Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
При ХВН третьего класса обязательно ношение тугого трикотажа. Склеротерапия
применяется редко. Чаще выполняются флебэктомии. В дальнейшем больному требуется
довольно длительная реабилитация.
При ХВН четвертого класса приходится лечить трофические язвы в условиях
гнойного отделения. Проводят их санацию, добиваясь эпителизации. Нередко во время
операций язвы иссекаются, проводится аутодермопластика. Также выполняются
стандартные операции — флебэктомии, субфасциальная перевязка коммуникантов по
Линтону. Больным в дальнейшем требуется очень длительная реабилитация, решается
вопрос об инвалидности.
80. Острый тромбоз вен таза и нижних конечностей
Флебит — воспаление. Однако сразу следует разделить понятия тромбофлебит и
флеботромбоз. При тромбофлебите поражение вен первично и на фоне воспаления
возникает тромбоз. Тромб обычно белого цвета, вследствие скопления большого
количества лейкоцитов, он довольно плотно фиксирован к сосудистой стенке и
вероятность эмболии невелика. Патологическому процессу подвергнуты поверхностные
вены.
Флеботромбоз происходит в глубоких венах конечностей на фоне неизмененной
сосудистой стенки, то есть процесс является вторичным. Тромб красного цвета, поскольку
как такового воспаления нет, а есть лишь реактивные изменения эндотелия, как результат
— агрегация эритроцитов. Тромб фиксирован неплотно и флеботромбозы часто
осложняются эмболией.
Причиной тромбофлебитов обычно являются различного рода микробные агенты,
вызывающие воспалительную реакцию. В то же время при флеботромбозе помимо
имеющихся нарушений в свертывающей системе крови определенную роль играет
повреждение стенки сосудов, например, вследствие травмы или обморожения
конечностей. Важна и скорость кровотока на том или ином участке венозного русла.
Замедлению кровотока также могут способствовать опухоли малого таза, беременность и
т.д.
Клиника и диагностика
Для тромбофлебита характерны все признаки воспаления. Пациент жалуется на
достаточно интенсивную боль по ходу вены. Там же отмечается отек и гиперемия. Вена
пальпируется в виде плотного тяжа.
161
Клиника флеботромбоза варьирует в зависимости от локализации процесса. Так,
при локализации тромбоза в венах икроножных мышц клиника будет весьма стертой,
больной может вообще ни на что не жаловаться, отек редко бывает значительным.
Единственным типичным симптомом является болезненность при пальпации икроножных
мышц. Также отмечается симптом Хоманса — появление резкой боли в икроножных
мышцах при тыльном сгибании стопы голеностопном суставе. По мере распространения
тромбоза выше — к венам бедра, клиника начинает проявляться все четче. Больной
отмечает боль и умеренно выраженный отек. На ранней бессимптомной стадии зачастую
и случаются эмболии. Самой частой и опасной локализацией тробмоза является илео-
феморальный сегмент. Клиника весьма яркая. Появляются умеренные боли в
подвздошных областях и конечностях, быстро нарастает отек конечности, кожа
приобретает бледный или синюшный цвет. При распространении процесса на нижнюю
полую вену существенных изменений в симптоматике не происходит, поскольку функцию
оттока берут на себя коллатерали.
Диагностика проводится с помощью ультразвуковых методов и флебографии.
Важно установить локализацию процесса. А также наличие флотации тромба, поскольку
это существенно влияет на тактику лечения.
Лечение
При тромбофлебите больному показана венэктомия. При наличии восходящего
тромбофлебита, когда тромб ползет из большой подкожной вены в бедренную, в
экстренном порядке выполняется операция Троянова. Смысл ее заключается в перевязке
большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену.
При флеботромбозе больным с суб -и компенсацией кровотока проводится
консервативная терапия, включающая в себя противовоспалительные, антикоагулянтные
и антиагрегантные препараты. Параллельно проводится лечение основного заболевания.
