Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Также показаниями к операции служит кишечная непроходимость, выраженные
явления дивертикулита, формирование внутренних свищей, безрезультатность
консервативного лечения.
48. Полипоз толстого кишечника
Полипом называется доброкачественное образование, исходящее из эпителия
толстого кишечника. Опасность их заключается в довольно высокой вероятности
малигнизации.
Обычно полип представляет собой образование размерами около 1 см, которое
располагается на ножке или широком основании.
Классификация
Полипы бывают одиночные и множественные
Морфологически подразделяются на:
1) ювенильные, которые встречаются в детском возрасте и обычно располагаются в
слизистой прямой кишки. Такие полипы по форме напоминают виноградную гроздь, по
цвету чуть ярче слизистой оболочки кишки. Растут на ножке. Для ювенильных полипов не
характерна малигнизация;
2) шиперпластические полипы представляют собой, по сути, нормальный участок
слизистой, в котором значительно увеличилось желез. Ориентированы и располагаются
эти железы правильно. Само новообразование имеет форму конуса, по размерам не велико
— всего 2-4 мм. В плане малигнизации риск невелик;
3) железистые (аденоматозные) — самый часто встречающийся вид полипов.
Может достигать довольно больших размеров. Это новообразование есть результат
гиперплазии слизистой кишки. Железы располагаются в нем хаотично, зачастую кистозно
изменены. Поверхность полипа гладкая, располагается он на ножке, реже на широком
основании. Аденоматозные полипы крайне опасны в плане малигнизации, риск может
составлять до 50 процентов;
4) железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их
бархатистая, покрыта множеством ворсин;
5) ворсинчатые опухоли — розово-красного цвета, с бархатистой поверхностью,
располагаются на широком основании и имеют дольчатую структуру. Размеры
новообразования различны — от сантиметра и более. При так называемой «ковровой»
форме опухоль может занимать значительный участок кишки. Частота малигнизации
101
железисто-ворсинчатых полипов крайне высока (до 90 процентов), то есть, по сути,
заболевание является облигатным предраком;
6) диффузный полипоз толстой кишки подразделяется на истинный и вторичный.
Истинный полипоз является наследственным заболеванием и проявляется самостоятельно
или в составе синдрома. Патология характеризуется образованием множества полипов на
ограниченном участке или по всему толстому кишечнику. Проявляться начинает в
довольно раннем возрасте. Сочетание диффузного полипоза с доброкачественными
опухолями мягких тканей и костей называют синдром Гарднера. Сочетание полипоза с
пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней
определяют как синдром Пейтца-Джигерса. Семейный полипоз является предраковым
заболеванием. Частота малигнизации приближается к ста процентам. Вторичный полипоз
возникает на фоне различного рода заболеваний толстого кишечника, таких, например,
как хронический колит.
Клиника и диагностика
Клинически одиночные полипы могут себя ничем не проявлять. Иногда может
появиться выделение небольшого количества слизи или крови с калом, запор или понос,
что может заставить больного обратиться к врачу.
Ворсинчатые опухоли, особенно значительных размеров имеют более яркие
проявления. Больные отмечают выделение большого количества (до 1,5 литров) слизи из
прямой кишки, что иногда приводит к нарушению обменных процессов. Также
характерны периодические боли по ходу толстой кишки, нарушения стула.
Диффузный полипоз также не имеет патогномоничных симптомов и проявляется
болями в животе без четкой локализации, поносом, выделение крови и слизи с калом,
похуданием, иногда анемией.
Больные предъявляющие вышеперечисленные жалобы должны быть подвергнуты
тщательному обследованию. Выясняют семейный анамнез. Далее проводится пальцевое
исследование прямой кишки. Уже на этом этапе можно выявить новообразование. Далее
выполняется ирригоскопия, при которой визуализируются дефекты наполнения. Точно
поставить диагноз позволяет ректороманоскопия или колоноскопия. При этом
обязательно берется биопсия с обнаруженного полипа.
Лечение
Одиночные полипы на тонком основании можно удалить эндоскопически через
ректо- или колоноскоп. При значительных ворсинчатых опухолях, в зависимости от
локализации, выполняют резекцию кишки или даже гемиколэктомию.
