Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Т. А. Корнилов
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Учебное пособие
2-е издание
Ай Пи Эр Медиа
Саратов • 2019
УДК 617
ББК 54.5
Автор:
Корнилов Тимур Андреевич — врач-ординатор
кафедры хирургии ФПК и ППС
Корнилов, Т. А.
Хирургические болезни [Электронный ресурс] : учебное пособие /
Т. А. Корнилов. — 2-е изд. — Электрон. дан. и прогр. (6 Мб). — Саратов:
Ай Пи Эр Медиа, 2019. — 165 с.
ISBN 978-5-4486-0449-2
В учебном пособии, предназначенном для студентов медицинских вузов, освещены
основные вопросы хирургии — этиопатогенез, клиника, диагностика, тактика лечения
больных с хирургической патологией.
Материал изложен в доступной форме, охватывает основные аспекты абдоминальной,
торакальной, сосудистой хирургии, проктологии, онкологии и позволит учащемуся найти
ответы на большинство вопросов в билетах и тем самым успешно сдать экзамен. Кроме того,
в книге студент найдет ответы на сложные дополнительные вопросы преподавателей,
которые часто задаются во время аттестаций по хирургии.
Для создания электронного издания использовано:
Приложение pdf2swf из ПО Swftools, ПО IPRbooks Reader,
разработанное на основе Adobe Air
© Корнилов Т. А., 2010
© ООО «Ай Пи Эр Медиа», 2019
Содержание
1. Общие сведения о щитовидной железе и ее заболеваниях
2. Узловой зоб
3. Диффузный токсический зоб
4. Опухоли щитовидной железы
5. Общие сведения о легких, плевре и их заболеваниях
6. Воспалительные заболевания легких
7. Абсцесс и гангрена легкого
8. Бронхоэктатическая болезнь
9. Эмпиема плевры
10. Опухоли легкого (доброкачественные и злокачественные)
11. Травмы грудной клетки и органов грудной полости
12. Общие сведения о пищеводе и его заболеваниях
13. Химические ожоги и сужения пищевода
14. Ахалазия кардии
15. Дивертикулы пищевода
16. Опухоли пищевода (доброкачественные и злокачественные)
17. Общие сведения о диафрагме и ее заболеваниях
18. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
19. Повреждения диафрагмы
20. Общие сведения о желудке и двенадцатиперстной кишке и их заболеваниях
21. Язвенная болезнь желудка и ДПК
22. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
23. Острые язвы желудка
24. Опухоли желудка
25. Опухоли двенадцатиперстной кишки
26. Общие сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках и их
заболеваниях
27. Калькулезный холецистит
28. Постхолецистэетомический синдром
29. Механическая желтуха
30. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
31. Повреждения печени
3
32. Эхинококк печени
33. Опухоли печени
34. Общие сведения о поджелудочной железе и ее заболеваниях
35. Острый панкреатит
36. Панкреонекроз
37. Кисты и свищи поджелудочной железы
38. Опухоли поджелудочной железы
39. Травмы поджелудочной железы
40. Общие сведения о тонкой кишке и ее заболеваниях
41. Травмы тонкого кишечника
42. Тонкокишечные свищи
43. Общие сведения об ободочной кишке и ее заболеваниях
44. Болезнь Крона
45. Болезнь Гиршпрунга
46. Неспецифический язвенный колит
47. Дивертикул толстого кишечника
48. Полип толстого кишечника
49. Рак толстого кишечника
50. Аппендицит
51. Острый аппендицит
52. Хронический аппендицит
53. Общие сведения о прямой кишке и ее заболеваниях
54. Геморрой
55. Парапроктит
56. Рак прямой кишки
57. Травмы прямой кишки
58. Кишечная непроходимость
59. Механическая кишечная непроходимость
60. Динамическая кишечная непроходимость
61. Общие сведения о селезенке и ее заболеваниях
62. Травмы селезенки
63. Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи
64. Паховые грыжи
65. Бедренные грыжи
4
66. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота
67. Послеоперационные вентральные грыжи
68. Внутренние грыжи
69. Осложнения наружных грыж живота
70. Перитонит
71. Общие сведения об артериях и венах и их заболеваниях
72. Заболевания артерий
73. Эмболии и тромбозы аорты и периферических артерий
74. Облитерирующий эндоартерит
75. Облитерирующий атеросклероз
76. Аневризмы аорты
77. Заболевания вен
78. Варикозная болезнь вен нижних конечностей, хроническая
79. Хроническая венозная недостаточность
80. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей
81. Посттромбофлебитический синдром
Список литературы
5
1. Общие сведения о щитовидной железе и ее заболеваниях
Щитовидная железа представляет собой орган внутренней секреции, расположена
на передней поверхности шеи. Анатомически железа делится на две доли и перешеек. В
среднем ее масса у взрослого человека 25-30 грамм. Нижней границей щитовидной
железы являются 5-6 кольца трахеи. Четвертая фасция шеи покрывает железу, между
листками фасции проходят артерии и вены. Гистологически орган имеет дольчатое
строение. Дольки заполнены фолликулом.
