Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
последнее время при небольших повреждениях можно использовать гемостатические
губки («Тахокомб»). Их применение нередко дает положительный результат.
При удалении селезенки все чаще применяется ее аутотрансплантация в большой
сальник. Селезенка разрезается на небольшие кусочки, которые погружаются в заранее
созданные карманы в большом сальнике.
63. Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи
Грыжей живота называется выход внутренних органов брюшной полости через
естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы
под наружные покровы тела или соседние полости.
Наружные грыжи — это выхождение внутренних органов вместе с париетальной
брюшиной из брюшной полости при сохранении кожных покровов. Внутренние грыжи
— это проникновение органов брюшной полости в карман брюшины.
Сразу следует обозначить понятие эвентерации.. Эвентерацией называется остро
развившийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной
стенки, в результате которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости
и выхода органов за ее пределы. Если эвентерация не фиксирована, то больному требуется
экстренное оперативное вмешательство. Неосложненные грыжи никакой экстренности не
требуют.
Наружные грыжи встречаются гораздо чаще, чем внутренние, поэтому в
дальнейшем речь пойдет о них. Страдает этим заболеванием большое число людей по
всему миру. Заболеваемость среди мужчин и женщин варьирует в зависимости от вида
грыж. Грыжи различных локализаций встречаются во всех возрастах. В большинстве
своем данная патология не представляет существенной угрозы для жизни, однако
запущенные гигантские грыжи грозят осложнениями, которые в пожилом возрасте могут
привести к смерти больного.
Этиология
Факторов, приводящих к образованию грыж. довольно много. Их подразделяют на
предрасполагающие и производящие.
Предрасполагающие факторы подразделяются на местные и общие. К местным
причисляют предуготованные слабые места передней брюшной стенки, к числу которых
относят паховую область, пупочную область, белую и полулунную линии живота. К
общим относятся конституциональные ( известно, что грыжи чаще возникают у
131
астеников), генетические (врожденная дисплазия соединительной ткани), возраст,
ожирение и истощение, беременность, травма, тяжелый физический труд.
Производящие факторы приводят к повышению внутрибрюшного давления. К ним
относят запоры, метеоризм, длительный кашель, беременность, тяжелые физические
нагрузки, асцит.
Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого.
Грыжевой мешок — это часть париетальной брюшины, которая выходит за пределы
ворот. Грыжевой мешок состоит из устья, тела, шейки и дна. Грыжевое содержимое —
это подвижные органы брюшной полости (сальник, петли тонкой или толстой кишки,
придатки, матка), находящиеся в грыжевом мешке. Грыжевые ворота — это отверстие в
мышечно-апоневротическом слое, через которое под влиянием различных причин
выходит грыжа.
Классификация
Прежде всего грыжи подразделяют на наружные и внутренние.
К наружным относятся: паховые, бедренные, пупочные, грыжи белой линии,
запирательные, поясничные, грыжи петитова треугольника и спигелиевой линии, а также
сюда относят и послеоперационные вентральные грыжи.
К внутренним относятся дифрагмальные грыжи и грыжи карманов брюшины.
По происхождению выделяют врожденные и приобретенные, включающие в себя
предуготованные грыжи (так называемые, грыжи слабости), травматические и
послеоперационные.
По течению грыжи подразделяют на осложненные и неосложненные. К
осложнениям наружных грыж относят невправимость, воспаление с исходом в флегмону,
кишечные свищи, перитонит, ущемление.
Клиника
Основной жалобой пациентов является наличие грыжевого выпячивания в той или
иной области передней брюшной стенки. Иногда больного могут беспокоить боли в
области грыжи. Носят они обычно умеренный характер, без иррадиации. При осмотре
обращает на себя наличие округлой или овальной формы образование, мягко
эластической формы, которое свободно вправляется в брюшную полость. Перкуторный
звук над грыжей может быть тупым, если содержимым является сальник, или
тимпаническим, если мешок содержит петли кишечника. При обследовании надо
обязательно определять размеры грыжевых ворот. Для грыж характерен также симптом
132
«кашлевого толчка», когда при покашливании больного палец исследующего ощущает
толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов.
Внезапное усиление боли в области грыжи, которое сопровождается
невозможностью ее вправления, чаще всего говорит о возникновении такого грозного
осложнения как ущемление, которое требует принятия экстренных мер.
