Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
инфаркте миокарда МВ-КФК повышается через 6-12 ч; миоглобин повышается через 3 ч; тропонин Т и I – одновременно с
МВ-КФК после некроза кардиомиоцитов. При стенокардии
этих изменений нет.
ЭКГ: изменений может не быть; депрессия сегмента S – T,
уплощение, формирование двухфазного или отрицательного Т;
преходящие признаки ишемии миокарда: депрессия S–T, отрицательный Т; преходящие нарушения ритма се
рдца.
ЭКГ-ФП (фармакологические пробы): с пропранололом,
нитроглицерином, калием.
ВЭМ: снижение толерантности к физической нагрузке.
ХМ-ЭКГ: преходящие признаки ишемии миокарда, частота и степень ишемии миокарда, эпизоды безболевой ишемии
миокарда.
ЭхоКГ: зоны гипокинезии миокарда.
Эхо-cтресс: зоны гипокинезии миокарда.
Коронарография селективная: локализация, степень стеноза коронарных артерий.
Лечение
Лечение острого прис
тупа
• Строгий постельный режим!
• Нитроглицерин 1 таблетка (0,005) под язык, по-
вторно через каждые 5-7 мин. до снятия болевого синдрома,
трехкратно.
• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) 250 мг
первая доза, разжевать таблетку, не покрытую оболочкой, затем
по 75–325 мг 1 раз в сутки.
• Клопидогрель (тиклопидин, плавикc) 300 мг
однократно, затем продолжить по 75 мг 1 раз в су
тки в сочета-
нии с ацетилсалициловой кислотой.
• При продолжающемся болевом синдроме нитрогли-
церин под язык повторно 1–3 таб. или 10 мг в/в кап.
• Вызов бригады СМП к больному с ангинозным присту-
пом для исключения острого коронарного синдрома и профилактики гиподиагностики инфаркта миокарда.
51
• При впервые возникшем приступе стенокардии ставится
диагноз нестабильной стенокардии и больной экстренно госпитализируется.
Плановое лечение
Цели: восстановление или улучшение коронарного кровообращения, ограничение развития атеросклероза, устранения
аритмии и СН, купирование или предупреждение приступа
стенокардии, поддержание адекватного коронарного кровообращения, нормализация метаболизма в миокарде для повышения его сократительной способности. Запреще
ние курения.
Предупреждение стрессов.
Диета № 10. Питание низкокалорийное. Жиры ограни-
чивают до 60-75 г/сут., 1/3 из них должны быть растительного
происхождения. Углеводы – 300-400 г. Запрещено: жирные
сорта мяса, рыб, тугоплавкие жиры, сало, комбинированные
жиры.
Медикаментозное лечение
1. Нитраты:
• Нитраты короткого действия: нитроглицерин.
• Нитраты средней продолжительности действия: сустак,
нитронг, тринитролонг.
• Нитраты пр
одолжительного действия: динитрат изосорбита по 10-20 мг; изосорбида 5-мононитрат; пластыри с нитроглицерином; эринит по 10-20 мг 2 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов: головной боли или снижения АД.
2. Блокаторы бета-адренорецепторов (при ЧСС не ниже
55-60 в 1 мин.): анаприлин, обзидан, индерал по 10-40 мг по
3 раза в сутки; тразико
р 30 мг по 2 таб. 3 раза в сутки; кор-
данум (талинолол) 50 мг 3 раза в сутки.
3. Блокаторы кальциевых каналов прямого действия (антагонисты кальция): дилтиазем до 360 мг/сут., финоптин, верапамил до 240 мг/сут.; непрямого действия: нифедипин, коринфар, фенигидин по 10 мг, амлодипин до 10 мг/сут.
52
4. Антиадренергические препараты смешанного действия
(антиангиальное и антиаритмическое действие): амиодарон (кордарон).
5. Активаторы калиевых каналов (нитратоподобное дейст-
вие): никорандил 40 мг, 2 мес.
6. Ингибиторы АПФ II поколения: периндоприл (престариум) 4-8 мг 1 раз в сутки утром.
7. Цитопротекторы миокардиальные: престариум 4 мг
1 раз в сутки.
