Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
У молодых больных, с коротким язвенным анамнезом или без него, при наличии не
слишком большой язвы без выраженного инфильтрата показано ушивание язвы. Шов
можно выполнить как узловой двухрядный, так и непрерывный однорядный. При этом
шить лучше атравматическим материалом. Данный метод, к сожалению, не является
оптимальным, поскольку, язва не уносится и в дальнейшем может вновь осложниться,
однако же, для молодых людей он наиболее подходящий. Кроме того, данный метод
оперативного лечения показан в третьей, перитонеальной, стадии течения заболевания,
поскольку ни резекция, ни пилоропластика в условиях воспаления брюшины не
выполняются, в связи с высокой вероятностью несостоятельности швов. При перитоните
ушивание перфорации дополняется назо-интестинальной интубацией тонкого кишечника,
санацией и дренированием брюшной полости.
При расположении язвы на передней стенке, возможно выполнить операцию
Джадда. Заключается она в ромбовидном иссечении язвы, ушивании дефекта в
поперечном направлении. Все это дополняется стволовой ваготомией.
Могут быть использованы варианты и других видов пилоропластик, которые
показаны при расположении язвы на передней стенке луковицы ДПК или антральном
отделе желудка. Эти операции также дополняются ваготомией. Используются такие
варианты, как пилоропластика по Гейнике-Микуличу, Финней, Жебуле и др.
Пилоропластика удобна еще и тем, что позволяет увидеть возможное кровотечение из
зеркальной язвы на задней стенке.
В целом же наиболее оптимальным методом лечения язвенной болезни является
резекция желудка, поскольку позволяет унести язву и зону желудка, продуцирующую
соляную кислоту.
Показаниями к резекции желудка при перфоративной язве считаются:
1) длительный язвенный анамнез;
2) наличие сочетания нескольких осложнений язвенной болезни;
3) пилоро-дуоденальный стеноз;
4) недавно проведенный курс полноценной противоязвенной терапии;
5) большие размеры язвы.
Полный или неполный отрыв желудка от ДПК при перфорации язвы.
Следует помнить, что выполнение резекции не показано в условиях перитонита, у
больных с тяжелой сопутствующей патологией.
Все операции по поводу перфоративной язвы заканчиваются санацией и
дренированием брюшной полости.
51
Встречаются случаи, когда больной может в силу различных причин отказываться
от операции. В таком случае возможно применение метода Тэйлора. Смысл его в том, что
больному заводят постоянный зонд в желудок для активной аспирации и назначают
массивную антибиотикотерапию. Метод этот пригоден лишь на короткое время и в
дальнейшем надо приложить все силы, чтобы убедить больного в важности и
целесообразности операции.
В послеоперационном периоде больному заводится назогастральный зонд с целью
декомпрессии. Проводится массивная инфузионная терапия. Кроме того, пациент должен
получать антисекреторные препараты (квамател, лосег), антибиотики, симптоматическое
лечение. Важно заставить работать кишечник. С этой целью показано проведение
стимуляции, введение прозерина, церукала по показаниям, постановка перидурального
блока.
Послеоперационный период может осложниться несостоятельностью швов ушитой
перфоративной язвы, желудочно-кишечным кровотечением, нарушением эвакуации из
желудка, гнойно-септическими осложнениями (абсцессами различной локализации).
По выписке из стационара больному в обязательном порядке рекомендуется
строгая диета, консервативная противоязвенная терапия каждую весну и осень,
регулярный ФГДС контроль.
Кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Кровотечение из язвы довольно частое осложнение. В желудке и
двенадцатиперстной кишке сосуды имеют спиралевидный ход и заключены между
соединительнотканными волокнами, поэтому язвенное кровотечение самостоятельно
останавливается довольно трудно. Развитие кровотечения связано с аррозией сосуда
находящегося в язве.
Клиника и диагностика
Первыми симптомами кровотечения являются появление рвоты по типу «кофейной
гущи», мелены — дегтеобразного черного стула. Кроме того, больной отмечает резкую
слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами. В анализе крови отмечается
различной выраженности анемия.
