Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения.
• Антибактериальная терапия: эритромицин по 0,25 г
4 раза в сутки; олеандомицин по 0,5 г 4 раза в сутки после
еды; рифампицин по 0,15 г 3 раза в сутки; ампициллин
по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь; оксациллин по 0,25-0,5 г 4-6
раз в сутки внутрь, в/м; ампиокс по 0,5 г 4 раза в су
тки
внутрь или в/м; линкомицин по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч
до еды внутрь или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки в/м.
1.3. Желтуха при холангите
Ознобы, боли в правом подреберье, диспептические жалобы. Желтушность незначительная, чаще субиктеричность. Признаки бактериальной интоксикации, иногда характерные температу
рные «свечи» с ознобами. Гепатомегалия, край печени резко
болезненный, плотный, иногда небольшая спленомегалия. ПД.
Со стороны крови – признаки острого воспаления. Лечение в
стационаре.
1.4. Желтуха при опухолях, сдавливающих
желчевыводящие пути
(рак фатерова сосочка, головки поджелудочной железы)
Постепенно нарастающая желтуха при отсутствии приступов печеночной колики. Симптом Курвуазье. Признаки раковой
интоксикации. Обследование и лечение в стационаре.
В. Желтуха гемолитическая
(см. раздел «Анемический синдром»)
Сочетание желтухи с бледностью. Гепато- и спленомегалия
той или иной степени. Отсутствие ахоличного стула. Результаты
обследования: нормохромная анемия, ретикулоцитоз. Гипербилирубинемия преимущественно за счет непрямого билирубина.
181
ЛИХОРАДКА
Лихорадка – реакция организма на воздействие патогенных раздражителей, выражающаяся в повышении температуры
тела.
1. Лихорадочные состояния при специфических инфекциях
1.1. Брюшной тиф (паратиф). Постепенное повышение
температуры в первые 5-7 дней («разогревание»), упорная и
ранняя бессонница, нарастающая головная боль, заторможенность. Относительная брадикардия, реже – дикротия пульса.
Бледность лица. Гепато- и спленомегалия с 5-7-го дня. Ут
олщенный обложенный язык, но края и кончик ярко-красные.
Вздутие живота, урчание, болезненность и притупление перкуторного тона в правой подвздошной области (симптом Падалки). Розеолезная бледно-розовая необильная сыпь с 8-9-го дня,
преимущественно на коже живота. В крови – нормоцитоз или
лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ нормальна или слегка повышена. Обязатель
ным (не позднее 4-го дня неясной лихорадки) является посев кала на тифо-паратифозную группу. Гемокультура
(возбудитель выделяется с 1-го дня болезни). Реакция агглютинации Видаля – поздний метод диагностики (положительна со
2-й недели). Госпитализация в инфекционный стационар.
1.2. Бруцеллез. Контакт с животными (особенно овцами,
козами), употребление сырых мясо
молочных продуктов, переработка животного сырья, зимне-весенняя сезонность. Длительная ремиттирующая лихорадка, может быть ундулирующей, с ознобами и проливными потами. Хорошая переносимость лихорадки. Артралгии. Эйфоричность, словоохотливость
больного. Бледность и пастозность лица. Гепато- и спленомегалия. Нередко увеличение шейных и подмышечных лимфатических узлов. Возможны симптомы бронхита или пневмонии.
Сыпь – неча
сто (крапивница, эритема, розеолы), без определен-
ных сроков. Фиброзиты. В периферической крови – нормоцитоз
182
или лейкопения, лимфоцитоз. Реакция агглютинации Райта–
Хеддльсона положительная с 5-го дня. Диагностический титр
не менее 1:200. Госпитализация в инфекционный стационар.
1.3. Орнитоз. Контакт с птицами (домашняя птица, голу-
би, декоративные птицы). Лихорадка различного характера (при
острых формах продолжительностью не более 3 нед.), интоксикация, миалгия, картина ОРЗ или пневмонии. Физикально –
признаки пневмонии, небольшая гепато- и спле
номегалия. Возможны атипичные формы (без поражения легких). Диагностическое значение имеет эффективность при орнитозе антибиотиков тетрациклиновой группы. В периферической крови – нормоцитоз или лейкопения, СОЭ, умеренно повышена. Серологическая диагностика (РСК) ретроспективна (антитела появляются через 12-15 дней, пик показателя – на 4-6-й неделе). Диагностические титры 1:16, 1:32 (важно нарастание в ди
намике). Ле-
чение в инфекционном стационаре.