8. Противотромботические средства. Ингибиторы тромби-
на прямые: гирудин. Ингибиторы тромбина непрямые: нефрак-
ионированный гепарин или низкомолекулярные гепарины.
ц
9. Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота (аспирин),
тромбоасс 50 – 100 мг 1 раз в сутки, не разжевывая.
10. Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины): тиклопидин 250 мг и клопидогрель (плавикс)
75 мг 1 раз в сутки.
11. Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов: абциксимаб.
12. Гиполипидемические средства. Назначаются при уста-
новлении диагноза ИБС сразу же для снижения частоты ослож-
й и смертности. Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (ста-
нени
тины): ловастатин, правастатин, лецитин.
Коронарная реваскуляризация проводится при рецидивирующей ишемии, распространенном стенозировании артерий и
для профилактики осложнений ИБС: аортокоронарное шунтирование (АКШ); баллонная ангиопластика (БАП); имплантация
стента. После имплантации стента больным назначают аспирин,
тиклопидин или клопидогрель и ас
пирин на 1 месяц.
Активное постоянное наблюдение, в том числе за лицами
с ФР. Биохимическое исследование крови: холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП. ЭКГ-динамика. Базисная терапия, индивидуальная. Лечение сопутствующих заболеваний.
Хирургическое лечение
ЧВБАП (чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика).
53
Стентирование (введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда).
АКШ (аортокоронарное шунтирование – наложение шунтов в обход пораженных участков коронарных артерий; в качестве шунта используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию).
Прогностически неблагоприятные признаки нестабильной
стенокардии (А.И. Мартынов, Н.А. Мухин, B.C. Моисеев, 2002):
– длительность болевого синдрома более 20 мин; ночн
ые
боли;
– повторные боли с нарастанием их продолжительности;
– депрессия сегмента ST более 1 мм; глубокие отрицатель-
ные зубцы Т; повышение содержания МВ-фракции КФК; повышение концентрации тропонина Т или тропонина I; инфаркт миокарда в анамнезе; аортокоронарное шунтирование в анамнезе;
– нестабильная гемодинамика (снижение АД, лабильный
пульс).
1.2. Острый инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – эт
о остро возникший очаговый коронарогенный некроз сердечной мышцы в результате абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения.
Часто тяжелый болевой приступ, нарушение ритма, гипотензия, потоотделение. На ЭКГ – очаговые изменения. Повышение ферментов крови (тропонин, ACT, КФК, ЛДГ и др.), значительное повышение миоглобина и крови.
Классификация ин
фаркта миокарда клиническая
I 21 Острый инфаркт миокарда (уточненный как острый
или с установленной продолжительностью 4 нед., 28 дней или
менее после возникновения острого).
I 21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки
миокарда
I 21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки
миокарда
54
I 21.2. Острый трансмуральный инфаркт других уточнен-
ных локализаций
I 21.3. Острый трансмуральный инфаркт неуточненной
локализации
I 21.4. Острый субэндокардиальный (мелкоочаговый) ин-
фаркт миокарда
I 21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный
I 24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца
(очаговая дистрофия миокарда)
I 22. Повторный инфаркт миокарда и рецидивирующий
инфаркт миокарда
I 22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I 22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокар
I 22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной
локализации
I 22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной лока-
лизации.
Клинические формы
Типичная форма – ангинозная.
Атипичные формы:
– гастралгическая;
– астматическая;
– отечная;
– церебральная;
– безболевая.
да
Периоды инфаркта миокарда
Продромальный период. Продолжительность от 30 мин до
30 сут., это нестабильная стенокардия; приступы стенокардии
появляются или учащаются.
Острейший перио
д. Продолжительность несколько часов,
от начала приступа стенокардии до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ.
Острый период. Продолжительность около 10 дней; происходит резорбция некротических масс, начинается формирование рубца.
55
Подострый период. Продолжительность 3-8 нед.; характеризуется уменьшением признаков сердечной недостаточности и
резорбционно-некротического синдрома.
Постинфарктный период. Клинических проявлений нет.
