Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
1.2.2. Алкогольный гепатоз
Хронический алкоголизм. Диспептические жалобы, анорексия, поносы, слабость. Снижение интеллекта, отсутствие
критики, другие проявления алкогольного поражения ЦНС. Исчезновение симптомов после воздержания от алкогольных напитков. Гиперлипидемия, гемолитическая анемия. Лечение в
стационаре.
1.2.3. Лекарственные гепатиты
Прием лекарств (особенно аминазиновой группы, анаболических стероидных гормонов, антибиотиков группы макролидов).
Отсутствие характерного эпидемиологического анамнеза, продромального периода. Кожный зуд, часто предшествующий желтухе. Отсутствие или малая выраженность клинических признаков печеночно-клеточной недостаточности (анорексии, астеновегетативных расстройств), возможна умеренная гепатомегалия. Быстрая обратная динамика при отмене лекарств.
Обследование. Со стороны крови лейкоцитоз, эозинофилия, значительное увеличение СОЭ. Биохимические признаки внутрипе
ченочного холестаза: повышение содержания
билирубина, в том числе прямого, активности щелочной фосфатазы, холестерина при небольшом повышении активности трансаминаз. Лечение: отмена лекарств.
1.2.4. Синдром Жильбера
Желтуха при сохранном общем состоянии больных, имеющая периодический характер. Иногда боли в правом подреберье.
Умеренная слабость. Возможна небольшая гепатомегалия.
Уменьшение желтухи под влиянием приема фенобарбитала. ПД.
Отсутствие изменений со стороны красной кр
ови. Повышение
содержания билирубина за счет непрямой фракции, у одной трети больных умеренное повышение аланин-аминотрансферазы
(АЛТ).
171
1.2.5. Неспецифические реактивные гепатиты
Реакция печеночных клеток на воспаление в соседних органах, вызываются вирусами, поражающими печень и другие
органы (вирус инфекционного мононуклеоза Эпштейна – Барра,
аденовирус, вирус простого герпеса).
1.2.6. Первичный билиарный цирроз
Первичный склерозирующий холангит, поражения печени
при болезни Уилсона – Коновалова и недостаточности α1-антитрипсина включены в понятие «хроническ
ий гепатит» в связи
со сходством морфологических изменений в печени.
1.3. Цирроз печени
К 74 Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся гибелью клеток печени, нарушением ее структуры, диффузным разрастанием соединительной ткани, развитием
фиброза и паренхиматозных узлов и приводящее к желтухе,
портальной гипертензии и асциту.
Термин «цирроз» был предложен в 1819 г. Р. Лаэннеком.
Имелось в виду нарушение внешнего вида: плотная, бугристая,
рыжая печень.
Клиническая характеристика стадии цирроза печени
Цирроз печени компенсированный – класс А (по Чайлду 56 баллов): билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромби-
новый индекс 60–80%, отсутствуют печеночная энцефалопатия
и асцит.
Цирроз печени субкомпенсированный – класс Б (по Чайлду
7-9 баллов): билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, прот
ромбиновый индекс 40-59%, печеночная энцефалопатия 1-2 ст., асцит небольшой транзиторный.
Цирроз печени декомпенсированный – класс С (по Чайлду
> 9 баллов): билирубин > 3 мг%, альбумин < 2,7 г% и менее,
172
протромбиновый индекс 39% и менее, печеночная энцефалопатия 3-4 ст., большой торпидный асцит.
Жалобы
Боли и тяжесть в правом подреберье постоянно, различной
интенсивности; вздутие живота, расстройство стула, похудание;
выраженная общая слабость, утомляемость, резкое снижение
работоспособности, бессонница, сонливость днем; желтушность и зуд кожных покровов; кровоточивость десен и слизистой оболочки носа, кровоподтеки на коже (пе
ченочноклеточная недостаточность, геморрагический синдром); потеря
аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота;
периодическое повышение температуры тела; выпадение волос;
бледность ногтей (снижение альбумина), деформации пальцев
рук; увеличение живота (асцит, портальная гипертензия); нарушение менструального цикла и отсутствие «месячных» (эндокринные нарушения).
Объективно
Масса тела снижена, ИМТ ниже 18,5. Кожные покровы и
имые слизистые оболочки желтые, с телеангиоэктазиями
вид
(сосудистые звездочки), пальмарной эритемой, петехиями.