1.4. Псевдотуберкулез. Контакт с грызунами. Сезон-
ность: март – май. Лихорадка без ознобов и потов, боли в горле, тошнота, боли в животе. Часто артралгии. Период разгара
больше 5-7 дней, возможны рецидивы с общей длительностью
заболевания в 1-2 мес. Сухость кожи, одутловатость лица, гиперемия лица и шеи (симп
том «капюшона») при бледном носогубном треугольнике, гиперемия кистей и стоп (симптом
«перчаток» и «носков»). Белый стойкий дермографизм. Сыпь,
напоминающая скарлатиновую, со 2-5-го дня, держится 2-7
дней и более. Гиперемия конъюнктив и зева. Возможны симптомы терминального илеита, гепатит с кратковременной желтухой. В крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопе-
я, эозинофилия, повышение СОЭ до 40-50 мм/ч. Серологи-
ни
ческое подтверждение диагноза, как правило, в условиях инфекционного стационара (РНГА, реакция агглютинации).
Максимальные титры – на 2-3-й неделе. Госпитализация в инфекционный стационар.
1.5. Малярия. Эпиданамнез: пребывание в эндемичных по
малярии районах. Недостаточная фимиопрофилактика. Гемотрансфузии. В первые дни (особенно при тропической малярии)
183
лихорадка может быть постоянной или неправильной. Затем
она становится пароксизмальной, имея определенную периодичность. Возможна желтушность в связи с гемолитическим
синдромом, увеличение печени и селезенки. В крови – лейкопения с нейтропенией, постепенное развитие анемии. Обязательно
исследование на плазмодии малярии в толстой капле или в тонком мазке с окраской по Романовскому – Ги
мзе (у каждого
больного с неясной лихорадкой, длящейся более 4 дней). Госпитализация в инфекционный стационар.
1.6. Туберкулез. Лихорадка при некоторых вариантах
болезни (диссеминированный туберкулез легких, некоторые
внелегочные формы: поражение придатков матки, мезентериальных лимфатических узлов, печени). При этом нет соответствия между выраженностью лихорадки и величиной туберкулезного очага. Важен соответствующий эп
иданамнез. Выявление легочных поражений при рентгенографическом исследовании. Осмотр глазного дна (при диссеминированном процессе – милиарные бледно-желтые высыпания). Выявление БК в
промывных водах бронхов. Госпитализация в туберкулезный
стационар.
2. Лихорадочные состояния при неспецифических
инфекционных процессах
2.1. Субфебрилитет при очагах хронической инфекции.
Субфебрилитет – длительное повышение температуры тела до
37,1-38° С.
П
ричины: инфекция ЛОР-органов. Симптомы хрониче-
ского тонзиллита, аденоидит, гайморит, фронтит, средний
отита – осмотр ЛОР-врачом, тщательное исследование состояния миндалин, рентгенораммы придаточных пазух носа. Туберкулезная интоксикация – пробы Пирке, Манту. Одонтогенная инфекция: требуется осмотр ротовой полости, консультация стоматолога, рентгенограммы соответствующих зубов.
Хронический пиелонефрит: дизурические явления, боли в поясничн
ой области, лейкоцитурия, при возможности – посев
184
мочи, внутривенная урография. Хронический аднексит устанавливается после консультации гинеколога. Источником субфебрилитета могут быть ревматизм, холецистит, аппендицит.
Скрытые очаги гнойной инфекции дают, как правило, септическую лихорадку с ознобами и потами. Обычно достаточно
быстро они все же проявляют себя локальными симптомами.
Задачей врача общей практики (совместно с консультантами:
хирургом, урологом, гинек
ологом) является предварительная
ориентация в диагнозе для госпитализации больного в стационар соответствующего профиля.
2.2. Острые гнойные урологические заболевания (апо-
стематозный нефрит, абсцесс и карбункул почки, паранефрит).
В первые дни заболевание может проявляться только лихорадкой и интоксикацией. Могут отсутствовать изменения в анализах мочи и дизурические явления. Болезненность при глубокой
пальпац
ии в подреберье, костовертебральном углу, мочеточниковых точках. При паранефрите – псоас-симптом (приведение
ноги к туловищу). На обзорном снимке почек при паранефрите:
увеличение тени почки, наличие «ореола» вокруг нее за счет
воспаления околопочечной клетчатки, снижение подвижности
больной почки на вздохе, нечеткие контуры m.psoas с больной
стороны. Консультация уролога.
2.3. Поддиафрагмальный абсцесс. Анамнестические ук
азания на недавнее оперативное вмешательство в брюшной полости, приступ аппендицита, острый холецистит и др. Появление в динамике локальных симптомов – боли в нижних отделах
грудной клетки или в подреберье, связанные с движением, дыханием. Ослабление дыхания и перкуторное притупление в
нижнем отделе легкого с больной стороны, болезненность при
бокой пальпации и постукивании в подреберье. Недостаточ-
глу
ный эффект от антибактериальной терапии и отсутствие его при
абсцессе амебной этиологии. Рентгенологическая триада: высокое состояние диафрагмы и ограничение ее подвижности с
больной стороны; выпот в соответствующем плевральном синусе: иногда уровень жидкости. Госпитализация в хирургическое отделение.
