Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Если же отросток в рану не выводится, либо он расположен атипично, возможно
выполнение ретроградной аппендэктомии.
В случае разлитого перитонита, обнаруженного интраоперационно, выполняется
средне-срединная лапаротомия и проводится санация и дренирование брюшной полости,
после удаления отростка.
Обычно в случае типичной аппендэктомии дренировать брюшную полость не
нужно. Показаниями для установки дренажа служат:
1) периаппендикулярный абсцесс;
2) перфорация червеобразного отростка с развитием местного перитонита;
3) наличие гнойного выпота;
4) диффузный перитонит.
5) большое количество выпота (даже серозного) в брюшной полости.
В послеоперационном периоде в зависимости от показаний больной должен
получать антибиотики, анальгетики. Важна ранняя активизация пациента.
Иногда у больного через несколько дней после заболевания развивается не
диффузный перитонит, а так называемый аппендикулярный инфильтрат. Под ним
понимается конгломерат тканей, спаянных с воспаленным червеобразным отростком.
Чаще всего в инфильтрат вовлекаются большой сальник, подвздошная и слепая кишка.
Обычно данный процесс при пальпации определяется как малоболезненное
опухолевидное образование в правой подвздошной области. Аппендикулярный
инфильтрат является единственным противопоказанием к выполнению
аппендэктомии. Проводится консервативное лечение антибиотиками,
физиотерапевтическими процедурами. В случае рассасывания инфильтрата больного
выписывают, а аппендэктомию выполняют через 2-3 месяца.
Однако, возможен и другой путь развития заболевания — абсцедирование. Боли
усиливаются, несмотря на лечение у больного появляется гектическая лихорадка с
ознобом. Над местом инфильтрата будет отмечаться флуктуация, перитонеальные
симптомы. В этом случае показано внебрюшинное вскрытие абсцесса доступом Пирогова:
выполняется разрез по краю крыла подвздошной кости, выходят на брюшину, открывают
дорогу гною над местом наибольшей флюктуации, после опорожнения гнойника
устанавливают дренаж.
Наиболее частыми осложнениями после аппендэктомии являются инфильтрат и
нагноение операционных ран, лигатурные свищи, кровотечение из раны брюшной стенки.
Реже встречается кровотечение в брюшную полость, развитие инфильтратов и абсцессов в
111
брюшной полости, кишечная непроходимость, несостоятельность швов культи
червеобразного отростка, перитонит, развитие кишечных свищей. Обычно данные
осложнения характерны для операций при запущенных, деструктивных формах острого
аппендицита.
52. Хронический аппендицит
Данная патология проявляет себя постоянным болевым синдромом в правой
подвздошной области, который то стихает, то с течением времени вновь усиливается.
Больные с подозрением на хронический аппендицит должны быть подвергнуты
тщательному обследованию — УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ирригоскопия (при
хроническом аппендиците отросток не контрастируется). Таким образом, данный диагноз
ставится методом исключения. Показана аппендэктомия в плановом порядке. На
современном этапе развития медицины все чаще применяется лапароскопическмй способ
операции.
53. Общие сведения о прямой кишке и ее заболеваниях
Прямая кишка является терминальным отделом толстого кишечника.
Расположена она в задней части малого таза. Длина кишки в среднем составляет 15-16 см.
В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный), ампулярный отделы и
анальный канал. В ампулярном отделе различают верхне-, средне-, нижнеампулярную
части. Последняя образует анальный канал и заканчивается задним проходом. Большая
часть прямой кишки брюшиной не покрыта и окружена параректальной клетчаткой,
расположенной в тазово-прямокишечных и седалищно-прямокишечных пространствах.
Слизистая прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В нижне-
ампулярной части она образует продольные складки, у основания которых находятся
крипты. Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и
плоским эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая)
линия. В анальном канале расположены внутренний и наружный сфинктеры,
выполняющие функцию замыкания.
Артериальную кровь прямой кишке доставляет непарная верхняя прямокишечная
артерия (ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние (отходят от внутренней
112
подвздошной артерии) и нижние прямо кишечные артерии(отходят от внутренней
срамной артерии).
Венозный отток осуществляется посредством нижнего и верхнего венозных
сплетений в нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные вены, являющиеся притоками
внутренней срамной и внутренней подвздошной артерий.
