Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Техника и практика психоанализа.pdf
Компоненты классической психоаналитической техники 61
проституток были дальнейшими попытками «доказать», что хорошую
женщину, замужнюю женщину, являющуюся матерью, не заботит секс,
и мужья таких женщин не имеют сексуальных отношений с ними.
Пациент рассказал позже, что во время уикенда, последовавшего
за той сессией, он испытал наиболее полное за всю свою жизнь
сексуальное удовлетворение со своей женой. За этим последовало
несколько недель сопротивления анализу и сексу, это основывалось
на идее о том, что все взрослые — лицемеры и лгуны, за исключением
нескольких бунтовщиков и диссидентов.
И снова мистер Н. боролся со своим детским конфликтом,
связанным с сексуальной жизнью родителей. Если он вынужден
отказываться от отрицания существования их сексуальности, он дол
жен ненавидеть их и презирать за лицемерие. Его мать — подмиги
вавшая отцу — была воплощением этого. Его жена также была
«подделкой», равно как и я, и моя жена. Единственные честные
люди — те, кто избегает общества и конвенций. Более честно платить
за секс деньгами, чем покупать его дорогими домами, одеждой, мехами,
машинами и т. д. Я интерпретировал для него, что это, вероятно, было
попыткой унизить его мать и отца, а также других женатых людей
по причине гнева и зависти — к подмигиванию матери. За его
презрением была зависть. Он реагировал бы совершенно иначе,
если бы она подмигнула ему, а не отцу.
Мистер Н. реагировал на эту интерпретацию и дальнейшую
реконструкцию угрюмостью и сопротивлением. Затем медленно,
спустя недели, он начал размышлять над взаимосвязью между
презрением и завистью. Он понял, что у моей формулировки, вероятно,
есть достоинства. Он с сожалением принял то, что я прав, и с большим
неудовольствием отказался от мысли, будто его мать не хотела секса
с его отцом и предпочитала не вступать в сексуальные отношения
вообще. Если она и вступала в эти отношения, то делала это, подчи
няясь, и затем в своей фантазии он делал отца импотентом. Вид матери,
сексуально возбужденной отцом, бесил его, приводил в негодование.
Он чувствовал себя как маленький мальчик или как чувствующий
превосходство взрослый. Вероятно, ему следовало предоставить
им заниматься своей сексуальной жизнью, а самому сконцентриро
ваться на своей собственной спальне.
Я полагаю, что этот клинический материал иллюстрирует некоторую часть
работы, которая выполняется при проработке. То, что я здесь описал, заняло
период почти в полгода. Он начался с того сновидения пациента, где в его
спортивный автомобиль, остановившийся на красный свет светофора, врезался
мальчик на велосипеде. Затем мы работали над проблемой его эмоциональных
реакций на сексуальную жизнь родителей и над тем, что определяет его
собственные сексуальные затруднения. На поверхности было чувство превос
ходства над отцом и симпатия к матери. Отец был импотентным хвастуном,
62 Обзор основных концепций
а мать — вынужденной недевственницей. Затем, преодолев сильные сопро
тивления, мы обнаружили вспышку гнева к матери и отцу. Затем мать стала
отталкивающей, и он стал презирать обоих родителей. К концу этого периода
мы раскрыли зависть к сексуальной жизни родителей. В конце концов мистер
Н. делает замечание, что, «возможно, они имеют право на приватность своей
спальни, и ему следовало бы сделать то же самое».
Это не было завершением сексуальных проблем мистера Н., но это
продемонстрировало достижение значимого, ценного понимания. Здесь было
множество шагов назад и вперед, но прогресс имел место. Например, тема
гомосексуальности в тот период не поднималась, она возникла позже.
Появлялись также и другие проблемы, которые на более короткое или
длительное время отодвигали на задний план сексуальные проблемы, иногда
осложняя последние примесью агрессии. Были также и регрессивные фазы,
когда либидо затрагивало другие уровни. Моей целью, однако, было продемон
стрировать пример проработки в психоанализе.
