Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
прошествии времени в клинике заболевания будут превалировать симптомы ожоговой
токсемии.
Стадия мнимого благополучия (7-30 суток). В результате того, что развивается
некроз и происходит отторжение тканей, просвет пищевода становится более широким.
Однако на этой стадии возможны кровотечения и перфорации органа. При обширной
площади повреждения вероятно развитие сепсиса.
Стадия образования стриктур (2-6 месяцев и более). На поверхности пищевода
образуются грануляции. Раневая поверхность покрыта струпом и при касании эндоскопом
легко кровоточит. На этом этапе начинают возникать одиночные и множественные
стриктуры, которые проявляются у больного дисфагией. Возможна также полная
облитерация пищевода. На более позднем этапе возможно развитие различного рода
осложнений таких, как рак пищеводы, появление абсцессов легкого, вследствие
аспирации желудочного содержимого, бронхоэктазы, дивертикулы.
Лечение
На догоспитальном этапе больному следует ввести анальгетики, желательно
наркотические; атропин, папаверин, с целью уменьшения саливации и снятия спазма
пищевода. Далее при помощи зонда промыть желудок слабым раствором кислоты или
щелочи в зависимости от характера принятого вещества.
В стационаре следует направить усилия на адекватное обезболивание,
противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия. Введение кортикостероидов
обязательно. Они. помимо противошокового эффекта, угнетают активность фибробластов,
тем самым замедляя образование соединительной ткани. При второй и третьей степени
тяжести показано раннее (на 9 сутки) бужирование пищевода в течение 1,5 месяцев в
сочетании с протеолитическими ферментами. Позднее бужирование проводят через семь
недель от начала заболевания.
В настоящее время разработано несколько видов бужирования пищевода.
1. «Слепое» подразумевает введение бужей через рот.
2. Под контролем рентгена, используя рентгеноконтрастные бужи. Данный вид
применяется чаще всего.
3. Под контролем эндоскопа, при трудностях в заведении бужа.
4. При наличии у больного гастростомы, возможно, так называемое «бужирование
без конца».
5. Ретроградное бужирование через гастростому.
31
Противопоказаниями к бужированию служат медиастинит, пищеводнобронхиальный свищ.
При полной облитерации просвета пищевода, неоднократных неудачных попытках
проведения бужа через стриктуру, рецидиве стриктуры после бужирования,
формировании пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорации
пищевода при бужировании — показано оперативное лечение.
При сегментарных стриктурах выполняется пластика части пищевода желудком
или тонкой кишкой. При обширных — тотальная пластика пищевода трансплантатом из
тонкой или толстой кишки. Сроки выполнения пластики — не ранее двух лет от начала
заболевания.
14. Ахалазия кардии
Ахалазия кардии — нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся
нарушением прохождения пищевого комка в желудок из-за стойкого рефлекторного
открытия кардии при глотании, нарушения перистальтики, ослабления тонуса стенки
пищевода.
Этиология и патогенез
Заболевание может развиться как вследствие врожденного недоразвития
ауэрбахового межмышечного сплетения, так и при конституциональной неврастении, при
которой возникает дискоординация моторики пищевода. Кроме того, возможны и
токсические поражения нервных сплетений. Первые признаки заболевания появляются
обычно в возрасте 20-40 лет, пусковым фактором зачастую является сильный психоэмоциональный стресс.
У здоровых людей в ответ на глотание происходит рефлекторное раскрытие
кардии, при данной же патологии она не раскрывается вовсе или раскрывается
недостаточно. При этом отмечаются непропульсивные (малопродуктивные) хаотичные
сокращения стенок пищевода, что существенно затрудняет движение пищи по
направлению к желудку. Все вышеперечисленное обусловлено нарушением иннервации
пищевода. Длительный застой пищевых масс, слюны и слизи приводит к расширению его
просвета (вплоть до 15-18 см), развитию эзофагита и периэзофагита.
Клиника и диагностика
Клиника ахалазии кардии включает в себя дисфагию, регургитацию, боли.
