Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб
средней и тяжелой формы.
Противопоказания к хирургическому вмешательству: легкие формы
тиреотоксикоза, у старых истощенных больных в связи с большим операционным риском,
у больных с дистрофической стадией тиреотоксикоза.
Классическим вариантом операции является субфасциальная резекция щитовидной
железы по Николаеву. При этом следует оставлять по 2-3 грамма ткани железы около
трахеи.
При операциях по поводу ДТЗ встречаются ряд осложнений, в частности,
повреждение возвратного нерва во время операции, что проявляется, по выходу из
наркоза трудностями при глотании и осиплостью голоса. В данном случае больному
назначаются преднизолон, прозерин, физиопроцедуры. В случае нетяжелых повреждений
на фоне лечения удается добиться восстановления функции глотания и фонации. При
повреждении обоих нервов у больного возникает стридорозное дыхание с явлениями
асфиксии, в данном случае показано выполнение трахеостомии в экстренном порядке.
Кроме того, в раннем послеоперационном периоде с больным может случиться
тиреотоксический криз, который связан с недостаточностью коры надпочечников в связи
с операционным стрессом. Основными направлениями лечения в этом случае должны
быть борьба с надпочечниковой недостаточностью, стабилизация деятельности сердца,
устранение гипертермии.
Трахеомаляция обычно возникает при длительно существующем, достаточно
большом зобе. В послеоперационном периоде трахея может изогнуться или стенки ее
смыкаются, вызывая асфиксию. Показана трахеостомия.
В позднем послеоперационном периоде у больно могут возникнуть явления
гипотиреоза. В данном случае следует решать вопрос о заместительной терапии L-
тироксином.
4. Опухоли щитовидной железы
Опухоли щитовидной железы в последнее время стали проявлять себя все чаще.
Несмотря на то, что этиология и патогенез онкогенеза до конца не ясен, следует отметить
немаловажную роль окружающей среды. Ионизирующее и прочие виды излучений
оказывают влияние в первую очередь на железистую ткань, в том числе и ткань
11
щитовидной железы. Особенно эта проблема остро встала после аварии на Чернобыльской
АЭС.
Классификация
Опухоли щитовидной железы классифицируются по нескольким параметрам.
Гистологически они делятся на следующие опухоли.
1. Доброкачественные опухоли:
1) эпителиальные — эмбриональные, коллоидные, папиллярные;
2) неэпителиальные фиброма, ангиома, лимфома, невринома, хемодектома.
2. Злокачественные опухоли:
1) эпителиачьные — папиллярная аденокарцинома, фолликулярная аденокарии
нома, опухоль Лангханса, солидный рак, плоскоклеточный и недифференцированный рак;
2) неэпителиальные опухоли — саркома, нейросаркома, лимфоретикулосаркома.
Следует упомянуть, что доброкачественные опухоли в щитовидной железе
встречаются редко, поэтому основное внимание уделено раку.
Клиническая классификация по ТNM отражает стадийность процесса.
I стадия — одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации,
прорастания в капсулу и ограничения смещаемости.
II A стадия — одиночная или множественные опухоли щитовидной железы,
вызывающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее
смещаемости. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.
II Б стадия — одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без
прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых
метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи.
III стадия — опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной
железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы.
Смещаемость опухоли ограничена, имеются метастазы в смещаемые лимфатические узлы
IV стадия — опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной
несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы. Метастазы в
лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы.
Метастазирование лимфогенным путем осуществляется в глубокие шейные,
предгортанные, пре- и паратрахеальные лимфатические узлы. Гематогенное — чаще
легкие и кости.
Клиника и диагностика
12
На ранних стадиях рак себя обычно никак не проявляет. Зачастую имеет место
случайное обнаружение узла при УЗИ, в дальнейшем уже на операции выявляется
злокачественный процесс. Всегда настораживает быстрый рост узла. На более поздних
стадиях появляется выраженная деформация в области шеи. Железа становится более
плотной, бугристой, несмещаемой при глотании. При пальпации определяются
увеличенные шейные лимфоузлы. При дальнейшем росте происходит сдавление
возвратного нерва, что проявляется осиплостью голоса, затруднениями при глотании.