102
49. Рак толстого кишечника
Рак ободочной кишки одно из самых распространенных онкологических
заболеваний. Одинаково часто болеют и мужчины и женщины, средний возраст больных
составляет 50-70 лет. Чаще всего рак развивается в сигмовидной и слепой кишках, реже в
других отделах толстого кишечника.
Этиология
Точные причины рака толстого кишечника, как и любого другого онкологического
заболевания, до конца не ясны. Однако, очень большая роль отводится так называемым
предраковым заболеваниям, к числу которых относятся полипы и полипоз толстой кишки,
ворсинчатые опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Кроме того,
существует теория о том, что еще одним фактором является питание пищей с малым
содержанием клетчатки.
Рак ободочной кишки на первых этапах растет в пределах слизистой и в
дальнейшем распространяется вглубь (в более глубокие слои и соседние органы),
захватывая довольно небольшую поверхность кишки. Особенностью данной опухоли
является ее довольно длительный местный рост и медленное метастазирование.
Классификация
Макроскопически выделяют экзофитную и эндофитную формы рака. Экзофитные
опухоли чаще появляются в правой половине ободочной кишки. Растут в просвет и имеют
обычно узловую полипообразную и ворсинчато-папиллярную формы. Эндофитный рост
встречается в левой половине кишки. Опухоль имеет блюдцеобразную или диффузноинфильтративную форму.
Морфологически опухоли подразделяются на аденокарциномы (самый
распространенный тип), перстневидно-клеточный (слизистый), плоскоклеточный
(ороговевающий и неороговевающий) и недифференцированный рак.
Сейчас также широко используется международная классификация рака
толстого кишечника:
1) Т — первичная опухоль;
2) Т0 — клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее
метастазы;
3) Т1 — опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает
слизистый и подслизистый слои, не прорастая в мышечный;
103
4) Т2 — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный
слой, может наблюдаться частичная кишечная непроходимость;
5) ТЗ — опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую
клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости;
6) Т4 — то же, что и ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или)
прорастанием опухоли в окружающие органы;
7) N — лимфатические узлы;
8) NX — до операции. Наличие метастазов не известно;
9) N0 — после операции (на основании гистологическою исследования препарата)
при отсутствии метастазов;
10) N1 — после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы;
11) М — отдаленные метастазы;
12) МО — метастазов нет;
13) Ml, 2, 3, 4 — метастазы есть, их количество;
По клиническому течению выделяют следующие формы рака: токсико-
анемическую, энтероколитическую, диспепсическую, обтурационную,
псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).
Клиника и диагностика
Клиническая картина рака толстого кишечника зависит от типа и локализации
опухоли. Так поражение правой и левой половин ободочной кишки имеют довольно
существенные отличия в плане симптоматики.
Характерным симптомом рака является появление болей, которые связаны с
распадом опухоли и переходом воспаления на брюшину. Боль носит весьма интенсивный
характер. Как и при любом другом онкологическом процессе появляются признаки
раковой интоксикации, такие как потеря интереса к жизни, похудание, отсутствие
аппетита, незначительный субфебрилитет. Также больной отмечает расстройства стула в
виде чередования поносов и запоров, тенезмов, метеоризма. Вышеперечисленные
симптомы являются поздними проявлениями болезни. На ранних стадиях должно
насторожить появление слизи, крови или гноя в кале. Следует отметить, что болевой
синдром и симптомы раковой интоксикации более характерны для рака правой половины
толстого кишечника, а вот нарушения проходимости кишки для левой половины.
Как уже говорилось выше, рак ободочной кишки имеет несколько клинических
форм течения. Так при токсико-анемической форме у больного нарастает слабость,
104
апатия, отмечается субфебрилитет. В анализе крови выраженная анемия. Все это может
повести врача по ложному следу и время для лечения будет упущено.
Энтероколитическая форма по симптоматике напоминает колит. Больные
жалуются на тенезмы, метеоризм, урчание в животе, поносы и запоры. Иногда возникают
ноющие боли по ходу толстого кишечника. В кале — кровь или слизь.
