Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
АРИТМИИ
Нормальный синусовый ритм электрокардиографически
характеризуется последовательностью комплексов P–QRS с
частотой от 60 до 100 в 1 мин., длиной интервала PQ от 0,12 до
0,20 с и продолжительностью комплекса QRS до 0,10 с. Все
ЭКГ-изменения, указывающие на некоторое отклонение от
приведенных показателей, следует отнести к какому-нибудь из
нарушений ритма сердца. Оценка состояния пациента с нарушением ритма сердца на догос
питальном этапе основывается на
наличии или отсутствии следующих клинических признаков:
нарушений гемодинамики и субъективных расстройств; сердечной недостаточности; сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок); церебрально-сосудистой недостаточности;
тромбоэмболических осложнений. Внезапное возникновение
пароксизмальных нарушений ритма сердца, плохая субъективная и объективная переносимость аритмий требуют оказания
неотложной медицинской помощи.
Показания к госпита
лизации больных с нарушениями
ритма сердца.
Экстренная госпитализация: выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, резкая слабость, сердечная астма, снижение артериального давления);
реанимированные больные, перенесшие внезапную смерть.
Плановая госпитализация: неэффективность медикаментозного лечения на амбулаторном этапе (при тяжелом течении
аритмии); необходимость хирургического лечения аритмии.
А. Нарушения ри
тма сердца, требующие неотложной помощи
• Внезапное возникновение пароксизмальных нарушений
ритма сердца.
• Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии.
• Плохая субъективная и объективная переносимость арит-
мий.
31
• Опасные для жизни аритмии, требующие экстренной
помощи даже при отсутствии нарушений гемодинамики (злокачественные аритмии): желудочковая экстрасистолия; желудочковая тахикардия (пароксизмальная и непароксизмальная; тахикардия с большим числом сокращений желудочков: трепетание
и мерцание желудочков – (фибрилляция желудочков).
1. Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия – это нарушение ритма
сердца в виде внезапно начинающихся и так
же внезапно прекращающихся приступов сердцебиения, с сохранением правильной последовательности сердечных сокращений, обусловленное активностью необычных (гетеротопных) очагов возбуждения, которые подавляют нормальный (синусовый) водитель
ритма. Наблюдается при органических заболеваниях сердца
(пороки, кардиосклероз, миокардиты и др.), при интоксикации
сердечными гликозидами, неврозах с симпатикотонией (идиопатическая форма), WPW-синдроме, наследственной предрас-
женности.
поло
Жалобы
Внезапно начавшееся сильное сердцебиение с частотой
свыше 120 уд. в 1 мин., ощущение «толчка в грудь», сопровождающееся болями в области сердца, одышкой. Ощущение трепетания в области сердца. Чувство тяжести в области сердца,
типичная стенокардия. Слабость, страх, возбуждение. Пульсация, чувство напряжения в шее, голове. Головокружение. Обморок. Полиурия.
Объек
тивно
Кожные покровы цианотичны, яремные вены набухшие и
пульсирующие. Пульс аритмичен, слабого наполнения, более
160 уд. 1 в мин. АД 128/80 и ниже.
Обследование
ЭКГ. 1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия: R-R
укорочен; разница интервалов 0,2-0,03 с; ЧСС-150–200 уд. в
32
1 мин.; ритм правильный; комплексы QR деформированы уширены до 0,12 с; зубец Р независим и не связан с комплексом
QRS. (Это угрожающая жизни аритмия – возможна фибрилляция желудочков и смерть.)
2. Пароксизмальная (суправентрикулярная) наджелудоч-
ковая тахикардия: правильный ритм; ЧСС 160-220 уд. в 1 мин;
комплекс QRS не уширен.
Лечение
Неотложная помощь.
1. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
• При нал
ичии осложнений (сердечная астма или отек
легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии. Вызов бригады СМП.
• При неосложненном пароксизме – пробы, стимулирую-
щие блуждающий нерв (эффективны только при предсердной
форме пароксизмальной тахикардии).
Проба Вальсальвы – натуживание при глубоком
вдохе и зажатом носе.
Проба Ашнера– Даньини – умеренное и ра
вномерное надавливание на оба глазных яблока, в горизонтальном положении больного, не более 30 с!