При подозрении на любую патологию щитовидной железы больному показано
УЗИ, которое должно подтвердить или опровергнуть наличие узлов или увеличение
железы, дать размеры новообразований, структуру и расположение. Однако клинические
и рентгенологические методы позволяют лишь заподозрить диагноз рака.
Морфологический метод же является наиболее надежным. Диагноз раннего рака —
морфологический диагноз.
Применяется тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Далее материал
отправляется на цитологическое исследование. Реже применяется трепан-биопсия с
последующей гистологией.
Лечение
Даже на современном этапе дифдиагноз между доброкачественными и
злокачественными узловыми образованиями щитовидной железы весьма не прост.
Поэтому длительное консервативное лечение солитарных узлов или многоузлового зоба
не рекомендуется.
Вопрос об объеме операции остается дискутабельным. Одни хирурги при раке,
даже если узел одиночный, производят тиреоидэктомию, другие же ограничиваются
гемитиреоидэктомией с истмусэктомией. На современном этапе развития
эндокринологии опасность развития гипотиреоза после экстирпации железы, стала
меньше, в связи с этим в последнее время при злокачественном росте все чаще
выполняется более радикальная операция. При наличии увеличенных лифоузлов
выполняется еще и лимфодиссекция. Имеются две ее модификации: операция Крайля —
в блок включается яремная вена и кивательная мышца (показана при прорастании
метастазов из лимфоузлов в кивательную мышцу) и фасциально-футлярное иссечение
клетчатки с лимфоузлами (в блок также включены мышцы передней и боковой
поверхности шеи).
13
В послеоперационном периоде больной консультируется эндокринологом для
решения вопроса о заместительной терапии. Проводится онкоконсилиум, где решается
вопрос о дальнейшей тактике лечения (лучевая терапия).
5. Общие сведения о легких, плевре и их заболеваниях
Легкие занимают большую часть грудной клетки и являются органами, в которых
непосредственно и происходит газообмен. Снаружи легкие покрыты плеврой, которая в
свою очередь имеет два листка: париетальный и висцеральный. Париетальную плевру
делят на реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) части. Кроме
того, плевра в нижних отделах грудной клетки образует, так называемые, синусы, объем
которых может изменяться при дыхании. Различают реберно-диафрагмальный синус и
реберно-срединный синус. В норме между листками плевры содержится незначительное
количество жидкости (20-25 мл), что позволяет им беспрепятственно двигаться.
Плевральные мешки с боков ограничивают комплекс органов, называемых средостением.
Спереди средостение защищено грудиной, позади находится позвоночник, нижней
границей служит диафрагма (ее сухожильная часть).
В грудной клетке трахея делится на два бронха. При этом правый бронх отходит
под более острым углом. Главные бронхи делятся на долевые (три справа и два слева),
сегментарные, субсегментарные, становятся все меньше и превращаются в бронхиолы.
Непосредственно легкие в свою очередь также анатомически разделены на части —
доли. Правое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое — две. основной
морфологической единицей легочной ткани является сегмент. Деление бронхиол
заканчивается альвеолярными ходами, в которых непосредственно и происходит
газообмен.
Интерстициальная ткань легких и бронхи получают кровоснабжение через
бронхиальные артерии. Венозный — из сосудов крупных бронхов происходит по
бронхиальным венам, впадающим в непарную и полунепарную вены, а из капилляров
мелких бронхов в ветви легочных вен. Лимфа оттекает из легких в правый лимфатический
проток, только от верхней части левого легкого отток лимфы идет по левой
паратрахеальнои цепи лимфатических узлов. Легкие получают парасимпатическую,
симпатическую и чувствительную иннервацию.
Заболевания легких и плевры условно можно поделить следующим образом.
1. Специфические заболевания (туберкулез, сифилис, актиномикоз).
14
2. Воспалительные и гнойные заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит,
абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь).
3. Травматические повреждения.
4. Опухоли легких и плевры.