Наиболее информативным методом диагностики является проведение ФГДС. При
помощи исследования можно визуализировать язву, уточнить ее локализацию. Также
ФГДС позволяет определить степень гемостаза.
Лечение
52
В зависимости от тяжести кровопотери, что определяется по показателям крови и
пульсу решается вопрос о помещении больного в отделение реанимации. Проводится
инфузионная, гемостатическая, антисекреторная терапия. По показаниям проводится
переливание плазмы и эритромассы.
Показанием к экстренной операции является продолжающееся кровотечение.
Гемостаз можно попытаться осуществить эндоскопически посредством
клепирования или коагуляции кровоточащего сосуда, орошения язвы гемостатиками.
Если гемостаз нестабильный (на сосуде имеется флотирующий вишневого цвета
сгусток) или при рецидиве кровотечения операция выполняется в срочном порядке.
Если же достигнут стойкий гемостаз (язва под фибрином), следует продолжить
консервативную терапию и в зависимости от показаний предложить больному операцию
или отпустить на амбулаторное лечение.
Операцией выбора является резекция желудка.
Пенетрация язвы
Пенетрацией называется сращение, а затем и прорастание язвы в соседний орган,
чаще всего в поджелудочную железу. Также возможна пенетрация в сальник, печень,
печеночно-двенадцатиперстную связку.
В течении данного осложнения выделяют три стадии: 1) внутри стеночную
пенетрацию язвы; 2) стадию фиброзного сращения; 3) завершенную пенетрацию в
соседний орган.
Причиной пенетрации является сохраняющееся воспаление в зоне язвы, при этом
выпадает фибрин и постепенно образуются сращения между органом и язвой.
Клиника и диагностика
Клинически пенетрация проявляется утратой суточного характера боли, ее
усилением. При поражении поджелудочной железы боль становится опоясывающей,
появляются симптомы панкреатита. Кроме того, больной отмечает умеренное повышение
температуры. В анализе крови лейкоцитоз. При прорастании в головку поджелудочной
железы или печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться желтуха.
Довольно редкой является пенетрация в желчный пузырь, которая характеризуется
болями схожими с таковыми при холецистите, при попадании желудочного или
дуоденального содержимого в протоки — клиникой холангита.
Помимо ФГДС применяется рентгендиагностика. «Ниша» язвы при пенетрации
значительно глубже и выходит за пределы органа. При сращении желудка или дуоденум с
другим полым органом видна фистула через которую перетекает барий.
53
Лечение
Показана операция — резекция желудка. При этом приходится оставить язвенный
кратер на органе, если тот невозможно удалить (например, при пенетрации в
поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку)
Пилоро-дуоденальный стеноз
Пилоро-дуоденальный стеноз характеризуется нарушением прохождения пищи из
желудка в двенадцатиперстную кишку вследствие значительного сужения в районе
привратника или луковицы дуоденум. Причиной является рубцовая деформация
луковицы, которая зачастую сопровождается наличием значительного инфильтрата в
области язвы, спазмом. Вообще же судить о степени стеноза можно в стадии ремиссии,
когда явления воспаления купируются.
Клиника
Стеноз имеет три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
На стадии компенсации значительных препятствий пассажу пищи нет. За счет
мышц желудка химус проходит в двенадцатиперстную кишку. Больной может жаловаться
на умеренную тяжесть в эпигастрии, отрыжку, тошноту, иногда рвоту кислым
желудочным содержимым, после которой он чувствует облегчение. При
рентгенологическом исследовании желудок имеет нормальные размеры или несколько
расширен, перистальтика его усилена, Пилородуоденальный канал сужен незначительно.
Эвакуация из него своевременная или несколько замедлена. При ФГДС аппарат свободно
проходит в двенадцатиперстную кишку.
Субкомпенсированная стадия характеризуется усилением чувства тяжести в
эпигастральной области, отрыжкой тухлым. Больные жалуются на частые резкие
коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, слабость,
быструю утомляемость, похудание. Почти ежедневно возникает обильная рвота,
приносящая облегчение. В последующем больные могут вызывать ее самостоятельно.