32
Дисфагия может развиться постепенно или внезапно, обычно после психо-
эмоционального перенапряжения. Дисфагия, при которой жидкая пища проходит с
трудом, а плотная более свободно называется парадоксальной.
Регургитация в зависимости от степени расширения пищевода может наступать
после нескольких глотков пищи, а может, при значительном расширении, быть редкой, но
обильной.
Боль обычно возникает за грудиной и связана с накоплением пищевых масс и
растягиванием пищевода. Она обычно проходит после срыгивания пищи или
прохождения ее в желудок. При приеме больным нитроглицерина болевой синдром также
купируется, что может ввести врача в заблуждение.
По мере прогрессирования заболевания дисфагия усиливается, отмечаются
выраженные явления эзофагита. У больного изо рта неприятный запах, частая отрыжка.
Все это существенно отражается на его психологическом состоянии.
При запущенности ахалазии кардии возможно развитие таких осложнений, как
кровотечение, перфорация пищевода, периэзофагит, рак пищевода и кардии. Нередкими
осложнениями являются аспирационные бронхопневмонии, абсцессы легких,
пневмосклероз.
Для диагностики заболевания можно применить ряд методов.
Рентгеновское исследование позволяет увидеть основной рентгенологический
признак ахалазии — сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными и
эластичными контурами по типу пламени перевернутой свечи. Кроме того,
визуализируется нарушение пассажа бария в желудок, его скопление в терминальном
отделе пищевода. Отмечается изменение рельефа слизистой.
Наиболее современным и достаточно простым методом исследования является
эзофагоскопия, которая позволяет подтвердить диагноз, определить стадию заболевания.
Эзофагокимографическое исследование позволяет выявить болезнь на ранней
стадии, когда клинические симптомы еще не столь очевидны.
Достаточно редко в настоящее время для подтверждения диагноза используют
фармакологические пробы с нитроглицерином, амилнитритом, которые снижают тонус
пищевода и кардиального сфинктера, что облегчает пассаж пищи в желудок. Введение
холиномиметиков, таких, как ацетилхолин, карбохолин, стимулирует мышечный слой
пищевода и кардиальный сфинктер. При кардио-эзофагеальном раке и органических
стенозах пищевода обе пробы отрицательные, что позволяет провести дифференциальную
диагностику.
33
Дифференциальный диагноз
Дифдиагностика проводится с раком пищевода, пептическим эзофагитом,
эзофагоспазмом, дифертикулами пищевода. Следует подробно собирать анамнез у
больных, при эзофагоскопии возможно взятие биопсии с последующим гистологическим
исследованием. Сочетание нескольких методов исследования (рентгенологического и
эндоскопического) позволяют поставить достаточно четкий диагноз.
Лечение
Консервативное лечение применяется на ранних стадиях и заключается в щадящей
диете, приеме нитратов, промывании пищевода растворами антисептиков,
физиотерапевтическом лечении.
Основным же методом лечения является кардиодилатация, смысл которой
заключается в насильственном расширении и частичном надрыве мускулатуры
терминального участка пищевода и кардии. Данная процедура проводится на любой
стадии заболевания и на определенное время дает неплохие результаты. Однако в
дальнейшем больным требуются повторные сеансы кардиодилатации.
Показания к операции:
невозможность провести кардиодилатацию;
отсутствие эффекта после курсов кардиодилатации;
выраженные пептические стриктуры, после перерастяжения кардии,
которые не поддаются медикаментозному лечению;
резкое расширение и S- образное искривление пищевода, сочетающееся с
рубцовыми изменениями.
Выполняют экстрамукозную кардиопластику по Геллеру, то есть продольно
рассекают мышечный слой терминального отдела пищевода по передней и задней
поверхности. Данную операцию дополняют фундопликацией по Ниссену.
15. Дивертикулы пищевода
Дивертикул представляет собой ограниченное выпячивание стенки органа, в
данном случае пищевода.
