Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Если опухоль расположена далее, то проводят сфинктеросохраняющую операцию
брюшно-анальную экстирпацию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и
формированием анастомоза.
Расположение опухоли в 10-12 см от сфинктера, например, в ректосигмоидном
отделе является показанием к передней резекции прямой кишки. С формированием
анастомоза с сигмовидной кишкой.
Операция Гартмана (обструктивная резекция прямой кишки) выполняется в
экстренной ситуации в связи с острой кишечной непроходимостью.
При неоперабельности рака проводят паллиативные вмешательства, такие как
коло- или илеостомия.
Больным, оперированным по поводу рака прямой кишки, требуется проведение
лучевой или химиотерпапии. Тактика лечения определяется на онкоконсилиуме.
57. Травмы прямой кишки
Травмы прямой кишки имеют тяжелое течение. Последствия их в дальнейшем
могут существенно ухудшить качество жизни больного.
Прямая кишка может быть травмирована при падении с высоты, дорожно-
транспортном происшествии, при переломах костей таза, во время медицинских
манипуляций, например, при ректороманоскопии, во время операции, при родах и т.д.
Клинически травма прямой кишки чаще всего проявляется в виде резкого болевого
синдрома в области малого таза и заднего прохода. Болевой синдром часто
сопровождается значительным кровотечением. При разрыве кишки наружу выходит ее
агрессивное содержимое, которое вызывает развитие перитонита (при попадании в
брюшную полость), формирование гнойников различной локализации (при попадании в
параректальную клетчатку).
Лечение хирургическое. Заключается оно в ушивании дефекта, остановке
кровотечения, дренированию брюшной полости или тазовой клетчатки. Операцию обычно
дополняют разгрузочной колостомой.
58. Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость — это заболевание, характеризующееся полным или
частичным нарушением проходимости содержимого по желудочно-кишечному тракту.
121
Кишечная непроходимость встречается довольно таки часто. Болеют ей чаще мужчины.
Число больных, поступающих в стационар с таким диагнозом, не уменьшается, поскольку
заболеваемость той же онкопатологией желудочно-кишечного тракта остается на
стабильно высоком уровне. Кроме того, оперированных больных не стало меньше, а
любая операция — это так или иначе риск развития спаечной непроходимости в будущем.
Этиология и патогенез
Этиологических факторов непроходимости множество. Это и спайки в брюшной
полости, и различного рода узлообразование, и обтурирующие просвет кишечника
опухоли, желчные конуременты, и различные острые заболевание и отравления, дающие
стойкий парез или спазм кишечника с развитием динамической непроходимости.
Основные этиологические моменты отражены в классфикации, которая будет
представлена ниже.
В целом же этиологические факторы непроходимости можно разделить на:
1) предрасполагающие, к числу которых относятся общая брыжейка слепой и
подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, спайки, рубцовые сращения в результате
предшествовавшего воспалительного процесса или травмы, воспалительные инфильтраты,
опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни прочее;
2) производящие, например, повышение внутрибрюшного давления, в результате
чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и
др.
Нарушения при кишечной непроходимости прежде всего обусловлены потерей
жидкости, электролитов, белка, интоксикацией, нарушением кислотно-основного
состояния крови. Причиной потерь является рвота, а также депонирование жидкости в
просвете кишечника. Степень нарушений зависит прежде всего от уровня и длительности
непроходимости. В норме у человека выделяющаяся в просвет кишки жидкость,
содержащая различные белки, ферменты, электролиты, в последующем всасывается,
таким образом удается избежать потерь. При непроходимости петли кишечника перед
препятствием раздуваются за счет скапливающегося газа, перерастягиваются, что ведет к
нарушению процесса всасывания и секвестрации жидкости в просвете кишки. Кроме того,
происходит сдавление сосудов в подслизистом слое с отеком и пропотеванием плазмы в
стенку кишки, ее просвет, наконец, в брюшную полость. Таким образом, в приводящем
отделе кишечника за сутки может скопиться до 10 литров жидкости, что привет к
дегидратации организма, сдавлению сосудов кишечной стенки, к ишемии, а в запущенных
случаях и некробиотическим изменениям с развитием перитонита. Ответом организма на
122
механическую нагрузку является рвота, которая особенно характерна для высокой
тонкокишечной непроходимости.
