Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
перемежающийся характер. Также для данного заболевания характерна постепенно
развивающаяся анемия, в связи с кровотечением, вызванным эрозивным эзофагитом.
С целью диагностики используется рентгеновское исследование с
контрастированием. Кардия, расположенная над диафрагмой, при исследовании является
главным симптомом грыжи. Эзофагоскопия позволяет выявить пептическую стриктуру
пищевода, возможный онкологический процесс или кровотечение.
Параэзофагеальные грыжи характеризуются тем, что кардиальный отдел желудка
остается в брюшной полости, а вот остальная его часть или кишечник перемещаются в
грудную полость.
Этот вид грыж делят в зависимости от того, какой орган или часть его вышла за
свои топографические границы на фундальные, антральные, кишечные, кишечножелудочные, сальниковые границы. Параэзофагеальные грыжи могут ущемляться.
Клиника и диагностика
Клиническая картина зависит от того, какой орган находится в грыжевом мешке.
Чаще всего это желудок. При этом больного беспокоят боли в эпигастрии, тошнота,
изжога, дисфагия.
Рентгеноскопия грудной клетки позволяет выявить в заднем средостении на фоне
тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. Дача бария может
помочь определить расположение кардии по отношению к диафрагме.
Лечение
Лечение скользящих грыж консервативное. Больной исключает из своего рациона
ряд продуктов, таких как шоколад, кофе, острая, копченая пища и т.д. Кроме того,
назначаются антисекреторные препараты, гастропротекторы, спазмолитики, церукал.
Операция показана лишь при кровотечении, пептических стриктурах и полной
безуспешности консервативного лечения.
При параэзофагеальных грыжах показано оперативное лечение, заключается в
сшивании ножек диафрагмы (крурораффии).
При недостаточности кардии выполняется фундопликация по Ниссену.
19. Повреждения диафрагмы
Повреждения диафрагмы возникают при автоавариях, падениях с высоты,
избиении, ножевых ранениях и т.д.
41
Травмы диафрагмы делятся на открытые и закрытые. Механизм закрытых
повреждений заключается во внезапном повышении внутрибрюшного давления. Разрывы
локализуются чаще в сухожильном центре слева. При этом вследствие отрицательного
внутригрудного давления наступает перемещение в плевральную полость желудка, тонкой
или толстой кишки, сальника, селезенки, печени.
При ранениях различного рода орудиями возникают открытые повреждения
диафрагмы.
Клиника и диагностика
Изолированные повреждения диафрагмы встречаются редко. Поэтому на первый
план зачастую выходит клиника сопутствующей травмы (ранений желудка, кишечника,
легких, селезенки) с развитием соответствующих состояний — шок, перитонит,
кровопотеря. При обширных разрывах органы брюшной полости перемещаются в
плевральную полость и могут ущемиться.
При осмотре состояние больных тяжелое. Отмечается бледность кожных покровов,
тахикардия. При перкуссии над грудной клеткой определяется тимпанит (например, при
наличии в грудной полости желудка), аускультативно можно услышать перистальтику.
Рентгенологическое исследование позволяет визуализировать перемещенные
органы брюшной полости в плевральную. Выполняют обзорную рентгеноскопию, если
понадобится с контрастированием.
Часто повреждения диафрагмы выявляются лишь интраоперационно.
Лечение
Лечение только оперативное. Выполняется экстренная операция, которая
заключается в низведеии перемещенных органов и ушивании диафрагмы непрерывным
или узловыми швами.
20. Общие сведения о желудке и двенадцатиперстной кишке и их заболеваниях
Желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости. Представляет собой себя
полый орган, стенка которого состоит из четырех слоев — слизистого, подслизистого,
мышечного, серозного. Анатомически желудок делят на кардиальный отдел, дно, тело и
антральный или выходной отдел. Слизистая желудка включает в себя клетки
цилиндрического эпителия, который выделяет слизь, выполняющую в желудке защитную
функцию. В фундальном отделе содержатся главные клетки, которые вырабатывают
пепсиноген, превращающийся под воздействием соляной кислоты в пепсин, а также
42
париетальные клетки, которые вырабатывают соляную кислоту. Антральный отдел
большей частью представлен G-клетками, основной функцией которых является
выработка гастрина. У человека в норме за час выделяется около 50 мл соляной кислоты.
