Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Техника и практика психоанализа.pdf
Показания и противопоказания 71
значение, и Анна Фрейд в своей книге (Freud A., 1965) делает это главным
тезисом по отношению к детям (см. также: Freud A. et al., 1965).
Ценным методом в подходе к проблеме анализируемости является
изучение готовности пациента к специфическим требованиям психоаналити
ческой терапии. Как было сказано выше, психоаналитическое лечение —
длительная, всеобъемлющая, дорогая терапия, которая по самой своей природе
часто весьма болезненна. Таким образом, только пациенты с сильной моти
вацией будут работать с полной отдачей в аналитической ситуации. Симптомы
пациента или дисгармоничные черты характера должны вызывать достаточно
сильные страдания, чтобы он был способен вынести трудности лечения.
Невротические страдания должны мешать основным аспектам жизни пациен
та, и осознание им своего состояния должно поддерживаться, чтобы сохранить
мотивацию. Тривиальные проблемы или желание родных, любимых или
работодателей не является достаточным основанием для проведения психоана
литического лечения. Научная любознательность или желание профессиональ
ного продвижения не будут достаточно мотивировать анализируемого
предпринимать глубокое аналитическое переживание, хотя это также сочета
ется с адекватными терапевтическими потребностями. Пациент, который
требует быстрых результатов или имеет вторичную выгоду от своей болезни,
также не имеет достаточной мотивации. Мазохисты, которые нуждаются
в своем невротическом страдании, могут войти в анализ и позже стать
привязанными к боли, причиняемой лечением. Их лечение представляет собой
трудную проблему для оценки мотивации на выздоровление. Дети мотиви
рованы совершенно иначе, чем взрослые, и также нуждаются в оценивании
с особой точки зрения (Freud A., 1965, Ch.6).
Психоанализ требует от пациента наличия способности выполнять более
или менее последовательно и неоднократно те функции Эго, которые находятся
в противоречии друг к другу. Например, для того, чтобы приблизиться
к свободной ассоциации, пациент должен быть способен регрессировать
в своем мышлении и позволить мыслям возникать пассивно, снять контроль
над мыслями и чувствами и частично отказаться от проверки реальности.
Кроме того, мы также ожидаем, что пациент понимает нас, когда мы сообщаем
ему чтото, проделывает некоторую аналитическую работу сам, контролирует
свои действия и чувства после сессии и находится в контакте с реальностью.
Несмотря на свой невроз, доступный анализу пациент, как ожидают, имеет
гибкие и эластичные функции Эго (Knight, 1952; Loewenatein,1963).
Мы также требуем, чтобы пациент в отношениях с аналитиком обладал спо
собностью как к регрессии, так и к быстрому отказу от нее. От пациента ждут,
что он разовьет различные регрессивные реакции переноса, выдержит их и, кроме
того, будет работать над ними в сотрудничестве с аналитиком (Stone, 1961;
Greenson, 1965a). Нарциссически ориентированные и психотические пациенты,
72 Обзор основных концепций
как правило, не подходят для психоанализа (Freud, 1916–1917; Knapp et al.,
1960). Способность к эмпатии — один из наиболее существенных моментов
для психоанализа, она зависит от способности временно и частично идентифици
роваться с другими людьми (Greenson,1960). Для эффективной коммуникации
между пациентом и аналитиком она должна быть у обоих. Замкнутые, эмо
ционально невовлекающиеся люди не подходят для психоаналитической терапии.
Свободная ассоциация, в сущности, приводит к обнажению болезненных
интимных сведений о частной жизни. Из этого следует, что подходящий
пациент должен обладать высоким уровнем честности и интеграции характера,
способностью понятно рассказывать о тонких комбинациях эмоций. Люди
с серьезными нарушениями мышления и расстройствами речи также не совсем
подходят для анализа (Fenichel, 1945a; Knapp et al., 1960). Импульсивные,
не могущие выдержать ожидания, фрустрации или болезненных аффектов
люди — также плохие кандидаты для психоанализа.
Другая группа факторов, которая должна быть принята во внимание —
это внешняя жизненная ситуация пациента. Тяжелая физическая болезнь или
нетрудоспособность может истощить мотивацию пациента или исчерпать его
энергию, необходимую для психологической работы. Иногда невроз может
быть меньшим злом по сравнению с изнурительной болезнью или несчастной
жизненной ситуацией. Пациенты, находящиеся на пике захватывающего
любовного романа, также обычно не способны работать в анализе. Наличие
раздраженного, воинственного, назойливого мужа, жены или родителя может
сделать анализ временно неосуществимым. Невозможно работать аналити
чески на поле боя. Должна существовать некоторая возможность для
размышления и интроспекции вне аналитической сессии. Кроме того, сущест
вуют такие практические моменты, как время и деньги, оба весьма сущест
венные. Психоаналитическая клиника может смягчить финансовый стресс,
но пока не известно ничего, что могло бы заменить психоаналитическое
лечение. Дефицит доступных психоаналитиков является реальной проблемой,
особенно в некоторых географических регионах.