Концевые фаланги пальцев рук деформированы по типу «барабанных палочек». Ногти бледные. Язык «лакированный». Живот увеличен в объеме (асцит). На передней поверхности грудной клетки и живота, боковых отделах живота вены расширены
(«венозный рисунок»).
Печень выступает на 2-4 см из-под кра
я правой реберной дуги, край плотный, бугристый, безболезненный (в конечных стадиях уменьшена). Селезенка увеличена. Асцит. Атрофия яичек.
Обследование
OAK: Hb, тромбоциты, лейкоциты снижены; увеличение
СОЭ.
Биохимическое исследование крови: γ-глобулин, АЛТ,
ACT, тимоловая проба, билирубин повышены; общий белок,
протромбин, холестерин снижены (функциональная недостаточность печени).
173
УЗИ: различные размеры, акустическая неоднородность и
неровность контуров печени, нарушение архитектоники сосудов, увеличение селезенки, признаки портальной гипертензии.
УЗДГ: проходимость и направление кровотока в портальной и печеночной венах.
ЭГДС: варикозное расширение вен нижней трети пищевода, свода и кардиального отдела желудка.
Рентгеноскопия желудка: варикозное расширение вен
пищевода и желудка, недостаточность кардии, же
лудочнопищеводный рефлюкс, язвы желудка и двенадцатиперстной
кишки, хронический гастрит.
Радиоизотопное сканирование печени: увеличение, реже
уменьшение печени, нарушение конфигурации, диффузное,
очаговое или неравномерное распределение РФП, снижение его
поглощения в печени и увеличение в селезенке.
Морфологическое исследование: выраженная белковая и
жировая дистрофия, диффузное развитие соединительной ткани, некроз гепатоцитов, узлы регенерации, нар
ушение архитек-
тоники печеночных долек и сосудов печени.
Лечение
Режим: щадящий, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
Диета № 5, 5а. Питание четырехразовое. Исключить курение и употребление алкоголя. Ограничить животные жиры,
при асците – поваренной соли, при печеночной энцефалопатии –
белки.
Гепатопротекторы: адеметионин, эссенциале
форте, карсил, гепатофальк- планта, урсофальк.
Витамины: В
, В2, В6, B12, кокарбоксилаза, аскор-
1
биновая и никотиновая кислоты.
Антагонисты альдостерона: верошпирон.
Диуретики: лазикс, фуросемид, гипотиазид и др.
β-блокаторы: анаприлин, обзидан, тразикор и др.
для предупреждения кровотечений.
Коррекция электролитных нарушений: препараты калия, кальция, магния, натрия хлорид и др.
174
Коррекция коллоидно-осмотического давления: альбумин, плазма.
Кортикостероидные гормоны: преднизолон 10-30 мг/сут.
(в активной стадии заболевания).
Лечение печеночной энцефалопатии: лактулоза 15-30 мл
в сутки внутрь; гепамерц и др.
Асцит: ограничение жидкости; спиронолактон 100-400 мг
1 раз в сутки ежедневно; фуросемид до 80 мг в/м 1 раз в сутки;
парацентез при больших количествах жидкости (1 л жи
10 г альбумина); хирургическое шунтирование.
Б. Желтуха механическая (обтурационная)
1. Болезни желчного пузыря и желчевыводяших путей
Классификация заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей
К 80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
К 80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом.
К 80.1 Камни желчного пузыря с хроническим холециститом (холецистолитиаз).
К 80.2 Камни желчного пузыря без холецис
К 80.3 Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичным склерозирующим).
К 80.4 Камни желчного протока с холециститом (любые
варианты). Холедохо- и холелитиаз.
тита.
дкости +
1.1. Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена
веществ, холестерина или билирубина и характеризующееся
застоем желчи, образованием камней в желчном пузыре или в
желчных протоках и развитием воспаления. Различают холестериновые и желчные камни.
175
Классификация по стадиям:
Стадия изменений желчи.
Стадия камненосительства.
Калькулезный холецистит (острый или хронический).
Жалобы
I. Стадия изменений желчи – жалоб нет.
II. Стадия камненосительства. Диспептический синдром:
тяжесть в эпигастрии, правом подреберье; периодически горечь
во рту; метеоризм, неустойчивый стул. Камни в желчном пузыре выявляют как случайную находку при обследовании по поводу других заб
олеваний.