Следует отметить, что часть работы по проработке выполняется пациен
том вне сессий. Проработка требует наибольшего количества времени
по сравнению с другими процедурами психоанализа. Лишь изредка инсайт
быстро приводит к изменениям в поведении, такие быстрые изменения обычно
временные и остаются изолированными и неинтегрированными. Как правило,
требуется большое количество времени, чтобы преодолеть значительные силы,
которые сопротивляются изменению, и создать прочные структурные сдвиги.
Интересная связь между скорбью и проработкой, а также важность выну
жденного повторения и инстинкта смерти будут обсуждаться во втором томе
(см. также Freud, 1914c, 1926a, 1937a, Fenichel, 1941, Ch. VI; Greenacre, 1956;
Kris, 1956a, 1956b; Greenson, 1965b).
Четвертый шаг представляет собой схематизированную версию того,
что подразумевается под понятием «анализирование психического события».
Все эти шаги необходимы, но некоторые могут быть выполнены пациентом
спонтанно, в частности, конфронтация или часть работы по прояснению.
Эти шаги не следуют друг за другом непременно в том порядке, как они были
описаны, поскольку каждая процедура может продуцировать новые сопротив
ления, которые должны быть преодолены в первую очередь. Или интерпре
тация осуществляется в первую очередь, облегчая прояснение данного
феномена.
Кроме того, повседневные события могут вторгаться в жизнь пациента
и по психоэкономическим причинам иметь превосходство над всем, что про
исходит в анализе. Тем не менее конфронтация, прояснение, интерпретация
и проработка — четыре основные процедуры, которые аналитик выполняет
во время анализа.
Компоненты классической психоаналитической техники 63
1.33. РАБОЧИЙ АЛЬЯНС
Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание
вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема
достаточно тяжела, чтобы побудить его взяться за эту длительную, болезнен
ную, дорогостоящую программу. Функции его Эго и способность к объектным
отношениям
того, чтобы преодолеть трудности психоаналитической терапии. Только
относительно здоровый невротик может быть подвергнут психоанализу без
больших модификаций или отклонений в методе.
Психоаналитический пациент продуцирует материал для лечения посред
ством свободных ассоциаций, реакций переноса и сопротивлений. Аналитик
использует процедуры конфронтации, прояснения, интерпретации и прора
ботки. Но все это не полностью объясняет то, что удается и что не удается
в курсе терапии. Существует еще один важный терапевтический ингредиент,
который жизненно важен для успеха или провала психоаналитического
лечения. Я имею в виду «рабочий альянс», который не является ни технической
процедурой, ни терапевтическим процессом, но необходим для обоих (Green
son,1965a). Здесь я только обрисую контуры этого вопроса, более полное
обсуждение рабочего альянса приводится в разделе 3.5.
Рабочий альянс — это относительно неневротические, рациональные
взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют
пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации. Фрейд (Freud,
1913b, р. 139) писал об «эффективном переносе», раппорте, который должен
быть установлен до того, как пациенту будет дана интерпретация. Фенихель
(Fenichel, 1941, р. 27) описывает «рациональный» перенос. Стоун (Stone,
1961, р. 104) говорит о «зрелом» переносе, Цетцель (Zetzel, 1956) —
о «терапевтическом альянсе», Нахт (Nacht, 1958а) — о «присутствии»
аналитика. Все это относится к одному и тому же понятию.
Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента
выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать
1
, несмотря на невроз, предполагаются достаточно здоровыми для
1
Я нахожу термин «объектные отношения» и похожие термины «объекты любви»
и «утраченные объекты» неудовлетворительными. Они, как мне кажется, придают оттенок
обезличенности и отстраненности понятиям, которые наполнены интенсивным личностным
значением. Однако я продолжаю использовать их, поскольку они широко приняты
в психоаналитических кругах, и я не нахожу лучшей замены. Термин «объект» восходит
к представлению, что Ид нуждается в объектах для удовлетворения своих потребностей.
В этом смысле первоначальные объекты, необходимые для удовлетворения этих потреб
ностей, имеют небольшое отличие или уникальность кроме того, что они были необходимы
для удовлетворения потребностей Ид.
64 Обзор основных концепций
аналитически с инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль.
Альянс формируется между разумным Эго пациента и анализирующим Эго
аналитика (Sterba, 1934). Важным событием является частичная и временная
идентификация пациента с установкой аналитика и его методом работы, которые
пациент испытывает на собственном опыте в регулярных аналитических сессиях.
