Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
боль в грудной клетке (опухоли, осумкованные костальные
плевриты); кровохарканье; общая слабость; отсутствие аппетита; похудание (при опухолях); дисфагия; отек лица, шеи; осиплость голоса (медиастинальный осумкованный плеврит).
Объективно
Положение вынужденное на больном боку. Цианоз. Шейные вены набухшие. Межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании. Голосовое дро
жание резко ослаблено или отсутствует. Перкуторно –
массивное притупление с характерной верхней границей (линия
Дамуазо). Дыхание резко ослаблено или отсутствует. Границы
сердца и средостения смещены в противоположную сторону.
Пространство Траубе не определяется (при левостороннем
плеврите).
Дифференциальная диагностика
Пневматоракс. Бронхоплевральный свищ. Эмпиема хроническая. Сепсис. Острый холецистит. Острый аппендицит.
Поддиафрагмальный абсцесс. Инфаркт миокарда.
Обследование
OAK: гемоглобин снижен, лейкоциты, СОЭ увеличены;
токсическая зернистость лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови: фибриноген, альфа2 и
гамма-глобулины повышены. Ревматоидный фактор, титр более
1:320. Холестерин. Глюкоза. Амилаза. ЛДГ.
Исследование плевральной жидкости: белок больше 3%,
относительная плотность выше 1018; проба Ривальта (качественное определение белка в плевральной жидкости) положительна, в осадке преобладают нейтрофилы, гной (эмпиема),
атипичные клетки (опухоли).
Рентгенография грудной клетки (обзорная): интенсивное
затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в
противоположную сторону.
КТ: жидкость в плевральной полости.
Микробиологическое и цитологическое исследования и
посев экссудата. Туберкулиновые пробы: Манту.
131
Торакоскопия с биопсией и морфологическим исследованием измененных участков плевры.
Лечение только в условиях стационара.
Консультация пульмонолога.
13. ХДН при легочном сердце
Легочное сердце – это острое или постепенное увеличение
объема и расширение полости правых отделов сердца, возникающее в результате повышения давления в малом круге кровообращения. Хроническое легочное сердце развивается в течение нескольких лет.
Жалоб
ы
Одышка экспираторная или смешанная; цианоз; тахикардия; кашель с мокротой; потливость; головные боли; боли в области сердца; признаки эритроцитоза; тремор пальцев рук.
Анамнез
Прогрессирующий хронический обструктивный бронхит,
бронхиальная астма, первичная легочная гипертензия в сочетании с дыхательной недостаточностью.
Объективно
Диффузный «теплый» цианоз. Шейные вены набухшие,
особенно на выдохе. На груди «венозная» сето
чка, «лягушачьи
глаза». Эпигастральная пульсация. Ногтевые фаланги пальцев
рук и ногти утолщены: «барабанные палочки», «часовые стекла».
Над легкими коробочный звук. Дыхательная подвижность легочного края ограничена. В легких: дыхание ослабленное везикулярное или жесткое, рассеянные сухие и влажные хрипы. Границы абсолютной се
рдечной тупости расширены вправо. Тоны
сердца: акцент II тона на легочной артерии. Нижние конечности
отечны. Асцит. Печень выступает на 2-4 см из-под края правой
реберной дуги (правожелудочковая недостаточность).
Обследование
OAK: эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина,
замедление СОЭ.
132
Оксигемометрия: уменьшение насыщения крови кислоро-
дом; исследование газового состава крови.
ЭКГ: гипертрофия правого предсердия. Гипертрофия пра-
вого желудочка.
Рентгенография сердца: расширение легочной артерии,
выбухание ее конуса, увеличение размеров правого желудочка
и правого предсердия.
ЭхоКГ: увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка.
ФВД: различной степени выраженности рестриктивная,
обструктивная или смешанная дыхательная не
достаточность.
Лечение
Лечение основного заболевания (этиологическая терапия
ХНЗЛ).
Муколитики (разжижающие мокроту и отхаркивающие).
Бронхолитики. Гипотензивные средства (снижение давления в легочной артерии). Сердечные гликозиды, мочегонные
(лечение правожелудочковой недостаточности).
Активное наблюдение. Постоянная базисная терапия и наблюдение врача.
