Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
Если нет возможности конкремент извлечь или обнаружена опухоль различной
локализации, показано оперативное вмешательство в срочном порядке.
При выраженной желтухе и явлениях холангита в качестве временной меры может
быть выполнено назо-билиарное дренирование с заведением зонда за конкремент.
При холедохолитиазе операция заключается в холецистэктомии, рассечении
холедоха и удалении конкрементов (холедохолитотомии). Операция заканчивается
ушиванием дефекта холедоха, дренированием его. Наиболее предпочтительным
вариантом является дренирование через культю пузырного протока (по Пиковскому). При
наличии множества конкрементов и неувереннности в их полном удалении, если
позволяют условия, формируется холедохо-дуодено или холедохо-еюноанастомоз.
При стриктурах гепатикохоледоха выполняются различного рода
реконструктивные операции, в более легких случаях накладываются билиодигестивные
анастомозы.
При появлении желтухи опухоль зачастую является неоперабельной. В таких
случаях показано наружное дренирование желчных протоков или желчного пузыря.
При псевдотуморозном панкреатите методом лечения является наложение
билиодигестивного анастомоза, чаще всего холецисто-еюно анастомоза.
Консервативная терапия заключается в массивной инфузионн-спазмолитической,
гепатотропной, антисекреторной терапии, применении стероидных гормонов,
антибиотиков по показаниям.
30. Опухоли желчного пузыря и желчных протоков
В желчном пузыре имеют место как доброкачественные, так и злокачественные
опухоли. Четких этиологических факторов их возникновения нет, однако, следует
учитывать то, что злокачественные опухоли чаще возникают при сопутствующей
желчекаменной болезни. Вероятно оказывает влияние застой желчи, а также постоянная
травматизация слизистой с развивающимся воспалением.
Доброкачественные опухоли желчного пузыря — полипы, папилломы и прочие
— клинически себя обычно никак не проявляют и выявляются зачастую случайно при
УЗИ. Поскольку данные опухоли имеют тенденцию к злокачественному перерождению,
больному следует выполнить холецистэктомию с обязательным гистологическим
исследованием.
71
Злокачественные опухоли желчного пузыря — рак, саркома встречаются в
практике хирурга не столь уж редко. Самым распространенным гистологическим типом
является аденокарцинома, реже встречаются солидный, низкодифференцированный рак.
Клиника и диагностика
На ранних стадиях рак желчного пузыря себя ничем не проявляет. Более
характерны жалобы присущие калькулезому холециститу, поскольку калькулез часто
сочетается с описываемой патологией. Нередко у больных оперированных по поводу
калькулезного холецистита интраоперациоонно обнаруживаются злокачественные
опухоли пузыря, что потом подтверждается гистологически. На поздних стадиях помимо
неспецифических для любой онкологической патологии признаков, появляется
механическая желтуха, связанная с прорастанием опухоли в желчные протоки,
метастазированием ее в ворота печени.
На дооперационном этапе выявить диагноз злокачественной опухоли непросто.
Лишь заподозрить наличие образования можно при УЗИ. Если имеется желтуха, показано
выполнение ЭРХПГ, при котором удается увидеть сдавление внепеченочных желчных
протоков из вне.
Лечение
Злокачественные опухоли желчного пузыря довольно быстро метастазируют и рано
прорастают в окружающие органы. На ранних стадиях показана холецистэктомия, с
возможной резекцией прилегающей части печени. На поздних стадиях, тем более при
наличии желтухи опухоль зачастую неоперабельна. В этом случае показана паллиативная
операция. Обычно выполняют наружное дренирование желчных протоков.
Прогноз у оперированных больных неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость
невелика.
Доброкачественные опухоли желчных протоков встречаются крайне редко.
Проявляют себя при массивном росте развитием механической желтухи. Опухоль
обнаруживается при ЭРХПГ, однако тип ее определяется гистологически. Показано
оперативное лечение — иссечение опухоли, ушивание протока.
Злокачественные опухоли желчных протоков также выявляются зачастую лишь
при развитии механической желтухи. Опухоль может иметь экзофитный и
инфильтративный рост, метастазирует достаточно медленно. При ЭХПРГ
визуализируется дефект наполнения в протоке или же полный блок холедоха. Перед
операцией с целью выявления отдаленных метастазов показано выполнение УЗИ
брюшной полости, рентгенографии легких и компьютерной томографии.