Классификация
Дивертикулы пищевода делятся по механизму возникновения на пульсионные и
тракционные. Пульсионные образуются вследствие выпячивания стенки органа под
воздействием повышенного внутрипищеводного давления во время его сокращений.
34
Механизм образования тракционного дивертикула связан с воспалением в соседних
органах. При этом образуются рубцы, которые постепенно начинают оттягивать стенку
пищевода. Нередко имеется сочетание обоих механизмов.
По местоположению дивертикулы делятся на глоточно-пищеводные,
эпибронхиальные, эпидиафрагмальные.
По строению различают истинные дивертикулы — стенка их содержит все слои
пищевода, и ложные — в которых мышечный слой отсутствует.
В подавляющем большинстве дивертикулы приобретенные, редко врожденные.
Чаще всего поражается грудной отдел пищевода.
Клиника и диагностика
Клинически наиболее часто проявляют себя глоточно-пищеводные дивертикулы.
На начальных этапах больной ощущает першение в горле, некий дискомфорт. Возможен
кашель, умеренно выраженная дисфагия. По мере роста дивертикула дисфагия может
усиливаться, при глотании слышен характерный булькающий звук. На шее появляется
выпячивание, которое уменьшается после надавливания. Не исключена и регургитация
пищи, задержавшейся в дивертикуле. При сдавлении трахеи происходит затруднение
дыхания. Находящиеся в дивертикуле остатки пищи гниют, в связи с чем у больного изо
рта наблюдается неприятный запах.
Эпибронхиальные дивертикулы обычно себя мало проявляют, однако, возможна
дисфагия, боли за грудиной или в спине.
Больные с эпифренальным дивертикулом могут жаловаться на боли за нижней
частью грудины, аэрофагию, тошноту, рвоту, одышку, сердцебиения. Но чаще всего
течение бессимптомное, медленное, без существенного прогрессирования.
Дивертикулы могут воспалиться с развитием дивертикулита, который в
дальнейшем может привести к флегмоне шеи, медиастиниту, пищеводному свищу,
сепсису. Возможны такие осложнения, как хронический бронхит, пневмония, абсцесс
легких, которые возникают после регургитации и аспирации, а также кровотечение из
эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов, малигнизация
его стенки.
Основными методами диагностики являются рентгенологический и
эндоскопический.
Выполняется рентгенография пищевода с бариевым контрастированием, которая
позволяет определить местоположение дивертикула, степень задержки в нем контраста,
обнаружить пищеводно-бронхиальный или пищеводно-медиастинальный свищ.
35
При помощи эзофагоскопии можно осмотреть дивертикул изнутри, обнаружить в
нем полипы или злокачественный процесс.
Лечение
На начальных стадиях при наличии небольших дивертикулов показано
консервативное лечение, заключающееся в приеме щадящей пищи, которую следует
запивать водой; периодическом промывании полости дивертикула.
Показания к операции следующие:
1) тосложнения, такие как перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз
пищевода, рак, развитие свищей;
2) большие дивертикулы, если имеется даже кратковременная задержка в них
пищи;
3) длительная задержка пищи в дивертикуле.
В зависимости от местоположения дивертикула выбирают соответствующий
доступ. Дивертикул выделяют и производят дивертикулэктомию. Образовавшийся дефект
ушивают, либо, в случае большого диастаза между тканями выполняют пластику
диафрагмой или плеврой.
16. Опухоли пищевода
Опухоли пищевода делятся на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли встречаются сравнительно редко. Растут они либо
внутрипросветно (по типу полипов), либо внутристеночно. Гистологически делятся на
эпителиальные (полипы, папилломы) и неэпителиальные (лейомиома).
Наиболее распространенной доброкачественной опухолью является лейомиома.
Клиника и диагностика
Клинически доброкачественные опухоли могут себя ни коим образом не проявлять.
Однако в дальнейшем по мере роста появляются явления дисфагии, умеренные боли,
диспепсия. При наличии в шейном отделе пищевода опухоли на длинной ножке возможна
регургитация ее с последующей асфиксией. Иногда доброкачественные опухоли могут
изъязвляться, в этом случае возможно кровотечение.