Все предшествовавшие рассуждения помогут при определении, показан
или противопоказан психоанализ для конкретного пациента. Годы клинической
работы учат нас, однако, что только в процессе анализа можно с уверенностью
определить, подходит ли пациент для психоанализа. Очевидно, как и при
использовании любого другого метода, мы сталкиваемся со слишком большим
числом переменных и неизвестных, чтобы быть в состоянии дать реальные
предсказания. Фрейд (Freud, 1913b) осознавал эту проблему и утверждал,
что только «пробный анализ», проводимый в течение нескольких недель,
может обеспечить тщательное «зондирование» ситуации. Фенихель (Fenichel,
1945a) соглашался с этой точкой зрения, но Гловер обнаружил, что две трети
английских аналитиков ее не разделяют (Glover, 1965, р. 261–350).
Показания и противопоказания 73
Я полагаю, что это различие во мнениях основывается скорее на тактике,
чем на существе дела (Ekstein, 1950). Оно происходит из клинического
опыта, который говорит о том, что заявление об определенном интервале
времени, отведенном для испытательного периода, усложняет аналитическую
ситуацию. Большинство аналитиков поэтому разрешают эту дилемму,
не устанавливая определенного лимита времени для пробного анализа,
а упоминая о временном аспекте другими способами. Я считаю полезным
сообщить пациенту о своей точке зрения следующим образом: сначала
я говорю пациенту, что считаю психоанализ лучшим лечением для него,
выслушиваю его реакцию и жду его решения. Если он соглашается, тогда
я объясняю ему роль свободной ассоциации и предлагаю поработать этим
методом, подразумевая, что через определенное время мы оба будем четче
осознавать необходимость выбора психоанализа после того, как поработаем
некоторое время вместе.
Я умышленно не говорю определенно о том, сколько времени может
понадобиться для психоанализа, так как опыт показывает, что в разных
случаях срок работы может очень сильно разниться. Когда пациент начинает
анализ, мне требуются месяцы, а иногда и годы, чтобы прийти к опре
деленному решению, и этот промежуток времени все увеличивается по мере
того, как я практикую. Много легче отказать тому, кто не подходит для
психоанализа, в частности, для работы со мной, чем быть уверенным
в хорошем терапевтическом результате. Это будет обсуждаться более
детально во втором томе, в разделах, посвященных первым аналитическим
сессиям и окончанию психоанализа.
Дополнительный список литературы
Историческое развитие психоаналитической терапии
Freud (1914b, 1925a), Freud A. (1950b), Kubie (1950), Loewald (1955),
Menninger (1958, Ch.I).
Психоаналитическая теория невроза
Arlow (1963), Brenner (1955, Ch. VIII), Fenichel (1945a), Freud (1894, 1896,
1898), Glover (1939, Section II), Hendrick (1934), Lamplde Groot (1963), Nagera
(1966), Nunberg (1932, Ch. V, VIII, IX), Waelder (1960).
74 Обзор основных концепций
Метапсихология психоанализа
Hartmann (1939,1964), Hartmann and Kris (1945), Hartmann, Kris and Loewen
stein (1946), Zetzel (1963).
Теория психоаналитической техники
Altman (1964), E. Bibring (1954), Gill (1954), Hartmann (1951), Kris (1956a,
1956b), Loewald (1960), Loewenstein (1954), Menninger (1958), Sharpe (1930, 1947).
Вариации психоаналитической техники
Alexander (1954a, 1954b), Bibring E. (1954), Bouvet (1958), Eissler (1958),
FrommRechmann (1954), Gill (1954), Greenacre (1954), Greenson (1958b),
Loewenstein (1958a, 1958b), Nacht (1958a), Rangell (1954), Reich A. (1958),
Rosenfeld (1958).
Свободная ассоциация
Kanzer (1961), Kris (1952), Loewenstein (1956).
Реакции переноса
Glover (1955, Ch. VII,VIII), Greenacre (1954, 1959, 1966b), Hoffer (1956), Orr
(1954), Sharpe (1930), Spitz (1956b), Waelder (1956), Winnicott (1956a), Zeitzel
(1956).
