Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Хирургические болезни. Учебное пособие
.pdf
встречается довольно часто, протекает тяжело и нередко заканчивается гибелью пациента.
Большую роль в росте числа заболевших панкреонекрозом играет увеличение
заболеваемости желчекаменной болезнью, все большее употребление в пищу
некачественной богатой искусственными жирами пищи. Наконец, не последнюю роль
играет и злоупотребление алкоголя, особенно его суррогатов. Проблема панкреонекроза
стоит весьма остро, поскольку четко сформулированной тактики его лечения нет, и
разные хирургические школы имеют зачастую диаметрально противоположные взгляды
на то, как нужно лечить данную патологию.
Этиология и патогенез
Этиологических факторов, ведущих к развитию острого панкреатита и
панкреонекроза, более 140. Основные аспекты этиологии и патогенеза были перечислены
в предыдущей главе. Однако следует отметить, что степень альтерации железы при
панкреонекрозе много больше, а, следовательно, и выброс ферментов ее значительно
выше. В целом все аспекты патогенеза проявляются в гораздо более выраженной форме.
По мере развития процесс переходит на забрюшинную клетчатку, вызывая сначала ее
отек, а затем распад с появлением забрюшинной флегмоны. Распространение некроза
вглубь приводит к повреждению крупных артерий с развитием аррозивного кровотечения,
от которого зачастую больные и умирают. В образующийся инфильтрат вовлекаются
органы верхнего этажа брюшной полости, нередко толстый и тонкий кишечник, что в
дальнейшим проявляется появлением перфораций тонкого или чаще толстого кишечника.
В связи с генерализованным воздействием вазоактивных веществ на сосудистое русло
возникают расстройства кровообращения в сердце, легких, печени. При излитии большого
количества ферментов развивается ферментативный перитонит, ферментативный
холецистит.
Смерть пациентов обычно наступает от выраженной полиорганнной
недостаточности, либо аррозивного кровотечения.
Классификация
Классификаций панкреонекроза предложено довольно много. Одной из основных
является морфологическая. Деструктивный панкреатит бывает жировой,
гемморрагический и смешанный. Жировой вариант протекает более благоприятно, без
выраженных расстройств центральной гемодинамики. На современном этапе применяется
классификация, согласно которой панкреонекроз подразделяется на мелко-, среднекрупноочаговый, субтотальный и тотальный.
81
К осложнениям деструктивного панкреатита относят парапанкреатический
инфильтрат, панкреатогенный абсцесс, перитонит, септическая флегмона забрюшинной
клетчатки, арозивное кровотечение, псевдокиста:стерильная, инфицированная,
внутренние и наружные свищи желудочно-кишечного тракта.
Клиника и диагностика
Панкреонекроз имеет стадийность течения. На первой неделе идет фаза токсемии,
токсического шока, вторая неделя характеризуется появлением инфильтрата, в начале
третьей недели—фаза асептической секвестрации, в конце третьей — начале четвертой—
фаза септической секвестрации. С пятой недели у больного может развиться сепсис. В
начале второго месяца иммунный коллапс.
Заболевание начинается после погрешности в диете, приема большого количества
алкоголя, на фоне желчекаменной болезни. Начало заболевания острое. Появляются
резкие опоясывающие боли в эпигастрии, тошнота, упорная рвота. Для данной стадии
характерно развитие панкреатогенного шока. Больной вял. Отмечаются
гемодинамические и дыхательные расстройства. Нередко сознание угнетено. Язык сухой,
обложен коричневым налетом. Живот вздут за счет развившегося пареза кишечника. На
брюшной стенке имеются очаги геморрагий — пятна Керте. При пальпации живот может
быть напряжен при развитии перитонита, болезненный в эпигастрии. По прошествии
времени в эпигастрии и левом подреберье начинает пальпироваться массивный
инфильтрат. В анализе крови выраженный лейкоцитоз, в анализе мочи высокий уровень
альфа-амилазы, протеинурия. При УЗИ визуализация железы затруднена, размеры ее не
определяются. В сальниковой сумке и брюшной полости видна жидкость. На обзорной
рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли кишечника, уровни и арки. При
рентгенографии грудной клетки определяется правосторонний плевральный выпот. При
ФГДС задняя стенка желудка оттеснена кпереди инфильтрированной железой,
определяются очаги геморрагий. Ряду больных выполняется диагностическая
лапароскопия, при которой обнаруживается гемморрагический выпот в брюшной полости,
массивный инфильтрат, очаги стеатонекроза.
