Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
1. По времени возникновения: врожденные, приобретенные.
2. По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при
заболеваниях кишки.
3. По функции: полные, при которых все кишечное содержимое изливается наружу,
неполные, когда часть содержимого проходит далее в отводящий отдел.
4. По характеру: губовидные, характеризующиеся тем, что кишка открывается
непосредственно на коже, которая сращена с ее слизистой; и трубчатые, когда между
кожей и кишкой есть ход.
5. По уровню расположения на кишке: высокие (обычно это свищи расположенные
в тощей кишке), низкие — свищи подвздошной и толстой кишок.
6. По наличию осложнений: неосложненные, осложненные. К осложнениям
относятся абсцессы, флегмоны, дерматит, выпадение слизистой оболочки, кровотечение
из свища, нарушение вводно-солевого, белкового обмена.
7. По наличию сообщения с внешней средой: наружные и внутренние.
8. По степени сформированности: сформированные и несформированные (свищ на
свободной петле, открывающийся в гнойную или гранулирующую рану: свищ слизистая
которого частично срослась с кожей).
Клиника
Клиническая картина характеризуется прежде всего наличием наружного свища, из
которого вытекает жидкое содержимое кишки. При несформированных свищах в
послеоперационном периоде обнаруживается подтекание кишечного содержимого из
раны или по дренажам. В первые же часы развивается дерматит, а чуть позже и мацерация
вокруг стомы. Далее может появиться флегмона окружающей клетчатки. Высокие свищи
протекают гораздо тяжелее, поскольку питательные вещества, не успев хотя бы частично
всосаться в кишечнике, выходят наружу. Если свищ расположен недалеко от связки
Трейца, имеет место отделяемое с примесью большого количества желчи. При высоких
свищах возникают значительные потери белков, углеводов, жиров, воды и электролитов.
Чем выше свищ, тем значительнее потери.
Сама по себе диагностика наличия свища трудностей не представляет. Гораздо
важнее определить уровень его расположения. Эту задачу позволяет решить
рентгеновское исследование, дополненное пероральным введением сульфата бария и
контролем его пассажа по кишечнику. Также можно выполнить фистулографию. Иногда
больному дают выпить какое-либо красящее вещество, например, раствор метиленовой
сини или зеленки. Через свищ начинает выделяться окрашенное кишечное содержимое.
91
По времени, которое прошло с момента принятия вещества до его выделения, определяют
уровень свища.
Лечение
Консервативное лечение должно быть направлено на восполнение белковых,
углеводных, электролитных потерь. Следует рассмотреть вопрос о налаживании
парэнтерального питания. Местно осуществляется уход за кожей в области свища.
Заключается он в ежедневных перевязках с обработкой кожи цинковой пастой.
При высоком свище с наличием больших потерь больному показано оперативное
лечение. В остром периоде, когда больной истощен, и риск тяжелой реконструктивной
операции высок, показана еюностомия по Майндлю. Операция заключается в том, что
кишка в месте свища рассекается и отводящий отдел выводится на переднюю брюшную
стенку, а между приводящим концом и более дистальным отделом отводящей петли
формируется анастомоз. По прошествии времени, когда состояние больного
стабилизируется, проводят закрытие искусственно сформированной стомы.
При достаточно низких неполных свищах больному показано консервативное
лечение, активная аспирация из области свища. Следует дождаться того, чтобы свищ стал
сформированным. В дальнейшем через 4-6 месяцев произвести его закрытие путем
резекции пораженного участка с формированием анастомоза. При полных или
осложненных низких стомах рассматривается вопрос об их оперативном выключении.
Использование методов обтурации показано только при сформировавшемся
губовидном свище. При трубчатом свище тонкой кишки можно применить прижигающие
средства, такие как куриозин или раствор Люголя.
При толстокишечных свищах на первых этапах показано консервативное лечение,
при этом они могут закрыться самостоятельно.
Прогноз при низких тонкокишечных и толстокишечных свищах обычно
благоприятный. Высокий свищ нередко приводит к летальному исходу.
43. Общие сведения об ободочной кишке и ее заболеваниях
Ободочная кишка является конечным отделом пищеварительного тракта.
