Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
ЭКГ: определяется укорочение интервала PQ (меньше
0,12 с), волна дельта, наслаивающаяся на зубец R, часто изменена фаза реполяризации желудочков.
Б. Боли, не связанные с поражением
сердечно-сосудистой системы
1. Боли при шейной дископатии (шейном остеохондро-
зе). Типичные болевые точки: скаленная, зона Эрба, трапецие-
видные, зона за гортанью, вертебральные точки, точки малой
грудной мы
шцы. Использование разгрузочных и нагрузочных
проб на шейный отдел позвоночника. Эффект от скаленной
блокады (2 мл 2% раствора новокаина в переднюю лестничную
мышцу). Учитываются данные рентгенографии шейного отдела
позвоночника в фас и профиль с использованием функциональных приемов (обызвествление выпавшего пульпозного ядра
диска, уменьшение высоты диска, субхондральный склероз,
краевые остеофиты, деформация унковертебральных о
тростков,
суставных отростков, подвывихи тел позвонков, изменение статики позвоночника). Боли, связанные с шейной дископатией,
как правило, купируются новокаиновой блокадой – скаленной
(2 мл 2% раствора новокаина вводится в переднюю лестничную
мышцу) или трапециевидной (2 мл 2% раствора новокаина в
трапециевидную мышцу), отвлекающими средствами (втирания
вьетнамского бальзама «Золотая звезда», мази «Финалгон», мази, содержащей пчелиный или з
меиный яд, – апизартрон, вип-
ратокс и др., анальгетики внутрь).
2. Боли при миалгии мышц шеи (миозиты, плекситы).
Определяется болезненность при их пальпации. Напряжение
мышц с ограничением движения. Частая связь с перенесенной
инфекцией (чаще вирусной). Сопутствующее поражение шейно-плечевого сплетения.
3. Боли при межреберной невралгии. Часто боль с одной
стороны, оп
оясывающий характер боли, усиление болей при
вдохе. Типичные болевые точки в парастернальной, аксилляр-
71
ной и паравертебральной зонах. Желательны рентгенограммы
позвоночника (для исключения вторичных дискогенных радикулитов).
4. Боли при поражениях легких и плевры (сухой плев-
рит, плевропневмония). Как правило, связаны с дыханием,
ограничение подвижности грудной клетки при дыхании. Шум
трения плевры. При рентгенологическом исследовании определяется отставание купола диафрагмы.
5. Боли при опоясывающем лишае. Острые боли по сег-
мента
м. Лентообразное высыпание пузырьков (через несколько
дней после болевого приступа). Показаны анальгетики, при неэффективности – наркотики.
6. Боли при ксифоидите. Боли в области мечевидного от-
ростка. Болезненность при пальпации мечевидного отростка.
7. Боли при диафрагмальной грыже. Зависимость болей
от положения тела: усиление в положении лежа и уменьшение в
положении стоя. Часто отры
жка съеденной пищей или воздухом («залповая» отрыжка). У пожилых людей часто диагностируется анемия, связанная с рефлюкс-эзофагитом. Специальная
методика рентгеноскопии для выявления грыжевого выпячивания. Боли, связанные с диафрагмальной грыжей, заболеваниями
пищевода, купируются в стационарных условиях, поскольку
требуют тщательной дифференциальной диагностики.
8. Боли при заболеваниях пищевода (эзофагиты, опу-
холи). Отме
чается связь болей с глотанием. Боли за грудиной в
момент приема пищи. Диспептический синдром. Необходимо
рентгенологическое исследование – рентгеноскопия пищевода
и снимки с контрастным веществом.