Условно фазы желудочной секреции делят на мозговую, желудочную и кишечную.
Продукция желудочного сока увеличивается при пищеварении и как результат
реакции организма на вредные психические и физические факторы. У здорового человека
существует сложная и многоступенчатая система регуляции выделения и подавления
секреции соляной кислоты. Имеются как активаторы, такие как гистамин или гастрин, так
и ингибиторы, например, соматостатин. Взаимодействие факторов агрессии и защиты
позволяет желудку функционировать нормально. Нарушение баланса между данными
факторами ведет к развитию патологического процесса, например, эрозиям и язвам.
Артериальное кровоснабжение желудок получает из чревного ствола, отходящие
от него артерии анастомозируют с ветвями верхней брыжеечной артерии — образуется
разветвленная сеть внутриорганных сосудов.
Венозный отток осуществляется посредством одноименных с артериями вен в
воротную вену. В желудке имеются достаточно мощные венозные сплетения.
Иннерируется желудок интрамуральными нервными сплетениями (подслизистым,
межмышечным, подсерозным), блуждающими нервами и симпатическими нервами. С
практической точки зрения, важное значение имеют блуждающие нервы. Они переходят с
передней и задней поверхности пищевода на желудок, где, начиная от уровня кардии,
делятся на тонкие ветви, идущие вдоль мелких кровеносных сосудов к малой кривизне
желудка. Каждый ствол блуждающего нерва заканчивается передней и задней ветвью
Летарже. Таким образом, учитывая анатомию блуждающего нерва можно выполнить
различные виды ваготомий — от стволовой до селективной проксимальной.
Двенадцатиперстная кишка следует прямо за желудком, границей между
органами служит жом привратника. Двенадцатиперстная кишка имеет четыре отдела:
1)верхний;
2) нисходящий;
3) горизонтальный;
4) нисходящий.
В нисходящем отделе по задней стенке расположен большой дуоденальный
сосочек (Фатеров). В него впадают общий желчный и панкреатический протоки.
В двенадцатиперстной кишке поступившая из желудка пища смешивается с
желчью и секретом поджелудочной железы.
43
Слизистая оболочка кишки, помимо эпителиальных экзокринных клеток,
представлена и эндокринными, такими как G-клетки, вырабатывающими гастрин, Sклетки, продуцирующими секретин, I-клетки — холецистокинин-панкреозимин.
Артериальную кровь двенадцатиперстная кишка получает от желудочно-
двенадцатиперстной и верхней брыжеечной артерий. Отходящие от них соответственно
верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии, анастомозируя, образуют
сеть. Венозный отток осуществляется посредством одноименных артериям вен.
Источниками иннервации являются блуждающие нервы, чревное и верхне-
брыжеечное сплетения.
Наиболее частыми заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки являются
язвенные поражения, которые могут протекать хронически. В данном случае поражения
будут называться язвенной болезнью. Остро протекают поражения, возникшие как
реакция на стресс или лекарственное воздействие.
Опухолевые поражения желудка, в особенности рак, являются после рака легких
самыми распространенными онкологическими заболеваниями. Опухоли дуоденум
встречаются достаточно редко.
Детские хирурги нередко встречаются с пороками развития данных органов.
Воспалительные заболевания — гастриты, дуодениты лечатся в основном в
терапевтическом стационаре.
21. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — это хроническое
рецидивирующее заболевание, характеризующееся периодами обострения и ремиссии.
Морфологическим субстратом язвенной болезни является наличие язвы в желудке или
дуоденум. Язвенная болезнь очень распространенное заболевание во всем мире. Причем
отмечается неуклонный рост заболеваемости в связи с ускорением темпа жизни,
увеличением стрессовых влияний на современного человека. Болеют в основном
мужчины в возрасте от 30 до 60 лет, однако сейчас наблюдается тенденция к омоложению
патологии. На данном этапе развития медицины язвенная болезнь уже не является
стопроцентным показанием к операции. Неосложненные язвы можно лечить
терапевтически по специально оговоренным схемам, включающим в себя
антисекреторные и антибактериальные препараты. Хирургическому лечению
44
подвергаются больные, у которых уже возникли осложнения, либо имеющие ряд других
показаний, о которых будет сказано позднее.