6. Воспалительные заболевания легких
К воспалительным заболеваниям легких относятся заболевания, вызываемые
микробной флорой, которая обитает непосредственно в органе или привносится из вне
вследствие регургитации или травматических повреждений. Хирурги в основном
занимаются заболеваниями, связанными с гнойно-некротическими процессами в легких
или плевре. Однако у тяжелых больных в хирургическом стационаре нередко приходится
сталкиваться и с пневмонией.
Наиболее распространена классификация, данная Путовым Н.В.
1. Острые инфекционные деструкции легких:
а) острый гнойный абсцесс легкого;
б) острый гангренозный абсцесс легкого;
в) распространенная гангрена легкого;
г) хронический абсцесс легкого.
2. Бронхоэктазии.
3. Эмпиема плевры.
Все воспалительные заболевания легких протекают тяжело и должны лечиться
стационарно. Данные заболевания зачастую встречаются у асоциальных групп больных
(алкоголики, наркоманы), у лиц с резко ослабленным иммунитетом. Общие принципы
лечения такие же, как у гнойно-воспалительных заболеваний других локализаций —
вскрытие и дренирование места скопления гноя в сочетании с массивной
антибиотикотерапией и дезинтоксикацией.
7. Абсцесс и гангрена легких
Абсцесс легких — это гнойный или гнилостный распад некротических участков
легочной ткани, чаще в пределах сегмента, с наличием одной или нескольких полостей
деструкции, отграниченных от непораженных участков легкого пиогенной капсулой.
15
Гангрена легкого — это гнойно-гнилостный некроз большого участка ткани
легкого, без четких признаков отграничения процесса, и проявляющийся крайне тяжелым
общим состоянием больного.
Как понятно из определения абсцесс является более благоприятным течение
заболевания, за счет того, что воспаление удается отграничить, тем самым уменьшить
степень интоксикации. Кроме того, это позволяет сохранить часть органа, и существенно
меняет хирургическую тактику.
К развитию абсцесса и гангрены легкого обычно приводит сочетание ряда
факторов, таких как наличие острого воспалительного процесса в нем, нарушение
бронхиальной проходимости, а также нарушением кровообращения. Наличие местной или
привнесенной из вне микрофлоры позволяет развиться воспалению. Микрофлора в
основном представлена стафилококком, стрептококком, анаэробами, кишечной палочкой,
микоплазмами. Следует отметить такой немаловажный фактор, как иммунитет. Обычно
данные заболевания возникают у людей с ослабленными защитными силами, вследствие
асоциального образа жизни и развиваются как следствие регургитации с последующей
аспирацией желудочного содержимого, либо тяжелой пневмонии. Реже встречаются
гематогенные или лимфогенные абсцессы и гангрены. Кроме того, причиной могут
послужить и травмы легких.
Абсцесс наиболее часто локализуется в I, II, IV, VI сегментах правого легкого.
Абсцесс характеризуется гнойным расплавлением участка легкого, при этом формируется
фиброзная капсула, которая отграничивает воспаление. При дальнейшем течении
заболевания при расплавлении стенки бронха через него происходит эвакуация гноя в
бронхиальное дерево и далее из легкого. В последующем абсцесс может опорожниться и
постепенно зарубцеваться, однако, возможна и хронизация процесса.
При гангрене легкого, являющейся более тяжелым вариантом, никакого
отграничения не происходит. Некротический процесс захватывает большие участки
органа, вплоть до тотального поражения.
Клиническая картина
В клинике абсцесса легкого выделяют два периода: до и после вскрытия абсцесса
в бронх.
Зачастую начинается все с пневмонии, которая длительно не поддается
медикаментозному лечению. В дальнейшем больные отмечают сохраняющуюся высокую
температуру, особенно в вечерние часы, профузные поты, ознобы. У больного изо рта
наблюдается неприятный запах. Грудная клетка при дыхании отстает в месте поражения.
16
Определяется притупление перкуторного звука. В анализе крови отмечаются высокие
цифры лейкоцитоза. На рентгенограмме легких определяется округлая интенсивная тень.