Следует упомянуть о таком понятии, как скользящая грыжа. Скользящая грыжей
называется грыжа, одной из стенок грыжевого мешка которой является орган, частично
покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь, восходящая и нисходящая кишки). При
вовлечении в грыжу мочевого пузыря больной будет предъявлять жалобы на
дизурические расстройства. Важно всегда помнить про скользящие грыжи, чтобы во
время операции при иссечении грыжевого мешка случайно не вскрыть просвет полого
органа.
Лечение
Лечение наружных грыж в подавляющей своей массе только хирургическое.
Операция по поводу грыжи называется грыжесечением и дополняется тем или
иным видом пластики, которая обычно создает дубликатуру апоневроза в области
грыжевых ворот. Операция имеет свои этапы. Вначале над грыжей выполняют разрез,
далее грыжевой мешок выделяют до шейки и вскрывают. После этого ревизуют
содержимое мешка, с последующим вправлением органов обратно в брюшную полость.
Грыжевой мешок иссекают. Операцию завершают пластикой, показанной при том или
ином виде грыжи. Выделяют следующие виды пластик: аутопластика, включающая в
себя пластику местными тканями, свободным лоскутом, тканями взятыми за пределами
брюшной стенки; и аллопластику, для которой используются ткани другого человека или
синтетические материалы (например, полипропиленовые сетки).
64. Паховые грыжи
Паховые грыжи одни из самых часто встречающихся грыж. Болеют ими в
основном мужчины, что связано с особенностями строения их паховой области. В
процессе эмбриогенеза у мальчиков начиная с третьего месяца яичко постепенно начинает
опускаться в мошонку. Постепенно брюшина через внутреннее паховое кольцо начинает
втягиваться в паховый канал. К концу седьмого месяца яички опускаются в мошонку. При
этом брюшина образует одну из его многочисленных оболочек. Ко дню рождения, когда
яички уже в мошонке, сообщение между ней и брюшной полостью зарастает.
133
Незаращение сообщения приводит к образованию врожденных паховых грыж, водянке
яичка. Кроме того, неполное зарастание или зарастание в виде глубокой воронки создает
предуготованность для формирования грыжи в будущем.
Изучение паховых грыж невозможно без знания анатомии пахового канала и
паховой области. Паховый канал — это щелевидное пространство, заполненное у
мужчин семенным канатиком, у женщин круглой связкой матки. Длина его в среднем 4,5
см. Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя образована апоневрозом наружной
косой мышцы живота, нижняя — пупартовой связкой, задняя — поперечной фасцией и,
наконец, верхняя — свободным краем поперечной и внутренней косой мышц живота.
Паховая связка образована завернувшимся внутри апоневрозом наружной косой мышцы
живота Важно упомянуть и о наличии двух паховых колец: поверхностного и глубокого.
Поверхностное паховое кольцо образовано ножками волокон апоневроза наружной косой
мышцы живота.
Внутренняя косая и поперечные мышцы при нормальном строении паховой
области прилегают к паховой связке не на всем протяжении, оставляя на медиальном
участке ее промежуток, который называется паховым.
Границами пахового промежутка являются: сверху — край внутренней косой
мышцы и поперечной мышц, снизу — паховая связка, снутри — наружный край прямой
мышцы. Паховый промежуток имеет различную форму, чем он шире, тем большая
вероятность того, что возникнет грыжа. Стоит отметить, что у женщин нижние края
внутренней косой и поперечной мышц прилегают к паховой связке на большем
протяжении, чем и можно объяснить тот факт, что у них паховые грыжи являются
редкостью.
В строении внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижних отделах
также имеются свои особенности. На внутренней поверхности располагаются
надпузырная ямка, лежащая между срединной и боковой пузырно-пупочной связками;
паховая срединная ямка, которая расположена между боковой пузырно-пупочной связкой
и складкой брюшины, покрывающей нижнюю надчревную артерию; и наконец, паховая
боковая ямка, расположенная кнаружи от надчревной складки. В боковой ямке
расположено внутренне паховое кольцо, через которое выходят косые паховые грыжи,
через срединную ямку — прямые паховые грыжи.
Причины возникновения паховых грыж подобны тем, что встречаются и при
других грыжах. Выделяют предрасполагающие и производящие факторы. В данном
случае предрасполагающими факторами будут служить широкий паховый промежуток,
134
воронкообразное заращение брюшинно-пахового отростка, врожденная дисплазия
соединительной ткани.
