Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
4. По характеру течения выделяют острую и хроническую эмпиему.
5. По характеру расположения экссудата эмпиемы подразделяются на свободные,
осумкованные и двусторонние плевриты.
Если плевральная полость не сообщается с внешней средой, то это и будет
собственно эмпиема, если же сообщение имеется, то такое состояние будет называться
пиопневмотораксом.
6. Кроме того, выделяют осложненную и неосложненную эмпиему.
Причины возникновения и патогенез
К возникновению эмпиемы плевры приводят ряд причин, таких как, прорыв
абсцесса легкого в плевральную полость, несостоятельность культи швов культи бронха
после резекции легкого, проникающие ранения грудной клетки, перфорация полого
органа в полость плевры.
Постепенно гной начинает заполнять полость плевры, вызывая сдавление легкого,
верхней полой вены. На поверхности плевры появляются наложения фибрина, с
последующими сращениями с легким. Постепенно образуется пиогенная мембрана. При
более длительном течении процесса (2-3 месяца) фибрин организуется, образуя
соединительнотканный каркас, при этом экскурсия легко становится весьма
затруднительной. Фиброз начинает распространяться на легкие, вызывая синдром
ригидности грудной стенки, легкого, плевры. В дальнейшем возможно образование
плевро-бронхиального или плевро-торакального свища. Как и при любом гнойном
заболевании в почках, селезенке, миокарде происходят соответствующие изменения.
Однако, при остром процессе они обратимы, а при хроническом развивается амилоидоз с
необратимыми изменениями.
Клиника и диагностика
Прежде всего, эмпиема плевры проявляет выраженными симптомами
интоксикации. Характерна высокая температура, озноб, головная боль, тахикардия,
одышка. При прорыве абсцесса в полость плевры возможно развитие шока. Экскурсия
грудной клетки ограничена на стороне поражения, нередко болезненна. При перкуссии
определяется притупление звука, пальпация межреберных промежутков болезненна.
Рентгенологически определяется интенсивное затемнение (уровень жидкости) с косой или
горизонтальной верхней границей. Наконец, следует отметить лейкоцитоз до 20-30 тысяч.
При слабом иммунитете, а также при ошибках в лечении, наличии
сформировавшегося свища возможен переход заболевания в хроническую форму.
Лечение
21
Консервативное лечение включает в себя массивную антибиотикотерапию,
дезинтоксикацию, симптоматическое лечение, меры направленные на повышение
иммунитета, дыхательная гимнастика.
Как и при любом гнойном заболевании, гнойный очаг должен быть вскрыт и
дренирован. Для этого производится плевральная пункция с аспирацией содержимого и по
возможности дренированием. В дальнейшем проводятся регулярные пункции, в
плевральную полость могут заводиться антибиотики, протеолитические ферменты. При
неэффективности лечения пункциями, а также при пиопневмотораксе с развитием
напряженного пневмоторакса (срочная пункция, дренирование плевральной полости),
наличие бронхо-плеврального свища, сочетание с абсцессом легкого, неподдающимся
консервативному лечению. Выполняется торакотомия, отмывание плевральной полости
антисептиками с последующим дренированием. При хронизации процесса показано
только оперативное лечение. Заключается оно в удалении плеврального мешка и
декортикации легкого. Если имеются гнойные очаги в легком, производится лоб- или
пульмонэктомия.
10. Опухоли легкого (доброкачественные и злокачественные)
Опухоли легкого делятся на доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли встречаются сравнительно редко.
Классификация
По источнику развития доброкачественные опухоли делятся на:
а) растущие из эпителия бронхов (папилломы, аденомы);
б) растущие из мезодермальной ткани (фибромы, миомы, неврогенные и
сосудистые опухоли);
в) развивающиеся вследствие дисэмбриогенеза, то есть являются врожденными
(гамартрохондрома, тератома).
По локализации — центральные, исходящие из центральных бронхов и
периферические, которые растут из мелких.