72
При наличии механической желтухи показано оперативное вмешательство в
срочном порядке. В этом случае процесс обычно запущен, и возможно выполнить лишь
наружное дренирование протоков.
На более ранних стадиях возможно иссечение участка пораженного протока с
последующей пластикой, однако, ввиду большой технической трудности и не очень
хороших результатов такая операция выполняется редко. При локализации опухоли в
терминальном отделе холедоха выполняется панкреато-дуоденальная резекция.
Рак большого дуоденального сосочка также проявляется механической желтухой.
На более ранней стадии выявляется случайно при дуоденоскопии с биопсией. В этом
случае также показана панкреато-дуоденальная резекция.
31. Повреждения печени, желчного пузыря и желчных протоков
Травмы печени в повседневной практике встречаются довольно часто. Те же
автоаварии, число которых держится на стабильно высоком уровне, нередко
сопровождаются травмой печени. Опасность ее повреждений, особенно открытых,
заключается в том, что высок риск травмы крупных сосудов, таких как воротная вена,
правая или левая печеночной артерия, что зачастую выливается в летальный исход.
Повреждение внепеченочных желчных протоков в дальнейшем грозит развитием
стриктур, которые довольно тяжело поддаются лечению.
Классификация
Травмы печени подразделяют на закрытые и открытые (нанесенные холодным,
огнестрельным оружием). А также с повреждением крупных сосудов и желчных
протоков и без их повреждения.
Клиника и диагностика
Прежде всего, следует учитывать, что специфической клиники повреждения
печени нет. К тому же больной нередко поступает с сочетанной травмой. Основными
симптомами будут симптомы кровопотери, которой всегда сопровождаются повреждения
печени и гемоперитонеума (симптом «ваньки-встаньки», симптом Куленкампфа,
перитонеальные знаки). Следует отметить, что больные зачастую поступают в состоянии
травматического или гемморрагического шока.
При проникающих ранениях стоит обратить внимание на ход раневого канала, что
позволяет уже на дооперационном этапе заподозрить травму печени. Однако,
73
большинстве случаев повреждения данного органа и желчных протоков выявляются
интраоперационно.
В условиях приемного отделения больному с закрытой травмой следует выполнить
УЗИ брюшной полости, которое может подтвердить наличие свободной жидкости;
обзорную рентгенографию. При наличии раны, следует определить имеет ли она
проникающий характер. В сомнительных случаях показана диагностическая
лапароскопия.
Лечение
При подозрении на повреждение печени или желчных протоков больному показана
экстренная хирургическая операция. При небольших и неглубоких ранах или разрывах
печени можно выполнить остановку кровотечения электрокоагуляцией. Если повреждение
достаточно велико накладывают П-образный шов или шов Кузнецова-Пенского,
применяют кровоостанавливающие материалы, типа «Тахокомба». Если имеется глубокая
рваная рана, ушить которую не представляется возможным, используется тампонада
сальником на ножке, либо тампонада салфетками с последующим их удалением. При
обширных повреждениях, при разможжении части печени выполняется резекция ее
сегмента, сектора или даже доли. Чаще применяется атипичная резекция с учетом
сегментарного строения печени.
При повреждении желчного пузыря выполняется холецистэктомия. При
повреждении крупных сосудов накладывается сосудистый шов.
Если поврежден холедох, выполняется его ушивание непрерывным швом на
дренаже Керра, используя атравматический материал. То же самое выполняет и при
повреждении проксимальных внепеченочных желчных протоков.
32. Эхинококк печени
Данное заболевание является паразитарным и связано с различными стадиями
жизненного цикла ленточного глиста Echinococcus granulosus. Выделяют кистозную и
альвеолярную формы.
Основной хозяин глиста—собака, промежуточный—человек, овцы, крупный
рогатый скот. При попадании в организм человека паразит проникает через стенку
желудка в кровеносное русло и попадает с током крови чаще всего в печень или легкие.
На ранних стадиях паразит выглядит как пузырек диаметром до 1 мм, однако, в
дальнейшем размеры его существенно увеличиваются. Стенка кисты имеет следующее
74
строение — снаружи расположена фиброзная капсула, которая образуется в результате
сдавления ткани печени и ее реакции на наличие паразита, далее следует хитиновая
оболочка. Полость кисты выстлана герминативной оболочкой, от которой
отпочковываются новые сколексы, также она образует гидатиозную жидкость, которой
заполнена киста.