Как уже говорилось, секвестрация жидкости ведет к тяжелой дегидратации с
развитием гемодинамических расстройств, снижением клубочковой фильтрации в почках
и уменьшением диуреза. При кишечной непроходимости происходит значительная потеря
электролитов, в частности калия, что проявляется нарушениями в работе сердца и
мышечного аппарата, снижении рефлексов. Нарушения электролитного баланса приводят
к метаболическому внутриклеточному ацидозу и внеклеточному алкалозу. В дальнейшем
начинается распад гликогена, запас которого быстро истощается. Начинают распадаться
белки, жиры и углеводы, поскольку необходимо покрывать энергетические затраты.
Распад белков ведет к высвобождению большого количества калия. На фоне олигоанурии
он начинает накапливаться в организме и гипокалийэмия сменяется гиперкалийэмией. Это
проявляется аритмиями, сердечными блокадами, фибрилляциями предсердий, судорогами
и комой.
Странгуляция помимо вышеописанных изменений, дополняется выраженной
ишемией кишки в связи со сдавлением питающего сосуда брыжейки.
При запущенной непроходимости развивается перитонит, который обусловлен
прежде всего тем, что перерастянутая ишемизированная кишечная стенка перестает быть
препятствием для микробной флоры.
Вышеописанные изменения приводят к развитию полиорганной недостаточности и
в дальнейшем к летальному исходу.
Классификация
По происхождению кишечная непроходимость делится на врожденную и
приобретенную. К врожденной относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой
кишки атрезии заднепроходного отверстия.
По механизму возникновения — на механическую и динамическую.
Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без
сдавления сосудов брыжейки), странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и сочетанную
(комбинация обтурации со странгуляцией — инвагинация).
По уровню непроходимости — на высокую (тонкокишечную) и низкую
(толстокишечную).
По клиническому течению — на полную и частичную, на острую и хроническую
Клиника и диагностика
123
Клиническая картина зависит от характеристик непроходимости. Одним из ранних
симптомов является боль. Болевой синдром может развиваться резко и быть крайне
выраженным, схваткообразным, что, например, характерно для узлообразования,
инвагинации; а может развиваться исподволь и усиливаться лишь по прошествии
довольно большого количества времени, что бывает при опухолевой обтурационной или
спаечной непроходимости.
Болевой синдром сопровождается нарушением отхождения кала и газов. Следует
помнить, что данные симптомы больше характерны для толстокишечной непроходимости.
При тонкокишечной непроходимости подобных симптомов может длительное время и не
наблюдаться.
Рвота является ранним симптомом тонкокишечной непроходимости. Рвота
многократна, вплоть до неукротимой. Приносит облегчение лишь на короткое время. При
далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют каловый
характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела
кишечника.
При осмотре состояние больного средней тяжести или тяжелое. Дыхание учащено.
Отмечается тахикардия. Язык суховат, обложен темным налетом. Живот вздут. При
динамической непроходимости вздутие его равномерное, а, например, при
толстокишечной — механической живот ассиметричен. У худых больных могут
контурироваться петли кишки. При пальпации живот обычно мягкий, отмечается
умеренная болезненность по всем отделам, пальпируются раздутые петли кишечника.
Перистальтика на ранних этапах механической непроходимости бурная, но
неэффективная; на более поздних она вялая или отсутствует. Иногда удается прощупать
фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при
перкуссии над ней слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом
Кивуля).
При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно обнаружить опухоль,
являющуюся причиной непроходимости, а также симптом Обуховской больницы —
расширение ампулы прямой кишки и зияние сфинктера.
В крови отмечается лейкоцитоз, повышение уровня креатинина и мочевины,
электролитные нарушения.
В диагностике непроходимости помогает рентгеновское исследование. При
поступлении больному выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, при
которой определяются множественные тонко или толстокишечные уровни жидкости,
124
чащи Клойбера. При тонкокишечной непроходимости уровни локализуются ближе к
срединной линии тела, при толстокишечной по периферии.