9. Боли при диэнцефальном (гипоталамическом) син-
дроме. В анамнезе диэнцефалит в результате перенесенной ин-
фекции (чаще вирусной), черепно-мозговой травмы и других
причин. Приступы болей с выраже
нной вегетативной реакцией
(ознобоподобная дрожь, похолодание конечностей, потоотделение, тахикардия). Чувство страха, больные беспокойны, требуют медицинской помощи. Приступ диэнцефальных нарушений с болями в области сердца удается купировать седативны-
72
ми средствами или при тяжелых адреналовых кризах – литической смесью, состоящей из аминазина (2,5% 2 мл), пипольфена
(2,5% 2 мл), промедола (2% 2 мл) в изотоническом растворе
хлорида натрия внутривенно медленно. Консультация невропатолога.
10. Боли при сирингомиелии. Боли по типу симпаталгий,
часто в ночное время. Изменения температурной и болевой
чувствительности. Консультация невропатолога.
73
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ
1. Коагулопатии
1.1. Приобретенные коагулопатии
Приобретенная недостаточность факторов свертывания
наблюдается:
– при повреждениях паренхимы печени (хронические гепа-
титы, циррозы), механической желтухе. Клинические проявления
соответствующих заболеваний. Кровотечения чаще скрытые (кишечные, почечные) или после оперативных вмешательств;
– при сепсисе, особенно вызванном грамотрицательными
бактериями или менингококком, при тяжелых инфекционных
заболеваниях. Пете
признаки основного заболевания;
– при лечении прямыми антикоагулянтами или передозиров-
ке антикоагулянтов непрямого действия (лечение эмболии, тромбозов). Кровотечения в виде внутрикожных и подкожных кровоизлияний, затем носовые, маточные, почечные кровотечения.
Диагностика
Снижение аутокоагуляционного теста (АКТ) и увеличение
протромбинового времени, увеличение времени свертывания
крови
хиальные кровоизлияния и клинические
Лечение
Отмена антикоагулянтов, наз
но до 60 мг в сутки. Лечение основного заболевания. Устранение геморрагических явлений антагонистом гепарина протаминсульфатом.
начение викасола внутривен-
1.2. Наследственные коагулопатии. Гемофилия
Гемофилия – геморрагическое заболевание, характеризующееся наследственным дефектом ФСК.
74
Жалобы
Кровоизлияния в мягкие ткани, суставы, после мелких
травм и операций у мужчин с детского возраста; кровотечения
кожные, десневые, носовые, желудочно-кишечные; боли в суставах конечностей периодические и ограничения подвижности
повторные; общая слабость, повышенная утомляемость; одышка и сердцебиения при физической нагрузке; боли в животе;
признаки «острого живота» (кровоизлияния в брыжейк
у, саль-
ник и стенку кишечника).
Анамнез
Наследственность. Кровотечения и геморрагические заболевания в предшествующий период.
Объективно
Подкожные (межмышечные, поднадкостничные, забрюшинные) гематомы. Мышцы атрофичны. Суставы (крупные преимущественно) деформированы, болезненны (гемартрозы), движения ограничены (боли, подвывихи, анкилозы, контрактуры).
Дифференциальный диагноз
Болезнь Виллебранда, афибриногенемия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, гиповитаминоз К.
Обследование
K: гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель сни-
OA
жены; микроцитоз; лейкоциты, СОЭ увеличены.
Гемостезиограмма: свертываемость крови резко замедлена;
активированное парциальное тромбопластическое время и время
аутокоагуляции увеличены (при нормальных длительности кровотечения, протромбиновом времени, ретракции кровяного сгустка и количестве тромбоцитов); ФСК VIII и IX снижены.
Степени тяжести гемофилии: тяжелая форма – при содержании VIII ФСК от 0-3% от нор
мы; средней тяжести – VIII
ФСК от 3,1-5%; легкая форма – VIII ФСК от 5,1-10%; латентная
форма – VIII ФСК выше 10%.
Манжеточная проба: отрицательная (отсутствует ломкость
капилляров кожи).
75
Лечение
Консультация гематолога. Лечение в условиях гематологи-
ческого отделения!
Заместительная терапия.
Кровь свежая донорская, трансфузии. Плазма свежезамо-
роженная.