Далее происходит полная деструкция ткани легкого внутри абсцесс и прорыв его в
бронх, то есть болезнь переходит во вторую стадию. После этого состояние больного
значительно улучшается. Нередко гной может отходить не через крупный бронх, а через
мелкие, тем самым, вызывая гнойный бронхит. Больной отхаркивает большое количество
гнойной зловонной мокроты, которая при нахождении в какой либо емкости делится на
три слоя. Температура снижается, как и уровень лейкоцитов. Перкуторно над местом
абсцесса определяется тимпанит. Аускультативно выслушивается амфорическое дыхание.
При рентгенографии определяется полость с толстыми стенками и уровнем жидкости. В
случае если не произойдет повторной закупорки бронха, больной постепенно поправится.
Тяжелое течение имеет место при множественных абсцессах легких. Также
происходит их постепенное опорожнение, однако существенного облегчения это
больному не приносит, поскольку образуются все новые и новые очаги. Прогноз при
данном варианте крайне не благоприятный. Состояние больного ухудшается, и смерть
наступает от полиорганной недостаточности.
Гангрена легкого имеет гораздо более тяжелое течение. Зачастую все начинается с
множественных абсцессов. В дальнейшем отмечаются выраженные симптомы
интоксикации и дыхательной недостаточности, подъем температуры до 40-41 градуса.
Больного мучает кашель, с отделением большого количества гнойного детрита с
примесью крови. При аускультации выслушиваются над всеми полями разнокалиберные
хрипы. Рентгенологически обширное затемнение легкого. Заболевание осложняется
присоединением эмпиемы плевры, абсцессов мозга, аррозивных кровотечений. Прогноз
неблагоприятен.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать абсцесс легкого следует с раком легкого на поздней стадии,
туберкулезом, нагноившейся кистой, эхинококком, отграниченной эмпиемой плевры.
Следует тщательно собирать анамнез. Кроме того, существенную помощь может
оказать микроскопия мокроты, которая позволит обнаружить раковые клетки, палочку
Коха, аллергические пробы. Рентгенография, компьютерная томография являются
неоценимыми методами для дифдиагностики.
Лечение
Лечение делится на консервативное и оперативное. При абсцессе следует
назначать массивную детоксикационную, антибактериальную терапию препаратами
17
широкого спектра, включая средства действующие на анаэробов (метрогил). Кроме того,
следует постоянно поддерживать возможность оттока гноя. Проводить санацию
трахеобронхиального дерева методом санационной бронхоскопии, ингаляции и
интрабронхиального вливания антибиотиков, протеолитических препаратов.
Консервативное лечение абсцессов более 6 см в диаметре с толстой стенкой
зачастую уже бесперспективно.
Оперативное пособие при периферическом расположении гнойника заключается в
его дренировании через грудную стенку пункционным методом, кроме того возможна
торакотомия с пневмотомией. При осложненных формах, неэффективности других
методов лечения, а также при множественных абсцессах выполняется операция в объеме
лобэктомии или даже пневмонэктомии.
При гангрене легкого выполняется лобэктомия или пневмонэктомия, однако, исход
этих операций, учитывая тяжелое состояние больных, зачастую неблагоприятный.
Хронический абсцесс легкого
Образуется вследствие либо особенностей течения патологического процесса, либо
при ошибках в лечении. Характеризуется периодами обострения и ремиссии. Однако
больного практически постоянно мучает кашель с отделением гнойной мокроты, нередко
повышается температура. В дальнейшем у больного развивается дыхательная
недостаточность, дистрофия ряда органов. При хроническом абсцессе показано
оперативное лечение — удаление доли легкого или пневмонэктомия.
8. Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазии или бронхоэктазы — стойкие патологические расширения
просвета средних и мелких бронхов с нарушением эвакуации бронхиального секрета и
развитием воспаления в стенках бронха и окружающих тканях. Заболевание возникает
чаще в молодом возрасте, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Левое
легкое поражается чаще.
Классификация
1. По происхождению: а) первичные (врожденные, приобретенные); б) вторичные.
2. По распространению: а) односторонние; б) двусторонние (с указанием сегмента,
доли, стороны поражения).
3. По морфологическим особенностям: а) цилиндрические; б) мешотчатые; в)
смешанные.
18
4. По наличию или отсутствию ателектаза: а) ателектатические; б) без ателектаза.
5. По стадиям заболевания: I, IIa, IIб, IIIа, IIIб.
