Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
4) резко выраженная кахексия.
В зависимости от локализации опухоли избирается объем операции. Чаще всего
выполняют либо субтотальную резекцию, либо гастрэктомию с формированием эзофаго-
еюно анастомоза по Ру. В блок также захватывают большой и малый сальники
(деоментизация) и по возможности увеличенные лимфатические узлы (минимум три
первых лимфатических коллектора).
При наличии неоперабельной опухоли со стенозом выходного отдела желудка
накладывается обходной гастро-еюно анастомоз. Если же опухоль располагается в
кардиальном отделе, формируется гастростома.
Прогноз при раке желудка сомнительный. Пятилетняя выживаемость не столь
велика.
25. Опухоли двенадцатиперстной кишки
Опухоли данной локализации встречаются редко. Наиболее распространенной
доброкачественной опухолью является аденоматозный полип, также могут встречаться
липома, миома, невринома, гемангиома.
Клинически опухоли могут себя не проявлять, и выявляться случайно при
дуоденоскопии. Однако при изъязвлении может появиться кровавая рвота, мелена. При
нарушении проходимости (что характерно для полипов) схваткообразные боли в
эпигастральной области, рвота. С помощью контрастного рентгенологического
исследования можно обнаружить опухоли в двенадцатиперстной кишке. Однако более
простым и распространенным является дуоденоскопия.
Доброкачественные опухоли дуоденум подлежат удалению, поскольку имеют
тенденцию к злокачественному перерождению, либо могут при росте обтурировать
просвет кишки. Если опухоль (полип) на тонком основании, возможно его
эндоскопическое удаление.
В других случаях выполняется операция. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку
и опухоль иссекают.
Злокачественные опухоли встречаются довольно редко. Перерождение язвы
дуоденум в рак встречается в незначительном числе случаев. Клинически опухоль может
себя долго не проявлять. На более поздних стадиях характерно появление тупых ноющих
болей, которые могут быть ошибочно приписаны язве или гастриту. Усиление болей и
61
появление рвоты, желтухи говорит о непроходимости двенадцатиперстной кишки и
возможно желчных протоков.
Основным методом подтверждения диагноза является ФГДС с биопсией. Кроме
того, следует выполнить рентгеновское исследование с контрастированием.
На ранней стадии можно выполнить резекцию дуоденум с наложением дуоденодуодено или дуодено-еюно анастомоза. Более радикальной является панкреатодуоденальная резекция. Однако, и летальность при данной операции довольно высока.
При неоперабельных опухолях с целью восстановления проходимости формируют
обходные анастомозы. Для ликвидации желтухи накладывают билиодигестивные
анастомозы.
26. Общие сведения о печени, желчном пузыре и желчных протоках и их
заболеваниях
Печень занимает все правое подреберье, частично надчревную область и левое
подреберье. Печень имеет две поверхности — диафрагмальную и висцеральную.
Анатомически делится на две неравные доли — большую правую и меньшую левую.
Кроме того, выделяют хвостатую и квадратную доли, которые отделены друг от друга
бороздой, соответствующей воротам печени. Воротами печени называется зона, где
сосуды и желчные протоки располагаются вне ее паренхимы.
Печень покрыта фиброзной оболочкой — глиссоновой капсулой. Орган со всех
сторон покрыт брюшиной, которая при переходе на окружающие ткани образует довольно
мощный связочный аппарат, состоящий из круглой, серповидной, венечной, треугольных
связок. Кроме того, посредством печеночно-дуоденальной, печеночно-желудочной и
желудочно-диафрагмальной связок печень соединена с рядом органов.
Особо важна с точки зрения желчной хирургии печеночно-дуоденальная связка,
которая заключает в себе печеночную артерию, общий желчный проток и воротную вену.
Для удобства выполнения операций на печени она условно поделена на пять секторов и
восемь сегментов (каждый сегмент имеет в некоторой степени обособленное
кровоснабжение).
Особенность кровоснабжения печени состоит в том, что кровь к ней подводится и
печеночной артерией и воротной веной. Артериальную кровь орган получает от правой и
левой печеночных артерий, которые отходят от собственной печеночной, являющейся
ветвью общей печеночной артерии.