Этиология и патогенез
Этиологическими аспектами могут явиться генетическая предрасположенность,
стресс, плохое, нерегулярное питание, выраженная вегетативная дистония, расстройства
гуморальной и гормональной регуляции секреции, нарушение гастро-дуоденальной
моторики. В последнее время немаловажную роль отводят и микроорганизму Helicobacter
pillory, который, попадая в желудок, вызывает на участке слизистой ощелачивание среды
с развитием воспаления. При этом выделяются цитокины воспаления, свободные
радикалы, оказывающие повреждающее воздействие на слизистую оболочку желудка.
Кроме того, продуктом жизнедеятельности бактерии является аммиак, который нарушает
в эпителиальных клетках процессы энергетического и электролитного обмена.
Патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки различен.
Основным патогенетическим аспектом возникновения язвы желудка является
несоответствие между факторами агрессии и факторами защиты, действующими в нем.
Ошибочно полагать, что повышенная кислотность определяет развитие язв.
Патологическое состояние может развиться при нормальной и даже при пониженной
секреции.
К факторам агрессии относят:
кислотно-пептический фактор;
ваготонию;
гастродуоденальную дисмоторику.
Факторами защиты являются
резистентность слизистой желудка;
защитный слизистый барьер;
активная регенерация поверхностного эпителия;
достаточное кровоснабжение.
Таким образом, при включении одного из этиологических факторов, будь то
генетически обусловленное нарушение выработки слизи, или же стрессовое воздействие,
при котором также отмечается снижение ее продукции и сосудистый спазм, возникает
дисбаланс между агрессивным воздействием кислотно-пептического фактора и
защитными аспектами. Слизистая оказывается незащищенной перед соляной кислотой.
Возникает альтерация, воспаление и образование язвенного дефекта. Следует учитывать и
способность слизистой к регенерации, которая зачастую бывает у больных снижена.
45
Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки несколько иной. У таких
больных отмечается повышенная кислотность с гиперсекрецией соляной кислоты.
Причиной данного состояния зачастую являются ваготония, увеличение количества
париетальных клеток (генетическое или в результате трофического влияния гастрина),
повышенное высвобождение гастрина из G-клеток, нарушение обратной регуляции
выработки гастрина и соляной кислоты.
Важным и одним из определяющих факторов является наличие
гастродуоденальной дисмоторики. В норме при поступлении пищевого комка в
антральный отдел желудка к жому привратника отмечается повышение давление до 20-25
мм.рт.ст, что способствует раскрытию привратника и поступлению небольшого
количества пищи в двенадцатиперстную кишку, где кислая среда нейтрализуется. У
больных людей эвакуация пищи резко ускорена и кислота, поступающая с пищей, не
успевает нейтрализоваться в полной мере, и оказывает альтерирующее действие на
слизистую двенадцатиперстной кишки, прежде всего ее луковицу, где чаще всего и
локализуются язвы.
Опять же следует учитывать такие факторы как способность слизистой к
регенерации, уровень кровоснабжения. Ваготония усиливается при стрессовых
состояниях.
Классификация
По течению язвенная болезнь делится на стадию ремиссии и обострения.
Также выделяют осложненные и неосложненные язвы. К осложнениям язвенной
болезни относят кровотечение, перфорацию, пенетрацию, малигнизацию, стеноз
выходного отдела желудка.
По количеству выделяют одиночные и множественные
Клиника и диагностика
Обостряется язвенная болезнь обычно весной и осенью. Больные отмечают
появление умеренной интенсивности болей в эпигастрии через некоторое время после еды
(в зависимости от локализации язвы). Боли сопровождаются тошнотой, рвотой,
приносящей облегчение. Часто отмечается изжога, отрыжка кислым. Больной принимает
антацидные препараты, что дает кратковременный положительный эффект.
Золотым стандартом при обследовании таких больных является
фиброгастродуоденоскопия со взятием биопсии. ФГДС позволяет определить размеры,
локализацию, количество язв.