Классификация инфаркта миокарда по ЭКГ признакам
ЭКГ определяет локализацию ИМ, но не распространенность некротического процесса; наличие или отсутствие патологического Q важно для определения ведения больного и прогнозирования течения заболевания.
– ИМ с па
тологическим Q – в результате стабильного
окклюзирующего тромба коронарной артерии, эффективна
тромболитическая терапия.
– ИМ с эквивалентами Q – с изменениями амплитуды R.
– ИМ с любыми явными изменениями QRS.
– ИМ без патологического Q.
– ИМ с изолированными изменениями Т (мелкоочаговый),
протекает благоприятно.
– ИМ с подъемом S – T (интрамуральный), протекает бла-
гоприятно, тромболитическая терапия показана из–за ча
стых
рецидивов.
– ИМ с депрессией S–T (субэндокардиальный), протекает
тяжело, прогноз неблагоприятный.
Жалобы
Боль в грудной клетке продолжительностью более 15-
20 мин., не купируемая нитроглицерином; боль давящего, сжи-
мающего характера особой интенсивности за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в руку, шею, нижнюю челюсть,
межлопаточное пространство; тошнота, рвота; чувство удушья;
страх смерти; пере
бои в сердце; повышение температуры тела
до 38-38,5°С (через несколько часов).
Объективно
Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Цианоз губ, носа. Тоны сердца: I тон глухой, систолический шум. АД ниже 120/80 мм рт. ст. Пульс аритмичный.
56
Дифференциальная диагностика
Вариантная стенокардия. Безболевая (ишемия миокарда)
форма ИБС. Острый коронарный синдром.
Обследование
OAK: к концу первых суток лейкоциты повышены.
ЭКГ: подъем сегмента S – T, слияние его с зубцом Т, широкий и глубокий зубец Q, снижение зубца Р, нарушение возбудимости, проводимости.
ЭхоКГ: зоны гипокинезии и акинезии стенок сердца; сократительная функция левого желудочка.
Биохимическое иссл
едование крови: миоглобин повышается через 3 ч; МВ-КФК повышается через 6-12 ч; тропонин Т и I –
одновременно с МВ-КФК. ЛДГ, аминотрансферазы повышены.
Лечение
Догоспитальный этап ограничивается оказанием неотлож-
ной помощи.
При неосложненном инфаркте миокарда неотложная по-
мощь проводится следующим образом:
– нитроглицерин 0,5 мг (1 таб. или 1 доза нитроспрея) под
язык, всего до 3 раз с интервалом 3-5 мин;
– аспирин 0,25 г разжевать, проглотить;
– анаприлин 40 мг внутрь;
– катетеризация периферической вены;
– оксигенотерапия увлажненным кислородом 3-5 л/мин.
масочным способом или через носовой катете
р;
– при сохранении болевого синдрома после применения
нитроглицерина – морфин 1% 1,0 в 10-20 мл физ. раствора в/в
дробно по 2-5 мл с интервалом 5-15 мин. до купирования боли;
– при сохранении боли фентанил 0,005% 2,0 с дропери-
долом 0,25% (1 мл при САД = <100 мм рт. ст., 2 мл при 100120 мм рт. ст., 3 мл при 120-160 мм рт. ст., 4 мл пр
и >160 мм
рт. ст.) в/в или повторно морфин;
– повторное введение наркотиков противопоказано паци-
ентам с дыхательной недостаточностью, массой тела менее
50 кг, или в возрасте старше 60 лет;
57
– параллельно с введением наркотических анальгетиков
нитроглицерин 0,1% 10,0 или 1% 1,0 на 200,0 физ. раствора в/в
капельно со скоростью 10-60 капель в 1 мин. под контролем
САД (не менее 90 мм рт. ст.) и ЧСС (не более 100 уд./мин.);
– при сохранении боли на фоне введения нитроглицерина
и после применения наркотических анальгетиков показан масочный наркоз закисью азота –
100% кислород 2 мин., затем
20% закиси азота и 80% кислорода с постепенным изменением
концентрации до 80% закиси, 20% кислород, после засыпания
50% закиси и 50% кислород, на выходе из наркоза 10 мин. 100%
кислород;
– гепарин 5000-10 000 Ед в/в;
– кормагнезин 10% 10,0 в/в (или магния сульфат 25% 4,0
или кормагнезин 20% 5,0);
– при наличии показаний проведение тромболизиса;
– при отсутствии морфина воз
можно применение любых
других наркотических анальгетиков, как чистых агонистов, так
и агонистов – антагонистов опиоидных рецепторов. Применение ненаркотических анальгетиков неоправданно;
– вызов бригады СМП. Экстренная госпитализация боль-
ного на носилках сантранспортом СМП после стабилизации состояния.