133
ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Синдром встречается при ряде перечисленных ниже заболеваний и включает в себя следующие симптомы: снижение
аппетита; ощущение тяжести в эпигастральной области после
еды; чувство переполнения желудка, переедания; неприятный
привкус во рту; отрыжка пищей и воздухом; изжога; тошнота и
рвота; метеоризм, вздутие живота; неустойчивый стул, понос;
запоры.
1. Диспептический синдром с бо
1.1. Гастриты
Гастрит – это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, сопровождающееся ее атрофией и метаплазией.
Характеризуется нарушениями секреторной, моторной и инкреторной функций и протекает бессимптомно во время ремисии
или с болевым синдромом и диспептическими явлениями при
обострении.
левым синдромом
1.1.1. Гастрит атрофический хронический
К29.4 Гастрит атрофический хронический, тип А.
Жалобы
Бессимптомно или ощущение тяжести в эпигастральной
области после еды; чувство переедания, переполнения желудка;
отрыжка пищей и воздухом; неприятный привкус во рту; снижение аппетита; метеоризм; неустойчивый стул.
Объективно
Состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен
белым налетом, с отпечатками зубов по бока
умеренно болезненный в эпигастральной области, правом или
левом подреберье. Печень по краю правой реберной дуги, безболезненна. Физиологические отправления в норме.
134
м. Живот мягкий,
Дифференциальная диагностика
Функциональные расстройства желудка. Дуоденит. Язвенная болезнь. Холецистит. Панкреатит. Опухоли желудка.
Обследование
OAK: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты
снижены (при В-дефицитной анемии).
Биохимическое исследование крови: билирубин повышен
-дефицитная анемия), общий белок снижен, γ-глобулины
(В
12
повышены.
Исследование кала на скрытую кровь (реакцию Грегерсена): исследуют во всех случаях хронического гастрита.
рН-метрия. Базальная секреция: 1,6-2 норма; 2,1-5,9 гипоацидность; 6,0 и выше анацидность.
Стимулированная секреция: 1,21-2 норма; 2,1-3 умеренная
гипоацидность; 3,1-5,0 выраженная гипоацидность; 6,0 и выше
анацидность.
Рентгеноскопия желудка (РСЖ): не выделяет основные
формы гастрита, но имеет дифференциа
льно-диагностическое
значение.
ЭГДС: слизистая оболочка желудка истончена, бледносерая, кровеносные сосуды просвечивают; рельеф слизистой
сглажен; умеренная атрофия: участки незначительно истонченной слизистой, атрофии белесоватого цвета, различной формы,
небольших размеров, эрозии; резко выраженная атрофия: слизистая оболочка резко истончена, участки с цианотичным оттенком, с контактной кровоточивостью, складки полностью
сглаже
ны, эрозии.
Гистологическое исследование биоптата: атрофия и воспаление; типичный покровно-ямочный и железистый эпителий уплощены; ямки углублены, извиты; покровно-ямочный эпителий
уплощен; массивные поля склероза и полиморфно-клеточный
инфильтрат на месте бывших желез; очаги полной и неполной
кишечной метаплазии; дисплазия желудочного эпителия, перестроенного по кишечному типу.
УЗИ брюшной полос
ти: реактивный панкреатит, дуоденит,
холецистит (дифференциально-диагностическое значение).
135
Лечение
Режим амбулаторный. Госпитализация при выраженном
обострении и для дифференциальной диагностики.
Диета № 1. Питание дробное 6 раз в сутки, пища не горячая. Рекомендовано: мясные, рыбные, овощные супы и крепкие бульоны, нежирные мясо, рыба, овощи, фрукты, соки, кофе.
Противовоспалительная терапия. Ромашки отвар 10,0100,0 4 раза в день за 30 мин. до еды 1 мес. или сок подоро
жника по 1 столовой ложке 4 раза в день до еды; плантаглюцид
по 2,0 3 раза в день до еды; лакричник по 0,5 4 раза, мята
или зверобой по 10,0-200,0 (1 ст. ложка на стакан воды) внутрь
по 1/3 стакана 4 раза в день за 30 мин. до еды, 1 мес. Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка. Пепсин 0,2 3 раза в де
нь во время еды 1 мес. (противопоказан при
наличии эрозий слизистой). Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы. Холензим 1 драже 3 раза внутрь во время еды 1 мес. или панкреатин, фестал, панзинорм, мезим, биозим в
тех же дозах.