62
Венозное кровоснабжение в печени представлено системой воротной вены,
приносящей кровь в орган, а также системой печеночных вен, отводящих кровь в нижнюю
полую вену.
Иннервация печени осуществляется печеночным сплетением, в составе которого
ветви блуждающего, чревного и правого диафрагмального нервов.
Желчный пузырь располагается в соответствующей ямке на нижней поверхности
печени. Он представляет собой полый орган, являющийся резервуаром для желчи, и
состоит из тела, дна и шейки. Желчный пузырь посредством пузырного протока соединен
с холедохом. Пузырь обычно расположен мезоперитонеально. Кровоснабжение органа
осуществляется при помощи пузырной артерии, которая отходит от правой печеночной.
Венозный отток посредством одноименной с артерией вены идет в правую долевую
воротную вену. Иннервируется пузырь печеночным сплетением.
Следует отдельно упомянуть об архитектонике желчных протоков. Желчь из
внутрипеченочных протоков собирается в правый и левый печеночные протоки, которые
сливаясь образуют общий печеночный проток, в него впадает пузырный проток, таким
образом возникает общий желчный проток, он же холедох. Последний имеет длину 5-8
см, диаметр 0,9-1,0 см и состоит из четырех частей — супрадуоденальной,
ретродуоденальной, панкреатической и интерстициальной. Отток желчи в дуоденум
осуществляется через большой дуоденальный сосочек.
27. Калькулезный холецистит
Желчекаменная болезнь и калькулезный холецистит в частности являются
очень распространенными заболеваниями. Большинство вмешательств на печени и
желчных путях связано с калькулезным холециститом или его осложнениями.
Морфологическим субстратом патологии является наличие камней в пузыре или
протоках. Желчные камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина,
холестерина, кальция. Чаще всего встречаются смешанные конкременты.
Этиология
Выделяют три основные причины образования камней:
1) нарушение обмена веществ, когда возникает диспропорция компонентов желчи.
В частности возрастает объем холестерина, который кристаллизуясь, легко выпадает в
осадок;
63
2) воспалительные изменение эпителия желчного пузыря. Желчь не является
стерильной, в ней содержатся микроорганизмы, которые могут оказывать повреждающее
воздействие на эпителий стенки пузыря, вызывая ее воспаление. Эпителий при этом
слущивается и вместе с бактериями образует первичную матрицу, на которой в
дальнейшем и будет расти конкремент;
3) застой желчи облегчает кристаллизацию и дальнейшее осаждение на матрице
составляющих компонентов камня.
С течением времени конкремент увеличивается в размерах. Камней в пузыре может
быть от одного до бесчисленного множества. Болезнь может протекать бессимптомно. Но
возможно и появление приступов. Чаще всего возникают боли в правом подреберье, генез
которых связан с обтурацией камнем устья пузыря или попаданием его в пузырный
проток. При этом пузырь пытается сократиться, однако тока желчи из него нет. Пузырь
увеличивается в размерах. Из-за давления жидкости на стенку возникает ее ишемия,
которая присоединяется к текущему воспалению. При длительной обтурации воспаление
из катарального переходит в деструктивные формы. Стенка пузыря становится
утолщенной, расслаивается. Возникают необратимые изменения в органе. Далее на фоне
гангрены пузыря происходит перфорация его стенки и излитие желчи в брюшную
полость.
При другом варианте развития событий камень может проскочить через шейку в
холедох, болевой приступ при этом купируется, однако, при определенных условиях далее
может развиться механическая желтуха.
Классификация
Калькулезный холецистит делится на острый и хронический.
Острый холецистит в свою очередь делится по классификации Королева Б.А и
Пиковского Д.Л на:
1) острый простой холецистит;
2) острый обтурационный холецистит;
3) острый холецистопанкреатит;
4) острый холецистит с желтухой.
По виду воспаления каждый из перечисленных видов подразделяется на
катаральный, флегмонозный, гангренозный.