46
При рентгене также можно обнаружить язвенный дефект в виде ниши в стенке
желудка, на противоположной будет иметь место, так называемый симптом указующего
перста. Особенно это важно для диагностики такого осложнения, как стеноз выходного
отдела желудка.
Таким же образом возможно исследовать кислотность, уровень выработки соляной
кислоты.
Дифференциальная диагностика
Проводится с воспалительными и опухолевыми, обычно злокачественными
заболеваниями желудка и дуоденум. В этом плане решающим является ФГДС со взятием
биопсии, которая в большинстве случаев расставляет все по своим местам.
Лечение
Неосложненные формы язвенной болезни лечатся в терапевтическом стационаре с
использованием антисекреторных препаратов (омез, квамател, лосек и прочих) и
антибиотиков (например, комбинация формилида или амоксиклава и метронидазола),
гастропротекторов. Кроме того, устанавливается строгая диета.
Показаниями к оперативному лечению язвенной болезни являются:
1) прободение;
2) кровотечение;
3) малигнизация язвы;
4) стеноз пилоруса, кардии;
5) пенетрация;
6) часто рецидивирующая язва не поддающаяся медикаментозному лечению;
7) большие язвы от 1,5 см и более;
8) каллезная язва.
Методов операций при язвенной болезни множество. Однако наиболее
радикальной и патогенетически обоснованной была и остается на данный момент
резекция желудка. При резекции желудка удаляют антральный отдел, вырабатывающий
гастрин, и большую часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной, а
также пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересечении желудка
по малой кривизне. Риск рецидива после данной операции невелик. Размеры резекции
могут быть разными — от экономной антральной до субтотальной. Классической и чаще
всего применяемой является резекция 2\3 желудка. Используются две модификации
Бильрот I с формированием гастро-дуодено анастомоза и Бильрот II с формированием
47
гастро-еюно анастомоза. Первый вариант операции является более физиологичным и
позволяет избежать ряда пострезекционных осложнений.
Применяются и щадящие операции, такие как ваготомия (стволовая, селективная,
селективная проксимальная), которая обычно дополняется пилоропластикой. Однако
такие варианты лечения на данный момент широкого распространения не получили.
22. Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК
К осложнениям язвенной болезни относят прободение, кровотечение,
пенетрацию, рубцово-язвенный стеноз, малигнизацию.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Одним из нередко встречающихся осложнений язв желудка и ДПК является
перфорация. Чаще осложняются прободением язвы передней стенки ДПК, реже язвы
препилорического отдела желудка. Диаметр перфорации бывает различным от 0,2 до 2 см.
Осложниться могут как хронические язвы в стадии обострения, так и острые язвы у
больных длительное время получающих НПВС, кортикостероиды; при гипоксических
состояниях и т.д.
Перфорация язвы ведет к истечению содержимого органа в брюшную полость ( в
типичных случаях), что приводит к развитию перитонита.
Однако помимо типичной перфорации, имеют место случаи так называемой
прикрытой и атипичной перфорации. Прикрытым принято считать прободение, при
котором дефект в стенке органа закрыт кусочком пищи, печенью, большим сальником.
Атипичные перфорации характеризуются излитием желудочного или дуоденального
содержимого в сальниковую сумку, плевральную полость и т.д
Клиника
В клиническом течении перфорации выделяют три периода.
1. Период первичного шока (3-6 часов). В типичных случаях диагноз не
представляет серьезных трудностей. Клиника перфоративной язвы достаточно яркая.
Больной предъявляет жалобы на внезапную, высокой интенсивности, боль в животе
(«кинжальная» боль, «как будто ножом ударили»). Болевой синдром может вызывать
тяжелый абдоминальный шок. Тошнота и рвота не постоянный симптом. По мере того как
содержимое желудка или ДПК распространяется по брюшной полости, вызывая ожог
брюшины, боль начинает захватывать все большие области живота.
48
В анамнезе больные отмечают наличие язвенной болезни, либо гастритические
жалобы в течение определенного времени, прием НПВС, гормональных препаратов.
Однако отсутствие язвенного или гастритического анамнеза не должно вводить в
заблуждение, так как следует помнить о так называемых «немых» язвах.