Диспептическая форма характеризуется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой,
рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней
половине живота. Эти симптомы не являются специфическими и поэтому, высока
вероятность ошибочного диагноза.
Обтурационная форма сначала мало проявляет себя. Симптоматика развивается
как бы исподволь. Появляются запоры, которые потом сменяются поносами. Вздутие
живота, умеренные боли по ходу толстого кишечника. По мере прогрессирования
заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости, которая требует
экстренного оперативного вмешательства.
Псевдовоспалительная форма проявляется болями в животе и повышением
температуры тела. Кишечные расстройства незначительны. В анализе крови выявляют
лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.
При опухолевидной форме опухоль обнаруживает сам больной. Других
проявлений заболевания нет. Зачастую такая форма рака уже не операбельна.
Стоит упомянуть, что для рака правой половины ободочной кишки больше
характерны токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная и
опухолевая формы, а для рака левой половины — обтурационная. Однако нередко могут
встречаться и смешанные формы.
Осложнениями рака толстой кишки являются перфорация опухоли, кровотечение
из опухоли, развитие острой толстокишечной непроходимости, переход воспаления на
соседние органы, за счет нарушения проницаемости кишечной стенки для бактерий. В
последнем случае все это часто выливается в появление флегмон и абсцессов. Такое
осложнение более характерно для опухолей правой половины.
К основным методам диагностики относится ирригоскопия, при которой
визуализируется дефект наполнения кишки. Определяется локализация, характер роста
опухоли, наличие изъязвлений, степень стеноза. Также обязательными методами являются
ректоромано- и колоноскопия, позволяющие визуализировать опухоль, взять биопсию.
С целью выявления отдаленных метастазов выполняют УЗИ и компьютерную
томографию брюшной полости, рентгенографию легких.
105
Лечение
При отсутствии осложнений выполняется радикальная операция, право или
левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмовидной кишки.
В экстренной ситуации при наличии явлений острой кишечной непроходимости
опухоль убирают и выводят илео- или колостому. При локализации опухоли в дистальном
отделе сигмовидной кишки можно выполнить обструктивную резекцию по Гартману.
Смысл ее в том, что участок кишки с опухолью удаляется, выводится сигмостома.
Дистальный отдел кишки укрывается брюшиной. При неоперабельной опухоли операция
заканчивается наложением противоестественного заднего прохода.
Если опухоль выявлена на ранней стадии и выполнена радикальная операция,
пятилетняя выживаемость составляет до 55%.
50. Аппендицит
Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание
известное еще с древних времен. Обычно первой операцией молодого хирурга является
именно аппендэктомия. В среднем один из 250 человек оперирован по поводу этого
заболевания. В процентах смертность от аппендицита не велика, однако при переводе
процентов в реальные цифры получается не столь уж маленькое число. Осложняются до
10% случаев аппендицита. Поэтому легкомысленное отношение к данной проблеме
необоснованно. В хирургии имеются тысячи примеров, когда нераспознанный или
технически неправильно прооперированный аппендицит приводил к тяжелейшим
осложнениям, от последствий которых пациент потом мучился всю жизнь.
Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием
червеобразного отростка, которое возникает в следствии нарушения биологического
взаимодействия микробов и организма человека.
Червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки слепой кишки, имеет
среднюю длину около 10 см и толщину 0,5-0,6 см. Кровоснабжение получает от
a.appendicularis, которая является веточкой a.ileocolica. Венозный отток осуществляется
через v.аppendicularis. Иннервацию отросток получает из верхнее-брыжеечного и чревного
сплетения (симпатическая иннервация), а также волокнами блуждающих нервов
(парасимпатическая иинервация).
В организме человека червеобразный отросток выполняет следующие функции:
1) выработка лимфоцитов;
106
2) регуляция деятельности баургиниевой заслонки;
3) выработка медиаторов перистальтики слепой кишки;
4) регуляция вводно-электролитного обмена. Поддержание баланса хлора;
5) осуществляет противоопухолевый иммунитет.
