается клиника синдрома. Клиника синдрома
качественно отличается от клиники болезни. Эти качественные различия были
отмечены еще в античной медицине, что послужило выделению симптомов, а
несколько позже и синдромов. Здесь уместно напомнить, что мы различаем
понятия «болезнь» и «заболевание». По предложению К. Е. Тарасова (1989),
заболевание – это факт существования болезни и начало течения болезни у
данного человека. В нашем представлении заболевание – это клиника болезни
плюс клиника осложнений. Клинику болезни составляет постоянный набор
признаков, знание которого позволяет врачу распознавать болезнь. Осложнения
болезни представлены набором симптомов, которые при наличии единого
патогенеза формируют синдромы.
Распознавание признаков болезни среди наборов симптомов, полученных
врачом при обследовании больного, на первый взгляд покажется весьма
сложным. Это только на первый взгляд, ибо мы знаем, что болезнь всегда
первична, а осложнения вторичны. Признаки болезни появляются во время
продрома, для больного это период дискомфорта. Умелый врачебный опрос
больного по проявлению дискомфорта позволит выявить признаки болезни,
которые остаются на протяжении всей болезни. Симптомы, как осложнения,
имеют свойство появляться в разные периоды течения болезни: начала, разгара
и затухания. В отличие от болезни синдром – клиническое проявление
внутренних реакций на структурно-функциональные повреждения, возникшие
от внешних воздействий. Все эти клинические проявления внутренних реакций
следует рассматривать как внешние знаки этапного включения
14
функциональных систем. Именно с позиции теории функциональных систем
П. К. Анохина (1971) можно объяснить все свойства синдрома: формирование
клиники на основе органопатологии, распознаваемость клиники на основе
совокупности симптомов, при этом полный набор симптомов в совокупности
необязателен. Последнее свойство подтверждается разной тяжестью течения
одного синдрома у разных пациентов, страдающих одинаковой болезнью.
Пример: синдром острой почечной недостаточности по тяжести течения
выделяют легкой, средней, тяжелой и крайне тяжелой (молниеносной).
Теория функциональных систем рассматривает организм как
материальное целое, стремящееся к достижению полезного
приспособительного результата. Полезный приспособительный эффект может
быть получен в результате деятельности клеток и тканей, отдаленных друг от
друга анатомически. Состав любой функциональной системы, как и ее
деятельность, определяется не столько анатомической близостью компонентов
системы, сколько требованиями, определяемыми качеством
приспособительного эффекта. В качестве примера рассмотрим синдром острой
постгеморрагической анемии. При каких бы болезнях ни возникла острая
кровопотеря, в зависимости от ее объема появляются признаки анемии: разной
степени проявлений – дыхательной, сердечной, печеночной, почечной
недостаточности и т. п. Причина синдрома постгеморрагической анемии одна –
уменьшение объема циркулирующей крови. Именно эта причина становится
пусковым стимулом для срабатывания функциональной системы, конечным
результатом которой является восстановление объема циркулирующей крови
адекватного параметру результата. Функциональная система включает
механизмы «выброса крови из депо». При получении полезного
приспособительного эффекта данная функциональная система прекращает свое
существование. Клинические проявления синдрома постепенно исчезают. В
случае, когда полезный приспособительный эффект не получен (в нашем
примере адекватный объем крови не восстановлен), формируется
патологическая система, имеет «дизадаптивное значение и может играть роль
эндогенно возникающего патогенного фактора, вызывающего либо дальнейшее
развитие уже существующего, либо появление нового патологического
процесса» (Крыжановский, 2002).
Свойства синдрома, заложенные в этиологии и патогенезе, по многим
параметрам близки к свойствам болезни: этиология обязательна, монокаузальна,
обладает сквозным действием и включает стереотипный механизм; патогенез
обладает свойствами саморазвития, самодвижения и самоограничения. Эта
особенность свойств синдрома объясняется исключительной ролью
функциональных систем организма. В отличие от болезни синдром не требует
условий для реализации вызвавшей его причины, его патогенез отличается от
патогенеза болезни или болезней, при которых он встречается. Между
синдромом и болезнью существует тесная патогенетическая связь, но не
этиологическая. В противном случае при одной этиологии должен возникать
один патогенез и одна стереотипная клиника. Здесь и везде не следует подменять
этиологию синдрома и болезни факторами риска.