При подозрении на непроходимость больному дают выпить барий и далее
прослеживают его пассаж. При контроле барий может остановиться в том или ином
отделе кишки и не двигаться дальше. При этом визуализируется неэффективная
маятникообразная перистальтика.
В отдельных случаях применяется ирригоскопия, ректоромано-, колоноскопия и
наконец лапароскопия.
Динамическая непроходимость является лишь одним из симптомов основного
заболевания, хотя иногда весьма сложно отличить ее от механической. В диагностике
помогают инструментальные методы исследования, динамическое наблюдение.
Кишечная непроходимость в большинстве случаев требует оперативного
вмешательства. Оперативный прием зависит от вида непроходимости и запущенности
процесса.
Ниже будут рассмотрены различные формы кишечной непроходимости методы их
лечения.
59. Механическая кишечная непроходимость
Механическая кишечная непроходимость обусловлена наличием того или иного
механического фактора, который воздействует на кишечник и препятствует нормальному
пассажу содержимого.
Механическая непроходимость подразделяется на обтурационную,
странгуляционную. В эту же группу относится и спаечная непроходимость.
Обтурационная кишечная непроходимость возникает вследствие закупорки
просвета кишечника на том или ином участке. Причиной чаще всего является опухоль,
реже желчный или каловый камень, безоар. Начинается данный вид непроходимости
особенно при локализации препятствия в толстой кишке исподволь, имеется довольно
длительный период скрытого течения. Так при опухолевом генезе поначалу больной
отмечает запоры, которые сменяются поносом. Позже перестают отходить газы.
Появляется вздутие живота. Наконец, начинаются интенсивные боли спастического
характера. При достаточно высоком уровне препятствия открывается рвота. Обычно
обтурирующая опухоль локализуется в ректосигмоидном отделе. При опросе больного
125
можно выявить наличие симптомов раковой интоксикации, больные могут жаловаться на
то, что были патологические выделения из прямой кишки.
Лечение только оперативное. При локализации опухоли в тонкой кишке, если
позволяют условия, производят резекцию пораженного участка и формирование
анастомоза. При опухолях толстого кишечника приходится выполнять резекцию или
гемиколэктомию с выведением илео- или колостомы, которая в дальнейшем потребует
закрытия. При неоперабельности рака операция обычно заканчивается выведением
противоестественноного заднего прохода.
Желчекаменная непроходимость возникает при наличии свища между кишкой и
желчным пузырем. Чаще всего камень останавливается в терминальном отделе тонкой
кишки. Из анамнеза больных можно узнать, что незадолго до развития непроходимости,
отмечались симптомы обострения калькулезного холецистита. После попадания камня в
просвет кишки довольно быстро появляются боли и рвота. При рентгеновском
исследовании может отмечаться пневмобилия.
Оперативное лечение заключается в энтеротомии и удалении конкремента. Пузырь
обычно в подобных случаях не трогают. Прогноз при таком виде непроходимости
зачастую неблагоприятный.
Закупорка копролитами обычно бывает у пожилых людей. Этому длительное время
предшествуют запоры. Клиника заболевания развивается весьма медленно. В данном
случае можно обойтись и консервативными мероприятиями — сифонными клизмами.
Если консервативное лечение результата не дало — больного оперируют.
Странгуляционная кишечная непроходимость встречается довольно часто.
Причиной могут стать завороты, узлообразование, срангуляция, инвагинация.
Заворот — это закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси.
Имеются предрасполагающие факторы, среди которых врожденная или приобретенная
чрезмерно длинная брыжейка кишки, рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями
кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, резкое похудание с
исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим факторам
относится резкое повышение внутрибрюшного давления, алиментарные факторы:
нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки
большим количеством грубой пищи.
Клиника заболевания достаточно яркая. Больные жалуются на интенсивные
схваткообразные боли в животе, многократную не приносящую облегчения рвоту. При
высокой непроходимости сразу нарушения отхождения кала и газов не будет. В целом при
126
тонкокишечной непроходимости состояние больного прогрессивно ухудшается. Быстро
теряется большое количество воды, электролитов, белков. Для заворота на уровне сигмы
характерны те же симптомы, однако рвота более редка и не носит фекалоидный характер.