Начинается она от илеоцекального угла в правой подвздошной области и заканчивается
прямой кишкой с анальным отверстием. Толстую кишку делят на три части: 1) слепую
кишку; 2) ободочную кишку; 3) прямую кишку.
92
Циркулярные мышцы органа имеют неодинаковую толщину, вследствие чего
кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль
свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески.
Слепая кишка представляет собой участок толстой кишки, расположенный в
правой подвздошной ямке. Длина ее 3-10 см, ширина 5-9 см. На внутренней поверхности
кишки имеется илеоцекальный клапан, который отделяет ее от подвздошной кишки. В
нижне-задней части отходит червеобразный отросток.
Далее следует ободочная кишка, состоящая из восходящего, поперечного и
сигмовидного отделов.
Восходящая кишка имеет длину 18-20 см, и расположена мезоперитонеально.
Переходя в поперечную, восходящая кишка образует печеночный угол. Поперечная кишка
имеет длину 50-60 см, покрыта брюшиной со всех сторон и обладает хорошей
подвижностью. Посредством желудочно-ободочной связки поперечная кишка связана с
желудком. Именно эту связку следует рассечь для того, чтобы войти в сальниковую
сумку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником. Переходя в
нисходящий отдел поперечная ободочная кишка образует селезеночный угол. Нисходящая
кишка расположена в левой боковой области живота. Длина ее колеблется от 10 до 30 см.
Кишка расположена мезоперитонельно. Далее следует сигмовидная кишка,
расположенная в левой подвздошной области. Длина ее колеблется от 15 до 60 см. Кишка
покрыта брюшиной со всех сторон и обладает хорошей подвижностью.
Ободочная кишка кровоснабжается из двух сосудистых магистралей: верхней и
нижней брыжеечной артерий. Верхняя брыжеечная отдает подвздошно-ободочную
артерию (снабжает слепую кишку), правую и среднюю ободочные артерии
(кровоснабжают восходящий и поперечный отделы). Нижняя брыжеечная артерия отдает
левую ободочную артерию ( снабжает нисходящий отдел ободочной кишки), а также
сигмовидную ( сигмовидная кишка) и верхнюю прямокишечную ветви (начальные отделы
прямой кишки).
Венозное русло ободочной кишки слагается из внутристеночных и внестеночных
венозных сосудов. Интраорганные вены анастомозируя друг с другом, образуют у
брыжеечного края экстраорганные прямые вены. Экстраорганные вены одноименны с
артериями.
Источниками иннервации являются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения.
Заболевания ободочной кишки достаточно распространены. Условно их можно
поделить на:
93
пороки развития;
воспалительные заболевания (колиты, болезнь Крона, неспецифический
язвенный колит, острый аппендицит и прочие);
повреждения ободочной кишки;
опухоли ободочной кишки.
44. Болезнь Крона
Болезнь Крона—неспецифический воспалительный гранулематозный процесс,
поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно
толстый и тонкий кишечник. Болезнь характеризуется сегментарностью,
рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких язв,
свищей, стриктур.
Патология встречается в любом возрасте, но чаще в молодом.
Этиология и патогенез
Этиология болезни Крона мало изучена. Теорий возникновения множество. На
данный момент основной является инфекционная. Предполагают связь заболевания с
вирусами, хламидиями, иерсиниями. Однако решающая роль ни одного из инфекционных
агентов не определена. Помимо всего прочего оказывают влияние такие факторы, как
питание (в частности содержание в пище малого количества клетчатки) и
наследственность.
В патогенезе болезни Крона важную роль играют аутоиммунные механизмы. При
их действии вырабатываются антитела к клеткам кишечника и появляются лимфоциты
сенсибилизированные к антигенам слизистой, прежде всего ободочной кишки. Как итог,
развивается воспалительный процесс, с дальнейшим появлением язв, некрозов, явлений
интоксикации, кишечных кровотечений.
Следует отметить, что помимо толстого кишечника наиболее частой локализацией
болезни Крона является терминальный отдел подвздошной кишки. На начальных этапах
на поверхности слизистой появляются мелкие афтоидные очаги. В дальнейшем
воспаление распространяется на все слои кишечной стенки, отмечается ее отек и
утолщение. Наличие множественных язв с отеком слизистой создает характерную
макроскопическую картину «булыжной мостовой».
