Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
сопровождающаяся пролиферацией элементов интимы, разрастанием соединительной
ткани в ней и развитием тромбозов. Изменения метаболической активности и интактности
эндотелия сосудов приводят к активации свертывающей системы крови, угнетению
фибринолиза. На фоне тканевой гипоксии, развиваются деструктивные процессы в
симпатических ганглиях, нервных волокнах и рецепторах сосудистой стенки, мышц,
кожи. На этом этапе появляются ишемические, которые в свою очередь также являются
стрессом, вызывая усиление функции коры надпочечников, повышенный выброс
катехоламинов в кровь, что еще больше усиливает спазм периферических сосудов. Далее
присоединение вторичной инфекции в условиях гипоксии способствует
прогрессированню гангрены.
Клиника и диагностика
В течении заболевания выделяют четыре стадии.
Первая — это стадия функциональной компенсации. Больной существенных жалоб
не предъявляет. Обычно у него возникает зябкость ног, быстрая утомляемость, жжение в
кончиках пальцев. При прохождении более 1000 метров больной может возникать
перемежающая хромота. Однако, зачастую больные столь не явным симптомам большого
значения не придают.
Вторая стадия называется стадией перемежающейся хромоты. У больных при
прохождении 100-200 метров или меньше возникают интенсивные боли в икроножных
мышцах, которые проходят только после того, как больной остановится и передохнет.
Кроме того, на фоне нарушения кровоснабжения кожа конечностей становится сухой,
появляется гиперкератоз, ониходистрофия. Отмечается выпадение волос, атрофия
подкожной клетчатки. Пульсация на артериях стоп не определяется.
Третья стадия — декомпенсации характеризуется появлением болей в покое или
при ходьбе на 20-25 метров. Конечность бледная, кожа истончена, легко травмируется.
Четвертая стадия — стадия деструктивных изменений. Больного мучают
постоянные боли. Ходить он практически не может. Появляются трофические язвы на
голенях, которые практически не заживают. Позднее развивается гангрена пальцев, стопы.
Значительных трудностей диагноз не представляет. Однако следует
дифференцировать данную патологию с облитерирующим атеросклерозом. Для этого
проводятся допплерография, дуплексное исследование нижних конечностей. Решающую
роль играет ангиография, на которой визуализируются суженные на протяжении
дистальные сосуды нижних конечностей. При термографическом исследовании у больных
151
облитерирующим эндартериитом выявляется снижение интенсивности инфракрасного
излучения в дистальных отделах пораженной конечности.
Лечение
На первой и второй стадиях показано консервативное лечение. Больные должны
осуществлять тщательный гигиенический уход за конечностями, беречь их от
повреждений и переохлаждений. Следует отказаться от курения. Медикаментозное
лечение включает в себя вазодилятаторы, спазмолитики, витамины, антиагреганты,
новокаиновые блокады, физиопроцедуры. Таким образом, удается добиться ремиссии.
На третьей и четвертой стадиях к лечению добавляют кортикостероиды в больших
дозах, антикоагулянты. Больному проводятся перевязки с некрэктомией или экономными
ампутациями.
Выполняется и ряд операций. В частности, симпатэктомия, которая позволяет
добиваться довольно стойкой ремиссии. Однако, в дальнейшем в случае обострения
лечить больного будет гораздо сложнее. Вообще же симпатэктомия показана при
отсутствии выраженного эффекта от консервативной терапии при нарастании
дистрофических изменений. Реконструктивные вмешательства при данном заболевании
малоэффективны и применяются крайне редко. В целом же прогноз для данных больных
неблагоприятный. Несмотря на лечение, исходом обычно является ампутация конечности
на том или ином уровне.
75. Облитерирующий атеросклероз
Атеросклеротическое поражение артерий в настоящее время встречается часто.
В целом можно говорить о практически тотальной заболеваемости всего мужского и части
женского населения данной патологией. Нарушение кровообращения вследствие
атеросклероза обуславливает самую высокую летальность по сравнению с другими
причинами. Проблема неприятна еще и тем, что средств позволяющих предотвратить или
излечить атеросклероз, не изобретено.