Показано только оперативное лечение. Проводится расправление кишки, при
необходимости ее резекция. Операция заканчивается назоинтестинальной интубацией.
Узлообразование протекает крайне тяжело. Механизм образования следующий —
вокруг по тем или иным причинам образовавшейся двустволки начинает закручиваться на
один или несколько оборотов петля кишки. Происходит стангуляция, а также нарушение
сосудистой трофики. Чаще всего вокруг тонкой кишки закручивается сигмовидная.
Клиника схожа с таковой при завороте, однако, на подозрение об узлообразовании
наводит наличие клинических и рентгенологических признаки странгуляции тонкой
кишки с признаками непроходимости толстой кишки. Лечение хирургическое. На ранней
стадии можно попытаться развязать узел. Если это невозможно, что наблюдается при
запущенной непроходимости, выполняется резекция значительных участков тонкой и
толстой кишок.
Инвагинация — вид непроходимости, заключающийся во внедрении
вышележащего отрезка кишки в нижележащий. Встречается крайне редко. Данный вид
непроходимости сочетает в себе и обтурационный компонент и значительные
расстройства кровообращения в кишке, поскольку в инвагинат внедряется ее брыжейка.
Инвагинация в большинстве случаев наблюдается у детей. Обычно подвздошная кишка
инвагинирует в слепую. Клинические симптомы схожи с другими видами
странгуляционной непроходимости, специфическим симптомом является выделение
кровавого кала, по типу «малинового желе». При пальпации определяется колбасовидное
образование в животе. У детей обычно производится ликвидация инвагинации введением
воздуха в кишечник. У взрослых такой метод малоэффективен. Во время операции
производят дезинвагиинацию, назоинтестинальную интубацию. При невозможности
выведения одной кишки из другой или наличии некроза выполняется резекция кишки.
60. Динамическая кишечная непроходимость
Динамическая кишечная непроходимость характеризуется отсутствием
препятствия в кишечнике. Этот вид непроходимости возникает как последствие
различного рода тяжелых заболеваний, отравлений. К таковым относятся перитонит,
острый панкреатит, мезентериальный тромбозотравления солями ртути и свинца, травмы
127
и заболевания спинного мозга, тяжелая пневмония, инфаркт миокарда и прочее.
Динамическая непроходимость может быть паралитической и спастической.
Для паралитической характерно полное прекращение перистальтики, ослабление
тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Больные жалуются на тупые распирающие
боли по всему животу, который равномерно вздут. Длительное время не отходят кал и
газы. Живот обычно мягкий, умеренно болезненный по всем отделам. Перистальтика
ослаблена или не выслушивается. При данном виде непроходимости показано
консервативное лечение, заключающееся во введении стимуляторов, таких как церукал и
прозерин, постановке клизм. Также больному ставят перидуральный блок, который
пресекает симпатическую иннервацию кишечника, что нередко дает положительный
результат.
Спастический вариант встречается обычно при отравлении тяжелыми металлами
(свинцом), никотином; при порфириновой болезни, при уремии. Спазм может длиться
довольно долго — до нескольких часов. Заболевание характеризуется внезапным началом.
Появляются сильные схваткообразные боли, не имеющие определенной локализации и
обычно распространяющиеся по всему животу. Рвота не характерна.
Лечение: консервативное, заключается в назначении спазмолитиков,
физиотерапевтических процедур, лечении основного заболевания.
61. Общие сведения о селезенке и ее заболеваниях
Селезенка — непарный паренхиматозный орган, расположенный глубоко в заднем
отделе левого подреберья. Селезенка, за исключением ворот, со всех сторон покрыта
брюшиной. Орган имеет продолговатую, а иногда овальную форму. Соответственно
продольной оси в селезенке различают два конца или полюса: задний, более
закругленный, и передний, заостренный. Имеются также и две поверхности —
висцеральная и диафрагмальная. Размеры селезенки весьма вариабельны, но в среднем
длина ее составляет 12-14 см, ширина 8-10 см.
На внутренней поверхности селезенки в центральной части находятся так
называемые ворота селезенки. Будучи связана с такими подвижными органами, как
желудок и диафрагма, селезенка сама обладает значительной подвижностью.