По мере течения заболевания присоединяются гнойно-септические осложнения.
При этом у больного появляется гектическая лихорадка, симптомы интоксикации,
которые, казалось,сошли на нет, появляются вновь и выражены сильнее. Нарастает
лейкоцитоз. При открытом способе ведения больного по дренажам появляется большое
количество гноя с участками некротизированной поджелудочной железы ( секвестрами).
Секвестры могут быть различной величины. При отделении секвестров возможно
82
развитие аррозивного кровотечения. При распространении процесса на кишечник по
дренажам пойдет кишечное содержимое. На этой стадии на фоне полиорганной
недостаточности, сопровождающейся эпизодами арозивного кровотечения, нередко
наступает смерть больного.
Следует отметить, что при ведении больного с диагностической целью показано
регулярное проведение компьютерной томографии, для контроля течения заболевания.
Она позволяет определить размеры инфильтрата, вовлеченные в него органы. Также
исследование позволяет обнаружить гнойные секвестры, распространение флегмоны
забрюшинного пространства.
Лечение
Принципы консервативного лечения аналогичны принципам, описанным в
предыдущей главе.
До сих пор нет единого мнения о том, показано ли больным оперативное
вмешательство по поводу панкреонекроза. Одной из тактик лечения является проведение
операции, заключающейся в оментобурсостомии с подведением активных дренажей к
железе и наружным дренирование желчных путей. Лечение дополняется проведением
ЭРХПГ с папилосфинктеротомией по показаниям. В дальнейшем проводятся санационные
релапаротомии с удалением секвестров. По мере развития гнойно-септических
осложнений проводят вскрытие и дренирование гнойников.
Предлагаемые резекции поджелудочной железы, вплоть до панкреатэктомии,
применяются крайне редко и сопровождаются запредельной летальностью.
В последнее время все большее предпочтение отдается малоинвазивным
вмешательствам, таким как лапароскопическое дренирование сальниковой сумки,
дополняемых микрохолецистостомией, катетеризацией панкреатического протока.
Помимо меньшей травматичности, эти методы позволяют избежать заведомого
инфицирования некроза. Открытые операции применяются только при развитии гнойносептических осложнений, кровотечения.
При аррозивном кровотечении показана лапаротомия. Остановить его бывает
весьма трудно, и поэтому операцию нередко заканчивают тампонадой. Ферментативный
перитонит лечится по принципам лечения всех перитонитов — методом санации и
дренирования брюшной полости. Единственное отличие в том, что удалить источник
перитонита не удается.
При перфорации толстого кишечника, который поражается чаще всего, показано
наложение илеостомы.
83
В целом прогноз больных зависит от морфологии панкреонекроза и объема
поражения железы. При мелкоочаговых процессах зачастую удается победить болезнь.
Достаточно крупные поражения геморрагического характера сопровождаются очень
высокой летальностью. Присоединение гнойно-септических осложнений существенно
утяжеляет прогноз.
37. Кисты и свищи поджелудочной железы
Кисты поджелудочной железы представляют собой скопления жидкости в
образованиях ограниченных капсулой и расположенных внутри или даже вне железы.
Кисты могут являться как результатом дизэмбриогенеза, так и воспалительных и
деструктивных заболеваний железы.
Классификация
По механизму возникновения выделяют:
1) врожденные (дизонтогенетические) кисты, образующиеся в результате пороков
развития ткани поджелудочной железы и ее протоковой системы;
2) приобретенные кисты поджелудочной железы:
ретенционные кисты, которые развиваются из-за стриктуры выводных протоков
железы, стойкой закупорки их просвета камнями, опухолями;
дегенерационные кисты. Образуются вследствие повреждения ткани железы при
панкреонекрозе, травме, кровоизлияниях, опухолях.
пролиферационные кисты—полостные новообразования, к которым относятся
цистаденомы, цистаденокарциномы;
паразитарные кисты: эхинококк, цистицерк.