Криопреципитат или концентрат VIII фактора (при гемо-
филии А).
Концентрат IX фактора (при гемофилии В).
Ангиопротекторы, гемостатики: аминокапроновая
кислота, дицинон, этамзилат.
ГКС: преднизолон при гемартрозах, почечных крово-
течениях.
Местные гемостатики.
2. Тромбоцитопатии
2.1. Пурпура тромбоцитопеническая
рпура тромбоцитопеническая – это группа заболеваний,
Пу
которые характеризуются тромбоцитопенией.
Жалобы
– кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки без види-
мых причин, при легких травмах; носовые, десневые, маточные,
желудочно-кишечные; кровотечения после инъекции лекарств;
кровотечения после удаления зубов массивные;
– общая слабость, повышенная утомляемость; снижение
работоспособности; одышка и сердцебиения при физической
нагрузке; голов
окружения.
Объективно
Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, с петехиями, «синяками», кровоподтеками (чаще на передней поверхности конечностей и туловища). Капилляры кожи ломкие
(положительная манжеточная проба).
76
Обследование
OAK: гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, цветовой показатель снижены; длительность кровотечения увеличена; ретракция кровяного сгустка замедлена или отсутствует; свертываемость крови нормальная или замедленная; гипохромия эритроцитов; микроциты; СОЭ увеличена.
Стернальная пункция: нормальная клеточность с повышенным количеством мегакариоцитов и их молодых форм.
Биохимическое исследование крови: фибриноген, железо
снижены; общая железосвязывающая способность по
вышена.
Манжеточная проба: оценка резистентности капилляров
положительная.
Исследование кала на реакцию Грегерсена: положительная.
Глазное дно: кровоизлияния в сетчатку глаза.
Лечение
Диета № 15.
Местно: гемостатическая губка, адроксон, аминокапроновая кислота.
Парентерально: адроксон, аминокапроновая кислота, дицинон (при кровотечениях).
Консультация гематолога. Госпитализация в гематологическое отделение. В гематологическом отделении: иммуноглобулины, ГКС, спленэкт
омия, цитостатические средства: имуран, циклофосфан и др. Переливание крови или эритроцитной
массы (при кровотечениях, тяжелых анемиях).
2.2. Болезнь Верльгофа
Течение хроническое рецидивирующее. Возникают петехиальные и поверхностные пятнистые кровоизлияния, особенно
на нижних конечностях. Часты носовые, желудочно-кишечные
и почечные кровотечения. Положительные симптомы жгута и
щипка. ОАК: снижение уровня тромбоцитов (мен
ьше 50 в
1 мкл) при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов в костном мозге.
77
2.3. Тромбоцитопении лекарственные
Наступают после приема некоторых лекарственных
средств (сульфаниламиды, хинидин, препараты золота) или при
тяжелых инфекционных заболеваниях (скарлатина, дифтерия,
менингит, сепсис), при заболеваниях с иммунопатологическим
патогенезом (системная красная волчанка, гемолитические анемии). Экхимозы чаще на конечностях, передней поверхности
туловища. Кровоизлияния в местах инъекций. Кровотечения из
слизистых оболочек (носовые, десневые, желудочно-кишечные,
чные и др.). Наличие клинической картины соответствую-
поче
щих заболеваний. В периферической крови регистрируется
снижение уровня тромбоцитов. Содержание плазменных факторов свертывания нормальное.
2.4. Тромбастения (болезнь Гланцманна)
и ангиогемофилия (синдром Виллебранда – Юргенса)
Встречаются редко. Тип кровоточивости – петехиальный.
Больные с тромбоцитопатиями подлежат постоянному диспансерному наблюдению в гематологических кабинетах. Определяются вре
мя кровотечения, адгезивность тромбоцитов, ристо-
цетин-агрегация тромбоцитов.