Классификация
Прежде всего, по клинико-анатомическому признаку выделяют косые и прямые
паховые грыжи. Косые грыжи выходят через внутреннее паховое кольцо, грыжевой
мешок входит в элементы семенного канатика. Косые грыжи бывают скользящими и
могут опускаться в мошонку. Прямая паховая грыжа выходит в области боковой
срединной ямки, идет вне семенного канатика. Никогда не опускается в мошонку и может
ущемляться.
По происхождению паховые грыжи делятся на врожденные и приобретенные,
которые включают в себя первичные, рецидивные и рецидивирующие грыжи.
По степени развития грыжи подразделяются на начальные, канальные
(неполные), полные (канатиковые) и пахово-мошоночные.
Клиника и диагностика
Паховые грыжи в клиническом плане ведут себя по-разному. Иногда больного
беспокоит лишь появление выпячивания овальной или округлой формы, которое свободно
вправляется в брюшную полость. Консистенция образования мягко-эластическая,
перкуторно чаще всего определяется тимпанит. Также больной может предъявить жалобы
на умеренной интенсивности боль в области грыжи. При вовлечении в грыжевой мешок
мочевого пузыря, то есть при образовании скользящей грыжи, больной может отметить
появление дизурических расстройств.
При осмотре больного обязательно исследуется наружное паховое кольцо. Для
этого указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, проходят в поверхностное
отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка.
Оно в норме у мужчин пропускает кончик пальца. Находящийся в паховом канале палец
при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов —
симптом кашлевого толчка.
Лечение
Лечение паховых грыж только хирургическое. Известно более трехсот способов
операций по поводу паховой грыжи, однако, каждый из них не совершенен и процент
рецидивов не столь уж мал. Ранее прямая паховая грыжа подразумевала пластику задней
стеки, а косая — передней. Однако в последнее время от пластики передней стенки во
всем мире и у нас в стране практически полностью отказались, поскольку она не
анатомична и дает больший процент рецидивов.
135
Имеется множество способов пластики задней стенки пахового канала. Чаще всего
используют методику Бассини, Постемпского и Шоулдайса.
При грыжесечении по Бассини разрез проводят параллельно и на 2 см выше
паховой складки. Разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота, тем самым,
вскрывая паховый канал. Находят канатик, берут его на держалку. Грыжевой мешок
выделяют, вскрывают, погружают его содержимое в брюшную полость, перевязывают и
отсекают. Далее подшивают край поперечной и внутренней косой мышц к паховой связке.
Апоневроз наружной косой мышцы вновь сшивают.
При использовании метода Шоулдайса к грыжевому мешку доступ обычный.
Рассекают поперечную фасцию параллельно паховой связке на 1-2 см выше нее. Затем
восстанавливают заднюю стенку пахового канала с использованием атравматических игл
с нерассасывающими нитями. Непрерывный обвивной шов начинают кнутри от лонного
бугорка и завершают у медиального края внутреннего пахового кольца. Далее подшивают
в обратном направлении ранее используемой нитью свободный край верхнего листка
поперечной фасции к паховой связке до лонного бугорка, с захватом в последний стежок
прочной, лежащей горизонтально лакунарной связки. Затем укладывают семенной
канатик и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота, захватывая
в первый стежок непрерывного шва при формировании наружного кольца пахового
канала дистальный край резецированной мышцы, поднимающей яичко.
При использовании методики Постемпского под семенным канатиком
накладывают узловые швы между верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы
живота, внутренней косой, поперечной мышцей, поперечной фасцией и паховой связкой.
В первые два медиальных шва захватывают край апоневроза косой мышцы живота.
Поверх подшивают нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и укладывают
семенной канатик. При этой пластике паховый канал ликвидируется, а семенной канатик
располагается в подкожной клетчатке.
Смысл пластики по Лихтенштейну заключается в формировании задней стенки
при помощи полипропиленовой сетки.
Из всех пластик передней стенки чаще всего используется способ Жирара-
Спасокукоцкого со швами Кимбаровского, при котором к паховой связке одновременно
подшивают внутреннюю косую и поперечные мышцы с верхним лоскутом апоневроза
наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут фиксируют на верхнем, создавая
дубликатуру.
136
65. Бедренные грыжи
Бедренные грыжи располагаются под паховой связкой в области скарпова
треугольника, который сверху ограничен паховой связкой, медиально — длинной
приводящей мышцей, латерально портняжной мышцей. Под паховой связкой имеются два
пространства: мышечная и сосудистая лакуны, разделенные подвздошно-гребешковой
связкой.