Осложнениями калькулезного холецистита могут быть: околопузырный
инфильтрат; околопузырный абсцесс; прободение пузыря; перитонит; смеханическая
64
желтуха; холангит; наружный или внутренний желчным свищ; острый панкреатит;
желчекаменная непроходимость.
Хронический калькулезный холецистит делится на рецидивирующий и
безрецидивный.
Клиника и диагностика
Клинически острый простой или обтурационный холецистит проявляются на
стадии катарального воспаления, появлением боли в правом подреберье после
погрешности в диете , тошнотой, иногда рвотой. При осмотре живот не вздут,
симметричный. При пальпации мягкий по всем отделам, болезненный в правом
подреберье. Иногда можно пропальпировать увеличенный напряженный желчный пузырь.
Лейкоцитоза нет или он незначительный. При УЗИ можно обнаружить конкременты в
пузыре, его увеличение. Однако стенка не утолщена, деструктивных изменений в ней нет.
При флегмонозном воспалении также отмечается выраженный болевой синдром,
однако присоединяются и симптомы интоксикации, в виде небольшого подъема
температуры, тахикардии. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при осмотре
может быть умеренно вздут, симметричный. При пальпации в большинстве случаев
мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера положительный.
Лейкоцитоз может достигать 18-20 тысяч. При УЗИ виден увеличенный пузырь со
слоистой утолщенной стенкой.
Гангренозные изменения в пузыре могут уменьшить болевой синдром в связи со
смертью нервных окончаний. Симптомы интоксикации нарастают — тахикардия до 140 в
минуту, учащенное дыхание, температура до 38-39 градусов, возможна общемозговая
симптоматика. Язык сухой. Живот вздут, в акте дыхания не участвует. При пальпации
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье.
Появляются перитонеальные знаки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
Перистальтика вялая или не выслушивается. В крови выраженный лейкоцитоз. На УЗИ
пузырь визуализируется с трудом.
В диагностике заболевания следует опираться на физикальные и лабораторные
методы обследования. Кроме того, золотым стандартом является УЗИ диагностика.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагноз следует проводить с другой острой хирургической патологией, такой
как острый аппендицит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость,
перфоративная язва, мезентериальный тромбоз.
65
Кроме того, под маской острого холецистита могут протекать инфаркт миокарда и
правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Важно выполнить УЗИ, которое в большинстве случаев поможет сориентироваться
в ситуации. При необходимости выполняется обзорная рентгенография брюшной полости,
снимок легких, ФГДС.
Лечение
Калькулезный холецистит является показанием к оперативному лечению. Под
общим обезболиванием в плановом порядке выполняется холецистэктомия. Сейчас все
больше холецистэктомий выполняется лапароскопически.
При простом катаральном холецистите операция выполняется в отсроченном
порядке после стихания приступа.
В срочном порядке в течение 24-72 часов с момента поступления операцию
выполняют при флегмонозном и гангренозном холецистите, без перфорации органа и
соответственно при отсутствии явлений перитонита. Наличие сохраняющегося в динамике
лейкоцитоза, температуры, деструктивные изменения в пузыре по данным УЗИ являются
показанием к срочной операции. При этом вмешательство связано с большими
техническими трудностями, поскольку в подпеченочном пространстве образуется
инфильтрат, и четко дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки
не представляется возможным. В связи с этим высок риск их повреждения.
В экстренном порядке оперируются больные с перфоративным холециститом. В
других случаях от экстренных операций по поводу данной птологии следует
воздержаться.
При наличии выраженного панкреатита холецистэктомию следует дополнять
наружным дренированием холедоха, например, по Пиковскому.
28. Постхолецистэктомический синдром
Постхолецистэктомический синдром — разнообразные патологические
состояния, возникающие после холецистэктомии или имеющие отношение к этой
операции, а также развивающиеся вследствие заболевания, по поводу которого
выполнялось оперативное вмешательство.
К ПХЭС относятся такие патологические состояния, как резидуальный
холедохолитиаз; стриктуры холедоха. Приступы панкреатита, которые развиваются у
больного, также относят к данному синдрому.