Также выделяют истинные кисты, к которым относят врожденные
дизонтогенетические кисты железы, приобретенные ретенционные кисты, цистаденомы и
цистаденокарциномы. Для истинных кист характерно наличие внутриэпителиальной
выстилки.
Ложные кисты образуются после острого деструктивного панкреатита или
травмы поджелудочной железы. Стенки ложной кисты представляют собой уплотненную
брюшину и фиброзную ткань и изнутри имеют не эпителиальную выстилку, а
грануляционную ткань. Полость ложной кисты обычно заполнена жидкостью и
некротическими тканями. Она может достигать довольно больших размеров и встречается
чаще, чем истинная.
84
Также кисты подразделяют в зависимости от их локализации.
Клиника и диагностика
Истинные кисты обычно никак себя не проявляют и выявляются случайно при УЗИ
или интраоперационно.
Ложные кисты проявляют себя болями в эпигастрии и левом подреберье,
диспептическими явлениями. Нередко больной сам обнаруживает у себя опухолевидное
образование. По мере роста, киста может сдавить нервные сплетения, при этом болевой
синдром значительно усиливается, а также вызвать компрессию соседних органов с
развитием соответствующей клиники.
Осложнениями ложных кист является кровоизлияния в ее полость, нагноение,
разрывы с развитием перитонита, наружные и внутренние свищи, расстройства,
причиняемые сдавлением соседних органов.
Диагностируются кисты при помощи УЗИ, компьютерной и магнитно-резонансной
томографии.
Лечение
При небольших истинных кистах. расположенных в дистальных отделах железы,
может быть выполнена резекция последней. Также имеется возможность пункции кисты,
дренирования ее с последующим заведением в полость цитостатиков.
Ложные кисты удалить невозможно. Для их лечения выполняется создание
различного рода соустий: между кистой и желудком, кистой и двенадцатиперстной или
тощей кишками.
При прорыве или нагноении кисты показана ее марсупиализация—наружное
дренирование путем подшивания ее стенок к париетальной брюшине и коже.
Свищами поджелудочной железы называются патологическое сообщение ее
протоков с внешней средой или соседними органами. Свищи чаще всего возникают при
открытых травмах поджелудочной железы или операциях на ней, сопровождающихся
повреждением ее протоков. Свищи бывают полными и неполными, наружными и
внутренними (появляются при деструктивных заболеваниях железы).
Клиника и диагностика
Наружный свищ проявляется появлением отверстия на передней брюшной стенке,
из которого выделяется панкреатический сок. Если свищ полный, количество отделяемого
может доходить до полутора литров, что сопровождается значительными
электролитными, белковыми, диспептическими явлениями.
85
При неполном свище на поверхность выделяется незначительное количество
панкреатического сока, что сопровождается мацерацией кожи.
Лечение
Неполные свищи закрываются консервативно. Назначаются цитостатики,
антисекреторные препараты. Проводят местный уход за кожей в области свища.
При полном свище показана операция. Обычно выполняют иссечение свища,
вшивание сформировавшегося свища в желудок или тонкую кишку, иссечение свища с
одномоментной резекцией пораженного дистального отдела поджелудочной железы.
38. Опухоли поджелудочной железы
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются крайне редко. К
таковым относятся эпителиальные (аденомы, цистаденомы), соединительнотканные
(фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы), сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) и
неврогенные (невриномы, ганглионевромы) опухоли, а также тератомы.
Симптоматика при таких опухолях крайне скудна и не является патогномоничной.
Основными методами диагностики являются УЗИ и компьютерная томография.
Отдельное место занимают опухоли островкового аппарата железы, такие как
инсулиномы и гастриномы. Инсулиномы производят большое количество инсулина, что
приводит к гипогликемии. Для данного заболевания характерно то, что приступ довольно
легко купируется раствором глюкозы.
Гастриномы постоянно продуцируют гастрин, который вызывает гиперсекрецию,
что ведет к образованию язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лечение доброкачественных опухолей оперативное — выполняется вылушивание
опухоли или резекция поджелудочной железы.
Из злокачественных опухолей самой распространенной является рак. Наиболее
часто встречается рак головки железы. Чаще всего опухоль гистологически представляет
собой аденокарциному и может развиваться из эпителия выводных протоков, железистой
паренхимы и клеток островковой ткани.