Рвотные массы содержат примесь пищи, принятой задолго до рвоты. На этой стадии
появляются нарушения водно-солевого обмена и кислотно щелочного состояния. При
физикальном исследовании обнаруживают натощак «шум плеска» в желудке, видна
волнообразная перистальтика желудка. При рентгенологическом исследовании желудок
расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена.
Пилородуоденальный канал сужен. Характерно выраженное замедление эвакуации бария.
При ФГДС аппарат с трудом проходит в дуоденум или не проходит вовсе.
54
На стадии декомпенсации рвота у больных после каждого приема пищи.
Вследствие застоя пищи и развития гнилостной флоры отрыжка приобретает крайне
неприятный запах. Больной истощен, вял, адинамичен. На первый план выходят
симптомы дегидратации, вводно-электролитных нарушений, метаболического алкалоза.
Кожа сухая, легко собирается в складку. Отмечаются судороги, перебои в работе сердца.
Диурез снижен. По мере развития заболевания присоединяется почечная недостаточность.
При рентгеновском исследовании пилоро-дуоденальный канал непроходим. Желудок
резко расширен, перистальтика практически полностью отсутствует. Аппарат при ФГДС в
дуоденум провести невозможно.
Лечение
На компенсированной и при незначительно выраженных изменениях на
субкомпенсированной стадиях больному выполняется операция — резекция желудка.
При выраженных расстройствах на субкомпенсированной и декомпенсированнной
стадиях больной требует предоперационной подготовки, включающей в себя восполнение
дефицита ОЦК, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств, нарушений со стороны
сердца и почек. Не следует забывать и про противоязвенную терапию. Ежедневно
больному надо проводить декомпрессию желудка. Также следует рассмотреть вопрос о
переводе пациента на парэнтеральное питание.
После стабилизации состояния больного выполняется резекция желудка.
Малигнизация язвы
Малигнизацией называется перерождение язвы в раковую опухоль.
Малигнизируются обычно язвы желудка. Подозрительными в этом плане являются
большие, а также длительно существующие каллезные язвы. На ранней стадии
диагностируются при помощи биопсии, которая берется при ФГДС. В целом
симптоматика на ранних стадиях ничем не отличается от таковой при язвенной болезни.
На более поздних стадиях проявляется клиникой рака желудка, которая описана в
соответствующей главе.
При выявлении малигнизированной язвы показана субтотальная резекция желудка
или гастрэктомия.
23. Острые язвы желудка
55
Острые язвы являются реакцией организма на патогенное влияние стрессовых
факторов, лекарственных воздействий, тяжелой органической патологии (в том числе и
эндокринной).
Острые язвы возникают у больных, перенесших тяжелую операция, как реакция на
операционный стресс, когда усиливаются ваготонические влияния, повышается
выделение гормонов корой надпочечников, которые существенно ослабляют факторы
защиты, в частности выработку слизи, а также вызывают ишемию стенки органа
вследствие длительного спазма сосудов. Также это может наблюдаться при травмах,
особенно черепно-мозговых, ожогах, воздействии лучевой энергии, резком умственном
перенапряжении.
Данной патологией могут страдать и люди, длительно употребляющие
нестероидные противовоспалительные препараты, например, аспирин, который блокируя
выработку простагландинов снижают выработку слизи, уменьшает регенераторную
способность эпителия. Похожее влияние оказывают и гормональные препараты, в
частности глюкокортикоиды. Для них характерно множественное поражение желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, на формирование острых язв оказывают влияние гипоксические
состояния, в частности выраженная анемия. Данные состояния могут наблюдаться у
онкологических больных.
Эндокринные расстройства такие, как поражение гипофиза, паращитовидных
желез, поджелудочной железы, надпочечников, щитовидной железы (так называемый
синдром множественного эндокринного аденоматоза) также ведут к развитию
пептических язв.
Одной из распространенных причин возникновения острых язв является синдром
Золлингера-Элиссона, который обусловлен наличием в желудке или поджелудочной
железе гастринпродуцирующей опухоли. При постоянной крайне высокой выработке
данного стимулятора идет повышенная продукция соляной кислоты, что приводит к
образованию язв, причем нередко такого рода нарушения бывают даже у оперированных
больных. У ряда больных с синдромом Золлингера-Эллисона обнаруживают аденомы
других эндокринных органов — паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников.
