Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
Лечение
Консультация гематолога. Режим постельный.
Диета №15.
Запрещено: пищевые продукты, обладающие аллергизирующим действием.
Антиагреганты: дипиридамол, курантил 200-400 мг 3 раза
в сутки; трентал, пентоксифиллин 200 мг 3 раза в сутки; тиклид,
тиклопидин 250 мг 3 раза в сутки.
НПВП: индометацин, вольтарен, напросин;
ацетилсалициловая кислота 320 мг однократно утром
после еды; и др.
Активаторы фибринолиза: никотиновая кислота
1% 1 мл в/м.
Госпита
лизация в гематологическое отделение.
В условиях гематологического отделения – гепарин,
фраксипарин, дапсон, пентоксифиллин, азатиоприн, антибиотики, ГКС, плазмаферез, парентеральное
питание.
3.3. Токсические поражения сосудистой стенки
Возможны при инфекционных заболеваниях (сепсис, менингококковая инфекция, вирусные заболевания) с токсической
тромбоцитопенией, при гипертиреозе. Клиническая картина соответствующих заболеваний. Симптомы жгута, щипка, баночная проба – поло
жительные. Кроме изменений свертывающей
системы крови, свойственных тромбоцитопениям, определяется
снижение резистентности капилляров.
3.4. Старческая пурпура
Страдают в основном лица пожилого возраста, чаще при
наличии артериальной гипертонии. Петехиальные кожные кровоизлияния появляются только на нижних конечностях. Опре-
81
деляется ломкость капилляров (положительные симптомы жгута, щипка).
Лабораторные и инструментальные исследования планируются при всех видах геморрагических диатезов в полном
объеме: резистентность капилляров (проба Румпеля – Лееде,
баночная проба, симптом щипка), число тромбоцитов, время
рекальцификации, тромбоэластография, тест потребления протромбина, время Квика, тромбиновое время, тест образования
тромбопластина. Консультация гематолога.
Лечение больных с ге
моррагическими диатезами в фазу
обострения проводится в стационаре, в фазу ремиссии – в поликлинике у гематолога.
82
ГИПЕРТЕНЗИИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ
1. Гипертоническая болезнь
Синонимы: первичная гипертония. Эссенциальная гипер-
тония (зарубежная терминология).
110-115 Гипертоническая болезнь.
110 Эссенциальная (первичная) гипертония.
Гипертоническая болезнь – это хроническое заболевание,
характеризующееся стойким повышением АД. Описано как самостоятельное нейрогенное заболевание, как «болезнь неотреагированных эмоций» Г.Ф. Лангом в 1922 г. (Россия).
Дебют эссенциальной гипертензии (гипертонической болезни) ча
ще в возрасте от 30 до 50 лет. Выявление в анамнезе
неблагоприятных факторов: наследственное предрасположение,
психическое напряжение, переутомление, недостаточный сон,
шум, вибрации, злоупотребление поваренной солью, курение,
алкоголь. Постепенное начало, период умеренной, лабильной
гипертензии. Обычно четко выражены церебральные жалобы.
Гипертонические кризы возможны на относительно ранних
стадиях болезни. Одновременное развитие атеросклеротических
поражений, ИБС. Эффективность лечения на ранни
х этапах с
помощью общих мероприятий, седативных средств (без гипотензивных препаратов). Обязательным условием для постановки диагноза гипертонической болезни является отсутствие данных за какую-либо симптоматическую гипертензию. Используется несколько классификаций АГ.
Классификация эссенциальной артериальной гипер-
тензии (ВОЗ, 1978):
I стадия – повышение АД более 140/90 мм рт. ст. без
приз
наков поражения сердечно-сосудистой системы. Характеризуется нестойкими подъемами АД (САД 90 – 105 мм рт. ст.,
ДАД 150 –180 мм рт. ст.). АД обычно нормализуется во время
отдыха, однако подъем АД неизбежно повторяется. Изменения
в органах-мишенях (сердце, ЦНС, почки, артерии) отсутствуют.
83
II стадия – повышение АД (ДАД 105–115 мм рт. ст.,
САД 180–200 мм рт. ст.) с гипертрофией левого желудочка сердца, но без признаков повреждения других органов. Характерны
частые головные боли, головокружения, боли в области сердца,
изменения сосудов глазного дна, гипертензивные кризы.