Бедренная грыжа проходит в так называемом бедренном канале, которого в норме
не существует. Грыжа проходит сквозь переднюю брюшную стенку, спускается в
сосудистую лакуну через внутреннее бедренное кольцо, которое ограничено сверху
медиальной частью паховой связки, снизу горизонтальной ветвью лонной кости,
латерально бедренной веной, медиальной лакунарной связкой. У женщин бедренное
кольцо значительно больше, этим объясняется тот факт, что бедренные грыжи возникают
в основном только у них. Пройдя через внутреннее кольцо и образовав бедренный канал,
грыжа выходит из под паховой связки кнутри от бедренной вены. В этом месте
располагается наружное бедренное кольцо. Грыжевой мешок со всех сторон окружен
крупными артериальными стволами, такими как бедренная, верхняя и нижняя надчревные
артерии.
Грыжевой мешок обычно заполнен сальником или тонким кишечником, реже
слепой кишкой с червеобразным отростком.
Клиника
Больные с бедренными грыжами обращаются чаще с жалобами на боли в
бедренной или паховой областях, в животе, расстройства функции кишечника. На
начальных стадиях грыжевое выпячивание небольших размеров и под подкожной
клетчаткой может не визуализироваться. В дальнейшем грыжа растет и становится
видимой на глаз. Выпячивание располагается ниже паховой связки, обычно
полусферической формы, равномерно эластическое. Нередко у тучных людей грыжа
может визуализироваться и над паховой связкой.
Больной требует тщательного осмотра в положении стоя и лежа. Определяется
наличие грыжи, ее консистенция, вправимость. Далее ощупывается поверхностное
паховое кольцо. Если оно свободно, без симптома «кашлевого толчка», то диагноз
бедренная грыжа подтверждается. Если у больного появляются боли при полном
выпрямлении, следует думать о приращении сальника к грыжевому мешку.
Дифференциальный диагноз
137
Прежде всего дифференцировать бедренные грыжи нужно с косыми. При этом
следует помнить, что бедренные грыжи всегда приобретенные, располагаются ниже
паховой связки.
Кроме того, за бедренную грыжу иногда принимают увеличенные лимфатические
узлы, аневризму большой подкожной вены бедра и бедренной артерии, липому паховой
области, натечный абсцесс.
Лечение
Лечение бедренных грыж только хирургическое. Основной задачей является
ликвидация брюшинной воронки и закрытие внутреннего бедренного кольца.
Применяются два основных метода: внебрюшинный и внутри брюшинный.
Первый представлен бедренным (способ Бассини) и паховым (способ РуджиПарлавечче) способами. Способ Бассини заключается в следующем: делают разрез
параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. После выделения
грыжевого мешка до шейки осуществляют его вскрытие, а затем прошивают в верхней
части и отсекают. Грыжевые ворота закрывают посредством 2-4 швов, которые
накладываются на паховую и лонную (куперовую) связки. Ушивание бедренного канала
производится еще одним рядом швов, которые накладываются на границе серповидного
края широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией.
По способу Руджи-Парлавечче делают разрез на два сантиметра выше и
параллельно паховой связке. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота,
обнажая паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном
направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка,
выводя его из бедренного канала. Далее мешок вскрывают, прошивают и удаляют.
Пластика грыжевых ворот производится посредством сшивания внутренней косой,
поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками.
Особое внимание следует уделить ширине внутреннего отверстия пахового канала.
Дополнительные швы на поперечную фасцию накладываются для того, чтобы ушить до
нормального размера данное отверстие. Круглую связку матки (семенной канатик)
укладывают на мышцы. Переднюю стенку пахового канала ушивают с формированием
дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.
66. Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота
138
Пупочной грыжей называется выхождение органов брюшной полости через
дефект брюшной стенки в области пупка. При нормальном развитии организма пупочное
кольцо зарастает, однако, при ряде причин, в частности при повышении внутрибрюшного
давления в области пупка начинает формироваться канал, в который входят органы
брюшной полости. У детей в раннем возрасте могут иметь место пупочные грыжи, однако
с возрастом они зарастают. Обычно страдают данным заболеванием тучные люди, чаще
женщины. Роды способствуют возникновению грыж.