51. Острый аппендицит
Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка.
Этиология
Этиология острого аппендицита несмотря на достижения хирургии и
патофизиологии до конца остается неясной. Теорий возникновения данного заболевания
несколько.
1. Инфекционная теория — воспаление отростка вызывается микроорганизмами.
2. Теория застоя. Согласно ей аппендицит может возникнуть при закупорке
отростка паразитом или каловым камнем. В результате образуется замкнутая полость, в
которой повышается титр бактерий и развивается воспаление.
3. Сосудистая теория. Воспаление в отростке возникает вследствие
атеросклеротического процесса в a.appendicularis. Обычно данный этиологический момент
встречается у пожилых людей и быстро приводит к деструктивным формам аапендицита.
4. Нервно-рефлекторная теория. В результате нарушения нервной регуляции
возникает стойкий спазм a.appendicularis, что приводит к ишемии и последующему
поражению отростка.
5. Аллергическая теория. Согласно ей к воспалению приводит пищевая аллергия и
аутоиммунные процессы.
Классификация
Обычно используется классификация, предложенная Колесовым В.И. в 1972 году.
1. Слабо выраженный аппендицит (аппендикулярная колика).
2. Простой (катаральный) аппендицит.
3. Деструктивный аппендицит:
а) флегмонозный;
б) гангренозный;
в) прободной (перфоративный).
4. Осложненный аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат;
107
б) аппендикулярный абсцесс;
в) разлитой гнойный перитонит;
г) прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.).
Клиника и диагностика
В течение острого аппендицита выделяют три периода:
1) солярный;
2) аппендикулярный;
3) перитонеальный.
Обычно заболевание начинается с умеренно выраженных болей в эпигастрии,
которые могут сопровождаться тошнотой, однократной рвотой, появлением жидкого
стула (солярный период). Больные нередко принимают спазмолитические препараты,
однако, это эффекта особого не приносит. Кроме того, вышеописанная симптоматика
может быть принята за проявления гастрита, обострения язвенной болезни, пищевого
отравления. В связи с этим крайне важно подробно собрать анамнез у больного. Первая
стадия длится 6-8 часов.
Далее боли усиливаются и перемещаются в правую подвздошную область
(симптом Кохера). Так начинается аппендикулярная стадия. Обычно в этой фазе течения
болезни пациента и доставляют в хирургический стационар. Болевой синдром умеренно
выражен, боль носит постоянный характер. Пациенты отмечают сухость во рту,
незначительный подъем температуры. При этом разница аксилярной и ректальной
температур составляет 1 градус Цельсия. Живот обычно не вздут, симметричный. При
пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина -
Блюмберга на этой стадии сомнительный, в случае катарального или флегмонозного
воспаления, и положительный в случае гангренозного. При этом симптомы Раздольского
(болезненность при перкуссии над очагом воспаления,возникает в результате сотрясения
воспаленной брюшины), Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при
нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки), Ситковского
(перемещение пациента на левый бок вызывает неприятные тянущие вниз боли),
Воскресенского(симптом рубашки) обычно во всех случаях положительные. В анализе
крови наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При катаральном аппендиците его
вообще может не быть, при флегмонозном до 13*10/9, при гангренозном до 16-18*10/9л.
Стоит отметить, что при гангренозном воспалении боли постепенно стихают,
вследствие поражения нервного аппарата отростка. При этом в клинической картине
появляются симптомы интоксикации, выраженные симптомы раздражения брюшины.
108
В случае отсутствия оперативного лечения на аппендикулярной стадии
заболевание переходит в последнюю — перитонеальную. Возникает она вследствие
полной деструкции отростка и излитии его содержимого в брюшную полость. Состояние
больного на этой стадии тяжелое. Дыхание частое, отмечается тахикардия. Язык сухой.
Живот умеренно подвздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации в зависимости от
распространенности перитонита болезненный в правой подвздошной области или по всем
отделам. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной
области (при распространенном перитоните по всем отделам ). Симптом Щеткина
Блюмберга резко положительный. Лейкоцитоз может достигать 20*10/9 и выше.