По типу роста различают опухоли, растущие в просвет бронха, перибронхиально.
Возможен смешанный тип.
Клиника и диагностика
Клинически центрально расположенная опухоль проявляет себя кашлем,
кровохарканьем, одышкой. По мере роста нарастает обтурация бронха, с развитием
22
гиповентиляции части легкого, ателектаза. Застойная мокрота постепенно инфицируется и
превращается в гной. Постоянное нарушение бронхиальной проходимости ведет к
формированию ретростенотических бронхоэктазов и гнойников в ткани легких.
Перкуторно над местом ателектаза определяется притупление. На рентгене виден
очаг гиповентиляции или ателектаза. Бронхоскопия позволяет визуализировать опухоль и
взять биопсию.
Если же опухоль растет перибронхиально, диагноз поставить гораздо труднее, так
как клиника зачастую смазанная. Гистотип опухоли в основном устанавливается
интраоперационно.
При периферическом росте также отмечается скудное количество симптомов.
Симптомы заболевания появляются лишь при больших размерах новообразований или
при прорастании их в крупный бронх, когда имеются так называемые явления
централизации.
Диагностировать периферическую опухоль непросто. На рентгенограммах она
проявляет себя как округлое образование с ровными четкими контурами. Наличие очагов
обызиствления говорит о доброкачественности процесса. Однако подобная картина
наблюдается при туберкулезе, обызвествлении гематомы, что существенно затрудняет
постановку диагноза.
Бронхоскопически визуализируются косвенные признаки периферической опухоли
— смещение бронхиальных ветвей, изменение угла их отхождения. Окончательно
установить диагноз поможет пункция образования под контролем рентгена или УЗИ, либо
же диагностическая торакотомия.
Лечение
При центральной опухоли показана резекция бронха, если же имеются
значительные изменений в ткани легкого, таких как развитие бронхоэктазов, фиброза,
гнойников показана резекция части легкого.
При периферических опухолях выполняют экономную краевую или сегментарую
резекцию легкого, реже лобэктомию.
Злокачественные опухоли в подавляющем большинстве представлены раком
легкого. Заболеваемость данной патологией сохраняется на высоких цифрах и неуклонно
нарастает, в связи с ухудшением экологической ситуации, увеличением числа
курильщиков. Гораздо чаще болеют мужчины, причем достаточно молодого возраста.
Этиология
23
Легочная ткань постоянно контактирует с внешней средой, которая и оказывает на
нее вредоносное канцерогенное воздействие. В воздухе содержится множество веществ,
которые стимулируют онкогенез. Они то и являются основными этиологическими
факторами. К таким веществам можно отнести продукты сгорания углеводородов,
радиоактивные вещества. Особое место в возникновении рака легких занимает курение.
При сгорании табака выделяются различные смолы и бензпирен, которые являются
канцерогенными ядами. Поэтому риск развития рака легкого у курильщиков выше в разы.
Классификация
По локализации рак легкого делится на центральный (исходит из главного,
долевого и сегментарного бронхов) и периферические (исходит из более мелких бронхов).
Гистологически выделяют три типа опухоли — плоскоклеточный рак, железистый
рак различной степени дифференциации; недифференцированный рак.
По виду роста выделяют внутрибронхиальный, инфильтративный,
перибронхиальный.
Кроме того имеется классификация по ТNM
Т — первичная опухоль.
ТО — нет признаков первичной опухоли.
Tis — неинвазивный (внутриэпителиальный) рак.
Т1 — опухоль в диаметре до 3 см, признаков поражения бронхиального дерева нет.
Т2 — опухоль более 3 см или же любая опухоль с поражением легкого, в виде
ателектаза, пневмонита и т.д.
Т3 — опухоль любого размера с прямым распространением на прилежащие
органы.
ТХ — недостаточно данных об опухоли.
Регионарные лимфатические узлы.
NO — нет поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 — поражены перибронхиальных и (или) узлов корня.