Заболевание распространено в основном в Средней Азии, Сибири. Часто болеют
пастухи, животноводы.
Клиника и диагностика
Момент начала заболевания определить невозможно. Длительное время патология
протекает бессимптомно. Первая симптоматика появляется по достижении кисты
больших размеров. При этом пациент жалуется на тупые боли в правом подреберье
тошноту, что и заставляет пациента обратиться к врачу. При УЗИ обнаруживается киста.
Кроме того, больной отмечает симптомы, связанные с аллергической реакцией на
присутствие паразита, такие как крапивница, диарея.
При осмотре, в случае наличия большой кисты, можно отметить ассиметрию
живота в правом подреберье. Там же пальпируется часть образования. Отмечается
гепатомегалия.
При прорыве кисты в желчные протоки или сдавлении их разовьется клиника
механической желтухи.
Одним из тяжелых осложнений эхинококкоза является прорыв кисты в брюшную
или плевральную полости, в бронхи, просвет желудочно-кишечного тракта. При излитии
жидкости в брюшную или плевральную полости возникает не только анафилактический
шок, но еще и обсеменяется брюшина или плевра, что значительно утяжеляет прогноз.
При попадании желчи через трещину стенки кисты, последняя может нагноиться,
что проявится резкими болями в правом подреберье, симптомами интоксикации,
гипертермией.
Чаще всего киста выявляется при УЗИ. У больного следует выяснить
эпидемиологический анамнез. В анализе крови отмечается эозинофилия. При обзорной
рентгенографии можно увидеть кальцифицированную стенку кисты. Основными
методами диагностики являются УЗИ и компьютерная томография. По показаниям
выполняется ангиография, при которой видно оттеснение ткани печени образованием.
Иногда применяется аллергопроба — реакция Казони, когда пациенту проводится
кожная проба со стерильной гидатиозной жидкостью.
Лечение
75
Метод лечения хирургический.
При небольших размерах образования выполняется идеальная эхинококкэктомия,
при которой просвет кисты не вскрывается и она удаляется со всеми оболочками.
При больших размерах кисты ее содержимое аспирируется, просвет вскрывается и
гидатидная и хитиновая оболочки удаляются. После этого внутренняя поверхность кисты
обрабатывается формалином и ушивается (капитонаж). При нагноении кисты операцию
заканчивают ее дренированием. Невозможность закрытия кисты приводит к
необходимости ее марсупиализации (вшиванию в переднюю брюшную стенку)
Альвеолярную форму эхинококкоза вызывает ленточный глист. Макроскопически
альвеококк выглядит как плотный опухолевидный узел, состоящий из фиброзной ткани и
мелких пузырьков. Особенностью альвеолярной формы эхинококка является способность
образующихся пузырьков к инфильтрирующему росту в ткани печени, что
сопровождается их внедрением в желчные пути и кровеносные сосуды. Клиника данной
формы аналогична кистозной. Однако, лечение гораздо сложнее в связи с
инфильтративным ростом кист. Зачастую приходится выполнять резекцию печени, либо,
при наличии желтухи, дренирующие желчные протоки операции.
33. Опухоли печени
Различают доброкачественные и злокачественные опухоли печени.
К доброкачественным опухолям относят гемангиому и гепеатаденому. Эти
опухоли ничем себя не проявляют и обычно выявляются случайно при УЗИ. Осложняются
они крайне редко и удаление их обычно не требуется. При интраоперационном
обнаружении можно выполнить энуклеацию опухоли. При краевом расположении
гемангиомы можно выполнить краевую резекцию печени.
Злокачественные опухоли представлены раком печени, иногда диагносцируются
меланома и саркома. В Европе это довольно редкое заболевание, чаще встречается в Азии
и Африке. Рак печени развивается часто на фоне таких заболеваний, как гепатит, в
особенности В и С, цирроз печени.
По микроскопическому строению выделяют гепетоцелюлярный (растущий из
гепатоцитов) и холангиоцелюлярный (растущий из эпителия протоков). Макроскопически
опухоль может иметь различные размеры — от солитарного крупного узла до множества
милиарных узелков. При этом следует отметить, что особенностью данной опухоли
является ее способность довольно рано метастазировать в соседнюю ткань печень.