Для практической работы грыжи удобно подразделить следующим образом:
1) пупочные эмбриональные грыжи и грыжи пупочного канатика. Возникают они в
раннем периоде развития зародыша, когда процесс развития брюшной стенки не
закончился. Фактически при данном виде грыжи имеется эвентерация органов брюшной
полости при недоразвитии передней брюшной стенки белой линии. Подобные грыжи
часто сочетаются с другими пороками развития такими, как эктопия сердца и мочевого
пузыря. Поэтому зачастую дети долго не живут и операция не целесообразна;
2) грыжи новорожденных, которые развиваются в течение первых 2 месяцев, при
дефектах зарастания пупка. Оперативного вмешательства подобные грыжи не требуют,
дети подлежат наблюдению. Вопрос об операции ставится в том случае, если грыжа
увеличивается, кожа пупка истончается. Ущемление встречается редко. Операция сходна
с таковой у взрослых;
3) грыжи детского возраста чаще развиваются у девочек, преимущественно до
десяти лет. Размеры грыжи обычно невелики. Причиной развития подобных грыж
является неполноценное прикрытие пупочной фасцией пупочного кольца с образованием
слабого участка. Способствуют образованию заболевания. сопровождающиеся кашлем, и
как результат, повышением внутрибрюшного давления (коклюш, пневмония). В итоге
грыжа увеличивается, образуется мешок с грыжевыми воротами. Ущемляются грыжи
детского возраста редко. Операция нужна далеко не всегда. В раннем возрасте дефект в
пупочном кольце может закрыться самостоятельно. Ребенок лейкопластырную
черепицеобразную повязку, проводятся физиопроцедуры. Если грыжу все-таки
приходится оперировать, то обычно используют метод Лекснера, который заключается в
наложении кисетного шва на апоневроз белой линии. Реже применяется операция по
Мейо;
4) грыжи взрослых чаще всего развиваются у женщин в возрасте старше 40 лет.
Имеется четкая связь с врожденными дефектами развития пупочной области. Если
имеются неблагоприятные условия, пупочное кольцо расширяется, ткани окружающие его
139
атрофируются. Содержимым грыжевого мешка чаще всего является сальник, реже тонкий
кишечник. Проявлением заболевания является наличие округлой формы грыжевого
выпячивания в области пупка. Иногда больной может предъявлять жалобы на умеренные
боли в области грыжи. При пальпации определяется расширенное пупочное кольцо. В
план обследования больного перед операцией следует включить ФГДС, для исключения
опухоли желудка, которая может вызвать повышение внутрибрюшного давления с
развитием грыжи. С грыжей можно спутать и метастаз рака желудка (метастаз
Крукенберга) в пупок.
Лечение пупочных грыж у взрослых людей только оперативное. Выполняется
обычно под спинномозговой или местной анестезией. Применяются два метода. По
методике Сапежко двумя окаймляющими разрезами иссекают кожу вместе с пупком.
Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота до мест, где она
суживается и не изменена. Грыжевой мешок вскрывают и иссекают, предварительно
вправив, содержимое мешка в брюшную полость, края мешка сшивают. Отдельными
швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой
стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, создают дубликатуру из
мышечно-апоневротических лоскутов. Лоскут, расположенный поверхностно, подшивают
к нижнему в виде дубликатуры.
Метод Мейо подразумевает иссечение пупка и кожи двумя окаймляющими
разрезами. Выделяют апоневроз на расстоянии 5-6 см. После вскрытия грыжевого мешка
разделяют сращения, вправляют внутренние органы в брюшную полость. Иссекают
грыжевой мешок, края его сшивают в поперечном направлении. П-образными швами
подшивают нижний лоскут апоневроза под верхний, таким образом создавая дубликатуру.
Образовавшийся свободный край поверхностно лежащего.апоневроза отдельными швами
подшивают к нижележащему.
Грыжи белой линии
Белую линию живота образуют плотно прилегающие друг к другу пучки
фиброзных волокон апоневрозов широких брюшных мышц. Между ними имеются
дефекты в виде щелей и углублений, которые и предрасполагают к образованию грыж. На
начальном этапе предбрюшинная клетчатка, проникая через дефект, образует липому, в
дальнейшем формируется грыжевой мешок. Грыжи белой линии редко бывают большими,
и располагаются над пупком, или сбоку от него (околопупочные).
Симптоматика довольно скудна. Больные могут вообще не предъявлять жалобы,
иногда они отмечают умеренные боли в области грыжи, особенно после приема пищи.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]