Орган имеет ряд связок, образованных складками брюшины. Выделяют следующие
связки: желудочно-селезеночную, диафрагмально-селезеночную, поджелудочно-
128
селезеночную. Диафрагмально-селезеночная связка выполняет основную фиксирующую
функцию, в ней также содержатся сосудисто-нервные образования.
Паренхима селезенки, состоящая из трабекул и пульпы (красной и белой), снаружи
покрыта капсулой, которая с ней плотно сращена. Капсула достаточно прочна и
растяжима.
Основным источником кровоснабжения является селезеночная артерия, которая
обычно отходит от чревного ствола. Артерия располагается позади верхнего края тела
поджелудочной железы и дает ряд ветвей к желудку и большому сальнику. Основной
ствол артерии делится в воротах селезенки на две ветви — верхнюю и нижнюю, которые
в дальнейшем распадаются на гораздо более мелкие артерии.
Венозный отток осуществляется в селезеночную вену, в которую также впадают
вены желудка, хвоста и тела поджелудочной железы, нижняя брыжеечная вена и левая
желудочно-сальниковая вена.
Лимфа оттекает в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы.
Иннервация осуществляется посредством ветвей левой половины чревного
сплетения.
Патология селезенки не столь разнообразна. Зачастую поражение селезенки
является симптомом ряда других заболеваний, например, таких, как врожденная и
онкологическая патология крови, болезни обмена и прочие.
Встречаются и пороки развития, которые, впрочем, редко дают о себе знать.
Тромбозы и эмболии селезеночной артерии вызывают инфаркты селезенки, а тромбоз
селезеночной вены — синдром Бадда-Киари, одним из признаков которого является
спленомегалия.
В практике хирурга чаще всего встречаются повреждения селезенки, связанные
обычно с закрытой травмой живота. Также нередко селезенка повреждается и во время
различного рода больших травматичных операций, например, таких, как гастрэктомия.
62. Травмы селезенки
Травмы селезенки достаточно часто встречаются в хирургической практике.
Повреждения эти редко бывают изолированными, и представляют значительную угрозу
для жизни пациента. Повреждения могут возникнуть как при открытой, так и закрытой
травме живота. Следует также учитывать, что при ранениях грудной клетки с
повреждением диафрагмы нередко травмируется и селезенка.
129
Классификация
1) гематома;
2) разрывы (поверхностные, краевые, глубокие; однофазные, двухфазные);
3) оформленные раневые каналы;
4) разрывы селезенки на части;
5) отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Клиника
Любое повреждение селезенки проявляет себя прежде всего симптомами
кровопотери. После нанесения травмы больной начинает ощущать значительную
слабость, головокружение, при массивной травме отмечается резким падением давления с
развитием коллапса и шока. При поступлении состояние больного варьируется в
зависимости от тяжести кровопотери. При осмотре больной бледен, вял, отмечается
тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Изливаясь в
брюшную полость, кровь начинает раздражать брюшину. При этом характерно появление
перитонеальных симптомов, симптома «ваньки-встаньки». Живот обычно мягкий,
умеренно болезненный по всем отделам. Может определяться положительный симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно — притупление звука в отлогих местах живота.
Следует помнить, что нередко клиника повреждения селезенки может быть смазана или
замаскирована травмами других органов.
При поступлении больного с подозрением на травму живота следует выяснить
обстоятельства травмы, место приложения удара. При УЗИ в брюшной полости обычно
обнаруживается жидкость (кровь). С целью дифференциальной диагностики при
закрытых повреждениях зачастую выполняется лапароскопия.
Следует помнить и о таком понятии как двухфазный разрыв селезенки. Капсула ее
весьма крепка и нередко сразу не рвется, под ней накапливается кровь. Больной может
довольно длительное время ходить с подобной гематомой, однако, при повторном, даже
незначительном ударе капсула рвется и начинается кровотечение в свободную брюшную
полость. Именно поэтому, даже при отсутствии симптоматики повреждения селезенки
или других органов, рекомендуется выполнить УЗИ для исключения подкапсульной
гематомы.
Лечение
При травме селезенки больному показана операция. Поскольку остановить
кровотечение обычно не представляется возможным, выполняют спленэктомию. Однако в
130
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]