Пациент, аналитик и аналитический сеттинг
1
участвуют в формировании
рабочего альянса. Осознание невротического страдания и возможной помощи
от аналитика побуждает пациента прийти и работать в аналитической ситуации.
Способность пациента сформировать относительно рациональные, десексуали
зированные, лишенные агрессии взаимоотношения с аналитиком происходит
от наличия таких относительно нейтрализованных взаимоотношений в его
прошлой жизни. Функции Эго пациента играют в этом решающую роль,
поскольку способность установления многочисленных взаимосвязей с аналити
ком определяется эластичностью Эго.
Аналитик содействует рабочему альянсу: 1) настойчиво делая ударение
на понимании и инсайте; 2) постоянным анализом сопротивлений; 3) своим
сочувствующим, эмпатическим, прямым и безоценочным отношением. (Freud,
1912a, р. 105; 1913b, р. 123; Fenichel, 1941, р. 85; Sterba, 1929, р. 371–372).
Аналитический сеттинг способствует развитию рабочего альянса, причем
существенно важны частота визитов, продолжительность лечения, использо
вание кушетки, молчание и т. д. Это содействует развитию не только невроти
ческого переноса и регрессии, но и рабочего альянса (Greenson, 1954).
Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитический
сеттинг создают «аналитическую атмосферу», которая чрезвычайно значима
для того, чтобы склонить пациента принять то, что он прежде отвергал. Эта ат
мосфера способствует рабочему альянсу и побуждает пациента временно и час
тично идентифицироваться с точкой зрения аналитика. Аналитическая
атмосфера может также становиться сопротивлением, когда создается
обстановка «надуманности» и «нереальной жизни» в аналитической работе.
Рабочий альянс — часть взаимоотношений с аналитиком, которая делает
возможным для пациента сотрудничество во время аналитической сессии.
Под его благоприятным влиянием пациент старается понять инструкции
и инсайты аналитика, рассматривать и обдумывать интерпретации и рекон
струкции, что помогает интегрировать и ассимилировать инсайты. Рабочий
альянс наряду с невротическим страданием дает стимул для выполнения
1
Психоаналитический сеттинг — организующие рамки, внутри которых разворачивается
психоаналитический процесс. Различают внешний сеттинг (соглашения между пациентом
и терапевтом о длительности и частоте встреч, оплате, использовании кушетки или другом
положении пациента и т. д.) и внутренний сеттинг (установки, которыми руководствуется
аналитик при проведении психоанализа) (
Примечание научного редактора
).
Компоненты классической психоаналитической техники 65
аналитической работы; большая часть необработанного материала поставляется
реакциями невротического переноса пациента.
Для того чтобы успешно анализировать невроз переноса, пациенту
необходимо развить надежный рабочий альянс. Невроз переноса — «провод
ник», который позволяет ввести отвращенный, недоступный материал пациента
в аналитическую ситуацию. Способность пациента колебаться между рабочим
альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое условие для
выполнения аналитической работы. Эта способность соответствует расщепле
нию Эго пациента на разумное, наблюдающее, анализирующее Эго, с одной
стороны, и переживающее, субъективное, иррациональное Эго — с другой.
Это расщепление может обнаруживаться в свободных ассоциациях. Когда
пациент позволяет болезненным воспоминаниям или фантазиям увлечь себя,
переживающее Эго находится на переднем плане и в это время нет осознания
значения эмоций или их соответствия ситуации. Если в этот момент вмешается
аналитик, разумное Эго пациента может выдвинуться вперед и пациент
окажется в состоянии осознать теперь, что аффекты, которые он испытывает,
происходят из его прошлого, что уже само по себе снижает степень тре
вожности, в результате чего могут всплыть менее искаженные производные.
Это расщепление функций Эго может наблюдаться более отчетливо при
анализе сопротивлений переноса (Sterba, 1929, р. 379). Способность функций
Эго к расщеплению также дает возможность пациенту разделять рабочий
альянс и невротический перенос. Суммируем: рабочий альянс обеспечивает
ежедневную мотивацию и способность выполнять аналитическую работу.
Основная часть отвращенного, недоступного, сырого материала обеспечивается
реакциями невротического переноса, и в основном —
неврозом переноса
.