N2 — поражение лимфатических узлов средостения.
NX — недостаточно данных.
М — отдаленные метастазы.
МО — нет отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленных метастазы.
Клиника и диагностика
24
На начальных этапах рак легкого протекает бессимптомно. А первые признаки
нередко уже являются поздними. Клиника различна, в зависимости от типа роста опухоли.
При экзофитном росте в просвет бронха появляется кашель, который со временем
нарастает. При этом характерно появление, так называемых, раковых пневмонитов, когда
у больного, как и при пневмонии, отмечается подъем температуры, озноб, умеренно
выраженные симптомы интоксикации. На ретгенограмме определяется участок
затемнения. Однако на фоне отхаркивающей и противовоспалительной терапии клиника
сворачивается. Больные отхаркивают пробки из мокроты, после чего их состояние
окончательно еще больше улучшается. Однако по прошествии некоторого времени все
повторяется вновь. Ателектаз части легкого возникает при полной обтурации просвета
бронха. Появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания, симптомы
неспецифической артропатии — пальцы в виде барабанных палочек, ногти — в форме
часовых стеклышек. Перкуторно при местной эмфиземе — тимпанический звук, а при
ателектазе — притупление перкуторного звука.
Выполнив бронхоскопию, можно визуализировать опухоль, взять биопсию.
Перибронхиальный рост опухоли долгое время не вызывает закупорки просвета
бронха, больного беспокоит умеренно выраженный кашель. На рентгене, однако, можно
увидеть расширение корня легкого, даже узел опухоли. При бронхоскопии отмечается
ригидность стенки бронха.
Вообще же зачастую центральный рак с перибронхиальным ростом проявляется
только после появления метастазов в различных органах.
Периферический рак на начальных стадиях себя не проявляет. На рентгенограмме
опухоль выглядит как округлое образование. Со временем оно увеличивается в размерах.
При близком расположении к крупным бронхам развиваются затруднения при дыхании,
ателектазы. Субплеврально расположенный рак вызывает реактивный плеврит. При
расположении опухоли в верхушке (рак Панкоста) пациент вначале жалуется на боли в
руке, далее развивается отечность конечности, синдром Бернара-Горнера (птоз, миоз,
энофтальм).
«Полостная» форма есть результат распада опухолевого узла. Клиническая картина
сходна с абсцессом легкого.
Бронхоскопия при периферическом раке на ранней стадии выявляет косвенные
признаки опухоли: смещение бронхиальных ветвей, сужение их просвета, изменение
формы.
25
Диагноз подтверждается при пункции, либо при помощи диагностической
торакотомии.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать рак легких следует с рядом других менее тяжелых патологий, в
частности с воспалительными заболеваниями, доброкачественными опухолями и кистами
легких, средостения, грудной стенки. Периферический рак верхушки достаточно сложно
отдифференцировать от туберкуломы, эхинококковой кисты.
Кроме того, следует исключить такие заболевания, как лимфогранулематоз,
тимому, опухоль средостения.
Лечение
К сожалению, при раке легкого отмечается достаточно большое число
эксплоративных торакотомий, поскольку течение заболевания бывает бессимптомным, и
больные поступают на стадии, когда опухоль прорастает в соседние органы или дает
множество метастазов.
Радикальный объем операции лоб — или пневмонэктомия. Во время операции
высок риск метастазирования, поэтому легочные вены перевязывают как можно раньше.
Проведение лимфодиссекции обязательно. В дальнейшем на онкоконсилиуме, учитывая
результаты гистологии, решается вопрос о лучевой или химиотерапии. Также лучевая
терапия показана неоперабельным больным.
Прогноз оперированных больных неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость не
велика.
11. Травмы грудной клетки и органов грудной полости
Травмы грудной груди встречаются достаточно часто. Возникают они при ДТП,
катастрофах, при избиении, а также нанесении повреждений колюще-режущими
предметами и огнестрельным оружием.