Улучшение трофики тканей и усиление репаративных
процессов. Солкосерил 2 мл в/м 20 дне
й или актовегин
1 драже 3 раза в день 30 дней; актовегин 2-4 мл в/м 1 раз в
день 10 дней; никотиновая кислота 1% раствор 2 мл в/м
№ 20; пикногенол 0,5 1 раз в день во время еды; рибоксин 0,2 3 раза в день за 1 ч до еды 30 дней.
Диспептический синдром: метоклопрамид (церу-
кал) 10 мг 3 раза в день за 30 ми
н до еды 20 дней (домпе-
ридон, цизаприд).
При В
тамин В
-дефицитной анемии: цианокобаламин (ви-
12
) 500 мкг в день в/м 20 дней и фолиевая кислота
12
5 мг в день 30 дней.
Физиотерапия. Стимуляция железистого аппарата: СМТтерапия, ДВМ-терапия, дарсонвализация, лазеротерапия, магнитотерапия.
Нетрудоспособность при выраженном обострении – 7 дней.
Активное наблюдение.
136
Диета № 1. Полноценное питание, за исключением трудно перевариваемых продуктов (жиры, сметана, сливки) и продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).
OAK 1 раз в год. ЭГДС 1 раз в год. Плантаглюцид по
2,0 3 раза в день за 1 ч до еды 1 мес. Мезим 1 таб. 3 раза в
день во вре
мя еды 20 дней. Цианокобаламин 200 мкг в/м
по 10 дней два раза в год, в период ремиссии (профилактика
железодефицитной анемии).
Санаторно-курортное лечение. Профиль: минеральные во-
ды хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные.
Курорты: Ессентуки, Трускавец, Моршин, Старая Русса.
Прогноз при хроническом атрофическом гастрите плохой.
На фоне тяжелой дисплазии эпителия может развиться рак
удка, поэтому хронический атрофический гастрит относят к
жел
предраковым заболеваниям желудка.
1.1.2. Гастрит неатрофический хронический (код К 29.6)
Синонимы: хронический поверхностный гастрит, гипер-
секреторный, тип В. Гастрит неатрофический хронический.
Жалобы
Бессимптомное течение или боли в эпигастральной и околопупочной области натощак; острые, схваткообразные или
ноющие, неинтенсивные сразу после еды, чаще после погрешностей в питан
ии, стихают при соблюдении рационального питания
(болевой синдром); изжога, отрыжка кислым, реже тошнота и
рвота желудочным содержимым (диспептический синдром).
Объективно
Состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен
белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, правом или левом подреберье. Печень по
краю правой реберной дуги, безболезненна. Физиологические
отп
равления в норме.
137
Обследование
OAK: в пределах референтных значений.
Биохимическое исследование крови: билирубин – в норме,
общий белок – в норме, пепсиноген, ЩФ, АЛТ, ACT.
Иммунологическое исследование крови: Anti-H.pylori IgA
и Anti-H.pylori IgG выявляются через 3-4 нед. после инфицирования. H.pylori в крови, метод ИФА: диагностика эради-кации
по снижению титра антител в сроки 4-6 нед.
Уреазный дыхательный тест (УДТ): обнаружение аммиака
в выдыхаемом воздухе после завтр
ака, содержащего мочевину,
более 1%. В норме не более 1%.
Исследование кала на скрытую кровь: исследуют во всех
случаях хронического гастрита.
рН-метрия. Базальная секреция: 1,5 и ниже – гиперацидность; 1,6-2 норма. Стимулированная секреция: 1,2 и ниже гиперацидность; 1,21-2 норма.
Рентгеноскопия желудка: не выявляет основные формы гастрита, но имеет дифференциально-диагностическое значение.
ЭГДС: слизистая оболо
чка желудка блестящая, отечная,
гиперемирована, иногда с налетом фибрина, подслизистые кровоизлияния, эрозии.
Гистологическое исследование биоптата: поверхностный
гастрит – мононуклеарная инфильтрация слизистой; отек стромы; выраженное полнокровие сосудов; «внутриямочные» абсцессы; эрозии; покровный эпителий высокий, призматический,
кубический с умеренными дистрофическими изменениями;
• гипертрофический гастрит – гиперплазия слизистой обо-
лочки, уплощенный ямочный эпителий, кишечная метаплазия;
• неатрофический гастрит – эпителий уплощен, межкле-
точные границы нечеткие, субэпителиальный отек и лейкоцитарная инфильтрация, признаки воспаления.