Щитовидная железа получает обильное кровоснабжение. Артериальное
кровоснабжение осуществляется из верхних щитовидных (ветви наружной сонной
артерии) и нижних (ветви тирео-цервикальных стволов, которые в свою очередь отходят
от подключичных артерий) щитовидных артерий. В 12% случаев от дуги аорты отходит
непарная щитовидная артерия.
Венозный отток осуществляется в парные верхние и средние щитовидные вены,
которые впадают во внутренние яремные вены, а также в нижние щитовидные вены,
которые впадают в безымянную вену.
Лимфоток происходит в лимфоузлы, расположенные в пищеводно-трахеальной
борозде.
Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны — тироксин и
трийодтиронин, и нейодированный тиреокальцийтонин. В полюсах щитовидной
железы расположены паращитовидные железы, которые вырабатывают антагонист
тиреокальцийтонина — паратиреокрин.
Заболевания щитовидной железы достаточно распространены по всему миру.
Учитывая важность этого органа, патология его в запущенных случаях может привести к
тяжелым последствиям. В некоторых регионах мира, в том числе и в России (например,
Саратовская область) заболевания щитовидной железы являются эндемичными.
Патологию щитовидной железы можно классифицировать следующим образом.
1. Врожденные аномалии.
2. Эндемический зоб.
3. Спорадический зоб.
4. Хронический гипертиреоидизм.
5. Ранения щитовидной железы.
6. Воспалительные заболевания:
1) острый гнойный тиреоидит;
6
2) острый и подострый негнойный тиреоидит;
3) хронический тиреодит.
7. Опухоли:
1) доброкачественные;
2) злокачественные.
2. Узловой зоб
Зобом называется любое локальное или диффузное увеличение щитовидной
железы.
Узловой зоб представляет как раз локальную гиперплазию ткани щитовидной
железы.
Узловой зоб может проходить по токсическому (токсическая аденома щитовиной
железы), эутиреоидному, реже по гипотиреоидному варианту. Количество узлов может
быть различным.
Чаще данным заболеванием болеют женщины.
Этиология и патогенез
Разрастание ткани щитовидной железы на настоящий момент связывают с
недостаточным поступлением йода, которое приводит к понижению выработки
тиреоидных гормонов, что сопровождается компенсаторной гиперплазией щитовидной
железы и ведет к образованию зоба. Токсическая аденома, при наличии которой имеют
место явления тиреотоксикоза, по сути своей является автономной гормональноактивной
опухолью. И патогенетический аспект возникновения тиреотоксикоза в данном случае
отличается от такового при ДТЗ. Повышение уровня гормонов происходит за счет
активности аденомы.
Клиника
Узловой зоб без явлений тиреотоксикоза обычно ничем себя не проявляет и
выявляется при плановом ультразвуковом обследовании, либо, если узел крупный,
пациент определяет его самостоятельно и обращается к врачу.
При токсической аденоме на первый план выходят явления тиреотоксикоза. Однако
в данном случае проявления могут быть не столь выражены, поскольку выработка
гормонов не такая постоянная как при ДТЗ. Клиническое течение часто носит
волнообразный характер и не приводит к выраженным тяжелым последствиям. При
наличии явлений тиреотоксикоза, прежде всего, обращает на себя эмоциональная
7
лабильность, раздражительность таких пациентов, тремор рук. Отмечается тахикардия,
что связано с повышением активности симпатической нервной системы. У больных
повышается основной обмен, что проявляется одышкой, потливостью, чувством жара,
потерей массы тела, мышечной слабостью, явлениями остеопороза, повышением
температуры тела.
Нарушается функция эндокринных органов, половых желез. Могут отмечаться
симптомы офтальмопатии (Мебиуса, Грефе и др), однако для данной патологии они не
столь характерны.
Классификация тяжести тиреотоксикоза
1 стадия: легкое течение, пульс 100 ударов в минуту, потеря веса: 3-5 кг.
2 стадия: средняя тяжесть, пульс 100 -120 ударов в минуту, потеря веса: 8-10 кг.
3 стадия: тяжелое течение, пульс 120 -140 и более резкое похудение.
При узловых формах зоба из методов обследования наиболее распространенным
является ультразвуковое. Оно позволяет выявить узлы, определить их количество,
размеры и локализацию. Используется и сканирование щитовидной железы. При наличии
достаточно крупных узлов возможно проведение пункции их на предмет наличия раковых
клеток. Для подтверждения гипо- или гипертиреоза на современном этапе исследуется
сыворотка крови на тироксин, трийодтиронин, ТТГ, выявляется наличие антител к
различным элементам щитовидной железы.