III стадия – значительное и стойкое повышение АД
(ДАД 115 –130 мм рт.ст., САД 200 –230 мм рт. ст.) с поражени-
ем сердца и ряда др
угих органов (мозг, сетчатка, почки и т.д.).
Спонтанной нормализации АД не бывает. После сосудистых
поражений (инсульт, ИМ) АД может снизиться до нормальных
величин. Клиническая картина определяется степенью поражения органов-мишеней, сердца (стенокардия, ИМ, недостаточность кровообращения), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, э
нцефалопатии), сосудов почек (нефроангиосклероз)
и глазного дна.
Стадии гипертонической болезни (Рекомендации экс-
пертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии, 1993,
1996).
I стадия гипертонической болезни. Стойкая хрониче-
ская систоло-диастолическая АГ, нет изменений органовмишеней.
II стадия гипертонической болезни. Одно или несколько
поражений органов-мишеней: сердца (гипертрофия левого желудочка сердца); почек (мик
роальбуминурия и/или незначи-
тельное повышение уровня креатинина в крови до 1,2-2,0 мг/л).
III стадия гипертонической болезни. Одно или несколько
ассоциированных (сопутствующих) состояний. Кроме признаков
поражения органов-мишеней присоединяется поражение:
• сердца с сердечной недостаточностью; почек с почечной
недостаточностью; сердца и почек с сердечной недостаточностью;
• сердца и почек с поч
ечной недостаточностью; сердца и
почек с сердечной и почечной недостаточностью; сердца, почек
и/или инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе.
Классификация по степени тяжести артериальной гипер-
тензии представлена в табл. 1.
84
Таблица 1
Степени тяжести артериальной гипертензии
(Классификации экспертов ВОЗ
и Международного общества по гипертензии, 1999)
Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное Ниже 120 Ниже 80
Нормальное Ниже 130 Ниже 85
Высокое нормальное 130–139 85–89
АГ I степени 140–159 90–99
АГ II степени 160–179 100 –109
АГ III степени Выше 180 Выше 110
Изолированная систолическая
гипертензия (ИЗСАГ)
Выше 140 Ниже 90
Примечание. Степень АГ указывается для впервые выявлен-
ной АГ и для лиц, не получающих гипотензивные препараты.
Жалобы
Бессимптомное течение или повышение АД периодически;
боли в области сердца колющие, ноющие; сердцебиения периодические; головные боли, головокружения периодически; нарушения сна; возбудимость повышенная, раздражительность;
потливость повышенная; работоспособность снижена; снижение зрения (злокачественная АГ); снижение массы тела (злокачественная АГ); снижение памяти.
Объективно
АД повышено. Разница между «базальным» и «случайным» давле
нием увеличена. Ретростернальная пульсация. Верхушечный толчок усилен. Границы сердца смещены влево и
вниз. Тоны сердца: I тон усилен, акцент II тона над аортой, систолический шум над аортой, над верхушкой.
Дифференциальная диагностика
Болезни почек: гломерулонефрит, пиелонефрит, амилои-
доз почек, реноваскулярная (вазоренальная) АГ, атеросклероз
85
сосудов почек, поликистоз почек. Фиброзно-мышечная (фибромускулярная) аплазия. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу). Эндокринные заболевания: синдром Конна
(первичный альдостеронизм), феохромоцитома, болезнь (синдром) Иценко – Кушинга, акромегалия, тиреотоксикоз. Гемодинамические гипертонии: коарктация аорты, атеросклероз аорты,
недостаточность аортального клапана, застойная сердечная недостаточность.
Обследование
OAK: гематокрит. При длительном течении возможно по-
вышение эритроцитов и гемоглобина.
ОАМ: при поражении почек протеинурия, микроальбуминурия, в осадке эритроциты, лейкоциты, цилиндры, необходима
проба Зимницкого.
Биохимическое исследование крови: креатинин, мочевина,
холестерин (ЛПВП и ЛПНП) повышены.
ХМ-АД.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
ЭхоКГ: гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография сердца: расширение сердца влево и кзади,
уплотнение аорты.
Глазное дно: диски зрительных нервов бледные, артерии
сужены, вен
ы расширены, дегенеративные изменения сетчатки.