Сопротивления
Fenichel (1941, Ch. I, II), Glover (1955, Ch. IV, V, VI), Kohut (1957), Kris
(1950), Menninger (1958, Ch. V), Reich W. (1928, 1929), Sharpe (1930).
Интерпретация
Fenichel (1941, Ch. IV, V), Kris (1951), Loewenstein (1951).
Проработка
Loewald (1960), Novey (1962), Stewart (1963).
Рабочий альянс
Frank (1956), Spitz (1956a), Stone (1961), Tarachow (1963,Ch. 2), Zeitzel (1956).
Показания и противопоказания 75
Использование неаналитических процедур
Bibring E. (1954), Gill (1954), Gitelson (1951), Knight (1952, 1953b), Stone
(1951).
Показания и противопоказания
для психоаналитической терапии
Guttman (1960; see particularly Karush), Nunberg (1932, Ch. XII), Waelder
(1960, Ch. XI).
Глава 2
СОПРОТИВЛЕНИЕ
Я выбрал тему сопротивления в качестве первой главы по технике в этой книге
потому, что еще Фрейд обнаружил важность
психоанализа (Breuer and Freud, 1893–1895, р. 268–270; Freud, 1914c,
р. 147; Jones, 1953, р. 284). Анализ сопротивлений попрежнему остается
одним из двух краеугольных камней психоаналитической техники.
Психоанализ можно отличить от всех других форм психотерапии по тому,
как здесь рассматривается вопрос о сопротивлении. Некоторые методы
лечения имеют целью усиление сопротивлений, они называются «укрыва
ющими» или «поддерживающими» терапиями (Knight, 1952). Другие
разновидности психотерапии применяются с целью преодолеть сопротивление
или различными способами обойти его, например, путем внушения или
увещевания, либо включают эксплуатацию отношения переноса, применение
лекарственных препаратов. Только в психоаналитической терапии мы пытаемся
преодолеть сопротивления, анализируя их, вскрывая и интерпретируя их при
чины, цели, формы и историю.
анализа
сопротивления в начале
2.1. Рабочее определение
Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает
все те силы пациента, которые противодействуют процедурам и процессам
психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыт
кам вспомнить, достичь и принять инсайт, которые действуют против разумного
Эго пациента и его желания изменений; все эти силы могут рассматриваться как
сопротивления (Freud, 1900, р. 517). Сопротивление может быть сознательным,
предсознательным или бессознательным, может выражаться в виде эмоций,
установок, идей, импульсов, мыслей, фантазий или действий. Сопротивление —
это, по сути, контрсила в пациенте, действующая против прогресса анализа,
против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году
понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение
80 Сопротивление
шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при лечении
должны расплачиваться сопротивлением и представляют собой компромисс
между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые
противодействуют этому» (Freud, 1912a, р. 103).
В пределах невроза пациента сопротивления выполняют защитную
функцию. Сопротивления противодействуют эффективности аналитических
процедур и защищают
и находятся в оппозиции к разумному Эго пациента, аналитической ситуации.
Поскольку все аспекты психической жизни могут иметь защитную функцию,
все они могут служить целям сопротивления.
status quo
пациента. Сопротивления защищают невроз
2.2. Клинические проявления
сопротивления
До того как мы сможем анализировать сопротивление, мы долж
ны распознать его. Поэтому я собираюсь в этом разделе кратко описать
некоторые наиболее типичные проявления сопротивления, появляющиеся
в ходе анализа. Примеры, которые я приведу, просты и очевидны, поскольку
в дидактических целях они должны быть понятными и информативными для
начинающих. Следует помнить, что сопротивления проявляются самыми
различными трудно уловимыми и сложными способами, в комбинациях или
в смешанных формах, а единичные, изолированные примеры не являются
правилом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды поведения могут
служить функции сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно
вскрывать бессознательное содержание, инстинктивные импульсы или
вытесненные воспоминания, не устраняет возможности того, что в то же самое
время может работать сопротивление. Например, пациент может живо
описывать на сессии какуюнибудь агрессивную деятельность для того, чтобы
уйти от рассказа о переживании, который может показать, что он столкнулся
с сексуальным искушением. Любой деятельностью можно злоупотребить
в целях сопротивления. Более того, любое поведение всегда имеет как аспекты
влечения, так и аспекты защиты (Fenichel, 1941, р. 57). Тем не менее
клинические примеры, которые будут приведены, ограничиваются простыми,
типичными и наиболее очевидными проявлениями сопротивления.