Наиболее часто язва локализуется в луковице двенадцатиперстной кишки.
Клиника и диагностика
Зачастую острые язвы могут протекать скрыто и проявить себя лишь при
осложнении, наиболее частым из которых является кровотечение, что существенно
56
утяжеляет течение основного заболевания. Также возможно развитие перфорации,
клиника которой может быть смазана, поскольку больные могут находиться без сознания
или быть крайне истощены. Болезнь может проявить себя уже на поздней стадии, когда
развился перитонит.
Язвы при синдроме Золлингера-Элиссона проявляют себя на начальных этапах
болями, схожими с таковыми при язвенной болезни, тошнотой, рвотой, а также диареей
из-за развития энтерита и гипергастринэмии. Однако, следует обращать внимание на то,
что данные язвы трудно поддаются медикаментозному лечению.
Основным методом диагностики является ФГДС. Во время данного исследования
можно увидеть саму язву, которая обычно не очень больших размеров и глубины и не
имеет воспалительного вала и, тем более, каллезных краев. При этом возможно
выполнение ряда лечебных мероприятий.
С целью диагностики синдрома Золлингера-Элиссона выполняют определение
уровня базальной и стимулированной секреции, при котором отмечают ее изначально
высокий уровень еще до стимуляции. При введении стимулирующих веществ
значительного увеличения секреции не происходит. Также определяют уровень гастрина в
плазме. Данный тест является наиболее достоверным в диагностике синдрома.
Лечение
Неосложненные язвы на фоне консервативной терапии могут довольно быстро
зарубцеваться и после удаления этиологического фактора больше больного могут не
беспокоить.
Кровотечение и перфорация являются опасным осложнением. Поскольку следует
помнить, что пациент истощен основным заболеванием и присоединение осложненной
острой язвы усугубляет его положение.
При перфорации, учитывая отсутствие альтернативных методов лечения, показана
экстренная операция. Объем ее решается интраоперационно, но чаще всего все
заканчивается ушиванием перфорации и дренированием брюшной полости.
При острой кровоточащей язве следует прежде всего предпринять попытку
эндоскопически остановить кровотечение при помощи орошения язвы гемостатиками,
клипирования кровоточащего сосуда, электрокоагуляции. Кроме того, проводится
антисекреторная (квамател, лосек), инфузионная терапия, переливание доз плазмы и
эритромассы по показаниям. Если кровотечение удалось остановить, в дальнейшем
следует продолжить проводимую терапию.
57
Показанием к операции является продолжающееся кровотечение, неподдающееся
консервативным методам остановки. В любом случае существует риск рецидива язвы в
послеоперационном периоде. В зависимости от состояния больного решается вопрос об
объеме операции. Если пациент сохранен, то возможно выполнить резекцию. У тяжелых,
ослабленных больных или при наличии высокого операционного риска выполняется
простое прошивание кровоточащих язв. То же самое приходится выполнять пациентам, у
которых имеется множественные язвы. Однако, в дальнейшем риск рецидива
кровотечения довольно велик и прогноз у таких больных весьма неблагоприятен.
Синдром Золлингера-Элиссона лечится консервативно приемом антисекреторных
препаратов. Если же эффекта нет, то как крайняя мера применяется гастрэктомия.
24. Опухоли желудка
Опухоли желудка могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Из доброкачественных наиболее часто встречающейся является лейомиома. Клинически
она себя часто не проявляет и обнаруживается случайно при ФГДС либо
интраоперационно. Однако, возможно и нарушение проходимости при росте опухоли,
реже кровотечения. При обнаружении такой патологии обычно выполняется секторальная
резекция желудка.
В подавляющем большинстве случаев опухоли желудка являются
злокачественными.
Рак желудка идет в тройке самых распространенных злокачественных заболеваний.
Этиология
Как такового определяющего фактора для развития рака желудка нет. Однако,
нельзя отрицать наследственный аспект. Кроме того имеются так называемые
предраковые заболевания, к которым относят хронический гастрит (в особенности
атрофический), язву и полипоз. Действительно обнаружено, что пациент перед тем как
заболеть данной патологией, длительное время страдал хроническим гастритом. Одним из
осложнений язвенной болезни является малигнизация. А полип желудка является
наиболее близким к злокачественному процессу состоянием. Поэтому нельзя не отметить
важность диспансерного наблюдения и регулярного ФГДС обследования.