Классификация
Травмы груди бывают закрытыми и открытыми, с повреждением внутренних
органов или без поверждений.
Ранения груди делят на: проникающие в плевральную полость и непроникающие.
Клиника и диагностика
В зависимости от локализации повреждения и тяжести травмы клиника может быть
различной. Так при повреждении легкого может развиться пневмо-, гемоторакс. Особенно
26
опасен клапанный пневмоторакс, характеризующийся тем, что воздух в плевральную
полость заходит, а выйти не может за счет образующегося клапана. Для
вышеперечисленных патологических состояний характерно развитие сердечно-легочной
недостаточность, шока. Вообще, шоковое состояние часто осложняет течение
заболевания. Шок носит гемморагический, травматический генез. Переломы ребер
сопровождаются достаточно интенсивным болевым синдромом. Дыхание у больного
частое. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, нередко
деформирована. На ее поверхности могут быть раны различных размеров и глубины,
кровоподтеки, очаги осаднения. При повреждениях легких отмечается подкожная
эмфизема. При наличии гемоторакса перкуторный звук тупой, при пневмотораксе тимпанический.
При повреждении сердца возможно развитие гемоперикарда с явлениями
сердечной недостаточности. При перкуссии границы сердца изменены, тоны его
приглушены. Ушиб сердца часто осложняется аритмиями, также может протекать по
инфарктоподобному и стенокардитическому вариантам.
При поступлении больного с подозрением на травму грудной клетки помимо сбора
жалоб, анамнеза и тщательного осмотра, следует выполнить ряд диагностических
мероприятий.
Прежде всего, обзорную рентгенографию грудной клетки в двух проекциях,
которая позволяет выявить переломы костей, а также наличие воздуха или жидкости в
плевральной полости, гемоперикарда.
Также больному выполняется ЭКГ с целью исключения ушиба сердца.
С целью диагностики повреждений пищевода выполняется эзофагоскопия.
В неясных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики возможно
выполнение торакоскопии.
При подозрении на ранение сердца больного с минимальной потерей времени на
исследование следует доставить в операционную.
Лечение
Лечение начинают с вагосимпатической блокады по Вишневскому.
Дальнейшая тактика определяется в зависимости от тяжести повреждений. Так, при
среднем и малом гематораксе, если нет признаков продолжающегося кровотечения,
возможно проведение пункций и гемостатической терапии, с обязательным
рентгеновским контролем.
27
При пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во 2
межреберье с активной аспирацией. При клапанном пневмотораксе показано
дренирование по Бюлау.
Лечение ушиба сердца осуществляется по принципам терапии инфаркта миокарда.
Показаниями к торакотомии являются:
1) продолжающееся кровотечение в полость плевры;
2) повреждения легких, трахеи;
3) кровотечение в полость перикарда с тампонадой сердца;
4) кровотечение в средостение;
5) повреждение органов заднего средостения;
6) непрерывное возобновление пнемоторакса;
7) наличие инородных тел в грудной полости.
При повреждении ткани легкого выполняется его ушивание, если же травма
массивна сегмент или лобэктомия. При ранении бронха выполняется наложение
атравматической нитью шва через все слои.
Раны сердца ушиваются узловыми швами, без захвата эндокарда. На перикард
накладываются редкие швы.
Ранний послеоперационный период больные с тяжелой травмой органов грудной
полости должны провести в отделении реанимации.
К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся повторные
кровотечения, гнойно-септические состояния, реже рецидив пневмоторакса.
К поздним относятся в основном гнойные осложнения, такие как резидуальные
бронхоэктазы, хронический абсцесс легкого, хроническая эмпиема плевры.
12. Общие сведения о пищеводе и его заболеваниях
Пищевод — это мышечная трубка, достигающая в длину около 25 см, выстланная
изнутри слизистой, а снаружи окруженная соединительной тканью. Пищевод начинается
на уровне VI шейного позвонка и доходит до XI грудного позвонка. Анатомически
пищевод делят на три отдела:
1) шейный (5-6 см);
2) грудной (16--18 см);
3) абдоминальный (1-4 см).