Проба Чермака– Геринга – механическое давление
на область каротидного синуса, расположенного в месте бифуркации общей сонной артерии (на уровне верхнего края щитовидного хряща), не более 30 с!
• Больным, не имеющим в анамнезе обморочных состоя-
ний, ра
зрешается использовать для купирования приступа один
из перечисленных ниже препаратов в форме порошка (растолочь или разжевать) и запивать горячим чаем.
При этом адекватные разовые дозы: новокаинамид 1,5-2 г,
ритмилен 300-400 мг, этмозин 400-600 мг, анаприлин, обзидан
120 мг, финоптин, изоптин 160-320 мг.
• Изоптин (финоптин) 0,25% 2 мл в/в одномоментно
(только при отсутствии синдрома WPW или предшествовавше-
33
го применения бета-адреноблокаторов); после купирования
приступа по 80 мг 3 раза в день.
• Новокаинамид 10% 3-5-10 мл в/в, медленно.
• Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% 5 мл в/в (по
1 мл через каждые 5 мин.) под контролем АД, до достижения
эффекта
• При впервые возникшем пароксизме тахикардии пока-
зана госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение. Транспортировка на нос
илках в положении лежа.
2. Пароксизмальная желудочковая тахикардия.
• При наличии осложнений (сердечная астма или отек
легких, коллапс, кардиогенный шок, тяжелый ангинозный приступ) необходимо проведение электроимпульсной терапии.
При стабильной гемодинамике (каждое последующее введение предполагает неэффективность предыдущего).
Лидокаин 10% 2 мл (80-100 мг) болюсно в течение 3-5
мин., через 10 мин. лидокаин 120 мг в 50 мл ф
изиологического
раствора в/в капельно (17 кап./мин.).
Новокаинамид 10% 10 мл в/в дробно по 100 мг каждые 5 мин.
Амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) в 250 мл
5% раствора глюкозы.
Магния сульфат 25% – 10-20 мл в/в в течение 1015 мин., препарат выбора при полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes).
Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение.
Транспортировка на носилках в по
ложении лежа.
2. Полная атриовентрикулярная блокада
Синоним: синдром Морганьи–Адамса–Стокса.
I 44.2 Полная атриовентрикулярная блокада (синдром
Морганьи–Адамса–Стокса) – это некоординированные сокра-
34
щения предсердий и желудочков в результате замедления или
прерывания прохождения импульсов через участок сердца, вызывающие резкое замедление сердечного ритма и расстройство
кровообращения мозга. Полная атриовентрикулярная блокада
может возникать при остром инфаркте миокарда, кардиосклерозе, пороках сердца, миокардитах, при врожденных дефектах
проводящей системы, при интоксикациях сердечными гликозидами, хинидином.
Основные клинические п
ризнаки
Головокружение; потемнение в глазах; потеря сознания.
При брадикардии меньше 40 уд. в мин. возникает угроза развития асистолии с приступом Морганьи–Адамса–Стокса.
Объективно
Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные
покровы бледные. Судороги. ЧСС ниже 30-40 уд. в мин. Тоны
сердца глухие, не выслушиваются.
Формулировка диагноза: полная атриовентрикулярная блокада.
Обследование
ЭКГ: п
редсердные зубцы Р не связаны с комплексом QRS;
число комплексов QRS меньше, чем зубцов Р, и меньше 50 в
1 мин.; зубцы Р пропадают и наслаиваются на другие элементы
ЭКГ. При неполной блокаде 2:1, 3:1 и т. д. выпадает определенный желудочковый комплекс.
Неотложная помощь.
Кислород – ингаляции.
Изадрин 0,005 под язык 1-3 таб.
Атропина с/т 0,1% 0,3–1,0 + натрия хлорид 0,9%
20,0 в/в
Адреналина г/х 0,1
% 0,5 + натрия хлорид 0,9% 20,0 в/в
капельно со скоростью 2–10 мг/мин. Эуфиллин 2,4% 10 мл в/в.
• Госпитализация в отделение реанимации.