76
Клиника и диагностика
Болезнь обычно проявляет себя на поздней стадии, когда радикальная операция не
показана. Появляются типичные симптомы раковой интоксикации, а также тупые,
ноющие боли в правом подреберье связанные с растяжением глиссоновой капсулы. При
перкуссии выявляется гепеатомегалия.
Методами исследования являются УЗИ, компьютерная и ядерно-магнитно
резонансная томография. Они позволяют обнаружить образование, уточнить его
локализацию, обнаружить признаки распада. Под контролем УЗИ, если позволяет
топография опухоли можно выполнить ее пункцию с последующим цитологическим или
даже гистологическим исследованием.
Лечение
Лечение комбинированное. При операбельности опухоли, что бывает редко,
выполняется гемигепатэктомия. Вторым этапом проводится химиотерапия.
Вторичные опухоли печени являются метастазами из злокачественных образований
других локализаций. Обычно это говорит о запущенности процесса. Во время операции,
если позволяют условия, выполняют циторедуктивную операцию — удаление основного
очага опухоли и метастазов.
34. Общие сведения о поджелудочной железе и ее заболеваниях
Поджелудочная железа располагается забрюшинно позади желудка, в верхней
половине живота. Условно в ней выделяют головку, тело и хвост. Головка занимает
внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки и прочно связана с общим желчным
протоком. Тело—самая большая часть железы, имеет форму продолговатой трехгранной
призмы. По задней ее поверхности проходит селезеночная вена. Хвост уплощен и имеет
переднюю и заднюю поверхности.
Поджелудочная железа выполняет экзо и эндокринную функции. Эндокринная
функция заключается в выработке ряда гормонов, главным из которых является инсулин.
Его производят скопления клеток, называемые островками Лангерганса. Экзокринная
функция заключается в выработке протеолитических ферментов, которые играют важную
роль в пищевании. Ферменты выходят в мелкие дольковые протоки, которые впадают в
главный (Вирсунгов) проток поджелудочной железы. Он открывается в области большого
дуоденального сосочка в двенадцатиперстную кишку. Нередко имеются еще и
добавочные протоки.
77
Связочный аппарат железы развит слабо.
Кровоснабжение головки поджелудочной железы осуществляют ветви, отходящие
от гастродуоденальных и верхней мезентериальной артерий. Тело и хвост получают
кровоснабжение из селезеночной артерии.
Венозный отток происходит непосредственно в воротную вену и ее главные
притоки — селезеночную и верхнюю мезентериальную вены.
Иннервацию железа получает от чревного, печеночного, верхнебрыжеечного,
селезеночного сплетений.
Заболевания поджелудочной железы очень распространены. Хроническим
панкреатитом страдает большое количество людей во всем мире. Злоупотребление
алкоголем, прием жирной, жареной, острой пищи приводит к неуклонному росту данной
патологии. Смертность от панкреонекроза по- прежнему остается на высоком уровне.
Следует учитывать, что одним из факторов, способствующих возникновению патологии
поджелудочной железы, является желчекаменная болезнь
В целом заболевания поджелудочной железы часто протекают весьма тяжело и
требуют интенсивного и длительного лечения.
35. Острый панкреатит
Панкреатит является острым заболеванием поджелудочной железы, в основе
которого лежат дегенеративно-воспалительные изменения в органе. При этом, следует
отметить, что дегенеративные и деструктивные процессы являются первичными и лишь
потом присоединяется воспаление.
Причиной деструкции является сама железа, которая вырабатывает
протеолитические ферменты, повреждающие ее ткань. Так или иначе любой приступ
панкреатита сопровождается деструктивными процессами, однако, объем деструкции
различен и в дальнейшем определяет течение заболевания. В данной главе будет
рассмотрен панкреатит без видимых явлений некроза ткани железы.
Рост заболеваемости данной патологией происходит непрерывно в связи с
ухудшением качества питания, потреблением большого количества жирной жареной,
острой пищи, злоупотреблением алкоголя. Нельзя забывать, что панкреатит может быть
вторичным и развиваться на фоне желчекаменной болезни, которая имеет очень широкое
распространение.