Нередко данный вид опухоли выявляется случайно при исследовании желудочнокишечного тракта. Наиболее информативными методами исследования являются
рентгенологический и эндоскопический.
36
На рентгенограммах визуализируется дефект наполнения с четкими контурами,
однако рельеф слизистой над ним и подвижность стенок сохранены. При эзофагоскопии
возможно не только осмотреть опухоль, но и взять материал для гистологического
исследования.
Лечение
При наличии доброкачественной опухоли пищевода показано оперативное лечение,
учитывая риск возможного кровотечения и малигнизации.
При наличии опухоли на тонком основании она может быть удалена
эндоскопически.
Если же внутрипросветная опухоль растет на широком основании, придется ее
иссечь вместе со стенкой пищевода. При интрамуральных опухолях можно выполнить их
энуклеацию без повреждения слизистой оболочки.
Злокачественные опухоли представлены раком пищевода, невриномой, саркомой,
меланомой. Рак пищевода встречается в подавляющем числе случаев. Обычно заболевают
люди в возрасте от 50 до 60, чаще мужчины.
Этиология
Одной из немаловажных причин развития рака пищевода следует признать
хроническое воспаление. Кроме того, способствуют возникновению этого
злокачественного процесса постоянная травматизация стенки грубой, горячей пищей;
употребление алкоголя, курение. Ахалазия кардии, дивертикулы также могут привести к
раку пищевода. Малигнизация является осложнением рубцовых стриктур. Помимо всего
прочего, предраковыми заболеваниями считаются сидеропенический синдром и
папилломы пищевода.
Чаще всего рак развивается в местах физиологических сужений.
Классификация
Макроскопически различают три формы рака:
1) узловой рак;
2) язвенный рак;
3) инфильтрирующий рак.
Возможна и смешанная форма.
Узловая форма встречается чаще всего и внешне напоминает цветную капусту.
Легко травмируется, достаточно быстро изъязвляется и практически постоянно
кровоточит.
37
Язвенная форма на ранней стадии представляет из себя небольшой узел, который
достаточно быстро изъязвляется, прорастает все слои, распространяясь на соседние
органы, рано начинает метастазировать.
Инфильтративная форма растет и метастазирует достаточно медленно, но в
дальнейшем может полностью обтурировать просвет пищевода.
Метастазы могут распространяться как контактным, так и лимфогенным и
гематогенным путем.
Также применяется классификация по TNM.
Клиника и диагностика
К сожалению, на ранних стадиях рак пищевода себя зачастую не проявляет.
Первые симптомы, по сути, являются поздними. В частности, дисфагия появляется при
обтурации просвета органа на 2/3, в этом случае уже имеются метастазы в лимфоузлы.
Дисфагия часто носит парадоксальный характер.
Жалобы на боль менее характерны. При практически полной обтурации просвета
возможна регургитация. Имеет место гиперсаливация, тошнота, отрыжка.
Больные теряют массу тела, вялы, психологически подавлены.
На запущенных стадиях рак пищевода прорастает в соседние органы, такие, как
гортань, трахея, бронхи с возможным поражением возвратного, блуждающего,
диафрагмального нервов. Особенно мучительно протекает рак шейного отдела пищевода.
Для диагностики можно использовать рентген. Уже на обзорном снимке можно
увидеть тень опухоли, а также метастазы, если таковые есть. При рентгенографии с
контрастированием определяется дефект наполнения, на ранних стадиях слизистая над
ним умеренно изменена, однако ригидность стенок уже появляется. На более поздних
стадиях можно увидеть изъязвления, неровные и изъеденные контуры слизистой.
Эзофагоскопия позволяет осмотреть опухоль и взять материал на гистологию.
Кроме того, с целью выявления отдаленного метастазирования показана
компьютерная томография и УЗИ брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать рак пищевода следует с другими заболеваниями,
сопровождающимися дисфагией. Решающим моментом будет гистологическое
исследование.