35
3. Мерцательная аритмия
149.0 Мерцательная аритмия (МА) или фибрилляция
предсердий (ФП) – это расстройство ритма сердца, характери-
зующееся дезорганизацией электрических процессов в предсердиях с формированием в них от 400 до 700 импульсов в 1 мин.,
которые возбуждают только отдельные группы мышечных волокон; исчезают координированные систолические сокращения
предсердий, а желудочковые становятся нерегулярными.
Мерцательная аритмия (мер
цание предсердий) наблюдается при органических заболеваниях сердца, бывает в 2 формах: пароксизмальная и постоянная. Пароксизмальная форма
проявляется приступом сердцебиения, обычно тахисистолическая (число желудочковых сокращений больше 100 в 1 мин.).
Постоянная форма чаще нормосистолическая или брадисистолическая, приступов сердцебиения, как правило, нет.
Классификация
• Постоянная (хроническая) ФП более 7 сут.;
• Упорствующая (персистирующая) ФП менее 7, но бо-
лее 2 су
т.
• Пароксизмальная ФП менее 2 суток.
Варианты ФП по частоте желудочкового ритма:
– тахикардитический;
– нормокардитический;
– брадикардический.
Формы ФП по ЭКГ-признакам:
– крупноволновая (митральный стеноз, тиреотоксикоз);
– мелковолновая (кардиосклероз).
Жалобы
– внезапное появление сердцебиений и перебоев в работе
средца;
– неприятные ощущения в облас
ти сердца; тяжесть или
боли в груди; слабость; головокружение; одышка.
36
Объективно
Кожные покровы бледные. Пульс неритмичный, наполнение разное, при тахикардической форме выявляется дефицит
пульса, АД неустойчиво. Границы сердца расширены влево.
Характеристика ЭКГ:
– отсутствие Р перед каждым комплексом QRS;
– наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности с частотой 400-700 в 1 мин;
– нерегулярность желудочкового ритма (различная про-
жительность интервалов RR);
дол
– обычно суправентрикулярная форма QRS;
– электрическая альтерация (различия в амплитуде QRS);
– изменчивость S-T и Т (наложение на конечную часть
желудочковых комплексов волн Г);
• феномен скрытого АВ-проведения, характеризующийся
удлинением двух или более подряд интервалов R-R, следующих
за короткими интервалами R-R; аберрантность QRS при большой частоте желудочкового ритма.
Лечение
Цели лечения: прекращение ме
рцания предсердий; предупреждение рецидива мерцания предсердий; урежение частоты
сокращения желудочков в случаях сохранения трепетания или
мерцания предсердий.
Неотложная помощь
Назначение верапамила (финоптина, изоптина)
и сердечных гликозидов во время мерцательной аритмии противопоказано больным с синдромом WPW (Вольфа–Паркинсона–
Уайта)!
При невысокой частоте сердечных сокращений и стабильной гемодинамике необходимости в экстренной терапии не
т.
Если давность существования мерцательной аритмии более 48 ч или не установлена, целью терапии является не восстановление синусового ритма, а урежение частоты сердечных сокращений.
Дигоксин 0,25 мг + натрия хлорид 0,9% 20 мл в/в.
37
Верапамил (изоптин, финоптин) 0,25% 2 мл в/в
струйно.
Пропранолол 5 мг + натрия хлорид 0,9% 20 мл в/в.
Если давность существования мерцания предсердий менее
48 ч, для восстановления ритма может быть введен новокаинамид 10% 5-10 мл в/в медленно (за 8-10 мин.). Контроль АД!
При стабильной гемодинамике можно попытаться восстановить
синусовый ритм пероральным приемом новокаинамида или хинидина: но
вокаинамид 1,5-2 г внутрь, далее по 0,5 г через каждый час до купирования приступа, но не более 4-5 г общей дозы. Хинидин 0,5 г внутрь, далее по 0,25 г через каждый час до
купирования приступа, но не более 1,5 г общей дозы.
Если давность существования мерцания предсердий пре-
вышает 48 ч или не установлена, попытка восстановить сину
совый ритм может быть предпринята только после 3-недельного
курса терапии непрямыми антикоагулянтами для снижения
риска тромбоэмболических осложнений. Госпитализация в кардиологическое (терапевтическое) отделение. Транспортировка
на носилках в положении лежа.