Этиология и патогенез
К этиологическим факторам атеросклероза причисляют наследственный и
алиментарный (большую роль играет употребление большого количества жирной пищи,
курение, злоупотребление алкоголя и т.д). Атеросклеротическая бляшка начинает
образовываться в месте повреждения интимы сосуда, куда далее оседают носители
холестерина. Это приводит к разрастанию меди, что вызывает ишемию и очаговый некроз
152
клеток. Постепенно бляшка достигает значительных размеров, постепенно облитерируя
просвет сосуда, что вызывает ишемию органа. Бляшки довольно легко повреждается и
разрывается, что сопровождается обнажением коллагена, который адсорбирует
тромбоциты. Освобождаются вазоактивные вещества, формируются тромбоцитарные
агрегаты, далее тромбы.
Клинически ишемия обычно начинает проявляться после закупорки просвета
артерии более чем на 50 процентов. При этом стоит отметить, что атеросклероз поражает
магистральную артерию, причем одновременно на нескольких уровнях. В ответ на
ишемию в тканях начинают формироваться обходные коллатерали. Именно с этим связан
тот факт, что некротические изменения в конечности могут не наступать довольно долго.
Однако по мере нарастания ишемии в тканях усиливаются процессы анаэробного обмена,
что приводит к накоплению метаболитов в тканях, в том числе и молочная кислота.
Развивается метаболический ацидоз. Клетки повреждаются и погибают, что приводит к
гангрене конечности.
Классификация
Академиком Покровским А.В. предложена классификация степени нарушения
кровообращения в конечности. Выделяют стадию начальных проявлений, преходящих
нарушений, стойкой сосудистой недостаточности, наконец, стадию нарушений,
сопровождающихся осложнениями (некроз, инсульт и т.д.).
Морфологически выделяют три формы поражения атеросклерозом:
1) стенозирующую, окклюзирующую;
2) аневризматическую;
3) смешанную.
По уровню поражения выделяют низкую окклюзию (бифуркация аорты до устья
нижней брыжеечной артерии), среднюю окклюзию (поражение сосуда, включая и устье
нижней брыжеечной артерии), высокую окклюзию аорты (достигает места отхождения
почечных артерий).
Типичной локализацией поражения являются крупные сосуды в зоне их
бифуркации (у места отхождения общей подвздошной, наружной подвздошной,
поверхностной бедренной артерий, зона бифуркации подколенной артерии).
Клиника и диагностика
Основным симптомом облитерирующего атеросклероза является перемежающаяся
хромота, когда у больного при ходьбе появляются интенсивные боли в икроножных
мышцах, которые купируются только после того, как больной остановится и отдохнет. На
153
стадии компенсации «перемежающаяся хромота» возникает лишь через 500-800 и более
метров быстрой ходьбы. На стадии субкомпенсации у больных болей в покое нет, но они
возникают сразу при небольшой физической нагрузке. Наконец, на стадии декомпенсации
дефицит кровотока очень велик. У пациентов отмечаются боли в покое, они вынуждены
опускать ногу с кровати, что приводит к некоторому облегчению болевого синдрома.
Появляются некробиотические изменения.
При осмотре кожа у больных на нижних конечностях истончена. Сухая, отмечается
выпадение волос. На том или ином уровне пульсация артерий ослаблена или даже
отсутствует.
При поражении аорты на уровне бифуркации у больного развивается синдром
Лериша, включающий в себя триаду симптомов: отсутствие пульса на бедренных
артериях под паховой связкой, перемежающаяся хромота и импотенция.
В диагностике заболевания немаловажное значение играют доплеровское и
дуплексное исследования, которые позволяют выявить стенозирование или окклюзию
артерий, определить места сужений, направление кровотока, его линейную скорость в
см/с.
Катетеризационная ангиография по Сельдингеру показана при сохранении
пульсации на уровне бедренной артерии. На рентгенограммах визуализируется
неровность контуров просвета с множеством участков стенознрования различной степени
и протяженности, вплоть до полной окклюзии. Следует обратить внимание и на наличие
большого количества коллатералей.