Клиника
94
Болезнь Крона проявляется в острой и хронической форме. Острое течение
наблюдается реже и обычно проявляется в виде терминального илеита. При этом клиника
его весьма сходна с острым аппендицитом. В связи с этим больные могут быть ошибочно
прооперированы. Также симптомами острого течения могут быть нарастающие боли в
животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, поносом, метеоризмом. Больные
отмечают повышение температуры. В анализе крови лейкоцитоз. При пальпации живот
мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника или в правой подвздошной области, где
может пальпироваться утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной
кишки.
Чаще болезнь Крона протекает по хроническому варианту с периодами обострения
и ремиссии. Ремиссия может протекать довольно длительное время особенно при
должном лечении. Обострение характеризуется появлением болей в животе, поносом с
примесью крови, Может повышаться температура. В анализе крови умеренный
лейкоцитоз, анемия.
Следует отметить, что имеют место и внекишечные проявления болезни, к которым
относят периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозную
пиодермию, первичный склерозирующий холангит, вторичный амилоидоз и прочее.
К осложнениям болезни Крона относят перфорацию кишки, острую токсическую
дилатацию толстой кишки, кровотечение, свищи и стриктуры кишки.
Методами диагностики являются ирригоскопия, ректоромано- и колоноскопия. При
рентгенологическом исследовании с контрастированием кишечника раствором сульфата
бария выявляют гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов
кишки. При эндоскопическом исследовании визуализируется слизистая кишки похожая на
булыжную мостовую. При подобных исследованиях обычно берется биопсия. Для
диагностики поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта используется
ФГДС.
К сожалению, болезнь Крона является предраковым заболеванием. И развитие
злокачественного онкологического процесса не такая уж и редкость у подобных больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать болезнь Крона прежде всего следует с неспецифическим
язвенным колитом. Следует помнить, что в отличие от последнего для болезни Крона не
столь характерен кровавый стул, поражение прямой кишки. В тоже время поражение
терминального отдела подвздошной кишки, формирование инфильтратов, абсцессов,
свищей являются довольно типичными проявлениями описываемой болезни.
95
Лечение
Обычно применяют консервативное патогенетическое лечение, включающее в себя
строгую диету, антибиотики, препараты аминосалициловой кислоты (сульфосалазин),
глюкокортикоиды, негормональные имуннодепрессанты.
Показаниями к операции служат осложнения болезни, а также резистентность к
медикаментозному лечению. Обычно выполняют резекцию пораженного участка кишки.
Но следует учитывать, что полного излечения добиться вряд ли удастся. По прошествии
времени болезнь может рецидивировать.
45. Болезнь Гиршпрунга
Болезнь Гиршпрунга представляет собой резкое расширение ободочной кишки,
сопровождающееся нарушением ее функции.
Этиология и патогенез
Заболевание является врожденным. Основная причина его развития—это гиполазия
или полное отсутствие вегетативного межмышечного ауэрбаховского и подслизистого
(мейснеровского) сплетений. Подобные аномалии развития больше характерны для
сигмовидной и прямой кишок. При этом они остаются спастически сокращены, с большим
трудом пропуская каловые массы. В результате такого затрудненного пассажа
проксимальнее расположенные участки толстого кишечника расширяются, в основном за
счет гипертрофированного и склерозированного мышечного слоя. Стенка кишки при этом
значительно утолщена.
Клиника и диагностика
Заболевание начинает проявлять себя с раннего детства, длительными, иногда до
месяца, запорами. Запоры эти с трудом разрешаются путем приема слабительных
препаратов и клизм. Запоры сопровождаются болями в животе и его вздутием, которое
бывает столь значительным, что мешает больному дышать. Пациент вял, адинамичен,
отмечает отсутствие аппетита. Запоры могут смениться поносами, которые длятся по
несколько дней и полностью изнуряют больного. При ректальном исследовании сфинктер
напряжен.
Ректороманоскопия выявляет спазм прямой кишки. Ректоскоп продвигается с
большим трудом, а затем резко проваливается в расширенный участок кишки,
заполненный каловыми массами.