Перистальтика вялая или не выслушивается вообще.
Однако отросток может иметь и атипичное расположение, при этом клиническая
картина отличается от классической.
1. Ретроцекальный аппендицит характеризуется зачастую отсутствием болевого
синдрома в правой подвздошной области, симптома Щеткина-Блюмберга. На авансцену
выходят проявления интоксикации. Больной может жаловаться на ноющие боли в
поясничной области, с иррадиацией в правое бедро и уретру. Одним из симптомов,
который может помочь хирургу заподозрить подобный аппендицит, является
болезненность при пальпации в области треугольника Пти.
2. Тазовое расположение отростка вызывает у больного частые позывы на
мочеиспускание или дефекацию, с возможным выделением слизи из прямой кишки.
Данное расположение отростка крайне «коварно», поскольку у женщин может
имитировать клинику аднексита и другой гинекологической патологии.
3. Медиальное расположение аппендикса дает достаточно бурную клиническую
картину, имитирующую отравление (тошнота, рвота, жидкий стул, тенезмы).
Дифференциальный диагноз
Под маской острого аппендицита могут скрываться ряд других заболеваний,
нераспознавание которых может привести к тяжелым последствиям.
Прежде всего аппендицит надо дифференцировать с острой хирургической
патологией, такой как прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острым
холециститом, острым панкреатитом, острой кишечной непроходимостью, ущемленной
грыжей, мезентериальным тромбозом, воспалением дивертикула Меккеля.
У женщин следует исключить патологию со стороны гениталий, такую как острый
аднексит, сальпингоофорит, сальпингит.
109
Нередко и инфекционные заболевания, такие как дизентерия, кишечная
токсикоинфекция, тиф пытаются обмануть врача, имитируя аппендицит.
Дифференциальный диагноз следует проводить и с правосторонней почечной
коликой. При этой патологии у больного боли обычно возникают резко, носят
интенсивный характер (пациент буквально «лезет на стену от боли»), иррадиируют в
уретру. В анализе мочи отмечается гематурия. Болевой синдром зачастую снимается
введением спазмолитиков.
Наконец, ряд терапевтических заболеваний, таких как правосторонняя
нижнедолевая пневмония, инфаркт миокарда, плеврит иногда дают картину острого
аппендицита.
Лечение
Любой больной с подозрением на острый аппендицит должен быть осмотрен
хиругом. В приемном отделении следует провести подробный сбор жалоб и анамнеза,
осмотр и пальпацию. Там же берутся общие анализы крови с лейкоцитарной формулой и
мочи. Женщины должны быть осмотрены гинекологом. С целью дифдиагностики при не
до конца ясной клинической картине возможно выполнение УЗИ, ФГДС по показаниям,
осмотр других специалистов, проведение паранефральной блокады, блокады семенного
канатика с целью исключения урологической патологии. В дальнейшем решается вопрос о
госпитализации и переводе больного из приемного отделения в хирургическое, где он
будет осмотрен ответственным хирургом. В случае постановки диагноза «острый
аппендицит» пациент должен быть прооперирован в течение двух часов.
В случае, если диагноз до конца не ясен, показано динамическое наблюдение с
обязательным контролем общего анализа крови. Кроме того, с целью уточнения диагноза
в сложных случаях показана лапароскопия. Если при проведении данного исследования
отросток увидеть не удалось, показано оперативное вмешательство, поскольку нельзя
исключить острую хирургическую патологию.
Операция чаще всего выполняется из косого разреза по Волковичу-Дьяконову в
правой подвздошной области . В рану выводится купол слепой кишки с червеобразным
отростком. Последний обычно утолщен, гиперемирован, с налетом фибрина — при
флегмонозном воспалении, в случае гангренозных изменений отросток темно-зеленого
или черного цвета, выпот в брюшной полости мутный, зловонный. Аппендикс берется на
держалку у основания. Далее проводится его мобилизация путем перевязывания и
отсечения брыжеечки. Аппендикс ампутируется, а культя его погружается в кисетный Z-
образный швы.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]