Иннервация осуществляется при помощи вегетативных нервов симпатического
сплетения. Анальная часть кишки иннервируется спинномозговыми нервами.
В целом для прямой кишки характерны те же заболевания, что и для других
отделов толстого кишечника. Однако имеются и заболевания характерные только для
данного отдела кишечника. Так, наличие кавернозных и венозных анастомозов
предрасполагает к такому заболеванию, как геморрой. Также встречаются трещины,
воспаления параректальной клетчатки, выпадение слизистой кишки и прочее.
54. Геморрой
Геморроем называется варикозное расширение вен геморроидальных сплетений,
сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль,
воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Заболевание весьма распространено в
человеческой популяции. Чаще болеют мужчины.
Этиология и патогенез
Прежде чем приступать к изложению аспектов этиопатогенеза, определим понятие
геморроидального узла. Геммороидальный узел — это гиперпластическое изменение
кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной
крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по
отводящим венулам. Образованы они из трех радиально расположенных в области
основания морганиевых колонн артериовенозных образований (пещеристых тел прямой
кишки) при наличии их врожденной или приобретенной гипертрофии и состоят из
внутренней части, покрытой слизистой оболочкой, и наружной, покрытой кожей.
Присутствие большого количества прямых артериовенозных анастомозов обуславливает
тот факт, что кровотечение при геморрое артериальное. Выделяют внутренние
геморроидальные узлы, которые расположены выше гребешковой линии под слизистой
оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковой линии под
кожей. В зависимости от того, какие узлы поражены, выделяют внутренний и наружный
геморрой.
113
Развитие геморроя обуславливает комплекс причин. В частности, большое влияние
имеет врожденная недостаточность венозной системы, в сочетании с дисплазией
соединительной ткани и нарушением нервной регуляции венозной стенки. Кроме того,
значимую роль оказывает повышение внутрикишечного и внутрибрюшного давления при
запорах, тяжелой физической нагрузке, беременности. Имеет определенное значение в
возникновении геморроя и злоупотребление алкоголем и острой пищей, в результате чего
усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. Таким образом,
при длительном воздействии сочетания предрасполагающих и производящих факторов
кавернозные тела гиперплазируются и формируется геморроидальный узел.
Классификация
По локализации геморрой подразделяется на:
1) внутренний, при котором подслизистые кавернозные тельца, расположенные на
уровне колонн Морганьи на 3, 7 и 11 часах (в положении больного на спине);
2) наружный, когда имеются подкожные узлы, образованные венозноартериальным сплетением нижних геморроидальных сосудов;
3) промежуточный (смешанный).
Клиника и диагностика
В клиническом течении геморроя выделяют три стадии. На первой отмечаются
редкие небольшие кровотечения. На второй достаточно частые и обильные. На третьей
имеется рубцовая деформация заднего прохода, стеноз, осложнения.
Начальными симптомами являются дискомфорт или ощущение зуда, присутствия
инородного тела в области заднего прохода. Данная симптоматика усиливается при
нарушении диеты, кишечной дисфункции (запорах). Постепенно расширенные вены
достигают значительной величины и суживают задний проход, что вызывает у пациента
выраженные боли при акте дефекации, от которого они в итоге стараются длительное
время воздерживаться. Стенка вены постепенно подвергается деструкции, что
сопровождается кровотечением и выпадением геморридальных узлов.
Кровотечение один из основных симптомов геморроя. Кровь выделяется алой
струйкой в конце или после акта дефекации. Частые кровопотери ведут к анемизациии
больного.
Выпадение геморроидальных узлов имеет четыре степени. Так при первой
степени они пролабируют только во время дефекации и самостоятельно уходят во внутрь.
При второй степени они также выпадают при физических нагрузках, однако
самостоятельно не вправляются. Третья степень характеризуется тем, что узлы выпадают
114
даже при ходьбе и больному приходится самостоятельно их вправлять. Выпавшие узлы
препятствуют нормальному опорожнению кишечника, что вызывает у больного
диспептические явления и моральный дискомфорт.
Для геморроя характерны периоды ремиссии и обострения, которое провоцируется
физической нагрузкой или нарушением диеты.