28
Пищевод имеет три физиологических сужения: первое находится на входе и
отстоит от резцов на 14-16 см, второе физиологическое сужение находится примерно в 25
см от края верхних резцов на уровне бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым
главным бронхом, третье соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы
(приблизительно на расстоянии 37-40 см от резцов). Место перехода пищевода в желудок
называется кардией.
Стенка пищевода состоит из четырех слоев — слизистой, подслизистой,
мышечной и наружной соединительнотканной оболочек. Слизистая оболочка образована
многослойным плоским эпителием, и лишь в месте перехода в желудок цилиндрическим.
Артериальное кровоснабжение в шейном отделе пищевод получает из нижних
щитовидных артерий, в грудном отделе — за счет собственно пищеводных артерий,
отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерий, абдоминальный — из
восходящей ветви левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии.
Из нижних отделов пищевода венозный отток осуществляется через селезеночную
в нижнюю полую вену. Из верхнего через систему щитовидных вен в воротную вену.
Лимфатические сосуды отводят лимфу к околотрахеальным, глубоким шейным,
трахеобронхиальным, бифуркационным, паравертебральным, паракардиальным
лимфатическим узлам.
Иннервация осуществляется посредством возвратного, блуждающего и чревного
нервов.
Заболевания пищевода делятся следующим образом:
1) пороки развития:
врожденная атрезия пищевода;
врожденные стенозы пищевода;
врожденная мембранная диафрагма пищевода;
врожденный короткий пищевод;
врожденные эзофагеальные кисты;
аномалии сосудов.
2) травматические повреждения, ожоги пищевода;
3) заболевания пищевода:
воспалительные заболевания: эзофагит;
дивертикулы: пульсионные и тракционные.
5) опухоли (доброкачественные и злокачественные);
6) нарушения моторики пищевода:
29
ахалазия кардии;
эзофагоспазм.
13. Химические ожоги и сужения пищевода
Химические поражения пищевода и других его структур в наше время не редкость.
Данная патология возникает вследствие принятия внутрь едких веществ, таких как
кислоты и щелочи.
Причины возникновения и патогенез
Обычно употребляют внутрь концентрированные растворы кислот или щелочей с
целью самоубийства, однако нередки случаи ошибок, когда, например, уксусную
эссенцию неосмотрительно принимают за воду и выпивают. Такие случаи часто
происходят с детьми, оставленных без присмотра родителей.
При попадании едкого вещества на слизистую пищевода, а в дальнейшем и
желудка возникают ожоги разной глубины (в зависимости от едкости вещества), вплоть до
прожигания насквозь стенки органа. При этом следует учитывать, что при ожоге кислотой
возникает коагуляционный некроз, при этом на поверхности пораженных органов
возникает плотный струп, который препятствует всасыванию вещества и токсинов в
кровь. При употреблении щелочи струп , наоборот, колликвационный и вещество вместе с
токсинами свободно попадает в кровяное русло. Таким образом оказывается
общетоксическое действие и развивается полиорганная недостаточность.
Клиника
Клинически по степени тяжести ожоги пищевода делятся следующим образом:
1) гиперемия и отек слизистой оболочки;
2) поражение слизистой оболочки и подслизистой основы;
3) поражение всех оболочек пищевода.
По течению данная патология делится на острую стадию, стадию мнимого
благополучия, стадия образования стриктур.
Острая стадия (5-10 суток). Возникает сразу после употребления вещества.
Появляется резкая боль в лотке, за грудиной в эпигастрии. Больной начинает метаться,
изо рта обильно выделяется слюна розового цвета, отмечается дисфагия. Кроме того, чаще
всего у пациента развивается шоковое состояние. В дальнейшем судьба больного зависит
от того, насколько своевременно и квалифицированно ему была оказана помощь. По
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]