III. Стадия острого калькулезного холецистита. Желчная
(печеночная) колика: боли в правом подреберье, иррадиирующие
в правую лопатку и подлопаточную область, внезапно, на фоне
полного благополучия; возможна атипичная локализация болей:
в пояснице, в области сердца (симулируют стенокардию); интенсивность боли от слабой ноющей до сильной режущей (болевой
синдром); тяжесть в эпигастрии, метеоризм, н
еустойчивый стул
(диспептический синдром); повышение температуры тела более
38° С (длительная и значительная гипертермия в сочетании с
симптомами интоксикации свидетельствует о присоединении
острого гнойного холецистита).
IV. Стадия хронического калькулезиого холецистита: не-
интенсивная боль в правом подреберье, нарастающая в течение
нескольких дней; тяжесть в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул (диспептический синдром).
Объек
тивно
I. Стадия изменений желчи и стадия камненосительства.
Патологических изменений не выявляется.
II. Стадия острого калькулезного холецистита. Астеновегетативный синдром, язык сухой, обложен беловато-серым налетом (симптомы интоксикации – гнойный холецистит). Живот
вздут, передняя брюшная стенка напряжена (может отсутствовать у ослабленных и пожилых больных), болезненный в проекции желчного пузыря. Болевые сим
птомы Георгиевского – Мюс-
си, Грекова – Ортнера, Кера, Лепене, Мерфи положительные.
176
III. Стадия хронического калькулезного холецистита. Умеренная болезненность при глубокой пальпации в правом подреберье, положительные симптомы раздражения желчного пузыря.
Обследование
Стадия изменений желчи и стадия камненосительства.
Биохимическое исследование крови: холестерин повышен.
УЗИ: перегибы желчного пузыря; стенки его неравномерно утолщены, содержимое неоднородно, взвесь, мелкие частицы («сладж»), хлопья.
Рентгенологическое исследование: пр
и сохраненной функции желчного пузыря видны дефекты наполнения. Мелкие камни
заметны по мере опорожнения пузыря, плавающие камни; изменение размеров пузыря, его формы и нарушение моторной
функции.
Стадия калькулезного холецистита. Лапароскопия: при
подозрении на деструктивные формы хронического калькулезного холецистита.
УЗИ желчного пузыря: размеры, форма желчного пузыря,
толщина стенки, количество и размеры конкр
ементов, имеет
преимущество перед рентгенологическими методами в выявлении холестериновых конкрементов.
Стадия острого холецистита. УЗИ желчного пузыря:
желчный пузырь увеличен, напряжен, стенка его инфильтрирована, тусклая, местами покрыта фибрином. При гангренозном холецистите на стенке пузыря видны участки темного цвета. Признаки
воспалительного процесса в желчном пузыре (спайки, фиброзные
жения, отек и инфильтрация окружающих тканей).
отло
Лечение
Приступы провоцируют при приеме жирной, острой, пряной, копченой пищи; физическом и эмоциональном напряжении; инфекциях; работе в наклонном положении.
Диета № 5. Режим питания 4-6 раз в день при всех стадиях. Исключить: высококалорийную и богатую холестерином
пищу, копчености, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Реко
мендуются: растительные жиры, большое количество
177
растительной клетчатки с добавлением отрубей. При желчной
колике необходим голод на 2-3 дня.
I. Стадия изменений желчи. Расширение двигательной активности, физкультура. Регулярное питание с включением растительных масел. (Улучшение оттока желчи, уменьшение гиперхолестеринемии, нормализация массы тела.)
Коррекция эндокринных нарушений: гипотиреоз, сахарный диабет. Лечение заболеваний желчевыводящих путей, печени, кишечника (энтериты, колиты, дис
бактериоз).
Снижение синтеза холестерина, торможение его всасывания в кишечнике, повышение содержания желчных кислот и
фосфолипидов в желчи: хенодезоксихолевая и урсодезокси-холевая кислоты, хенофальк, урсофальк 1-2
капсулы на ночь в течение 2 лет, с контролем УЗИ, холестерина.