185
2.4. Хирургический сепсис. Выявление «пускового забо-
левания»: гнойные поражения мягких тканей (абсцессы, флегмоны, мастит), острые гнойные хирургические заболевания,
гнойные раны, ожоги, акушерско-гинекологическая патология и
др. Выделение возбудителя из крови. Клинический анализ крови. Госпитализация в хирургическое отделение.
2.5. Инфекционный эндокардит. Наличие предраспола-
гающих факторов: очаговые инфекции, стоматологические
манипуляции и операции, внутр
ивенные инъекции, осложненные флебитом; манипуляции на сосудах, сердце; аборты и роды; операции, гемодиализ; длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками. В анамнезе – врожденные и приобретенные пороки сердца (чаще аортальная недостаточность).
Динамика звуковых явлений при аускультации сердца. Лихорадка с ознобами и потами. При осмотре – иногда петехии,
симптом Лукина – Лиьмена, узе
лки Ослера, «барабанные пальцы». Спленомегалия, иногда генерализованная лимфоаденопатия. Тромбоэмболические осложнения, признаки поражения почек (протеинурия, гематурия). Анемия, увеличение СОЭ, посев
крови. В стационаре диагноз уточняется (ФКГ, эхокардиография,
повторные посевы крови для выявления возбудителя). Госпитализация в терапевтическое отделение.
3. Лихорадочные состояния опухолевого генеза
3.1. Лихорадка как проявление раков
ого процесса (как
паранеопластическая реакция в связи с выделением опухолью
пирогенных веществ). Наиболее часто сопровождается длительной лихорадкой без выраженных локальных симптомов:
рак почки и печени, реже – опухоли желудка, толстой кишки и
других органов. Обследование для исключения «лихорадочной
маски» злокачественной опухоли проводится в условиях стационара: внутривенная урография, сканирование почек, ре-
льная ангиография – для исключения опухоли почки; скани-
на
186
рование печени, лапароскопия, селективная печеночная артериография – для исключения опухоли печени; проводится
также рентгенологическое и фиброскопическое исследования
желудочно-кишечного тракта. Вопрос о лечении решается онкологом.
3.2. Лихорадка при лимфомах. Волнообразного характе-
ра, часто с ознобами и проливными потами. В 75-80% случаев –
увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов,
в 20% случаев – увеличение медиастинальных лимфатических
лов на рентгенограмме грудной клетки. Кожный зуд. Иногда
уз
спленомегалия. Лейкоцитоз, лимфопения, значительное увеличение СОЭ. Диагностика редких вариантов лимфов с первичным поражением мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов, селезенки, печени, желудочно-кишечного тракта возможна только в стационаре с использованием таких методов, как лимфография и диагностическая лапаротомия. Обязательны
м доказательством диагноза лимфомы должен быть гистологический препарат. Лечение в специализированном (онкологическом) учреждении.
3.3. Лихорадка при гемобластозах. С неясной лихорад-
кой могут дебютировать острые лейкозы, особенно миелобластный, монобластный и миеломонобластный, так как исходные
клетки имеют пироген продуцирующую функцию. Позднее, как
правило, появляются признаки лейкоза. Инфекционные осложнения (некротическая а
нгина, пневмонии и др.), интоксикация.
Геморрагический синдром. Бледность, головокружение. Клинический анализ крови: часто лейкопения, возможен и гиперлейкоцитоз. Появление бластов в периферической крови. Тромбоцитопения. Анемия. Диагноз устанавливается обычно после
стернальной пункции в стационаре. Срочная госпитализация в
гематологическое отделение.
187
4. Лихорадки преимущественно токсикоаллергического генеза
4.1. При системной красной волчанке. Системную крас-
ную волчанку следует подозревать у молодых женщин при лихорадке, чувствительной к жаропонижающим средствам и полностью резистентной к антибиотикам, сочетающейся с лейкопенией. Диагноз уточняется в случае присоединения системных
проявлений и обнаружения LE-клеток.
4.2. При септическом варианте ревматоидного артрита.
Встречается изре
дка у молодых людей, лихорадка на несколько
недель или даже месяцев может предшествовать появлению полиартрита. Обязательно присоединяется полиартрит с поражением чаще проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Ревматоидные узелки (чаще в области локтевых отростков). Другие внесуставные проявления (полиневропатия, васкулиты, миокардит, диффу
зный фиброзирующий альвеолит).