Транспортировка с функционирующей капельницей под
мониторным наблюдением. Быть готовым к реанимационным
мероприятиям.
Осложнения
Гемоперикард; дефект межже
лудочковой перегородки;
разрыв миокарда; разрыв сосочковой мышцы; синдром Дресслера (постинфарктный синдром); нарушения ритма сердца; кардиогенный шок; сердечная недостаточность; отек легких; аневризма левого желудочка; тромбоэмболии; перикардит; митральная регургитация; остановка сердца.
Прогноз
Смертность при инфаркте миокарда в госпитальном периоде до 10%, в течение 1 ч после инфаркта миокарда – более
60%, в тече
ние года после инфаркта миокарда – до 10%.
58
Классификация Киллипа
Категория I – нет сопутствующей сердечной недостаточности; смертность менее 5%.
Категория II – начальные стадии сердечной недостаточности (хрипы в нижних отделах легких и/или появление патологического III тона); смертность 10%.
Категория III – выраженная сердечная недостаточность
(хрипы выслушиваются более чем над 50% легочных полей,
патологический III тон, отек легких); смертность 30%.
Категория IV – кардиогенный шок, систолическое АД
менее 90 мм рт. ст., о
лигурия, спутанность сознания, кожные
покровы бледные, холодные, проливной пот; смертность более
80%.
2. Боли при воспалительных заболеваниях сердца
2.1. Миокардит инфекционный
140.0 – 141.8 Миокардиты.
Миокардит инфекционный – это воспаление сердечной
мышцы, проявляющееся признаками нарушения ее сократимости, возбудимости и проводимости.
Жалобы
Имеется четкая связь с перенесенной вирусной или носоглоточной и
нфекцией (начало болезни в период реконвалесценции) после периода лихорадки, затянувшегося гриппа или ОРВИ: недомогание, слабость, выраженная усталость; повышение
температуры тела до 37,5-38°С; боли в области сердца; сердцебиение, перебои в сердце; одышка; мышечные и суставные боли; повышенная потливость; головные боли.
Объективно
Аритмия (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия). АД
снижено. Границы сердца расшире
ны. Тоны сердца ослаблены,
систолический шум на верхушке. Ритм галопа. Шум трения пе-
59
рикарда. Систолический шум на верхушке или в точке Боткина
– Эрба. Признаки левожелудочковой недостаточности.
Обследование
OAK: ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
Биохимическое исследование крови: увеличение титра
противовирусных антител, антикардиальные антитела; повышение содержания сиаловых кислот, появление С-реактивного
белка, уменьшение альбуминов, увеличение глобулинов (α-2 и
γ-глобулинов).
ЭКГ: синусовая тахикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, нар
лия, тахикардия).
УЗИ: увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка.
Лечение
Лечение только в условиях стационара. Обязательная госпитализация. Противоинфекционные препараты: антибиотики,
фторхинолоны, интерферон. НПВП.
Препараты, усиливающие сократительную функцию миокарда: анаболические, калиевые.
Препараты, уменьшающие нагрузку сердца: периферические вазодилататоры.
Антиаритмические препараты: антиагреганты, антикоагулянты.
ушение возбудимости (экстрасисто-
2.2. Эндокардит инфекционный
(Синоним: бактериальный эндокардит)
I 38 Эндокардит неуточненный
I 39 Эндокардит и поражение клапанов сердца при болез-
нях, классифицированных в других рубриках.
Эндокардит – это заболевание, характеризующееся воспалением эндокарда, сопровождающееся нарушением его функции и деструктивными изменениями клапанного аппарата.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]