Осложнения
Тромбозы предсердий, эмболии сосудов.
4. Фибрилляция желудочков
149.0 Фибрилляция и трепетание, мерцание желудоч-
ков (ФЖ) – это нарушение ритма сердца, ха
рактеризующееся
полной дезорганизованностью (асинхронностью) сокращения
миофибрилл желудочков, что ведет к прекращению насосной
функции сердца. Фибрилляция желудочков наблюдается при
остром нарушении коронарного кровообращения, интоксикациях препаратами наперстянки, хинидином, неселективными адреностимуляторами. Проявляется клинической смертью.
Основные клинические признаки. Внезапная
потеря сознания и остановка кровообращения. Состояние равноценно смерти.
38
Объективно
Состояние терминальное. Сознание отсутствует. Кожные
покровы бледные, землисто-серые. Зрачки широкие. Судорожные подергивания различных групп мышц. Пульс на сонной и
бедренных артериях отсутствует. Дыхание отсутствует или резко нарушено. Тоны сердца не выслушиваются.
Характеристика ЭКГ
Синусоидная кривая «пилообразная» с частыми, ритмичными, похожими друг на друга волнами в пределах 400-600 в
н., на которых нельзя выявить характерные зубцы.
1 ми
Беспорядочные, нерегулярные возбуждения и сокращения
отдельных мышечных волокон желудочков с частотой 200-500
в 1 мин. или асистолия – прямая линия.
Неотложная помощь
Мероприятия эффективны в первые 4 мин.!
Реанимационные мероприятия:
а) электрическая дефибрилляция;
б) непрямой массаж сердца;
в) искусственное дыхание.
При неэффективности дефибрилляции или выявлении асистолии:
• адренали
н г/т 0,1% 0,5 – 1 мл в 10,0 мл раствора натрия хлорида в/в (если были катетеризированы крупные вены)
или в интубационную трубку с последующими несколькими
раздуваниями легких для распыления препарата по бронхам с
дальнейшей попыткой дефибрилляции.
Лидокаин в/в струйно 80 –100 мг с последующей по-
пыткой дефибрилляции.
При асистолии в/в или и
нтубационно – атропина
сульфат 1 мг в 10,0 мл раствора натрия хлорида.
После успешной реанимации: инфузия лидокаина в/в
со скоростью 20-50 мкг/кг/мин.
Срочная госпитализация в отделение реанимации.
39
Б. Нарушения ритма сердца, не требующие
экстренной медицинской помощи
1.Тахикардии
1.1. Синусовая тахикардия. Может наблюдаться при раз-
личных заболеваниях сердечно-сосудистой системы и других
систем, а также синдромах: при недостаточности сердца (пороки сердца, кардиты, кардиосклероз), эмболиях легких, инфаркте
миокарда, перикардите, сосудистой недостаточности, тиреотоксикозе, анемии, нейроциркуляторной дистонии, а также мо
жет
возникать при приеме возбуждающих веществ (кофе, чай, алкоголь, никотин), лекарственных препаратов симпатомиметического или ваголитического действия, а также после физической
перегрузки у нетренированных людей. Учащение ритма свыше
100 ударов в 1 мин. Начало тахикардии постепенное (без приступа), часто состояние тревоги, стеснение в груди НД. На ЭКГ
сохранена последовательность зубцов Р и QRS
, интервал R–R
меньше 0,6 с.
1.2. Трепетание предсердий (регулярная форма). Возни-
кает, как правило, при органических заболеваниях сердца. На
ЭКГ: пилообразные волны трепетания лучше видны во II – III,
aVF-отведениях и правых грудных отведениях. Определяется
функциональная атриовентрикулярная блокада, т. е. на желудочки проводится каждый 2, 3-й импульс (блокада 2:1, 3:1).
2. Брадикардии
2.1. Синусовая брадикардия. Чис
ло сердечных сокращений меньше 60 ударов в 1 мин. Наблюдается при ваготониях
(спортивное сердце), холемии, при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга и др.), при микседеме, синдроме
слабости синусового узла (чаще у пожилых лиц, имеются приступы и мерцательной аритмии). На ЭКГ: интервал R – R больше 1 с, предсердно-желудочковая проводимость в норме.
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]