Необходимые обследования для диагностики вторичных
артериальных гипертоний:
1. Почечные артериальные гипертонии. Реноваскулярная:
ренография инфузионная, сцинтиграфия почек, УЗДГ почек
(характеристика кровотока в сосудах почек), аортография.
2. Хронический гломерулонефрит: проба Реберга, суточная
потеря белка.
3. Хронический пиелонефрит: урография инфузионная, по-
сев мочи (бактериологическое исследование).
4. Эндокр
инные артериальные гипертонии.
4.1. Первичный гиперальдостеронизм (Конна синдром):
пробы с гипотиазидом и верошпироном, альдостерон и ренин
плазмы; КТ, ЯМРТ надпочечников.
86
4.2. Кушинга синдром или болезнь: кортизол крови, ОКС
мочи, проба с дексаметазоном; УЗИ, КТ, МРТ надпочечников и
гипофиза.
4.3. Феохромоцитома и другие опухоли: катехоламины
крови и мочи; КТ, ЯМРТ, УЗИ, сцинтиграфия надпочечников.
5. Гемодинамические артериальные гипертонии.
5.1. Коарктация аорты: УЗДГ магистральных сосудов,
аортография.
5.2. Недостаточность аортальных клапанов: ЭхоКГ.
Синдром апноэ (нарушения дыхания во сн
е): полисомно-
графия.
Лечение
I. Немедикаментозное
• Изменение образа жизни: отказ от курения; снижение
потребления алкогольных напитков менее 20 – 30 г алкоголя в
сутки; рациональный режим дня;
• снижение избыточной массы тела, ИМТ ниже 25 кг/м;
• увеличение двигательной активности, ходьба, спокой-
ные лыжные прогулки, велотренажер, легкий бег и др. Ходьба
20-30-45 мин. не менее 3-4 раз в не
делю с учащением пульса на
50%, при отсутствии противопоказаний 80 – 100 шагов в 1 мин.
• Рациональная психотерапия, аутотренинг, релаксация,
гипноз.
• Акупунктура. Массаж.
• ФТЛ: электросон, ГБО и др.
• Фитотерапия: боярышник, сушеница, бессмертник, дон-
ник и др.
• Диета № 10. Ограничить: соль до 4-6 г/сут., углеводы,
жиры, жидкость до 1,2
-1,5 л/сут. Рекомендуется: увеличение в
рационе растительной пищи, калия, кальция (овощи, фрукты,
зерновые), магния (молочные продукты).
II. Медикаментозное
• Подбор лекарственных препаратов проводится в тече-
ние 6–месячного наблюдения за больным.
87
• Лечение начинают при стабильном АД от 140/90 мм
рт.ст. и выше.
• Назначать препараты длительного действия, которые
эффективно снижают АД на 24 ч после их однократного ежедневного приема.
• Лечение комбинированное: гипотензивные + дезагре-
ганты + гиполипидемические + гипогликемические препараты
(коррекция факторов риска).
Основные группы антигипертензивных препаратов пред-
ставлены в табл. 3.
Диуретики
тиазидовые: гидрохлортиазид 12,5-50 мг
1 раз в сутки; хлорталидон 12,5-25 мг 1 раз в сутки; арифон ( индап) 1,5-2,5 мг 1 раз в сутки.
• Диуретики петлевые: фуросемид 20-80 мг 1 раз в су-
тки.
• Диуретики калий сберегающие: триамтерен 50-100
мг 1 – 2 раза в сутки; амилорид 5-10 мг 1-2 раза в сутки.
• Ингибиторы АПФ: эналаприл 5-40 мг 1-2 раза в су-
тки;
лизиноприл 10-40 мг 1 раз в сутки; лйаптоприл 25-
100 мг 2 раза в сутки.
• Ингибиторы АПФ II поколения: периндоприл
(престариум) 4-8 мг 1 раз в сутки утром.
3-КАТ ингибитор: триметазидин (предуктал) 20-
40-60 мг 2-3 раза в сутки; предуктал- МВ 35 мг 2 раза в сутки.
• Блокаторы (антагонисты) рецепторов ангиотензина II
«сартаны»: лосартан 25-100 мг 1-2 раза в сутки; кондесартан 8-32 мг 1 раз в сутки; валсартан (диован) 80 мг
1 раз в сутки.