Осложнениями геморроя являются острый геморроидальный тромбоз, ущемление
(при обострении заболевания происходит выпадении слизистой узлов, имеющих
основание в глубине прямой кишки, возникает их ущемление в анальном кольце, что
может привести к некрозу узла), трещина прямой кишки, пектеноз (рубцовое
перерождение слизистой в области зубчатой линии), проктит, парапроктит.
Диагностика геморроя значительных трудностей не представляет. Больному
проводится пальцевое исследование прямой кишки. Ано- и ректоскопия, которые и
позволяют поставить диагноз.
Лечение
Консервативное лечение проводится на ранних стадиях заболевания и заключается
в соблюдении диеты, склерозирующей терапии, применении свечей, параректальных
новокаиновых блокад, проведении физиотерапевтических процедур. У тяжелых больных
при наличии осложнений применяется метод лигирования узла, когда на него
набрасывается латексное кольцо, которое вызывает некроз и отторжение узла. Процент
рецидива при данном методе довольно велик.
Радикальное хирургическое лечение показано на второй и третьей стадии.
Выполняют гемморойэктомию, то есть иссечение узлов. При наличии осложнений можно
попытаться обойтись консервативными методами, и по разрешении кризиса
прооперировать больного. Если консервативные методы оказались неэффективны,
больного оперируют в срочном порядке.
55. Парапроктит
Парапроктитом называется острое или хроническое гнойное воспаление
параректальной клетчатки. Мужчины страдают парапроктитом чаще.
Этиология и патогенез
Возникновению парапроктита способствуют повреждение слизистой оболочки
прямой кишки (повторные поверхностные ссадины, трещины), сопутствующие
заболевания (геморрой, анальная трещина, проктит, болезнь Крона, неспецифический
115
язвенный колит). Также проникновение микроорганизмов возможно через анальные
железы, синусы Морганьи.
Возбудителями парапроктита обычно являются протей, стрептококк, золотистый
стафилококк, анаэробная флора. Распространение инфекции может идти по
клетчаточному пространству в разных направлениях, обуславливая ту или иную форму
парапроктита. Иногда гной прорывается наружу с образованием свища.
Классификация
По локализации гнойника выделяют подслизистый, подкожный, илеоректальный,
пельвиоректальный, ретроректальный парапроктиты.
По этиологии обычный, анаэробный, специфический, травматический.
По течению:
1) острый и хронический (свищ прямой кишки), который в свою очередь
подразделяется на:
полный (отверстие и на коже и в прямой кишке) и неполный (только в стенке
прямой кишки);
внутренний и наружный;
передний, задний и боковой;
экстрасфинктерный (свищевой канал проходит минуя сфинктер);
интрасфинктерный (свищевой канал кнутри от сфинктера);
транссфинктерный (канал частично проходит через сфинктер).
Клиника и диагностика
Острый парапроктит — это острое гнойное воспаление параректальной
клетчатки.
Клиническая картина будет зависеть от локализации гнойника. Самой частой
формой является подкожный парапроктит. При нем больной жалуется на боль и
припухлость в области заднего прохода, подъем температуры до 39 градусов, озноб. При
осмотре кожа в области гнойника ярко красной окраски, отечная, горячая. Отмечается
резкая болезненность при пальпации и пальцевом ректальном исследовании.
Ишио-ректальный парапроктит характеризуется появлением умеренных болей и
дискомфорта в глубине ягодицы, иногда в области заднего прохода, подъемом
температуры. Далее нарастает слабость, потеря аппетита. В момент дефекации боли
усиливаются. Иногда даже бывает задержка мочеиспускания. При осмотре ягодица в
месте поражения несколько отечна, кожа не изменена. Лишь на 5-7 сутки по мере
приближения гноя к коже, та становится гиперемированной. При пальпации отмечается
116
умеренная болезненность кнутри от седалищного бугра. При пальцевом исследовании
прямой кишки на стороне поражения обнаруживается болезненное уплотнение ее стенки,
иногда наблюдается выпячивание этой стенки в просвете кишки. В запущенных случаях
гнойник прорывается наружу через кожу или прямую кишку.