96
Во время ирригоскопии видны суженные и расширенные участки толстого
кишечника. Колоноскопия позволит взять биопсию стенки кишки и точно поставить
диагноз.
Осложнениями болезни Гиршпрунга являются перфорация кишечника,
энтероколит, кровотечение.
Лечение
Больные могут довольно длительное время обходиться без операции путем приема
слабительных и клизм. Однако, в любом случае излечения можно добиться только
оперативным путем. Выполняют резекцию пораженного участка кишки.
46. Неспецифический язвенный колит
Неспецифический язвенный колит — заболевание неизвестной этиологии,
характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой
толстого кишечника с образованием язв, геморрагий и гноя.
Этиология и патогенез
Этиология заболевания до сих пор остается плохо изученной. Предполагают, что
этиологическими факторами могут служить вирусы, несбалансированное питание.
Патогенез неспецифического язвенного колита складывается из ряда аспектов.
Влияет дисбактериоз кишечника, при котором изменение состава микрофлоры оказывает
местное аллергизирующее и токсическое действие. Нарушение нейрогуморальной
регуляции и значительное повышение проницаемости слизистой толстой кишки для
молекул белка и антигенов дополняют процессы, происходящие при дисбактериозе. Все
вышеописанное приводит к повреждению кишечной стенки и образованию
аутоантигенов, а в дальнейшем и аутоантител к стенке кишки. Образующиеся иммунные
комплексы вызывают имунное воспаление, которое по мере прогрессирования приводит к
некротическим изменениям в пораженном органе. Характерным признаком
неспецифического язвенного колита являются микроабсцессы крипт толстой кишки.
Слизистая покрыта множественными язвами, на дне которых можно увидеть
аррозированные сосуды. Иногда имеют место случаи полного отторжения слизистой
оболочки. При хронизации процесса отмечаются фиброз стенки кишки и дисплазия
кишечного эпителия. Наиболее частым местом поражения являются дистальные отделы
толстого кишечника и прямая кишка.
Классификация
97
По течению неспецифический язвенный колит бывает молниеносный, острый,
хронический рецидивирующий, хронический непрерывный.
По распространенности тотальный, левосторонний дистальный (прокто-
сигмоидит, проктит).
По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.
По виду осложнений: местные и системные.
Клиника и диагностика
Клиническая картина зависит от течения заболевания. Так, при молниеносной
форме отмечается бурная симптоматика в виде поносов до 40 раз в сутки с выделением
крови, слизи, гноя. Больные жалуются на резкую боль в животе, тошноту, рвоту. Подъем
температуры. Состояние больного тяжелое. Артериальное давление снижено. Живот
вздут, при пальпации болезненный по всем отделам. В крови отмечается лейкоцитоз.
Нередко из-за частого жидкого стула больной обезвожен, имеются расстройства водносолевого баланса, кислотно-щелочного равновесия крови.
Острая форма заболевания характеризуется быстрым развитием клиники и
частыми осложнениями. Нередко в процесс вовлекается вся кишка. Отмечается
выраженная диарея, значительные кишечные кровотечения. При длительной диарее
выделения не содержат кала, из прямой кишки выходят кровь, слизь, тканевой детрит.
Развивается истощение с симптомами интоксикации. При пальпации живот болезненный
по ходу толстого кишечника. При данном течении, как и при молниеносной форме,
достаточно высока летальность.
Иногда неспецифический язвенный колит протекает хронически. Диагностируется
данная форма в том случае, если через шесть месяцев после первоначальных проявлений
не наступает ремиссии. Обострения следуют друг за другом довольно часто, ремиссии
коротки. Провоцирующими факторами являются эмоциональный стресс, переутомление,
погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных и др. При обострении
клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса, однако она более
сглажена.
Самой частой формой течения неспецифического язвенного колита является
хроническая рецивирующая. Она характеризуется продолжительными ремиссиями до 3-6
месяцев, которые сменяются обострениями.
Наконец, хроническая непрерывная форма проявляется медленным, но непрерывно
прогрессирующим течением заболевания с усилением выраженности симптомов.
Периодов ремиссии практически не бывает.