15
Возникнув в античной медицине, синдром получил наибольшую
реализацию в современной клинике только с развитием нозологии и
совершенствовании наших знаний в области этиологии и патогенеза. Обладая
собственной этиологией и собственным патогенезом, синдром может быть
составной частью заболевания как осложнение, но не может быть составной
частью болезни, то есть ее признаком. В возникновении, развитии,
исчезновении синдрома активное и ведущее участие принимают
функциональные и патологические системы.
Признаки и симптомы, происхождение и свойства
В современной медицине не только болезнь и синдром, но и признак и
симптом имеют свойства ключевых элементов нозологии. Каждый из
перечисленных элементов несет в себе различную смысловую нагрузку. Наибольшая
смысловая неопределенность свойственна понятиям признака и симптома.
Во времена Гиппократа страдания человека помечали знаками (греч. sema,
лат. signum) или признаками (греч. semeion). Признаки как элемент болезни
встречаются в трудах Гиппократа и Абу Али ибн Сины (Авиценны), хотя во
времена автора «Канона врачебной науки» уже около десяти столетий
существовал в медицинских трактатах другой элемент нозологии – «симптом»
(греч. symptoma – совпадение). Соран из Эфеса (98–138 гг. н. э.), акушергинеколог, в своих трудах отделял «признаки болезни», существующие в
течении всей болезни и позволяющие распознать ее характер, от «симптомов»,
не характеризующих ее сущность и позволяющих уяснить лишь различие между
отдельными случаями (Мейер-Штейнег, Зудгоф, 1925) [цит. по (Жирнов, 1978)].
В представлениях врачей-методиков симптом имел свойство случайности,
иными словами, он мог встретиться в заболевании или мог себя не проявить. В
современной нозологии такими свойствами обладают только осложнения
болезни, о которых не имели представления во времена Сорана из Эфеса, а во
времена Авиценны им же они обозначались как «признаки по соучастию».
Признак и симптом – два ключевых элемента нозологии, равнозначные
по своим свойствам. Оба составляют клинические проявления страдания.
Признак – это часть клинического проявления болезни, обнаруживаемая в
течение всего заболевания, от начала до конца. Клиника болезни состоит
только из признаков. Набор признаков болезни всегда постоянный.
Симптом – это случайный знак в заболевании, в совокупности с
другими случайными знаками при едином патогенезе формирует клинику
синдрома. Симптом совместно с признаками формирует клинику заболевания.
Набор симптомов в заболевании не постоянный, так как осложнения обладают
свойством случайности. Признак и симптом однозначны по своей
структуре, оба составляют клинику болезни и синдрома, оба несут в себе знак
свойства. Признак как знак связи свойств – это болезнь. Симптом как знак
связи свойств – это синдром. Каждая болезнь имеет характерный только для
нее набор признаков. То же самое можно утверждать относительно синдрома,
где характерный набор формируют симптомы.
16
Признаки болезни появляются гораздо раньше симптомов и тем более
синдромов. Признаки – неотъемлемая составляющая клиники болезни, тогда
как симптомы и синдромы случайны в проявлении болезни. Иными словами,
вначале – болезнь, а потом – осложнения.
Часто больные поступают или обращаются за помощью к врачу, когда в
клинике заболевания имеются не только признаки, но и симптомы или
синдромы. Кроме болезни с ее признаками у больных обнаруживаются
осложнения. Такое возможно в ряде случаев, а именно запоздалое обращение за
помощью к врачу либо, наоборот, пациент ощущает дискомфорт и не может
сформулировать каких-либо значимых для врача жалоб. В последнем случае
пациенту отказывают в приеме (подобное случается в клинической практике), а
через несколько часов или сутки этого больного по скорой помощи
госпитализируют с симптомами недостаточности того или другого органа.