Подслизистый парапроктит характеризуется умеренными болями, которые
усиливаются при дефекации. Подъема температуры и прочих симптомов интоксикации
может и не быть. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется выбухание
слизистой, болезненное при пальпации. При самопроизвольном вскрытии гнойника в
прямую кишку обычно наступает выздоровление.
Тазово-прямокишечная — самая тяжелая форма заболевания. Гнойник
локализуется в одноименном фасциальном пространстве, расположенном между мышцей,
поднимающей задний проход, и брюшиной тазового дна. Поначалу больной ощущает
только общие симптомы интоксикации: подъем температуры, слабость, отсутствие
аппетита, головную боль. По мере развития заболевания на 7-14 сутки симптомы
интоксикации усиливаются, появляется болевой синдром, задержка стула,
мочеиспускания, тенезмы. При пальпации выраженной болезненности нет. При пальцевом
ректальном исследовании обнаруживается резкое болезненное уплотнение одной из
боковых стенок прямой кишки, расположенное выше мышцы, поднимающей задний
проход. В анализе крови выраженный лейкоцитоз. К сожалению, нередко правильный
диагноз ставится после распространения гнойного процесса на седалищнопрямокишечную и подкожную клетчатку.
Для ретроректального парапроктита характерны интенсивные боли в прямой
кишке и крестце, которые усиливаются при дефекации, в положении сидя, надавливании
на копчик и иррадиируют в промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки
определяется болезненное выбухание ее задней стенки.
При прорыве гнойника через кожу или стенку прямой кишки состояние больного
улучшается, однако излечения не наступает. В большинстве случаев это приводит к
формированию свища, то есть к хронизации процесса. Сообщение полости гнойника с
прямой кишкой постоянно поддерживает воспалительный процесс.
Клиническая картина связана с наличием свища, через который могут иногда
выделяться кал и газы. Если свищ закупоривается, гнойная полость перестает
дренироваться, и появляются симптомы острого парапроктита. При длительном течении
заболевания волокна сфинктера постепенно становятся ригидными и перестают
смыкаться, что ведет к недержанию кала и газов. Большую роль в диагностике играет
117
пальцевое исследование, которое позволяет определить свищевой ход, ригидность
сфинктера.
Диагностика острого и хронического парапроктита не столь сложна. Иногда
достаточно собрать жалобы, анамнез, провести полный осмотр больного, чтобы поставить
диагноз. При пельвио-ректальном гнойнике может понадобиться ректороманоскопия. При
наличии свища следует выполнить фистулографию.
Лечение
При остром парапроктите лечение хирургическое. Заключается оно во вскрытии и
адекватном дренировании гнойника, ликвидации ворот инфекции. При этом следует
пройти через полость, иссечь пораженную крипту и участок кожи и слизистой оболочки,
образующих стенку полости (операция Габриэля). Этот метод применим лишь для
подкожно расположенных гнойников. При более глубоком поражении высок риск
полного пересечения сфинктера. Если нет сообщения с прямой кишкой пельвио-
ректальные и ишиоректальные гнойники вскрывают полулунным разрезом и дренируют.
Криптит, который вызвал заболевание, ликвидируют путем вызывания парезы сфинктера
при помощи частичного его рассечения или введением новокаина. При наличии дефекта в
стенке прямой кишки применяется лигатурный метод лечения, который позволяет
ликвидировать развитие свища без пересечения сфинктера.
Хронический парапроктит может лечиться консервативно, путем промывания
свища антисептиками, постановки микроклизм и прочего, однако, должного эффекта это
зачастую не дает. Хирургический метод лечения заключается в том или ином способе
иссечения свища в зависимости от его локализации. Может применяться и лигатурный
метод.
56. Рак прямой кишки
Из всех новообразований прямой кишки рак является самым частым.
Этиология и патогенез
В целом причины возникновения рака прямой кишки схожи с таковыми при
поражении других отделов толстой кишки. Имеет большое значение наличие предраковых
заболеваний таких, как парапроктит, неспецифический язвенный колит и прочих. Также
имеются данные, что патологию может вызвать употребление пищи с низким
содержанием клетчатки, большим содержанием консервантов. Рак прямой кишки
начинает расти в слизистой оболочке, постепенно разрастаясь, он постепенно обтурирует
118
просвет кишки и одновременно растет в толщу кишечной стенки, затем выходит за ее
пределы и прорастает в окружающие органы (влагалище, матку, мочевой пузырь,
семенные пузырьки, мочеточники) и ткани. Метастазирует рак прямой кишки чаще всего
в левую долю печени, забрюшинную клетчатку, мозг, легкие и кости.