• Блокаторы (антагонисты) кальциевых каналов: амло-
дипин 5-10 мг/сут., дилтиазем длительного действия 120360 мг 1-2 раза в сутки.
• Бета-адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 раз в
сутки; пропранолол 40-160 мг 2 раза в сутки; метопролол (беталок) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
88
• Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметиче-
ской активностью: пиндолол 10-40 мг 2 раза в сутки; ацебутолол 200-800 мг 2 раза в сутки.
• Комбинированные альфа- и бета-блокаторы: карве-
дилол 12,5-50 мг 2 раза в сутки; лацебуталол 200-800 мг
2 раза в сутки.
• α-адреноблокаторы: празозин 2-20 мг 1 раз в сутки.
• Центральные альфа2-антагонисты: клонидин 0,1-
0,8 мг 2 раза в су
тки; метилдопа 250-1000 мг 2 раза в сутки.
• Прямые вазодилятаторы: гидралазин 25-100 мг
2 раза в сутки; миноксидин 2,5-80 мг 1-2 раза в сутки.
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для
лечения АГ даны в табл. 2.
Критерии эффективности антигипертензивной терапии
(Всероссийское общество кардиологов, 2000)
• Краткосрочные (1–6 мес. от начала лечения)
Снижение САД и/или ДАД на 10% и более.
Отсутствие гипертонических кризов.
Сохранение или улучшение качества жизни.
Влияние на модифицируемые факторы риска.
• Среднесрочные (более 6 мес. от начала лечения)
Достижение целевых значений АД
Отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений.
Устранение модифицируемых факторов ри
ска.
• Долгосрочные. Стабильное поддержание АД на целевом
уровне.
Отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней.
Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.
Активное наблюдение.
89
Таблица 2
возможные
Противопоказания
Спортсмены и физически
Поражение перифериче-
ских артерий. Нарушения
толерантности к глюкозе.
–
достаточность
установленные
Подагра Беременность
– –
Гиперкалиемия
Почечная недостаточность.
Хроническая обструктив-
Ортостатическая гипотония Застойная сердечная не-
активные пациенты
ная болезнь легких. Пред-
сердно-желудочковая бло-
када 2–3-й степени
– Тахиаритмии. Застойная
–
сердечная недостаточность
AV-блокады 2–3-й степени.
–
Застойная сердечная недос-
таточность
Беременность. Гиперка-
–
Гиперкалиемия. Беремен-
ность, 2-сторонний стеноз
лиемия, 2-сторонний стеноз
почечных артерий
почечных артерий
Европейского гипертонического и кардиологического общества, 2003)
Применение основных классов антигипертензивных средств (основные положения рекомендаций
Стенокардия. Атеросклероз сонных артерий.
пациенты. Изолированная систолическая АГ у лиц
негроидной расы
недостаточность
Застойная сердечная недостаточность. После ин-
фаркта миокарда
Класс препарата Ситуации для выбора Противопоказания
Диуретики (тиазидные) Застойная сердечная недостаточность Пожилые
Диуретики (петлевые) Почечная недостаточность. Застойная сердечная
Диуретики (антагонисты
альдостерона)
сердечная недостаточность (постепенное повыше-
ние дозы). Беременность. Тахиаритмии
железы. Гиперлипидемия.
α -адреноблокаторы Доброкачественная гиперплазия предстательной
β-адреноблокаторы Стенокардия. После инфаркта миокарда. Застойная
Пожилые пациенты. Изолированная систолическая
АГ. Стенокардия. Поражение периферических арте-
(дигидропиридиновые)
Антагонисты кальция
Суправентрикулярная тахикардия
рий. Атеросклероз сонных артерий. Беременность
(верапамил, дилтиазем)
Антагонисты кальция
ция левого желудочка. После инфаркта миокарда.
Нефропатия при диабете 1-го типа Протеинурия.
Нефропатия при диабете 2-го типа. Диабетическая
левого желудочка и АПФ, индуцированный кашель
микроальбуминурия. Протеинурия. Гипертрофия
Ингибиторы АПФ Застойная сердечная недостаточность. Дисфунк-
Антагонисты рецепторов
ангиотензина II
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]