Лечение
Консервативное лечение применяется лишь на ранних стадиях. Больным следует
исключить жирную пищу, алкоголь, бросить курить. Кроме того, назначаются статины,
антиагреганты, антикоагулянты, спазмолитики.
Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие
декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. При облитерирующем
атеросклерозе выполняют три вида операций: 1) эндартерэктомию; 2) резекцию сосуда с
замещением его дефекта; 3) обходное шунтирование трансплантатом.
Эндартерэктомию выполняют при небольшой по протяженности окклюзии. Эта
операция наиболее физиологична, так как после дезоблитерации восстанавливается
функция и коллатералей, не требуется применения аллопластики.
Резекцию аорты и ее ветвей применяют реже. Возникший дефект заменяют
аллотрансплантатом — синтетическим протезом.
154
При значительной по протяженности окклюзии применяются операции —
обходного шунтирования аллопротезом (аорто-бедренное, аорто-подвздошное). Данные
операции технически не столь сложны, менее травматичны, не требуют широкого
обнажения артерий. Эффект реконструкций может быть усилен при помощи
симпатэктомии.
76. Аневризма аорты
Аневризмой называется локальное выбухание стенки сосуда или его диффузное
увеличение более чем в два раза по сравнению с нормой. В данной главе рассмотрим
особенности аневризмы брюшной аорты, поскольку данная локализация встречается
наиболее часто. Аневризма аорты является опасным заболеванием, поскольку разрыв ее в
большинстве случаев приводит к летальному исходу. Вот почему крайне важно раннее
выявление данной патологии.
Этиология и патогенез
Причин развития аневризм довольно много. Среди них фигурируют атеросклероз,
неспецифический аортоартериит, специфическим артериит (сифилис, реже — ревматизм,
туберкулез, сальмонеллез). Описаны аневризмы микотического происхождения.
Самой частой причиной все-таки является атеросклероз, распространенность
которого запредельно велика в человеческой популяции. При атеросклерозе поражается
мышечная оболочка аорты, развивается липоидоза, атероматоз с дистрофией и некрозом
эластических и коллагеновых мембран. Медиа и адвентиций резко истончены, а интима
же, утолщена и состоит из атероматозных масс и бляшек. Стенка аневризмы в итоге
представлена соединительной тканью, а изнутри выстлана осевшим фибрином.
Тромботические массы вызывают истончение стенки, а иногда и ее некроз.
Классификация
По этиологии аневризмы делятся на две большие группы — рожденные и
приобретенные, которые в свою очередь делятся на невоспалительные
(атеросклеротические, травматические) и воспалительные (сифилитические, при аортоартериите).
С позиций морфологии аневризмы бывают истинными, ложными и
расслаивающими.
По форме диффузные и мешковидные.
155
Важно знать локализацию аневризмы. В зависимости от местоположения в том или
ином отделе брюшной аорты они делятся на четыре типа :
1) I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением
висцеральных ветвей;
2) II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации
(самая частая локализация);
3) III тип — аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации
аорты и подвздошных артерий;
4) IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
По течению выделяют неосложненную, осложненную и расслаивающую
аневризмы.
Клиника и диагностика
Неосложненная аневризма длительное время может протекать совершенно
бессимптомно. По мере роста аневризма начинает давить на окружающие органы и
корешки спинномозговых нервов, что обуславливает развитие болевого синдрома,
который обычно локализуется в области пупка. Также больные ощущают тяжесть в
животе, усиленную пульсацию.
Иногда уже при осмотре можно увидеть пульсирующее образование в животе. При
пальпации оно обычно мягко эластической консистенции, несмещаемое, безболезненное.
При аускультации над образованием выслушивается систолический шум.
При сдавлении мочевого пузыря, смещении почек или мочеточников возникают
боли в области поясницы, дизурические расстройства. Значительные размеры аневризмы
могут обусловить сдавление нервных корешков спинного мозга, что вызовет нарушения
двигательной функции конечностей.