1.34. НЕАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
ПРОЦЕДУРЫ
В классическом психоанализе до некоторой степени используются
и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но их цель —
подготовить инсайт или сделать его эффективным. Все неаналитические меры
в конце концов должны сами стать предметом анализа (Bibring E., 1954).
Это краткое обсуждение будет ограничено тремя основными неаналитическими
терапевтическими факторами.
Отреагирование,
эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд (1893–1895) рассматривали его как
действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным,
И ПРОЦЕССЫ
или катарсис, относится к разрядке неприемлемых
66 Обзор основных концепций
поскольку оно убеждает пациента в реальности его бессознательных процессов.
Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого
опыта, который в противном случае остался бы смутным и нереальным.
Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство
облегчения, но оно не окончательное, и в действительности само отреагиро
вание может стать источником сопротивления.
Например, пациент может описать аналитику какоелибо событие,
вызывающее чувство вины. Затем, почувствовав облегчение, он может
избегать упоминания о нем, вместо того чтобы анализировать его причины,
историю, значение и т. д. Однако важно помочь пациенту повторно пережить
эмоции, связанные с травматическим опытом, для того чтобы восстановить
важные детали, которые иначе могут быть упущены.
Имея дело с травматическим или околотравматическим материалом,
пациенту нужно помочь повторно пережить это воспоминание с наибольшей
интенсивностью, которую он может вынести. Главная цель — позволить
пациенту разрядить достаточное количество напряжений, чтобы лучше
справляться с оставшимися. Например, следует допустить, чтобы пациент
в хронической депрессии в достаточной мере пережил острое горе, чтобы
позволить ему работать аналитически эффективно. Мой аналитический
пациент с такой проблемой в течение нескольких месяцев должен был тратить
часть каждой сессии на неконтролируемое рыдание до того, как он обретал
способность работать аналитически над своей депрессией. Те же самые
принципы остаются справедливыми и для тревожных состояний.
Отреагирование само по себе неаналитично, поскольку оно непосред
ственно не приводит к инсайту. Однако в клиническом материале, представ
ленном в этой книге, будет много иллюстраций того, как отреагирование может
быть использовано и в строго психоаналитической терапии.
Внушение
индуцирует у пациента мысли, эмоции, импульсы в обход его
реалистического мышления (Bibring E., 1954). Оно присутствует во всех
формах психотерапии, поскольку происходит из детскородительских отноше
ний пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью занимают
эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевтуродителю.
Внушение представляет собой ценность для психоанализа настолько,
насколько оно помогает пациенту войти в аналитическую ситуацию и работать
в ней. Хотя психоаналитик не гарантирует высокую результативность своего
лечения, пациент будет ощущать необычную степень доверия и надежды из
за суггестивного влияния внушения, исходящего от установок его аналитика.
Мои пациенты ощущают скрытое чувство оптимизма во мне, несмотря на мои
высказывания или мое осознанное мнение.
В ходе анализа бывают случаи, когда желательно подбодрить пациента,
чтобы он попытался вытерпеть боль или фрустрацию. Будет лучше, если
Компоненты классической психоаналитической техники 67
причина такой установки будет объяснена. Иногда можно сказать лишь чтони
будь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если встретитесь
с этим». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными.
Или можно сказать чтонибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновидения,
когда перестанете бояться», — и пациент начнет вспоминать их.
Существуют две главные опасности в обращении к внушению. Одна состоит
в применении его без необходимости и соблазнении пациента этой регрессивной
формой поддержки и привыканием к ней. Другая — в его неосознанном
использовании. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется
и пациент приобретает новый невротический симптом изза непроанализи
рованного внушения аналитика. Это случается, когда интерпретации даются как
догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении
навязчивой идеи. Статья Гловера (1931), посвященная неточным интерпретациям
и внушению, — классическая по этой теме (Glover, 1955, р. 353–366).
Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете
нужно открыто признать, внести в аналитическую ситуацию и проанализи
ровать их влияние.
Термин
манипуляция
относится к деятельности, направленной на восста
новление памяти пациента, предпринимаемой терапевтом без ведома пациента.