Классификация
Локализоваться опухоль может в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном,
среднеампулярном, верхнеампулярном, ректосигмоидном отделах.
По типу роста выделяют: эндофитный, экзофитный, смешанный рак.
Гистологически чаще всего встречается аденокарцинома, реже слизистый,
солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.
На современном этапе широкое применение имеет международная
классификация:
1) Т1— опухоль занимает '/з окружности просвета и не инфильтрирующая
мышечный слой;
2) Т2— опухоль, занимающая более 1/3, но не более половины длины прямой
кишки или окружности прямой кишки или инфильтрирующая мышечный слой, но не
вызывающая ограничения смещаемости кишки;
3) Т3— опухоль, занимающая более половины длины или окружности прямой
кишки или вызывающая ограничение смещаемости, но не распространяющаяся на
соседние структуры;
4) Т4— опухоль, распространяющаяся на соседние структуры;
5) N0 — регионарные лимфоузлы не поражены;
6) N1 — поражены лимфоузлы брыжейки;
7) N2 — поражены парааортальные лимфоузлы;
8) N3 — поражены поддиафрагмальные лимфоузлы;
9) Мо— нет признаков отдаленных метастазов;
10) М1— встречаются отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика
На начальных этапах как таковой симптоматики может и не быть. Иногда больные
ощущают дискомфорт в области заднего прохода, тенезмы, чередование поноса и запора.
Болевой синдром на ранних стадиях не характерен, он появляется рано лишь при
поражении анального канала, богатого нервными окончаниями. Появление его при других
локализациях рака говорит о запущенности процесса и прорастании опухоли в соседние
ткани. При непроходимости боли носят несколько иной, схваткообразный характер,
119
сопровождаются нарушением отхождения кала и газов.
Стабильным признаком являются различные патологические выделения из прямой
кишки, такие как кровь (обычно выделяется небольшое количество), слизь, при далеко
зашедшей стадии болезни зловонный гной.
Каждая локализация рака имеет свои особенности. Как говорилось выше, опухоль
анального канала проявляется ранним болевым синдромом, рано изъязвляется, прорастает
в соседние ткани с образованием свищей. Часто поражается сфинктер. Достаточно быстро
развивается кишечная непроходимость. Метастазы идут в окололежащие лимфоузлы,
обычно паховые.
При раке ампулярного отдела симптоматика более скудная. Эта локализация рака
чаще начинает проявляется патологическими примесями и кишечными расстройствами.
Позже появляются симптомы раковой интоксикации, опухоль прорастает в соседние
органы с формированием свищей различной локализации. Кишечная непроходимость
развивается редко.
Для рака ректосигмоидного отдела основным симптомом являются частые
запоры, сменяющиеся поносами. По мере прогрессирования патологии развивается
обтурационная кишечная непроходимость.
Осложнениями рака прямой кишки являются острая кишечная непроходимость,
перфорация кишки, свищи (ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный).
Диагностика заболевания значительных трудностей не представляет. Гораздо
важнее выявить рак на ранней стадии, именно поэтому следует придавать большое
значение жалобам пациента на чередование поноса и запора, патологические выделения
из прямой кишки. Помимо подробного сбора жалоб и анамнеза, больному необходимо
провести пальцевое исследование прямой кишки, при котором можно определить
опухоль. Обязательным методом обследования является ректороманоскопия, которая
позволяет визуализировать опухоль, в том числе недостижимые пальцем. В обязательном
порядке берется биопсия. Для точного определения локализации опухоли и состояния
проксимальных отделов кишки используется ирригоскопия, реже колоноскопия.
Также проводится исключение наличия отдаленных метастазов при помощи УЗИ,
компьютерной томографии, рентгенографии легких.
Лечение
Лечение хирургическое. Выбор операции зависит от локализации опухоли. Если
опухоль расположена не далее чем 6-7 см от сфинктера, приходится выполнять брюшно-
промежностную экстирпацию прямой кишки с выведением сигмостомы.
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]