Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
действию света, в кожных складках. Пигментация слизистых
рта («чернильные пятна»). Общая адинамия, иногда мышечные
судороги. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта:
постоянная тошнота, иногда рвота. Низкий уровень сахара в
крови. Низкий уровень натрия и хлоридов, повышение уровня
калия. Уменьшение выделения с мочой 17-кетостероидов. На
ЭКГ возможно удлинение интервала Q – Т. Консультация эндокриноло
вающая терапия минерало- и глюкокортикоидами.
видной железы (микседема). Указания в анамнезе на опера-
цию на щитовидной железе, наличие уплотнений, увеличенной
щитовидной железы при зобе Хасимото. Общая слабость, зябкость, адинамия, ощущения затруднения речи, огрубление голоса. Кожа су
волос. Изменения костно-мышечной системы: миалгии, ранние
остеоартрозы, парестезии. Возможна анемия. Повышение содержания холестерина, резко снижено содержание белково-
связанного йода. На ЭКГ – замедление ритма, снижение вольтажа зубцов, характерное уплощение зубца. Консультация эндо-кринолога. Лечение в стационаре. В поликлинике поддерживающая терапия тиреоидином.
га. Лечение в стационаре. В поликлинике поддержи-
2.2. Гипотензия при недостаточности функции щито-
хая, холодная, морщинистая, иногда выпадение
3. Гипотензия первичная, конституциональной природы
Проявления синдрома общей мезенхимальной недостаточности. Наличие семейной склонности к гипотензии. Сочетание со
спланхноптозом – опущение почек, желудка. Склонность к мигреням. Наличие различного типа грыж, варикозного расширения вен
(как общей несостоятельности соединительной ткани). Акроцианоз, часто одышка, кардиалгии при физической нагрузке. Своеобразный психоэмоциональный тип: замкнутость, тр
к себе и другим, исполнительность, эмоциональная бедность.
Клинический анализ крови – склонность к лимфоцитозу.
Лечение: ЛФК, физиотерапия, небольшие дозы стимуляторов (кофеин, женьшень, элеутерококк и др.).
101
ебовательность
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность (ДН) – это синдром, при
котором не обеспечивается поддержание нормального газового
состава крови или оно достигается за счет компенсаторных механизмов внешнего дыхания.
Классификация дыхательной недостаточности
По происхождению По механизму По течению
Центрогенная Обструктивная Острая
Нервно-мышечная Рестриктивная Хроническая
Торакодиафрагмальная Диффузионная –
Бронхолегочная Смешанная –
Виды дыхательной недостаточности по происхождению
1. Центрогенная ДН – нарушение функций дыхательного
центра в результате: депрессии дыхательного центра (действие
наркотиков, барбитуратов и др.); угнетения дыхательного центра метаболическими продуктами (углекислотой и др.); неврологических заболеваний или повышения внутричерепного давления (опухоли мозга, отек мозга после нейрохирургических
операций). При нарушении координации автоматизма дыхательного це
нарушении мозгового кровообращения, депрессии дыхательного центра при инсультах или другой сосудистой патологии головного мозга, тяжелых поражениях периферической нервной
системы и у больных с управляемым дыханием.
Характерно ощущение нехватки воздуха при отсутствии
цианоза. Дыхание типа Чейна-Стокса. Нарушения ритма дыхания при ф
представлен синдром пароксизмальной одышки. Иногда появление глубоких редких вздохов. Отсутствие объективных признаков нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систе-
нтра и собственного ритма дыхательных мышц, при
ункциональных расстройствах ЦНС. Чаще всего
102
мы. Сопровождается другими функциональными вегетативными проявлениями. При гипервентиляции возможны потеря сознания, судороги (синдром д'Акосты). Консультация невропатолога, психотерапевта. Рациональная психотерапия. Применение
седативной терапии.
2. Нервно-мышечная ДН – расстройство деятельности дыхательных мышц (повреждение спинного мозга, травмы, полиомиелит, полиневрит, миастения, миопатия, частичный или
полный паралич мышц от применения релаксантов, ст
ботулизм, гипокалиемия, отравление курареподобными ядами,
порфирия, метаболический ацидоз и др).
3. Торакодиафрагмальная ДН. Причины: патология грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева),
высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение), плевральные сращения, сдавления легкого выпотом, кровью и воздухом при гемо- и пневмотораксе
4. Бронхолегочная ДН. Вызывается патолог
цессами в легких и дыхательных путях.