Дискомфорт – это начало появления и период формирования признаков
болезни, который ощущается каждым больным, но не каждым врачом он
выделяется в клинике болезни или всего заболевания. Чаще врачу приходится
обследовать больного с развернутой клиникой заболевания, где проявления
осложнений преобладают над проявлениями самой болезни. В таких случаях,
чтобы выявить признаки болезни, врачу необходимо детально изучить
динамику субъективных симптомов, составляющих жалобы и anamnesis morbi
больного. Среди всей массы симптомов обнаруживаются те симптомы, которые
появились раньше других и прежде в период, известный как дискомфорт. Это и
есть признаки болезни. Другие симптомы появятся значительно позже. Надо
помнить важное свойство признаков болезни: появляясь в начале болезни,
они исчезают только с окончанием заболевания. В нозографии болезней,
там, где описывается клиника, среди всех симптомов признаки можно найти по
таким стандартным указаниям, как «встречается у всех больных» либо
«обнаруживается в 100 % случаев болезни». Все иные указания в виде
«встречается у одной трети больных» или «встречается в 75 % случаев
болезни» относятся к симптомам, которые имеют свойства необязательных,
случайных знаков. Для примера приводим клинические проявления сахарного
диабета как заболевания.
Сахарный диабет
Признаки Симптомы
Гипергликемия
Полиурия
Полидипсия
Глюкозурия, кетоацидоз
Зуд кожи
Жировой гепатоз
Гиперлипидемия
Фурункулез
Полиневрит
Пародонтит
Микроангиопатия
17
Итак, как ключевые элементы нозологии, признак и симптом функционально различимы.
Они, как знаки страдания, равноценны: признак одной болезни может быть симптомом
другой болезни и наоборот. Признаки формируют клинику болезни. Симптомы формируют
клинику синдрома и обладают свойствами осложнения болезни. Клинику заболевания
формируют болезнь и синдромы (симптомы).
Медицинский диагноз
Краткая история диагноза
Впервые термин diagnosis появился во II в. до н. э. в связи с созданием
александрийскими врачами схемы обследования больного. Как и «Гиппократов
сборник», схема обследования больного имеет тесную связь с врачебным
наследием Гиппократа (460–377 гг. до н. э.). Поучение Гиппократа знать о
больном прошлое, настоящее и предвидеть будущие стало основой для
создания схемы обследования больного.
В. Х. Василенко (1985) эту схему представлял в виде anamnesis – diagnosis –
prognosis. Надо заметить, что подобная формула схемы могла появиться в
поздний период или, вероятнее всего, на конечном этапе ее существования.
Первоначально схема обследования больного могла быть только с единым
корнем gnosis (знание) и имела вид: annagnosis – diagnosis – prognosis.
Дословный перевод diagnosis означает «междузнание». Именно так врачи
древности называли «миг между прошлым и будущим», то есть настоящее.
Замена annagnosis на anamnesis определила постепенный распад схемы и
раздельное существование трех ее элементов. Anamnesis (воспоминание) до
настоящего времени остается обязательным элементом современной схемы
обследования больного и составляет субъективную часть сведений о пациенте.
Prognosis (предузнавание, предвидение) как элемент врачебных действий
существовал до Гиппократа. Гиппократ довел прогноз до эмпирического
совершенства и теперь существует в виде отдельной книги в «Гиппократовом
сборнике». Прогноз и сейчас остается важнейшим элементом действия врача в
его повседневной практике. Прогноз способствует своевременной
профилактике, успешной терапевтике, точной и рациональной диагностике.
Diagnosis долго существовал в трансформированном виде: diagnostike с
семантикой «распознавание». Одно из известных тому свидетельств – это
надпись на вратах лейденской научной клинической школы: «Qui bene
diagnostic bene curat» – «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит».
В древности врачи свои заключения о страдании больного оформляли в
виде «Толкования знаков». Об этом факте свидетельствуют многие истории
болезней, описанные в книге «Эпидемии» «Гиппократова сборника». Во второй
половине XIX в. отечественные корифеи медицины С. П. Боткин и
Г. А. Захарьин использовали термин «диагностика», а свои заключения о
страданиях больных оформляли в виде «эпикриза».
По свидетельству А. И. Струкова (1983), эпикриз как заключение о
болезни или смерти больного был регламентирован еще во времена Петра I, а в
1754 г. прописан Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим
докторам генеральных госпиталей», где было предписано «после вскрытия
18
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]