66
Причины возникновения ПХЭ: диагностические, тактические и технические
ошибки. Недолеченные сопутствующие хронические заболевания (гастриты, язвы,
гепатиты), недостаточно полное обследование больного являются ошибками
диагностического плана.
К техническим ошибкам относят холецистэктомию без ревизии желчных протоков,
наложение глухого шва гепатикохоледоха, неверный способ окончания операции на
холедохе, наложение желчеотводящего анастомоза при наличии стриктур или в условиях
воспаления.
Технические ошибки—это неверные действия при кровотечении во время
холецистэктомии, случайные повреждения желчных протоков, оставление слишком
длинной культи пузырного протока, нарушение техники наложения шва холедоха или
формирования билиодигестивных анастомозов.
Клиника и диагностика
Клинически ПХЭС имеет много проявлений. Резидуальный холедохолитиаз дает
симптоматику перемежающейся обтурации желчных протоков. При стриктуре,
пересечении холедоха и прочих ятрогенных повреждениях возникнет клиника
механической желтухи, с развитием холангита.
Также периодически больной может отмечать приступы панкреатита.
Больному с ПХЭС при наличии желтухи прежде всего следует выполнить ЭРХПГ,
которая позволит отдифференцировать холедохолитиаз от стриктуры холедоха. Кроме
того, выполняется УЗИ, при котором могут быть обнаружены признаки панкреатита,
расширение желчных протоков. Если больному проводилось во время предыдущей
операции наружное дренирование желчных протоков, показано проведение
фистулографии. По показаниям больной может быть обследован при помощи
компьютерной или ядерно-магнитно резонансной томографии.
Лечение
Больные с обострением панкреатита получают инфузионную, спазмолитическую,
антисекреторную терапию, на фоне которой происходит купирование заболевания.
При наличии резидуального холедохолитиаза во время ЭРХПГ возможна
экстракция конкремента, что также приводит к излечению больного. При наличии
небольших непротяженных стриктур устанавливают стент в холедох.
Показаниями к операции служат:
1) холангит с нарушением проходимости протоков;
2) синдром нарушения желчетока;
67
3) внутренний билиодигестивный свищ;
4) стойкий наружный желчный свищ.
Операции по поводу ПХЭС являются повторными, зачастую проводятся в условиях
воспаления при наличии большого количества рубцов и сращений. При стриктурах и
прочих повреждениях холедоха предложены различные варианты реконструктивных
операций, иногда дело ограничивается формированием билиодигестивного анастомоза.
Зачастую в дальнейшем больному приходится перенести еще ряд операций,
поскольку вмешательства на желчных протоках требуют от хирурга филигранной техники
и нередко осложняются новыми стриктурами, несостоятельностью анастомоза или
формированием свищей.
29. Механическая желтуха
Механическая желтуха является одним из видов желтух и характеризуется
развитием гипербилирубинэмии вследствие блока тока желчи на одном из уровней
желчных протоков.
Данный синдром является осложнением основного заболевания, хотя зачастую
является первым проявлением патологии. Присоединение механической желтухи
существенно утяжеляет течение болезни и требует принятия срочных мер.
Этиология и патогенез
Механической желтухой сопровождаются множество заболеваний, которые
условно можно поделить на доброкачественные, опухоли панкреато-дуоденальной зоны,
паразитарные заболевания.
К первой группе относятся такая патология как холангиолитиаз, наиболее частой
формой которого является холедохолитиаз. Данное осложнение калькулезного
холецистита — самая частая причина механической желтухи. Также в первую группу
входят рубцовые стриктуры гепатико — холедоха или большого дуоденального сосочка.
Стриктуры возникают вследствие воспалительных изменений при холедохолитазе, либо
при ятрогенном повреждении, причиной которых служат аномалии развития желчных
протоков, наличие воспалительно-инфильтративных изменений в зоне операции,
нарушение техники операции, грубое обращение с тканями. Отдельно, стоит упомянуть о
синдроме Мирризи, который встречается нередко. Данная патология характеризуется
сращением стенки холедоха с гартмановским карманом желчного пузыря. При этом
68
возникает сдавление общего желчного протока с развитием желтухи. На более поздней
стадии образуется свищ между пузырем и протоком, развивается холедохолитиаз.