ическими про-
олбняк,
Формы дыхательной недостаточности
1. Обструктивная форма ДН
Причины. При блокаде верхних дыхательных путей (ложный круп, инородные тела). Острые респираторные заболевания
(при ложном крупе). Алкогольное опьянение (при инородных
телах). Отек, сдавление опухолью, бронхоспазм, воспалительный или застойный отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция бронхиальных желез.
Признаки. Признаки ларингоспазма. Быстро прогрессирующий циан
характера. Дыхание вначале урежено, дыхательный объем увеличен, цианоз только во время приступов удушья, в легких сухие
свистящие хрипы, грудная клетка бочкообразной формы, уменьшен объем форсированного выдоха, увеличены функциональная
остаточная емкость легких и коэффициент сопротивления дыхательных путей; жизненная емкость легких меняется мало. При
оз; непостоянные приступы одышки экспираторного
103
трахеобронхиальной дискинезии экспираторная одышка провоцируется неэффективным сухим кашлем. Ощущение «заслонки»
верхней части груди. Иногда потеря сознания с судорогами.
2. Рестриктивная форма ДН
Причины: острые и хронические массивные воспалительные процессы в легких (туберкулез, пневмонии); спонтанный и
лечебный пневмоторакс; препятствия к расширению грудной
клетки (кифосколиоз, состояние после торакопластики и др.);
уплотнение инте
рстициальной ткани (гранулематозы легких,
пневмосклероз, интерстициальный фиброз, силикоз и др.);
уменьшение вентиляции ткани легкого (фиброторакс, выпот в
плевральную полость и т.п.).
3. Диффузионная форма ДН
Причины: следствие пневмокониоза, фиброз легких, синдром Хаммена – Рича, острая пневмония, токсический отек легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), склероз легочного ствола (Айерсы синдром), пе
рвичная гипертензия малого
круга кровообращения, пороки сердца, острая левожелудочковая недостаточность, гипотензия малого круга кровообращения
при кровопотере, шоковом легком и др.
4. Смешанная (рестриктивная и диффузионная) фор-
ма ДН
Признаки: инспираторная одышка (затруднен вдох), иногда одышка носит смешанный характер, нарастает постепенно,
держится постоянно, постоянный цианоз, дыхание учащено, в
легких ос
лабление дыхания, в некоторых зонах не выслушивается, снижение ЖЕЛ, функциональной и общей емкости легких,
растяжимости легких.
А. Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
Развивается быстро, прогрессирующе уменьшается оксигенация и нарушается кислотно-щелочное равновесие в крови и
тканях. При отсутствии помощи наступает остановка сердечной
104
деятельности и смерть. Быстрота развития и нарастания клинических симптомов ОДН зависит от причин, ее вызвавших. Например, при механической асфиксии смерть может наступить
через 4-5 мин. Выделяют 3 стадии ОДН: начальная, глубокой
гипоксии, гиперкапнической комы.
1 ст. Начальная стадия: беспокойство, эйфория, сонливость, гиперемия кожных покровов, цианоз, обильная потливость, дыхание учащено.
2 ст. Глубок
резкая тахикардия, судороги, непроизвольное мочеиспускание и
дефекация.
3 ст. Гиперкапническая кома: сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз, резкий цианоз кожных покров, АД падает,
пульс аритмичный, дыхание – патологические формы, остановка сердечной деятельности и смерть.
ая гипоксия: возбуждение, диффузный цианоз,
1. Бронхоспазм
Бронхоспазм – это сужение просвета мелких бронхов и
бронхиол в результате спастического сокращения мышц бронхиальной стенки, состояние острой обструктивной дыхательной
недостаточности.
Жалобы
Одышка выраженная с затрудненным выдохом (экспираторная); ощущение нехватки воздуха; возбуждение, испуг,
страх смерти.
Объективно
Положение вынужденное, сидя, с упором на спинку стула.
Пациент возбужден, но физическая активность резко ограниче-
чь прерывиста; не может сказать фразу одномоментно из-
на. Ре
за нехватки воздуха. Крылья носа и вспомогательная мускулатура, брюшной пресс участвуют в дыхании. Вены (большого
круга) на шее, висках, лбу на выдохе напряжены. Цианоз «теплый». Выдох свистящий, кряхтящий, с большим физическим
напряжением. ЧД в норме, компенсируется увеличением выдо-
105
ха. ЧСС более 100 в 1 мин., выраженная тахикардия. Пульс парадоксальный. В легких обильные сухие хрипы, феномен «немых» легких (дыхание практически не проводится).