УЗИ брюшной полости: дифференциально-диагностическое
значение; реактивный панкреатит, дуоденит, холецистит.
Лечение
Режим амбулаторный. Госпитализация при выраженном
обострении и для дифференциальной диагностики.
138
Диета № 1. Питание дробное 6 раз в сутки, пища в теплом
виде. Запрещены продукты и блюда, раздражающие слизистую
оболочку желудка: соленые, копченые блюда, маринады, острые приправы, наваристые супы и др.
Эрадикация H.pylori. Омепразол 20 мг 2 раза в день 7 дней
с метронидазолом 400 мг 3 раза в день.
Антисекреторные препараты – снижение желудочной секреции.
• антациды: фос
фалюгель, маалокс по 1 пакету
15 мл 3 раза в день через 1 ч после еды и перед сном 20 дней;
• холиноблокаторы: метацин 0,002 3 раза в день, пла-
тифиллин, пирензепин, гастроцепин;
• блокаторы Н2-рецепторов гистамина: циметидин
0,2-0,8 4 раза в день; ранитидин; фамотидин (квама-
тел, ульфамид);
• блокаторы ИПП: омепразол 20 мг 2 раза в день за 1 ч
до ед
ы 1 мес.; эзомепразол (нексиум) 20-40 мг 1 раз в
сутки 1 мес.; ланзопразол (ланзап, ланзоптол);
пантопразол (контролок) 40 мг 2 раза в день; рабепразол (париет) 20 мг 4-8 нед.;
• аналоги простагландинов: мизопростол 0,2 мг раза в
день (сайтотек);
• комбинированные препараты: пилобакт № 7 (для лечения
на 1 нед., далее продолжается прием омеза 20 мг в день 3 нед.).
Защищающ
ие слизистую оболочку препараты: сукральфат по 0,5-1,0 х 3 раза в день за 1 ч до еды и перед
сном, 20 дней (висмута трикалия дицитрат, вентер, сукрас, анкрусал).
Физиотерапия. Электрофорез новокаином, платифиллин –
электрофорез; аппликации парафиновые, озокеритовые и грязевые. Нетрудоспособность при выраженном обострении – 7 дней.
Активное наблюдение
Диета. Рекомендовано: полноценное питание, за исключением тр
удно перевариваемых продуктов (жиры, сметана, слив-
139
ки) и продуктов, вызывающих брожение (цельное молоко, свежие изделия из теста, виноград и др.).
Визит к врачу 2 раза в год. OAK 1 раз в год. ЭГДС 1 раз в
год. Профилактическое лечение 2 раза в год. Омепразол
20 мг 3 раза в день за 1 ч до еды 1 мес. Маалокс 15 мл 3 раза
в день во время еды 30
дней. Санаторно-курортное лечение.
Профиль: минеральные воды гидрокарбонатные.
Курорты: Боржоми, Железноводск, Джермук, Арзни, Мир-
город.
Прогноз считается благоприятным.
Гастрит сохраняется на протяжении многих лет и даже мо-
жет подвергнуться обратному развитию (НР-ассоциированный,
после лечения препаратами висмута).
Однако возможно и прогрессирование с переходом его из
поверхностного в атрофический, в основном при а
утоиммунном
фундальном гастрите.
1.2. Язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки
К25 Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое циклически
протекающее заболевание, характеризующееся образованием
язвенного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки. Характеристика заболевания: язвенная болезнь желудка; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки; пептическая
гастроюенальная язва после резекции желудка.
Причины гастродуоденальных язв наиболее вероятные:
Н. py
lori – ассоциированные язвы; НПВП – ассоциированные
язвы.
Морфологический субстрат заболевания. Виды язвы: острая язва, хроническая язва. Размеры язвы: небольшая – менее
0,5 см, средняя – 0,5-1 см, крупная – 1,1 – 2 см для ДПК и 1,13 см для желудка; гигантская – более 2 см для ДПК и более 3 см
для желудка.
Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, стадия
«красного» рубца, ст
адия «белого» рубца; длительно не рубцу-
ющаяся, рубцовая деформация желудка или ДПК.
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]