В число заболевания первой группы также входят острый и хронический
панкреатит. Особенно часто клинику механической желтухи дает псевдотуморозная
форма, когда увеличенная головка поджелудочной железы сдавливает
интрапанкреатическую часть холедоха.
Крайне редко причиной желтухи могут стать инородные тела гепатикохоледоха.
Ко второй группе относят различные онкологические заболевания, такие как рак
головки поджелудочной железы, рак фатерова соска, опухоли желчного пузыря,
гепатикохоледоха, ворот печени.
Третью группу составляют различного рода паразитарные заболевания, такие, как
эхинококкоз печени, когда происходит прорыв содержимого кисты в желчные ходы,
нагноение кисты с развитием гнойного холангита, наконец, банальное сдавление желчных
протоков. В эту же группу относят альвеококкоз печени, аскаридоз желчных путей,
описторхоз.
При холестазе в крови нарастает уровень билирубина, в большей степени за счет
прямой фракции. Холемия вызывает интоксикацию. В дальнейшем происходит развитие
холангита, так как застой желчи, которая не является стерильной, способствует росту
патогенной микрофлоры. По прошествии времени холангит приобретает гнойный
характер. Развиваются абсцессы печени. К холемической интоксикации присоединяется
интоксикация вследствие гнойно-септических осложнений. Все это сопровождается
синдромом печеночной недостаточности. Совокупность всех вышеперечисленных
факторов в запушенных случаях ведет к полиорганной недостаточности и летальному
исходу.
Клиника и диагностика
Поскольку причин механической желтухи множество, то и клиническая картина
бывает различной. Общим является пожелтение кожи и склер, осветление кала,
потемнение мочи, высокий уровень билирубина крови.
При холедохолитазе на фоне болевого приступа пациент отмечает озноб,
небольшой подъем температуры. Все это сопровождается пожелтением кожи и склер,
потемнением мочи и осветлением кала.
Желтухе панкреатогенного генеза предшествует клиника острого панкреатита.
69
Для желтухи опухолевого генеза характерно постепенное безболевое начало. При
этом может пальпироваться увеличенный безболезненный желчный пузырь — симптом
Курвуазье.
При паразитарных заболеваниях желтуха зачастую является единственным
проявлением болезни.
По мере прогрессирования желтухи и нарастания уровня билирубина крови
усиливаются симптомы интоксикации, что прежде всего проявляется энцефалопатией.
Присоединение холангита проявляется болевым синдром в правом подреберье,
гектической лихорадкой, профузными потами. Нарастает лейкоцитоз.
По мере развития печеночной недостаточности увеличиваются проявления
энцефалопатии, в биохимическом анализе крови гипопротеинэмия, нарастает уровень
мочевины. Появляются отеки, петехии. Позднее присоединяется почечная
недостаточность. Данная стадия зачастую является терминальной.
При поступлении пациента с подозрением на механическую желтуху проводится
подробный сбор жалоб и анамнеза. Берется анализ крови, в котором определяется
повышение уровня билирубина, за счет прямой фракции. Выполняется УЗИ, при котором
визуализируются расширенные вне и внутрипеченочные желчные протоки. Внутри
холедоха иногда можно увидеть конкремент. Также УЗИ позволяет обнаружить
патологию головки поджелудочной железы, эхинококковые кисты и прочее.
Золотым стандартом при механической желтухе является выполнение ЭРХПГ.
Данная процедура позволяет с большой вероятностью определить причину заболевания и
по возможности провести лечебные мероприятия.
По показаниям выполняется компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная
томография.
Дифференциальная диагностика
Дифдиагноз следует проводить с другими видами желтух. В этом может помочь
тщательный сбор жалоб и анамнеза, данные биохимического исследования крови, УЗИ и
ЭРХПГ.
Лечение
Механическая желтуха требует неотложных действий. Выполняется ЭРХПГ, во
время которого конкременты из холедоха могут быть извлечены, и в дальнейшем пациент
после купирования желтухи может быть прооперирован по поводу калькулезного
холецистита.
70
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]