98
Характерными осложнениями неспецифического язвенного колита являются
кровотечение, перфорация толстой кишки, токсическая дилатация толстой кишки, стеноз,
малигнизация.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает вследствие дегенерации ее
нервного аппарата, дистрофии мышечных волокон, нарушения внутриклеточного
электролитного обмена. При этом кишка резко вздувается, нарушается ее моторно-
эвакуаторная функция. У больных отмечается общая слабость, интоксикация, высокая
лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения стула и газов. В дальнейшем может
случиться перфорация кишки, однако, нередко перитонит развивается и без перфорации.
Кровотечение может быть весьма значительным и приводить к летальному исходу.
Следует отметить, что неспецифический язвенный колит является предраковым
заболеванием.
Диагноз подтверждается при ирргигоскопии (обнаруживается изменение рельефа
слизистой, псевдополипоз, отсутствие гаустрации,язвенные дефекты) ректоромано- и
колоноскопии (визуализируются множественные язвы покрытые фибрином, гной, очаги
некроза; слизистая легко контактно кровоточит.
Лечение
Консервативное лечение заключается в проведении дезинтоксикационной,
антибактериальной терапии. Базисными препаратами являются производные 5-АСК (
сульфосалазин), глюкокортикоиды, цитостатики.
Хирургическое лечение показано только в случае развития осложнений. При
токсической дилатации толстой кишки выполняют илеостомию, реже накладывают
колостому. При кровотечении, перфорации или малигнизации по показаниям выполняют
резекцию кишки, колэктомию или даже колопроктэктомию, также с наложением
илеостомы.
47. Дивертикулы толстого кишечника
Дивертикулом называется врожденное или приобретенное локальное выпячивание
стенки толстой кишки.
Врожденные дивертикулы толстого кишечника являются результатом
дизэмбриогенеза. Приобретенные возникают при образовании дефектов в мышечном слое,
через которые начинает пролабировать слизистая. Чаще всего подобные ложные
дивертикулы локализуются между продольными мышечными лентами. Способствуют
99
возникновению данной патологии воспалительные процессы в кишке и явления
перивоспаления, а также повышение давления внутри кишечника, например при запорах.
Обычно дивертикулы появляются в нисходящей и сигмовидной кишках, а также в
терминальном отделе подвздошной кишки. Дивертикул имеет тенденцию к росту, при
этом в него начинают попадать и застаиваться каловые массы, вызывая образование
эрозий и язв, дивертикулит.
Клиника
Неосложненный дивертикулез себя не проявляет. Однако, при появлении
воспаления больной начинает ощущать боли, иногда резко выраженные, в левой половине
живота, которые сопровождаются поносами, тошнотой, подъемом температуры. При
пальпации отмечается значительная болезненность живота в левых отделах. Могут даже
определяться перитонеальные симптомы, что особенно характерно для перфорации
дивертикула. При перфорации больной жалуется на резко возникшую боль в животе,
которая сходна с таковой при прободной язве. Однако, здесь нет доскообразного
напряжения мышц передней брюшной стенки.
Также дивертикул осложнятся абсцессом, который формируется в его полости. В
дальнейшем абсцесс может опорожниться в кишку или прорваться в брюшную полость,
что вызовет перитонит.
При аррозии сосуда у шейки дивертикула возникает кровотечение, которое может
быть незначительным, но иногда бывает профузным. Больной жалуется на резкую
слабость, головокружение, появление стула с примесью алой крови.
Основным методом диагностики дивертикулов являются колоноскопия и
ирригоскопия. Последний метод при кровотечении используется как лечебный, поскольку
барий, попадая в дивертикул, иногда тампонирует кровоточащий сосуд.
Однако, при явлениях дивертикулита подобные исследования весьма опасны в
плане развития перфорации.
Лечение
Лечение неосложненных дивертикулов консервативное и включает в себя диету,
спазмолитики, антибиотики, сульфаниламидные препараты, теплые клизмы с растворами
антисептиков.
При перфорации дивертикула выполняют лапаротомию и резецируют пораженный
участок кишки. Объем операции может быть расширен до гемиколонэктомии.
При кровотечении кровоточащий сосуд прошивают, а дивертикул инвагинируют в
просвет кишки.
100
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]