При разрыве или расслоении аневризмы больные ощущают интенсивную боль в
животе. При разрыве довольно быстро развивается клиника геморрагического шока,
поскольку больной за короткое время теряет большие объемы крови. Прорываться
аневризма может в забрюшинное пространство, полые органы желудочно-кишечного
тракта, в бассейн нижней полой вены. При расслоении помимо болей могут быть
симптомы ишемии конечностей или почек (если расслоение распространилось на
соответствующие артерии). Кровопотеря также имеется, поскольку кровь секвестрируется
между слоями стенки аорты. Прогноз при осложненных аневризмах крайне
неблагоприятный.
156
Самым эффективным методом диагностики является ультразвуковой. Он позволяет
точно установить размеры аорты, проследить за динамикой развития аневризмы и
отметить ее увеличение даже на несколько миллиметров. Кроме того, с помощью данного
метода можно увидеть разрыв аневризмы уже на начальном этапе.
Заподозрить наличие аневризмы помогает обзорная рентгенография брюшной
полости. Аортография проводится при подозрении на поражение висцеральных ветвей
аорты. Однако если аневризматический мешок сильно заполнен тромботическими
отложениями, это может привести к тому, что на рентгенограмме размеры аневризмы
покажутся меньшими, чем в действительности.
Также больным выполняется компьютерная томография, позволяющая рассмотреть
послойное строение аневризмы, наличие тромбов, расслоений.
Лечение
Лечение аневризм только хирургическое. Противопоказаний практически нет и
операция может быть отменена лишь в самых исключительных случаях. Хирургическое
лечение должно проводиться сразу же после установления диагноза, выжидание
недопустимо.
Применяется несколько оперативных методик, таких как резекция аневризмы с
полным удалением мешка и без его удаления, с протезированием только аорты и аорто-
бедренным протезированием. В настоящее время все стремятся выполнять
протезирование без удаления аневризматического мешка. Операция обычно дополняется
аорто- подвздошным или бедренным шунтированием.
При разрыве аневризмы первая помощь заключается в попытке прижатия аорты
кулаком под диафрагмой. Если больного успели доставить в стационар ему в экстренном
порядке должна быть выполнена операция.
Прогноз оперированных больных достаточно благоприятен. Однако, при наличии
осложнений шансов спасти пациента не так уж много. Особенно это касается расслоений
аорты.
77. Заболевания вен
Заболевания вен встречаются довольно часто. Варикозное расширение вен
возникает у людей вследствие прямохождения. Основной причиной эмболии является
отрыв тромба при флеботромбозе. Тромбоз глубоких вен конечностей часто осложняется
развитием посттромбофлебитического синдрома, который проявляется трофическими
157
расстройствами. Больным с варикозным расширением вен нижних конечностей в пред- и
послеоперационном периоде бинтуют ноги, вводят различные антикоагулянты (гепарин,
низкомолекулярные гепарины).
78. Варикозная болезнь нижних конечностей
Варикозной болезнью называется патологическое расширение и удлинение вен в
результате патологических изменений их стенок и клапанного аппарата.
Этиология и патогенез
Этиологических факторов первичного варикоза довольно много, среди них
врожденная и приобретенная недостаточность клапанов глубоких, поверхностных,
коммуникантных вен, врожденная слабость венозной стенки, а также связанная с
нейроэндокринной перестройкой организма женщины при беременности, родах.
Женщины страдают данным заболеванием гораздо чаще. Давно подмечено, что
предрасполагающими факторами является длительное пребывание на ногах,
интоксикации, инфекции. Обычно поражается малая и большая подкожные вены.
Несостоятельность клапанов приводит к появлению рефлюксов в крупных венозных
устьях (внутренней и наружной подкожных вен) или в коммуникантных венах. Вена
расширяется, а створки клапана постепенно полностью разрушаются. Элементы венозной
стенки замещаются соединительной тканью, с формированием чередующихся
утолщенных и истонченных участков. Последовательно развивающийся флебосклероз
является основной причиной развития фазы осложнений.
Классификация
Варикозная болезнь проявляется в трех формах.
1. Телеангиэктазии — интрадермальный варикоз.
2. Ретикулярные варикозные вены: расширенные, извитые подкожные вены, не
принадлежащие главным венозным магистралям или их основным притокам.
3. Стволовой варикоз: расширенные, извитые стволы v. Saphena magna или v.
Saphena parva или их притоков первого и второго порядка.