При осмотре больной занимает нередко вынужденное положение на боку с
согнутыми ногами, лицо его бледное, покрытое капельками пота. Отмечается тахикардия,
частое дыхание. Живот не вздут, симметричный, имеет ладьевидную форму, втянут, в
акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается резкое напряжение мышц передней
брюшной стенки («живот как доска»). Однако нельзя забывать, что данный симптом
может отсутствовать у пожилых людей, у людей с развитым подкожно-жировым слоем.
Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Может
отмечаться подкожная эмфизема околопупочной области. При перкуссии отмечается
исчезновение «печеночной тупости». Притупление перкуторного звука в отлогих местах
живота. При ректальном исследовании определяется болезненность тазовой брюшины.
В диагностике важны и инструментальные методы. Одним из наиболее доступных
является обзорная рентгенография брюшной полости, которая позволяет увидеть
свободный газ в виде серпа просветления справа под диафрагмой в положении больного
стоя. Серп воздуха под диафрагмой является патогномоничным симптомом перфорации.
Обязательным является и проведение ФГДС, которая позволяет увидеть саму
осложнившуюся язву, кроме того, это незаменимый метод диагностики прикрытых
перфораций. Не стоит забывать, что имеют место случаи сочетания прободения и
кровотечения из зеркальной язвы задней стенки.
В случае не до конца ясного диагноза, возможно выполнение УЗИ, которое
позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости.
Наконец, если ни физикальные, ни инструментальные методы не дали возможности
точно поставить диагноз, показано выполнение диагностической лапароскопии.
Клиника прикрытой перфорации зачастую смазана. Больной может предъявить
жалобы на резко возникшие боли в эпигастрии или пояснице, которые в дальнейшем
постепенно стихли, что может ввести в заблуждение врача. При атипичных прободениях
может быть клиника панкреатита ( при попадании содержимого органов а сальниковую
сумку), плеврита, пневмонии и т д.
2. Период мнимого благополучия. В результате адаптации к агрессии, разведения
соляной кислоты в брюшной полости экссудатом, действия эндорфинов симптомы
перфорации сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в
49
животе. Это может ввести в заблуждение врача. В связи с этим крайне важно подробно
собрать анамнез, провести тщательное обследование больного. Несмотря на то, что
болевой синдром может несколько уменьшиться, живот продолжает реагировать на
пальпацию. Он умеренно вздут, газы не отходят. В анализе крови отмечается умеренно
выраженный лейкоцитоз. На первый план выходят инструментальные методы
исследования. Вторая фаза длится около 6 часов.
3. Перитонит. Развивается через 9-12 часов после начала заболевания. У больного
бледные кожные покровы, черты лица заострены. Дыхание частое, тахикардия.
Температура тела повышена до 38-39 градусов Цельсия. Язык сухой. Живот равномерно
вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации болезненный, симптом Щеткина-
Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Диурез снижен вплоть до
анурии. В общем анализе крови значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Дифференциальный диагноз
Дифдиагностику перфоративной язвы проводят с острым холециститом, острым
панкреатитом, гастритом, острым аппендицитом, ущемлением грыжи, кишечной
непроходимостью, пневмонией, инфарктом миокарда, мезентериальным тромбозом,
внематочной беременностиью.
Лечение
При подозрении на перфорацию язвы больной должен быть в обязательном
порядке осмотрен хирургом. Важно подробно собрать жалобы и анамнез. После осмотра
обязательно выполнение обзорной рентгенографии и ФГДС, по показаниям УЗИ. Если
диагноз не до конца ясен, следует выполнить лапароскопию.
Перфорация язвы является абсолютным показанием к операции в экстренном
порядке. Если с момента заболевания прошло немного времени больного можно сразу
переводить в операционную. Если же болезнь запущена и развился перитонит, должна
проводиться предоперационная подготовка, по возможности в отделении реанимации.
После нормализации витальных показателей и главное восстановления диуреза, больного
оперируют. Однако следует помнить, что предоперационный период не должен быть
затянут.
К операции по поводу перфоративной язвы следует подходить
дифференцированно. Оказывают влияние такие факторы, как возраст больного, анамнез,
степень запущенности заболевания, расположение язвы, сопутствующая патология,
наконец, уровень квалификации хирургической бригады.
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]