Этот термин приобрел дополнительное, отталкивающее значение в психоанали
тических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми
«дикими аналитиками». Тем не менее манипуляция является частью анали
тической терапии, так же как внушение и отреагирование. Манипуляция часто
используется для содействия различным процессам, которые возникают
в классическом терапевтическом анализе (см. классическую точку зрения: Gill
1954 — и оппозиционное мнение: Alexander, 1954a, 1954b).
Молчать во время сессии для того, чтобы позволить аффекту усилиться
так, чтобы он стал более демонстрируемым — это манипуляция. Не анализи
ровать перенос, для того чтобы позволить ему достичь определенной интенсив
ности или позволить ему регрессировать, — это манипуляция. Привнести
материал о вашем предстоящем отъезде, когда ваш пациент не упоминает
об этом, — это манипуляция. Однако все манипуляции имеют косвенную
аналитическую цель — инсайт. Они должны быть признаны, если ставятся
под вопрос, и реакции на них проанализированы. Другие манипуляции более
неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какиелибо
воспоминания и, следовательно, привнести их или реакции на них в анализ
и в связи с этим продвинуть дальше аналитический процесс. Важно осознавать
наличие манипуляции или по меньшей мере возможность неосознанного
ее использования. В конечном счете манипуляция должна быть допущена
на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое
вмешательство аналитика, реальное или воображаемое (Gill, 1954).
68 Обзор основных концепций
Намеренное и осознанное
литично, потому что это создает не поддающуюся анализу ситуацию. Это эле
мент обмана и хитрости, которые порождают реалистичное недоверие
к терапевту. Я не обсуждаю факт, когда это необходимо в определенных
психоаналитических ситуациях; но это делает анализ невозможным. Работы
Эйсслера по этой проблеме отличаются доскональным изучением проблемы
и систематичностью (Eissler, 1950b). (В поисках другой точки зрения
см. Александер, Френч и др. (Alexander, French et al., 1946); а также
дополнительный список литературы.)
И несколько заключительных слов к этому введению в психоанали
тическую технику. Термины «управление» и «обращение» с переносом и пр.,
относятся к добавлению неаналитических мер к аналитическим процедурам,
используемым в рамках психоаналитической терапии. Клинические примеры,
представленные в этой книге, проиллюстрируют это положение. «Искусство»
психоаналитической техники, используемой в классическом психоанализе,
основывается на сочетании аналитических и неаналитических процедур. Этому
тяжело научить. Принципы психоаналитической техники преподать легче.
В этом томе я намереваюсь остановиться главным образом на основных
компонентах так называемой классической психоаналитической техники.
принятие на себя ролей или установок антиана
1.4. Показания
и противопоказания
для психоаналитической
терапии:
предварительный обзор
Вопрос определения показаний и противопоказаний для психо
аналитического лечения зависит от двух самостоятельных, но родственных
проблем. Первый и наиболее важный вопрос, на который мы должны ответить:
«Доступен ли пациент анализу?» Второй вопрос зависит от обстоятельств:
«Будет ли психоаналитическое лечение
хотелось дополнить последнюю мысль клиническим примером.
наилучшим
для пациента?» Мне бы
Показания и противопоказания 69
Предположим, у нас есть пациент, который стремится пройти курс
психотерапии, и вы полагаете, что он способен работать эффективно в ана
литической ситуации. Посоветуете ли вы заняться ему психоанализом, если
выяснится, что его призывают в армию? Психоанализ — длительное лечение,
обычно требующее от трех до пяти лет. Должна быть рассмотрена конкретная
жизненная ситуация, чтобы определить, порекомендуете ли вы пациенту эту
форму психотерапии.
Проблема доступности анализу — комплексная проблема, она зависит
от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и пато
логических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочи
сленные жесткие требования, которые предъявляют пациенту психоана
литический процесс и процедура. Краткое изложение теории и техники,
представленное нами выше, является лишь предварительным обзором. Более
полное обсуждение мы отложим до следующих глав.