Узловые формы зоба следует дифференцировать от рака щитовидной железы. В
этом может помочь пункция узла перед операцией с последующей цитологией, либо же
интраоперационное цитологическое исследование.
Лечение
Показанием к операции являются наличие узлов от сантиметра и более; наличие
множества узлов в щитовидной железе; токсическая форма узлового зоба.
При наличии тиреотоксикоза больной прежде чем оперироваться, должен быть
пролечен в эндокринологичеком отделении, где при помощи тиреостатических
препаратов следует добиться состояния медикаментозного эутиреоза.
Объем операции зависит от количества узлов и их расположения. Возможно
выполнение резекции доли щитовидной железы с узлом, гемитиреоидэктомии с
истмусэктомией или без нее и, наконец, при наличии множества узлов в обеих долях или
интраоперационном выявлении рака щитовидной железы выполняется тиреоидэктомия. В
последнем случае больной будет нуждаться в заместительной терапии препаратами
гормонов щитовидной железы.
8
3. Диффузный токсический зоб
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является на данный момент наиболее часто
встречающимся заболеванием щитовидной железы. Данная патология характеризуется
диффузным разрастанием ткани органа.
Этиология и патогенез
Причины увеличения размеров щитовидной железы были рассмотрены в
предыдущей главе. Следует, однако, упомянуть, что недостаток йода может возникать не
только при низком его содержании в почве и в воде, как при эндемии, но и при нарушении
всасывания его в кишечнике. Этиология возникновения тиреотоксикоза на данный момент
изучена недостаточно, однако основная теория — аутоиммунная. Заболевание вероятно
генетически обусловлено. Кроме того, влияние могут оказать острые и хронические
инфекции, заболевания гипоталамо-гипофизарной системы, избыточная инсоляция,
психологическая травма. В результате нарушений в иммунной системе происходит
выработка антител (иммуноглобулинов класса G), которые способны связываться с
плазматической мембраной тиреоцитов и таким образом помимо ТТГ заставлять их
вырабатывать гормоны. То есть постепенно щитовидная железа выходит из под контроля
гипоталамо-гипофизарной системы и, по сути, начинает работать автономно. Таким
образом, постепенно развивается тиреотоксикоз.
Классификация
При обследовании пациента визуально и методом пальпации можно определить
степень увеличения щитовидной железы:
1) 0 степень — железа не видна и не пальпируется;
2) I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при
глотательных движениях;
3) II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная
железа, но форма шеи не изменена;
4) III степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи,
придавая ей вид «толстой шеи»;
5) IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи;
6) V степень — увеличенная железа достигает огромных размеров, что нередко
сопровождается сдавлением пищевода, трахеи с нарушением глотания и дыхания.
9
По локализации выделяют шейный, загрудинный, частично загрудинный,
позадипищеводный зоб и зоб корня языка.
По тяжести течения болезни — легкая, средняя и тяжелая формы.
Клиника и диагностика
При ДТЗ больные на начальных этапах могут отмечать отдельные симптомы
тиреотоксикоза, такие как эмоциональную лабильность, повышенную потливость, чувство
жара, сердцебиения. По мере увеличения размеров щитовидной железы пациенты
начинают жаловаться на наличие дефигурации в области шеи, неприятные ощущения при
глотании, повороте головы, трудности при застегивании воротника. Постепенно явления
тиреотоксикоза нарастают, что проявляется в выраженном поражении нервной, сердечно-
сосудистой системы (дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма,
недостаточность кровообращения, повышение артериального давления), появляется
надпочечниковая недостаточность, нарушения выработки инсулина. У больных ускорен
основной обмен, они теряют массу тела, повышается температура, отмечается
повышенная утомляемость. К вышеописанной картине добавляются «глазные» симптомы
— Мебиуса, Грефе, Штельвага и т.д.
Размеры зоба обычно не имеют прямой корреляционной связи с выраженностью
тиреотоксикоза.
При запущенных формах щитовидная железа может достигать гигантских
размеров, вплоть до невозможности поворота головы, трахеомаляции.
Следует отметить, что тиреотоксикоз имеет четыре стадии — нейрогенную,
нейроэндокринную, висцеропатическую и дистрофическую.
При ДТЗ следует исследовать основной обмен и степень его нарушения.
Определяют уровень гормонов щитовидной железы. Сцинтиграфия, показывая
распределение накопления изотопа, дает возможность отдифференцировать диффузный
зоб и токсическую аденому, при которой выявляется «горячий узел». При УЗИ можно
определить размеры железы, выявить наличие узлов, что позволит говорить о смешанном
зобе. Перед операцией больного должен осмотреть ЛОР- врач
Лечение
Как уже говорилось в предыдущей главе, плановое оперативное лечение
назначается только по достижении состояния медикаментозного эутиреоза. Однако
возможны случаи, когда даже на больших дозах мерказолила добиться эутиреоза не
удается, тогда операция проводится в условиях гипертиреоза.
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]