Клинически на ранних стадиях никаких проявлений болезни нет. На более поздних
стадиях появляются общие симптомы раковой интоксикации. Для поражения головки
поджелудочной железы характерно безболевое развитие желтухи, симптом Курвуазье. Рак
тела железы проявляется выраженным болевым синдромом, диспептическими явлениями.
86
Нередко рак железы может проявляться гипергликемией вследствие поражения
островкового аппарата.
Основными методами диагностики являются УЗИ, компьютерная и ядерно-
магнитнорезонансная томография. Интраоперационно проводится цитологическое
исследование.
Лечение
На ранних стадиях при локализации рака в головке или теле выполняется
панкреато-дуоденальная резекция. При раке хвоста — гемипанкреатэктомия. Данные
вмешательства крайне травматичны и сопровождаются большой летальностью.
На более поздних стадиях приходится выполнять лишь паллиативные операции.
Так при раке головки железы для разрешения желтухи выполняется холецистостомия,
реже формируются билиодигестивные анастомозы.
39. Травмы поджелудочной железы
Травмы поджелудочной железы встречаются не столь уж часто, однако, они
всегда протекают тяжело и сопровождаются большой летальностью. Повреждения могут
быть закрытыми, например, при ударе; и открытыми, при ножевых или огнестрельных
ранениях. Следует отметить, что в силу анатомического расположения поджелудочной
железы ее травмы сочетаются с поражением ряда других органов, таких как желудок,
двенадцатиперстная кишка, желчные протоки. Чаще всего повреждению подвержено тело
железы.
Клиника и диагностика
Четкой клиники повреждения поджелудочной железы нет. Больные зачастую
поступают в крайне тяжелом состоянии, находясь в шоке, поэтому сбор жалоб и анамнеза
затруднен. Если пациент в сознании, он может отметить интенсивные опоясывающие
боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. В анализе мочи будет повышенное содержание альфа-
амилазы. Следует также обращать внимание на ход раневого канала или место
приложения удара.
В основном же травмы поджелудочной железы выявляются интраоперационно. На
дооперационном этапе выявить ее весьма непросто. При УЗИ можно визуализировать
обширную забрюшинную гематому. Железа может быть при этом четко не видна. При
лапароскопии обнаруживаются бляшки стеатонекроза, кровь в брюшной полости,
оттеснение кишечника забрюшинной гематомой.
87
Лечение
Лечение только оперативное. При ревизии органов брюшной полости проводят
широкое вскрытие сальниковой сумки с осмотром поджелудочной железы. При ее травме
имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом;
поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением. Если с момента травмы
прошло достаточно длительное время, можно обнаружить очаги некроза, массивные
бляшки стеатонекроза.
При небольших разрывах показано ушивание ткани железы узловыми швами с
дренированием сальниковой сумки, желчных путей. При разрыве протока он также
должен быть по возможности ушит.
При массивных травмах железы — полных разрывах, разможжении выполняется ее
дистальная резекция. В послеоперационном периоде проводится массивная
антисекреторная, антибактериальная, инфузионно-спазмолитическая терапия.
Часто травмы поджелудочной железы осложняются развитием панкреонекроза,
формированием длительно незаживающих свищей. В целом смертность при таких
повреждениях довольно велика.
40. Общие сведения о тонкой кишке и ее заболеваниях
Тонкая кишка представляет собой участок пищеварительного тракта между
желудком и толстой кишкой, длиной от трех до восьми метров и шириной, колеблющейся
от пяти до двух см. Тонкую кишку делят на три отдела: 1) двенадцатиперстную
(сведения о ней изложены выше), 2) тощую и 3) подвздошную кишку. В клинике за
тонкий кишечник принимают только тощий и подвздошный отделы. За верхнюю границу
принимается дуодено-еюнальный изгиб, за нижнюю баургиниеву заслонку.
Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке
брюшной полости и имеют определенное топографическое постоянство. Во всех
остальных отделах имеется брыжейка различной длины, которая обеспечивает
подвижность петель кишечника. Кишка имеет свободный край и край брыжеечный,
посредством которого соединена с брыжейкой.