6. По течению: а) период ремиссии; б) период обострения.
7. По осложнениям: а) неосложненные; б) осложненные (кровотечение, эмпиема
плевры, пиопневмоторакс, амилоидоз и т.д.).
Этиология и патогенез
Прежде всего, следует разделять врожденные (при недоразвитии бронхиальных
хрящей во внутриутробном периоде) и приобретенные (возникают после пневмоний,
коклюша, бронхита, аспирации инородных тел) болезни. Патогенетическими
аспектами возникновения бронхоэктазов являются: изменение эластических свойств
стенки бронха, закупорка бронха по той или иной причине (отек, опухоль, гной,
инородное тело), а также сопровождающее все это повышение внутрибронхиального
давления.
Течение бронхоэктатической болезни имеет определенную стадийность. На первой
стадии мелкие бронхи расширены от 0,5 до 1,5 см, эпителий в них сохранен. Признаков
воспаления не отмечается.
На второй стадии присоединяется воспаление, в бронхах образуется гной.
Цилиндрический эпителий сменяется многослойным плоским, местами появляются
участки изъязвлений. Отмечаются рубцовые процессы.
На третьей стадии процесс выходит за пределы бронхов, которые наполнены
гноем, в них идут массивные рубцовые и некротические изменения. В легких
пневмосклероз. Кроме того, отмечается дистрофия миокарда и паренхиматозных органов.
Клиника и диагностика
Определенное значение играет стадия, на которой находится заболевание. Так на
первой (начальной) стадии кашель нечастый, с отделением слизистой мокроты. Вторая
стадия (нагноения) характеризуется появлением симптомов интоксикации, отделением
большого количества мокроты, после мучительного кашля. В тяжелых случаях
отмечаются кровотечения, кровохарканья. На третьей стадии (деструктивной)
появляются выраженные дистрофические изменения миокарда и паренхиматозных
органов, явления дыхательной недостаточности, симптомы интоксикации. Кроме того,
выделяю периоды ремиссии и обострения. Последние характеризуются появлением
мучительного кашля с отделением большого количества мокроты, подъемом
температуры, болями в груди, одышкой. Постепенно наступает ремиссия, когда кашель
практически полностью прекращается, мокрота приобретает слизистый характер. Больные
19
имеют характерные изменения концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек,
ногти в виде часовых стекол. Аускультативно выслушиваются разнокалиберные влажные
хрипы. Наиболее достоверными методами диагностики являются бронхоскопия или
бронхография.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагноз проводится с хроническим деформирующим бронхитом, раком бронха,
туберкулезом легкого, абсцессом легкого, очаговым пневмосклерозом. Для постановки
точного диагноза используются ренгенологические и эндоскопические методы
исследования.
Лечение
Консервативное лечение показано лишь при первой стадии течения заболевания и
на терминальных стадиях, когда операция противопоказана. Оно включает в себя
антибактериальную, иммуностимулирующую терапию, отхаркивающие препараты. Также
рекомендованы санационные бронхоскопии.
Оперируют пациентов обычно при второй и третьей стадии. Учитывая данные
бронхографии определяется объем резекции. Зачастую выполняется нижняя лобэктомия.
Редко сегмент или даже пневмонэктомия. Больным на поздних стадиях с выраженными
дистрофическими изменениями миокарда, печени и почек, а также при обширных
двусторонних поражениях легких операция противопоказана.
9. Эмпиема плевры
Эмпиема плевры — скопление гноя между париетальным и висцеральным
листками плевры, то есть является, по сути, плевритом, носящим гнойный характер
(кроме того, различают еще фибринозный, серозный, гемморагический).
Классификация
1. Эмпиема плевры бывает первичной — после повреждений грудной клетки или
оперативных вмешательств на ней, при бактериэмии. И вторичной, когда воспалительный
процесс переходит с соседних органов контактным, лимфогенным или гематогенным
путем.
2. По виду возбудителя выделяют неспецифические (стрептококковые,
пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, анаэробные) и специфические
(туберкулезные, актиномикотические, смешанные) эмпиемы плевры.
3. Экссудат может быть гнойным, гнилостным, смешанным.
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]