Этиология и патогенез
78
Этиологическими факторами являются алиментарный (злоупотребление жирной,
жареной пищи, алкоголя). Чаще все-таки встречается вторичный панкреатит, который
развивается на фоне инфекционной патологии, такой как сыпной тиф, инфекционный
паротит, гепатит. А также имеет место при дивертикулах двенадцатиперстной кишки,
холестазе, вызванном различными причинами. Кроме того, панкреатит может возникнуть
в послеоперационном периоде, а также после ЭРХПГ. Отдельно выделяют
травматический панкреатит. Инфекционные агенты попадают в поджелудочную железу
гематогенным и лимфогенным путем.
В норме ферменты поджелудочной железы активируются в просвете дуоденум.
Предрасполагающим фактором является нарушение оттока панкреатического секрета,
который становится густым и может длительное время застаиваться в железе, что
особенно часто встречается при алкоголизме. В дальнейшем включается какой-либо
производящий фактор (нарушение диеты, травма, холестаз и т.д.), при этом происходит
увеличение продукции ферментов с последующей их активацией в железе. Активируясь,
они оказывают альтерирующее воздействие на клетки органа, что приводит к их
деструкции. Выделяющиеся цитокины и протеазы действуют на нервные окончания,
вызывая болевой синдром, способствуют вазодилятации, выходу жидкости за пределы
кровяного русла с дальнейшим отеком железы. Таким образом, получается замкнутый
круг, когда железа производит ферменты, ее же переваривающие, и во время данного
процесса происходит непрерывная симуляция выработки этих же ферментов.
При описываемой в данной главе отечной форме панкреатита железа увеличена,
несколько уплотнена. Отек иногда распространяется на соседние органы. В сальниковой
сумке незначительное количество выпота. Может быть небольшое количество бляшек
стеатонекроза.
Клиника и диагностика
Заболевание развивается остро. Больные ощущают резкую интенсивную боль в
эпигастрии, сопровождающуюся тошнотой, многократной рвотой. Появляется холодный
липкий пот. При осмотре больной беспокоен. Язык суховат, обложен белым налетом.
Живот может быть вздут за счет пареза кишечника. При пальпации он мягкий по всем
отделам, болезненный в эпигастрии, где может пальпироваться довольно массивный
инфильтрат. Перистальтика зачастую вялая. В анализе крови лейкоцитоза нет или он
выражен умеренно. Уровень альфа-амилазы мочи и панкреат-амилазы крови повышен.
Больному следует выполнить УЗИ, при котором визуализируется увеличенная
отечная железы, незначительное количество выпота в сальниковой сумке.
79
На обзорной рентгенограмме брюшной полости видные раздутые петли
кишечника, единичные уровни.
В случае значительного увеличения головки (псевдотуморозный панкреатит)
может развиться клиника механической желтухи. Также больному следует выполнить
ФГДС, поскольку зачастую имеется сопутствующая патология со стороны желудка или
двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальная диагностика
Острый панкреатит следует дифференцировать с другой острой хирургической
патологией такой, как острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва,
мезентериальный тромбоз, ущемленная грыжа. В диагностике помогут обзорная
рентгенография, УЗИ. Не следует забывать про последовательный и подробный сбор
анамнеза и физикальные методы обследования. В неясных случаях показана
диагностическая лапароскопия, при которой виден выпот в брюшной полости, бляшки
стеатонекроза.
Лечение
При остром панкреатите показано консервативное лечение. Выбор препаратов
зависит от тяжести заболевания. При не тяжелой форме, когда отсутствует выраженный
болевой синдром, признаки тяжелой интоксикации, пальпируемый инфильтрат,
лейкоцитоз, можно ограничиться инфузионной, спазмолитической, антисекреторной
терапией. При более тяжелых приступах показано увеличение инфузии до 3-4 литров,
внутривенное введение антисекреторных препаратов таких, как квамател, лосек; введение
спазмолитиков. Кроме того, применяются препараты, блокирующие секрецию самой
поджелудочной железы. Используют производные соматостатина, например, сандостадин
или октреотид. Также применяется и контрикал, который блокирует ферменты
непосредственно в кровяном русле. Помимо всего прочего проводится
антибиотикотерапия, включающая препарат широкого спектра действия и препараты
воздействующие на анаэробов ( метрогил).
В процессе лечения регулярно проводится УЗИ контроль, контроль уровня альфаамилазы, лейкоцитоза.
36. Панкреонекроз
Панкреонекроз является деструктивной формой острого панкреатита, при которой
достаточно большие участки железы подвергаются некрозу. Заболевание в наши дни
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]