Лечение
38
Рак шейного и верхне-грудного отдела пищевода характеризуется быстрым
прорастанием в соседние органы, и в дальнейшем такие больные подвергаются лучевой
терапии.
При раке средне-грудного отдела показана операция Добромыслова-Торрека. При
этом пораженный участок пищевода удаляется и накладывается гастростома, а через 4-6
месяцев выполняется пластика тонкой или толстой кишкой. Если позволяет ситуация
можно выполнить резекцию участка с опухолью, с последующим формированием соустья
между оставшимися участками пищевода.
При раке кардиального отдела выполняется резекция пищевода с эзофаго-
гастроанастомозом или пластикой участка пищевода желудком. В послеоперационном
периоде больные нуждаются в лучевой терапии.
Если опухоль неоперабельна, и пища в желудок пройти не может, показано
наложение гастростомы.
17. Общие сведения о диафрагме и ее заболеваниях
Диафрагма — сухожильно-мышечный орган, разделяющий грудную и брюшную
полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружности нижней апертуры
грудной клетки от грудины, прикрепляется к внутренней поверхности хрящей VII--XII
ребер и поясничных позвонков. В зависимости от места прикрепления выделяют
соответствующие отделы диафрагмы. Диафрагма имеет мышечную и сухожильную части.
Поясничный отдел состоит из сухожильных ножек — латеральной, средней и медиальной.
Ножки расположены с каждой стороны. Обе медиальные ножки образуют отверстие для
аорты и грудного протока. Правая медиальная ножка участвует в образовании
пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, имеются отверстия для нервов, непарной,
полунепарной и нижней полой вены.
К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа,
двенадцатиперстная кишка. К правому куполу диафрагмы примыкает печень, к левому —
селезенка, дно желудка, левая доля печени.
Кровоснабжение диафрагма получает посредством верхней и нижней
диафрагмальной артерии, отходящих от аорты, из бассейна внутренней грудной артерии, а
также от шести нижних межреберных артерий.
Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и
полунепарной венам, венам пищевода.
39
Иннервируют диафрагму диафрагмальные и межреберные нервы.
Статическая функция диафрагмы заключается в поддержании разницы давления в
грудной и брюшной полостях. Динамическая функция — воздействие движущейся при
дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости.
Основную массу патологии диафрагмы составляют диафрагмальные грыжи,
грыжи пищеводного отверстия, а также травматические повреждения.
18. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Данный вид грыж самый распространенный из всех заболеваний диафрагмы.
Органы брюшной полости (обычно желудок) попадают в грудную полость.
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными.
Также их делят на две большие группы: 1) скользящие (аксиальные); 2)
параэзофагеальные.
Скользящие грыжи возникают в том случае, когда покрытый с трех сторон
(мезоперитонеально) брюшиной кардиальный отдел желудка перемешается в грудную
полость, становясь одной из стенок грыжевого мешка. Механизм возникновения таких
грыж может быть пульсионным и тракционным. Для приобретенных грыж характерен
тракционный путь образования. Смысл его заключается в том, что под воздействием
сокращений продольных мышц пищевода из-за вагальных рефлексов желудка и других
органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях образуется грыжа.
Пульсионный механизм задействуется при дисплазии соединительной ткани, повышении
внутрибрюшного давления, ожирении, беременности. Постепенно развивается
недостаточность кардии, обуславливая явления ГЭРБ.
Классификация
Скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы делятся на пищеводные,
кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные).
Одной из разновидностей является врожденный или приобретенный короткий пищевод,
когда кардиальный отдел желудка также оказывается в грудной полости.
Клиника и диагностика
Клинически данное заболевание проявляется достаточно интенсивными жгучими
болями в эпигастрии и за грудиной, изжогой. Данные симптомы усиливаются при
наклонении туловища. Кроме того, больные жалуются на отрыжку, неприятный запах изо
рта. По прошествии времени появляется дисфагия, которая, однако, носит
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]