Диагноз
ОДН. Приступ бронхоспазма.
Неотложная помощь
Исключить причину, вызвавшую бронхоспазм.
Обеспечить доступ воздуха. Освободить грудную клетку
(расстегнуть одежду). Ослабить поясной ремень.
Беротек, сальбутамол, беродуал вдыхать (при отсутствии
признаков «немо
го» легкого).
ГКС: преднизолон 50 мг внутрь или 120-150 мг в/в.
ГКС: преднизолон 30-60 мг в сутки каждые 2 ч внутрь.
Экстренная помощь и госпитализация. ИВЛ. Интубация.
Осложнения
«Немое» легкое. Гипоксическая кома. Смертельный исход.
Пневмоторакс спонтанный.
2. Дистресс-синдром респираторный
Синонимы: синдром влажных легких, синдром шокового
легкого, постперфузионный легочный синдром.
Респираторный дистресс-синдром (РДС) – это острая ды-
хательная недостаточность, харак
теризующаяся острыми повреждениями легких, некардиогенным отеком легких, нарушениями функции внешнего дыхания, гипоксией и наличием двусторонней легочной инфильтрации. РДС возникает при пневмониях, травмах грудной клетки, сепсисе, кислородной интоксикации, аспирации, шоке, остром панкреатите, ожогах, эмболии сосудов, утоплении и др.
Фазы РДС: фаза острого повре
ждения, латентная фаза, фаза острой легочной недостаточности, фаза внутрилегочного
шунтирования.
106
Жалобы
Появляются от нескольких часов после повреждения до
48 ч. Одышка постепенно нарастающая; кашель с мокротой;
частое поверхностное дыхание.
Объективно
Кожные покровы бледные, пятнистые, диффузный цианоз.
Над легкими притупление перкуторного звука (участки уплотнения). Дыхание: влажные или разнообразные сухие хрипы,
крепитация, иногда везикулярное дыхание.
Обследование
OAK. Биохимическое исследование крови: электролиты,
азот мочевины и креатинин.
Газовы
алкалоз: очень низкое р0
повышение рН.
Рентгенография грудной клетки: диффузная двусторонняя
инфильтрация. Признаки отека легких. Тень сердца в норме.
Лечение
Экстренная госпитализация. Обеспечить доступ воздуха
(кислород).
При ЧД 30 в 1 мин. показана неотложная интубация для
продолжения оксигенации.
й состав артериальной крови: острый дыхательный
, нормальное или пониженное рСО2 и
2
3. Пневмоторакс
J93 Спонтанный пневмоторакс – это внезапное проникновение воздуха в плевральную полость в результате повреждения бронхолегочной системы и развитие дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и болевого синдрома.
Выделяют 3 типа спонтанного пневмоторакса.
Открытый пневмоторакс – воздух циркулирует в двух
направлениях: на вдохе поступает в плевральную полость, на
выдохе – из плевральной полости. Легкое спадается, ор
средостения не смещаются.
107
ганы
Закрытый пневмоторакс – перфорационное отверстие
сразу закрывается. Может закрыться самостоятельно при объеме воздуха до 500 мл.
Клапанный пневмоторакс, или вентиляционный – воздух
проникает в плевральную полость при вдохе, во время выдоха
не выходит. После каждого дыхательного цикла увеличивается
объем газа в плевральной полости, давление нарастает и превышает атмосферное, средостение смещается в здоровую сто-
ну. Если не эвакуировать воздух, то возникают синдромы
ро
сдавления, быстро развивается острая легочно-сердечная недостаточность.
Жалобы
Сильные резкие боли в грудной клетке на стороне поражения, ноющего характера внезапно появляющиеся (нередко
этому предшествует физическая нагрузка или кашель); учащенное, часто поверхностное дыхание, одышка до 40 в 1 мин.; сухой кашель, сердцебиение; потл
ивость; страх.
Объективно
Кожные покровы бледные, гипергидроз, цианоз. Межреберные промежутки сглажены. Пораженная половина грудной
клетки отстает при дыхании. Голосовое дрожание отсутствует.