Кровоснабжение тонкая кишка получает от верхней брыжеечной артерии,
отходящей от брюшной аорты. От нее отходят восходящие и нисходящие тощекишечные
и подвздошно-кишечные артерии, которые, анастомозируя между собой, образуют аркады
первого порядка. От них отходят новые ветви, образующие аркады второго порядка, от
88
последних отходят артерии, дающие аркады третьего порядка и далее. Обычно
насчитывается до пяти аркад. Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко
расположенных от кишечной стенки (на расстоянии 1-3 мм) образует непрерывный сосуд,
получивший название параллельного.
Все экстраорганные вены тонкого кишечника образуют верхнюю брыжеечную
вену, которая идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии.
Лимфатические сосуды расположены в два слоя соответственно двум листкам
брыжейки.
Иннервация тонкого кишечника осуществляется главным образом верхним
брыжеечным сплетением, в состав которого входят симпатические, парасимпатические, а
также висцерочувствительные волокна.
Патология тонкой кишки разнообразна. В практике детских хирургов встречаются
различного рода аномалии развития. Возможны также нарушения всасывательной и
пищеварительной функции кишок, воспалительные заболевания.
Во взрослой хирургии патология данного отдела кишечника связана с
непроходимостью на том или ином уровне. Причинами непроходимости может быть
формирование спаек, узлообразование, заворот, обтурация желчным конкрементом и
прочее.
Опухоли тонкого кишечника встречаются довольно редко.
41. Травмы тонкого кишечника
Травмы тонкого кишечника встречаются довольно часто. Для закрытых
повреждений характерны разрывы кишки или ее брыжейки. Открытые повреждения
характеризуются краевым ранением кишки или полным ее пересечением.
Клиника
Сразу после получения травмы на первый план выходит болевой синдром в животе.
При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в месте приложения удара.
Печеночная тупость не определяется. При поступлении больного с подозрением на травму
живота ему необходимо выполнить УЗИ и обзорную рентгенографию. При УЗИ в
брюшной полости будет визуализироваться жидкость, на обзорной рентгенограмме серп
воздуха под правым куполом диафрагмы. При ранениях холодным или огнестрельным
оружием проводится первичная хирургическая обработка раны с определением наличия
проникновения ее в брюшную полость. Если с момента травмы прошло несколько часов,
89
на первый план выходят симптомы перитонита, который развивается вследствие излития
кишечного содержимого в брюшную полость. При осмотре больной вял. Язык сухой,
живот вздут, болезненный по всем отделам. Определяется положительный симптом
Щеткина-Блюмберга. В анализе крови лейкоцитоз.
При повреждении сосудов брыжейки довольно быстро наступает некроз кишки с
последующим развитием перитонита.
Лечение
При ранении кишки проводится ее ушивание, желательно непрерывным швом
атравматической нитью. При более обширных и тяжелых повреждениях проводится
резекция пораженного участка с формированием межкишечного анастомоза. В условиях
перитонита анастомозы не накладывают, выводят стомы на переднюю брюшную стенку.
42. Тонкокишечные свищи
Кишечный свищ—сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с
просветом другого полого органа. Проблема кишечных свищей по-прежнему остается
весьма актуальной, поскольку число проникающих ранений брюшной полости,
заболеваний сопровождающихся явлениями перитонита остается на стабильно высоком
уровне, летальность при свищах достаточно высока.
Причин возникновения тонко и толстокишечных свищей много. Их условно можно
поделить на несколько групп.
1. Причины, связанные с патологическими процессами в брюшной полости и ее
органах. Сюда относятся перитонит различной этиологии, нагноение послеоперационной
раны, деструктивный панкреатит, травмы кишки, актиномикоз, туберкулез кишечника и
прочее.
2. Причины, обусловленные тактическими ошибками. К подобным ошибкам
относится неправильный выбор хирургического доступа, удаление органа из плотного
инфильтрата, неадекватное дренирование брюшной полости, несвоевременное
дренирование гнойного очага и прочее.
3. Причины, обусловленные техническими ошибками, такими как ранение и
десерозирование кишки, подшивание ее к передней брюшной стенке, неправильное
формирование анастомозов, случайное оставление в брюшной полости инородных
предметов.
Классификация
90
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]