II. Стадия камненосительства.
• Лекарственное растворение камней. Лекарственное рас-
творение камней проводят: при диаметре камней не >
15 мм;
заполнении желчного пузыря камнями не > 1/3; функционировании желчного пузыря; проходимости общего желчного и пузырного протоков.
– Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг/сут., 2 раза в
день (утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, перед сном 2/3 дозы).
– Хенодезоксихолевая кислота 15 мг/кг/сут., 2 раза в
день (утром за 1,5-2 ч до еды и на ноч
ь, перед сном 2/3 дозы).
– Контроль лечения: УЗИ 1 раз в 6 мес. Холестерин крови.
• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: дроб-
ление крупных конкрементов на мелкие фрагменты (до 4-8 мм) с
помощью ударных волн. Применяется при единичном конкременте не более 3 см или не более 3 конкрементов менее 1 см (не
пигментных камней), ес
ли сохранена функция желчного пузыря, отсутствуют в анамнезе рецидивирующая лихорадка, холестаз и желтуха. Противопоказания к экстракорпоральной литотрипсии: большие конкременты, кальцификация, непроходимость пузырного протока, нарушение функций желчного пузыря, нарушение свертывания крови.
• Комбинированное лечение: литотерапия + ударно-волновая
литотрипсия.
178
• Холелитолиз чрескожно-транспеченочный: через кате-
тер вводят метилтрибутиловый эфир для растворения желчных
холестериновых камней.
III. Стадия калькулезного холецистита – лечение у хи-
рурга.
IV. Стадия острого холецистита – экстренная госпитали-
зация.
Активное наблюдение
Постоянное наблюдение семейным врачом. Контроль УЗИ
гепатобилиарной зоны, холестерин крови.
Базисная терапия
Прием статинов. После растворения камней постоянный
прием урсодезоксихолевой к
Коррекция лечения.
ислоты 1/3 суточной дозы на ночь.
1.2. Холециститы
К 81.1 Хронический холецистит (некалькулезный) – это
воспалительное заболевание стенки желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
Функциональное состояние желчного пузыря:
• дискинезия желчных путей по гиперкинетическому типу;
• дискинезия желчных путей по гипокинетическому типу;
• без дискинезии желчных путей;
• «отключенный» желчный пузырь.
Жалобы
Боли тупые или схв
риодические в правом подреберье и/ или подложечной области. Иррадиируют в правые лопатку, ключицу, плечо, поясничную область; возникают или усиливаются при нарушении диеты (жирные, жареные блюда, холодные и газированные напитки), физической нагрузке; горечь во рту; тошнота; отрыжка
воздухом; вздутие живота; расст
аткообразные, постоянные или пе-
ройства стула (запоры или че-
179
редование запоров и поносов); повышение температуры тела,
иногда ознобы.
Объективно
Температура тела повышена (субфебрильная, фебрильная).
Печень выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги, край
ровный и мягкий. Болезненность при пальпации поджелудочной
железы. Гиперестезия кожных покровов в правом подреберье и
под правой лопаткой. Боль при пальпации в точках Кера, Мерфи,
Мюсси, Боас
а. Положительный симптом Ортнера – Грекова.
Обследование.
OAK: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение
СОЭ.
Биохимия крови: билирубин, холестерин, сахар, амилаза,
АЛТ, ACT.
ОAM: желчные пигменты, уробилин, сахар; копрограмма.
Холецистография: смещаемость ограничена, деформация,
моторные нарушения желчного пузыря, перихолецистит, нефункционирующий желчный пузырь.
УЗИ: утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря;
деформация желчного пузыря; содержимое желч
ного пузыря
неоднородно – взвесь, хлопья.
Дуоденальное зондирование фракционное: порция «В» –
воспаление: скопление эпителиальных клеток, слизи, лейкоциты, кристаллы билирубина кальция; нарушение индексов литогенности желчи.
Лечение
Амбулаторное лечение только при легкой степени тяжести. При средней и тяжелой степени тяжести госпитализация в
хирургическое отделение.
Диета № 5. Предупреждение застоя желчи в желчном
пузыре, уме
ньшение воспалительных явлений. Режим питания
5-6 раз в день. Разрешаются: растительные жиры (оливковое,
подсолнечное масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е, нежирные сорта мяса
и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты, некрепкий кофе,
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]