Фрейд (Freud, 1905а) достаточно рано осознал тот факт, что по единст
венному критерию вне зависимости от того, насколько он важен и четок, нельзя
дать точный прогноз доступности пациента анализу. Следует попытаться
оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких
предварительных интервью (Knight, 1952). Тем не менее терапевт должен
на основании этих интервью дать рекомендации по выбору лечения. Дополни
тельные предварительные интервью и психологическое тестирование могут
помочь в работе с некоторыми пациентами; однако при теперешнем состоянии
наших знаний даже и при такой комбинации подходов во многих случаях нельзя
сделать надежный прогноз. Кроме того, длительные интервью и психологи
ческое тестирование могут дать отрицательные побочные эффекты.
Традиционный медицинский подход к определению формы лечения состоит
в том, что в первую очередь нужно поставить диагноз. Фрейд (1916–1917b,
р. 428) подразумевал это, когда он разделил невроз переноса и нарциссический
невроз. Он полагал, что, поскольку психотические пациенты, в сущности,
нарциссичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как
они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня
многие пациенты не могут быть отнесены точно к той или другой категории,
поскольку у них есть черты и невроза, и психоза. Более того, в настоящее время
некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ
с психотиками и достигать хороших терапевтических результатов (Rosenfeld,
1952). Большинство аналитиков тем не менее придерживается того мнения,
что в работе с нарциссически фиксированными пациентами требуются отклоне
ния от стандартной психоаналитической процедуры (Frank, 1956; M. Wexler,
1960). Нэпп и его сотрудники (Knapp et al., 1960) повторно рассмотрели
100 заявок на психоаналитическое лечение и обнаружили, что эксперты
отказались принять тех, кто был признан шизоидами, пограничными или
70 Обзор основных концепций
психотиками. Этот подход соответствует мнению Фрейда о том, что нарцис
сические неврозы не излечиваются в отличие от неврозов переноса. Я полагаю,
что большинство аналитиков и сегодня согласятся с этой точкой зрения (Fenichel,
1945a; Glover, 1958; Waldhorn, 1960).
В соответствии с этим психоаналитическая терапия может быть показана
при тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивнокомпульсивном
неврозе, психоневротических депрессиях, многих неврозах характера и так
называемых «психосоматических» заболеваниях. Она противопоказана при
различных формах шизофрении и маниакальнодепрессивного психоза. Вопрос
о возможности применения психоанализа при других расстройствах характера,
както: импульсивный невроз, перверсии, аддикции, склонность к делинквент
ному поведению и пограничные случаи — спорный, и должен решаться особо
в каждом конкретном случае (Fenichel, 1945a; Glover, 1955, 1958).
Нет сомнений, что клинический диагноз может быть очень ценен для
определения, подходит ли пациент для анализа, но, к несчастью, часто
необходимо много времени для того, чтобы поставить определенный диагноз.
Иногда представленная психопатология — это всего лишь поверхностный
экран, за которым скрыта более злокачественная патология. Наличие
истерических симптомов не означает, что пациент, по существу, истерик; или,
наоборот, причудливая симптоматика может иметь структуру истерии.
Симптомы не обязательно связаны со специфическими диагностическими
синдромами именно таким образом, как мы обычно полагаем (Greenson, 1959a;
Rangell, 1959; Aarons, 1962). Иногда приходишь к реальному диагнозу только
в конце длительного анализа.
Как правило, предполагают, что наличие фобий определяет тревожную
истерию, но сегодня мы знаем, что фобии могут быть у истериков, у страда
ющих навязчивостями, у депрессивных и у шизоидных пациентов. То же самое
верно для конверсионных симптомов, психосоматических симптомов, сексуаль
ных затруднений и т. д. Присутствие специфического симптома обнаруживает
некоторые аспекты патологии пациента, но не свидетельствует о том, является
ли это патологическое образование центральным или периферическим,
преобладающим или второстепенным фактором в структуре личности пациента.
Хотя диагноз говорит нам очень много о патологии, он может сообщить
относительно немного о здоровых ресурсах пациента (Knight, 1952; Waldorn,
1960). Некоторые случаи навязчивостей встречаются у прекрасных пациентов,
тогда как другие — у пациентов, недоступных анализу. Категории пациентов,
находящихся под вопросом (например, перверсивные и пограничные случаи),
имеют различную степень здоровых ресурсов. Именно запас здоровых качеств,
а не клинический диагноз или патология, должен быть определяющим
фактором в назначении терапии. Оценка пациента в целом должна домини
ровать над клиническим диагнозом. Найт (1952) придавал этому большое