Перкуторно тимпанит или притупление легочного звука (при
накоплении жидкости в плевральной полости). ЧД до 40 в
1 мин. В легких плеск Гиппократа и симптом падающей капли
(при накоплении жи
дкости в плевральной полости). Границы
сердца смещены в сторону здорового легкого. ЧСС более 90 в
1 мин., тахикардия. АД ниже 120/80 мм рт. ст.
Обследование
Рентгенография органов грудной клетки: участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по
периферии легочного поля и отделенный от спавшегося легкого четкой границей, соответствующей изображению висцеральной плевры; ко
нтуры поджатого легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону и купола диафрагмы
книзу.
108
ЭКГ: отклонение ЭОС вправо, увеличение амплитуды Р,
снижение амплитуды Т. Перегрузка правого желудочка.
Компьютерная томография.
Лечение
Экстренная госпитализация.
Положение полусидячее, с опорой для спины. Обеспечить
доступ воздуха. Расстегнуть поясной ремень.
Снятие болевого синдрома и одышки. Промедол 2% 1 мл +
димедрол 1% 1 мл + натрия хлорид 0,9% 15 мл в/в.
Противокашлевые: кодтермопсин 1–3 таб., либексин 2 таб.
или теофедрин 1 таб.
Строфантин 0,05% 1 мл (коргликон 0,06% 1 мл) в/в.
Кофеин 10% 2 мл, кордиамин 2 мл, мезатон 1% 1 мл в/м.
Плевральная пункция при резкой одышке, цианозе, набу-
хании шейных вен.
Особенности оказания помощи
Закрытый пневмоторакс: воздух в количестве до 500 см
рассасывается самостоятельно в течение 2-3 нед. При сжатии
легкого на
вязки.
При необходимости дренаж.
1
/3 объема проводят плевральную пункцию.
Открытый пневмоторакс: наложение герметической по-
Клапанный пневмоторакс: пункция плевральной полости.
4. ДН при острой сердечной недостаточности
При приступе сердечной астмы и отеке легких (при артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда, пороках
сердца – митральном и аортальном). Возникает чаще ночью.
Чувство страха, смерти. Инспираторная одышка. Кашель с пенистой, иногда розовой мокротой. Диффузный цианоз. Тахикардия. Обилие разнокалиберных влажных хрипов в легких.
Неотложная помощ
ная ванна, жгуты на конечности.
ь: нитраты, фуросемид, горячая нож-
109
Б. Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН)
Это нарушение газообмена и усиление компенсаторных
процессов, наступает постепенно. Жизнедеятельность организма поддерживается в течение нескольких лет.
Признаки: повышенная утомляемость, слабость, адинамия,
нарушение глубины и ритма дыхания, нарушения сердечного
ритма (тахикардии, аритмии), гипертрофия правого желудочка,
особенно при обструктивной ДН; отеки, признаки гипоксического поражения паренхиматозных органо
в, гипоксемия; полицитемия: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин,
вязкость крови повышены.
Иногда в практике ХДН обозначается термином «хрониче-
ская легочная недостаточность» (ХЛН):
I ст. ХЛН – цианоз отсутствует или выражен незначительно; одышки нет или при большой физической нагрузке незначительная, глубина дыхания нормальная; проба на речевую нагрузку отрицательная; ЧД в покое 1
8–20 в 1 мин.; ЧСС 68-85 в 1 мин.
II ст. ХЛН – одышка при умеренной физической нагрузке;
признаки СН (цианоз, увеличение печени на 2–3 см); отеки
нижних конечностей.
III ст. ХЛН – выраженный диффузный цианоз; постоянная
одышка; дыхание поверхностное ЧД > 30 в 1 мин.; проба с речевой нагрузкой резко положительная; участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; тахикардия в покое постоя
нно,
ЧСС > 100 в 1 мин.; присоединяется НК III степени.
Классификация (B.C. Гасилин, П.С. Григорьев, 2000):
• Функциональные нарушения отсутствуют (ДН–0).
• Дыхательная недостаточность I степени (ДН–I) – одыш-
ка возникает только при привычных больших физических нагрузках. Показатели функции внешнего дыхания изменены незначительно.
• Дыхательная недостаточность II степени (ДН–II) –
одышка возникает при умеренных физических нагр
узках (например, неспешная ходьба), обнаруживается умеренное отклонение легочных объемов от должных величин.
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]