Абсолютными показаниями к операции являются наличие флотирующего тромба и
угроза развития венозной гангрены конечности. Относительными — безуспешность
консервативного лечения при прогрессировании процесса. По показаниям выполняется
тромбэктомия, которая впрочем имеет свои плюсы или минусы; кавапликация или как
вариант установка кавафильтра.
81. Посттромбофлебитический синдром
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) — это состояние, возникающее у
162
больного после перенесенного флеботромбоза. Уже в первые сутки после тромбоза
начинается организация тромба, в дальнейшем он может реканализоваться, а может
привести к полной облитерации вены. Процесс реканализации начинается с врастания
фибробластов и организации стойкой соединительной ткани. Образующиеся щелевидные
пространства выстилаются эндотелием. Так постепенно восстанавливается проходимость
глубоких вен. Однако, реканализация не бывает полной и нормальный, кровоток не
восстанавливается. Наоборот, начинает нарастать венозная гипертензия, поскольку вена
полностью теряет свою эластичность и клапаны. Гипертензия приводит к расширению
коммуникантов и рефлюксу крови из глубоких вен в поверхностные. Это приводит к стазу
крови в венулах и каппилярах, а. Следовательно, к нарушению трофики и процессов
метаболизма. Хронический венозный стаз с вовлечением макро- и микрососудов является
определяющим фактором по мере прогрессирования заболевания.
Классификация
По локализации различают: нижний (бедренно-подколенный), средний
(подвздошно-бедренныи) и верхний(нижняя полая вена) сегменты.
По типу ПТФС подразделяется на локализованный и распространенный.
По форме бывает отечным и отечно-варикозным.
Наконец ПТФС может быть в стадии компенсации и декомпенсации.
Клиника и диагностика
Ранним симптомом является появление болей в нижних конечностях после
длительного пребывания на ногах, боли эти проходят после отдыха или сна. Также
больные отмечают судороги, болезненность при пальпации икроножных мышц. Из
анамнеза выясняется, что больной в прошлом перенес флеботромбоз.
Постепенно появляются отеки, подкожные вены расширены, кожа уплотнена и
малоподвижна по отношению к другим тканям, легко травмируется. Она пигментирована,
имеет темный цвет. Со временем у больного на конечностях появляются мокнутия,
экземы, наконец, трофические язвы.
Для диагностики ПТФС проводят пробу Пратта 1, Вальсальвы, флебоманометрию,
флебографию, при помощи которой можно увидеть неровность контуров вен, рефлюкс
контрастного вещества из глубоких вен в поверхностные, замедление эвакуации
контрастного вещества при физической нагрузке.
Лечение
Лечение включает в себя эластическое бинтование нижних конечностей, прием
флебопротекторов и флеботоников, антиагрегантов. При наличии хронической венозной
163
недостаточности второго класса уже выполняются различного рода оперативные
вмешательства. Условно они делятся на две группы — реконструктивные и
корригирующие венозный кровоток.
К реконструктивным относятся обходное аутовенозное шунтирование при
сегментарной окклюзии вен, резекция непроходимого сегмента вены с замещением
аутовеной или протезом, интимотромбэктомия, аутопластическую операцию по
формированию клапанов вен.
Корригирующими операциями являются удаление варикозно расширенных
подкожных вен (Бебкок-Маделунг), электрокоагуляция, склерозирующая терапия с
перевязкой и рассечением коммуникантных вен по Линтону или Кокетту, резекция
магистральной вены на различных уровнях, пластика фасции голени (Аскара) и др. После
операции больным требуется довольно длительная реабилитация и постоянное ношение
тугого эластического трикотажа.
164
Список литературы
1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М.:
Издатель Мокеев, 2001.
2. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки. — М.: Медицина, 1965.
3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. — М., 1990.
4. Кузин М.И. Хирургические болезни. — М.: Медицина, 2002
5. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. — М.: Бином,
2004.
6. Нестеренко Ю.А. Паховые грыжи, реконструкция задней стенки пахового канала. —
М.: Бином. Лаборатория знаний, 2005.
7. Покровский А.В. Клиническая ангиология. — М.: Медицина, 1979.
8. Савельев Б.В. Флебология. — М.: Медицина, 2001.
165
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]