Клинический анализ крови (гипохромная анемия, увеличение
СОЭ). Повышение α 2- и γ-глобулинов. Ревматоидный фактор в
сыворотке крови. Рентгенография суставов (сужение суставных
щелей, эпифизарный остеопороз, краевые узуры и т.д.). Лечение в стационаре, в последующем – диспансерное наблюдение
ревматолога.
4.3. Лихорадка при синдроме Хортона – Магата – Брау-
на (гранулематозный ги
гантоклеточный артериит). Возраст
больных чаще 60-70 лет. На раннем этапе (так называемая ревматическая полимиалгия) – в течение нескольких недель или
месяцев – лихорадка, интоксикация, похудание, миалгия, артралгии, выраженная утренняя скованность при отсутствии полиартрита. Позднее – присоединение поражения височной артерии: жгучие сильные боли в висках, пальпируется набухшая
болезненная височная артерия; отек, гипе
ремия и гиперестезия
кожи над артерией, постепенное ослабление и исчезновение ее
пульсации. Возможно поражение ренитальных артерий с нарушением зрения, вплоть до полной слепоты. Резкое повышение
188
СОЭ, СРБ, γ-глобулинов, фибриногена, умеренная нормохромная анемия, признаки поражения ретинальных артерий при осмотре окулиста. Лечение в стационаре, в последующем – диспансерное наблюдение ревматолога.
4.4. Лихорадка как проявление лекарственной болезни.
Возникает чаще на 7-10-й день терапии антибиотиками, сульфаниламидами, реже другими препаратами. Прекращается через 2-3 дня после отмены препарата. Интоксика
ция не выражена: хорошее самочувствие при высокой температуре. Могут
быть кожные проявления аллергической реакции, иногда – волчаночноподобные симптомы (например, при лечении апрессином). Сопровождается лейкоцитозом, часто – эозинофилией.
Лечение в стационаре.
4.5. Атипичное лихорадочное течение хронического ге-
патита. Могут отсутствовать такие симптомы, как желтуха, зуд
кожи, сосудистые звездочки, пальпарная эритема. Иногда гепатомега
лия. У больного с неясной лихорадкой тщательно исследуется функциональное состояние печени. Лечение – в условиях стационара.
4.6. Периодическая болезнь. У 16,7% больных может пер-
воначально протекать в лихорадочном варианте. Начало болезни
у большинства – в детском возрасте, чаще – у лиц мужского пола.
Этническая принадлежность (армяне, евреи, арабы, реже – азербайджанцы, грузины). Лихор
адочные приступы (так называемые
ложно-малярийные пароксимы), не связанные с определенным
провоцирующим агентом, длительностью от нескольких часов до
1-2 сут., отличающиеся стереотипностью, проходящие самостоятельно. Обязательное появление рано или поздно других признаков периодической болезни (абдоминальные болевые кризы,
плевральные боли, суставные проявления). Безуспешность любой
терапии (возможно лишь урежение приступов при назначении
аминохонолиновых пр
епаратов или колхицина). Частое (до 3040% случаев) развитие амилоидоза почек (первый ризнак чаще –
изолированная протеинурия). В период приступа – лейкоцитоз,
нейрофилез, повышение СОЭ. Длительный прием аминохинолиновых препаратов, лечение колхицином (колхамином).
189
5. Лихорадочные состояния
нейроэндокринного происхождения
5.1. При тиреотоксикозе. Иногда (чаще у пожилых лю-
дей) наблюдаются варианты тиреотоксикоза с длительным субфебрилитетом или высокой лихорадкой и слабой выраженностью других симптомов (увеличение щитовидной железы, глазные симптомы). Необходимо исследование белковосвязанного
йода сыворотки и поглощения радиоактивного йода щитовидной железы. Лечение в стационаре с последу
ющим диспансер-
ным наблюдением у эндокринолога.
5.2. Субфебрилитеты и высокие лихорадки при раз-
личных заболеваниях головного мозга (с поражением термо-
регулирующего центра в преоптической области переднего гипоталамуса), при так называемом диэнцефальном синдроме.
Диагноз устанавливается при обследовании больного совместно
с невропатологом. Лечение в стационаре с последующим диспансерным наблюдением у невропатолога.
5.3. При пе
рвичной конституциональной гипертермии.
Артификационная лихорадка больных истерией (обычно – субфебрилитет). Чаще наблюдается у молодых женщин астенического сложения. Часто сочетается с вазомоторной лабильностью и другими признаками вегетососудистой дистонии. Нередко отмечается связь повышения температуры с менструальным циклом (повышение – во второй половине менструального
цикла, нормализация – с началом ме
сячных).
Лечение седативными средствами, физиотерапия.
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]