3. Геморрагические диатезы, связанные
с поражением сосудистой стенки
3.1. Болезнь Ослера
Редкое наследственное заболевание, проявляется телеангиэктазиями на лице, слизистой оболочке носа, желудочнокишечного тракта, на кончиках пальцев, в легких. Телеангиэктазии формируются чаще всего на переходных частях губ,
крыльях носа к 10 годам, затем их число возрастает. Кровотечения воз
никают из лопнувших телеангиэктазий. Система свер-
78
тывания крови, стойкость капиллярной стенки, количество
тромбоцитов без изменений. Консультация ЛОР-специалиста
(риноскопия).
3.2.Васкулит геморрагический
D690 Васкулит геморрагический – это геморрагическое
воспаление мелких сосудов, характеризующееся симметричными
геморрагическими высыпаниями, артритом, болями в животе и
поражением почек. Синоним – болезнь Шенлейн – Геноха. Это
одно из самых распространенных заболеваний, при котором поражаются микрососуды с образован
ием тромбозов и геморрагий.
Заболевание провоцируется аллергией, холодом, паразитарными
инвазиями. У большинства больных наблюдается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВСсиндром). Кровоизлияния располагаются преимущественно на
разгибательной поверхности нижних конечностей, реже на туловище, папулезно-геморрагического характера, иногда с уртикарными элементами. Элементы сыпи оставляют шелушение.
Формы заболевания: кожная; кожно-с
уставная; абдоми-
нальная.
Жалобы
Повышение температуры тела; головные боли; разбитость,
слабость, адинамия (интоксикация); сыпь мелкоточечная болезненная, волдыри; покраснения на коже конечностей и туловища;
боли «летучие» преимущественно в крупных суставах; боли в
животе, вокруг пупка, интенсивные постоянные или схваткообразные; тошнота, рвота, кровянистый стул; боли в поясничной
области ноющие; отеки на лице и ни
жних конечностях.
Анамнез
Начало заболевания острое, вирусные инфекции, укусы
насекомых, хронические очаги инфекции.
Объективно
Температура тела повышена. Кожные покровы бледные,
черты лица заостренные. На кожных покровах симметрично
79
расположенная, мелкоточечная, мелкопятнистая, петехиальная,
уртикарная сыпь, зудящая, уплотненная, приподнимающаяся
над поверхностью кожи, на стопах, голенях, бедрах, ягодицах,
разгибателях предплечий, плечах. (Сыпь угасает на 2-е сутки,
остается пигментация кожи. Сыпь появляется повторно до 4
циклов.) Лицо и нижние конечности отечны. Крупные и мелкие
суставы симметрично отечны, гиперемированы, болезненны
при пальпации. Объем активных движений в су
ставах ограничен из-за болей. Язык сухой. Живот умеренно напряжен, симптомы раздражения брюшины. АД 140/80 мм рт. ст. и выше.
Дифференциальный диагноз
Септицемия. Кишечная непроходимость. Острый гломерулонефрит. Острый аппендицит. Тромбоцитопеническая пурпура. Коллагенозы, СКВ, узелковый периартериит и др. Семейная IgA-нефропатия.
Обследование
OAK: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение
СОЭ.
Гемостазиограмма: свертывае
мость крови, длительность
кровотечения, протромбиновое время не изменены. Фактор
Виллебранда повышен, АПФ снижен.
Биохимическое исследование крови: АСТ-0 титр повышен,
альбумины снижены; фибриноген, креатинин, мочевина повышены.
Иммунологическое исследование крови: повышение ЦИК
и IgA. Ломкость капилляров кожи (положительная манжеточная
проба). Резистентность капилляров.
О AM: белок, эритроциты, цилиндры.
Исследование кала на реакцию Грегерсена: положител
ь-
ная.
Ирригоскопия: изменения слизистой кишечника, большие
дефекты наполнения в стенке кишки.
Ректороманоскопия: петехиальные изменения слизистой
кишки.
80
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]