В зависимости от патогенеза варикоз подразделяется на:
1) п
ервичный;
2) в
торичный, как следствие, посттромбофлебитического процесса;
158
3) в
арикозное расширение вен при беременности, возникающее в результате
действия гормонов и давления беременной маткой;
4) диспластическое, развивающиеся в результате врожденных пороков развития, к
которым относятся стенозы в глубокой венозной системе и артериовенозные фистулы.
Клиника и диагностика
В течении варикозной болезни выделяют две стадии.
На стадии компенсации жалобы больного зачастую сводятся к чувству тяжести в
ногах, легким судорогам, умеренно выраженной отечности конечностей.
Стадия компенсации может протекать с трофическими расстройствами (стадия В)
или без таковых (стадия А).
На стадии А у больных выраженные отеки на ногах, довольно сильные боли,
кожный зуд.
На стадии В на коже голени трофические изменения, выпадают волосы, наступает
индурация подкожной клетчатки. На коже отмечаются воспалительные явления. Диагноз
значительных трудностей не представляет и ставится уже при осмотре. Для определения
несостоятельности клапанов применяются ряд проб, таких как проба Гаккенбруха
(больного просят покашлять, при этом пальпируя большую подкожную вену, определяют
колебания, связанные с рефлюксом крови); проба Троянова-Тренделенбурга со жгутом;
маршевая проба Пертеса (больному на ногу накладывают жгут и предлагают походить 3-5
мин — спадение вен и отсутствие боли говорит о состоятельности клапанов);
трехжгутовая проба. По показаниям проводятся ультразвуковое и флебографическое
исследования.
Лечение
Консервативное лечение заключается в эластическом бинтовании конечностей,
приеме препаратов флеботоников и флебопротекторов, склеротерапии (при расширении
мелких вен)
Хирургическое лечение сводится к двум видам вмешательств: стрипингу
(например, операция Бэбкокка) — удалению вен с помощью зондов-венэкстракторов
(показан при магистральном строении варикозно расширенных большой и малой
подкожных вен) и флебэктомии, когда выполняются маленькие разрезы с целью
удаления умеренно расширенных поверхностных вен.
79. Хроническая венозная недостаточность
159
Хроническая венозная недостаточность — это состояние, характеризующееся
нарушением венозного оттока, вследствие различного рода причин.
Основными причинами развития ХВН являются:
1) посттромбофлебитическим синдромом (ПТФС);
2) первичным варикозным расширением вен конечностей;
3) врожденными ангиодисплазиями (болезнь Паркса- Вебера-Рубашова и др.);
4) синдромом «перевязанной вены».
Основной и самой частой встречающейся причиной ХВН является
посттромбофлебитический синдром, о котором речь пойдет в отдельной главе.
ХВН делится на четыре класса. Тот или иной класс определяется клинической
картиной заболевания и требует соответствующего лечения.
Клиника и диагностика
ХВН первого класса протекает обычно бессимптомно. Для второго класса
характерно появление умеренно выраженного отека конечностей, чувство дискомфорта,
локальное или распространенное расширение вен. В данном случае патологическому
процессу подвергнуты только поверхностные вены. При ХВН третьего класса
появляется гиперпигментация и умеренная индурация кожи, вследствие развивающегося
фиброза. Индурация может быть локальной, а может захватывать значительные области
конечности. И, наконец, при четвертом классе появляются значительные изменения в
виде достаточно интенсивных болей, отека. Кожа плотная, темного цвета. Также
характерно появление трофических язв. Четвертый класс связывают с поражением
глубоких вен конечностей.
Лечение
Лечение должно быть дифференцированным.
Так при ХВН первого класса больному рекомендуется ограничение нагрузок на
нижние конечности, ношение эластического трикотажа, постоянный прием флеботоников
и флебопротекторов. Также применяется склерозирующая терапия инъекциями в область
мелких вен склерозантов, например, тромбовара.
При ХВН второго класса больной также носит компрессионный трикотаж, однако
медикаментозное лечение уже считается предоперационным. Далее выполняется
расширенная склеротерапия или мини флебэктомия. Далее в течение 1,5-2 месяцев
больной носит тугой эластический трикотаж.
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]