Рак желудка может довольно быстро давать метастазы. Для выработки дальнейшей
хирургической тактики важно знать пути метастазирования. Происходит оно в основном в
четыре лимфатических коллектора:
58
1) первый коллектор лежит у большой кривизны пилорического отдела;
2) второй — по ходу левой желудочной артерии, а его лимфатические узлы — по
малой кривизне, около кардии и глубже ее;
3) третий коллектор расположен в правой половине малой кривизны желудка,
двенадцатиперстной кишки и ворот печени по ходу желудочной и печеночной артерии;
4) четвертый — по ходу брюшной аорты и селезеночной артерии по левой
половине большой кривизны желудка и глубже ее.
Классификация
Рак желудка подразделяется топографически, в зависимости от отдела, в котором
он расположен.
Макроскопически выделяют опухоли с экзофитным ростом (бляшковидный,
полипообразный, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с эндофитным ростом
(инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли.
Последние две группы более злокачественны.
Гистологически наиболее распространенной является аденокарцинома. Также
могут встречаться плоскоклеточный и недифференцированный рак.
Международная клиническая классификация рака желудка (Т — первичная
опухоль, N — метастазы в лимфатические узлы, М — отдаленные метастазы):
Т1 — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую или слизистую и
подслизистый слой;
Т2 — опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного
анатомического отдела;
Т3 — опухоль проникает глубоко, занимает более половины одного
анатомического отдела;
Т4 — опухоль занимает более, чем один анатомический отдел или
распространяется на соседние ткани;
NX — разрешается отмечать после гистологического исследования следующим
образом:
Nх-а — вовлечены только околожелудочные лимфатические узлы;
Nх-в — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочковой, чревной,
общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки,
т. е. узлы, которые могут быть удалены оперативно;
Nх-с — вовлечены лимфатические узлы, локализующиеся вдоль брюшной аорты,
оперативно не удалимые;
59
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика
Клинически на ранних стадиях рак желудка себя никак не проявляет. Все
симптомы являются поздними и зачастую говорят о запущенности болезни. Пациент
начинает отмечать резкую слабость, утомляемость, сильное похудание, отсутствие
аппетита, он испытывает отвращение к мясу.
Могут иметь место боли, которые при перерождении язвы теряют свой суточный
характер, диспептические явления. Больной бледен вследствие анемизации. На более
поздних стадиях в связи с ростом опухоли появляются симптомы стеноза выходного
отдела желудка. Опухоль может подкравливать, в таком случае появится мелена.
В терминальной стадии процесса при распаде опухоли может возникнуть
перфорация желудка с развитием соответствующей клиники или же массивное
кровотечение. Увеличение живота с появлением асцита говорит о вероятном развитии
канцероматоза брюшной полости.
С появлением ФГДС выявляемость рака желудка на ранних стадиях резко возросла.
Подозрительные участки слизистой обязательно берутся для гистологического
исследования. Таким образом, появляется возможность помочь пациенту в полном
объеме.
Итак, как уже говорилось, первым этапом обследования является гастроскопия.
При подтверждении диагноза рак уже в стационаре больному также выполняется
рентгеновское исследование желудка с бариевым контрастированием, рентгенография
легких , УЗИ или КТ органов брюшной полости на предмет наличия отдаленных
метастазов. В сомнительных случаях при подозрении на канцероматоз (диссеменацию
опухолевых очагов по всей брюшной полости) выполняется диагностическая
лапароскопия.
Лечение
Применяется комбинированное лечение. Первым этапом является операция.
Противопоказаниями к операции служат:
1) отдаленные метастазы (в легком, позвоночнике, спинном мозге, дугласовом
пространстве — шницеровский метастаз, в яичниках у женщин — крукенберговский);
2) асцит в связи с высыпанием мелких метастазов по брюшине или от давления
опухоли на воротную вену;
3) неподвижная опухоль, прорастающая в близлежащие органы и ткани;
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]