Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основные симптомы и синдромы в общей врачебной практике. Диагностика и лечение. Учебное пособие
.pdf
2.1.8. Терминальный илеит (болезнь Крона). Встречается
редко. Течение чаще хроническое. На первый план выступают
длительные поносы до 5-6 раз в сутки. Часто боли в правой
подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, метеоризм. Длительные лихорадки. Нередко удается прощупать
«опухоль» в правой подвздошной области. Полиартралгии. Частое сочетание с экземой, аллергическим ринитом, бронхиальной астмой. Диагноз ставится с по
мощью рентгенологических
методов исследования (сужение нижней части подвздошной
кишки, отсутствие рисунка слизистой оболочки). Испражнения
пенистые, водянистые, содержат немного слизи и крови. Иногда – стеаторея. В анализах крови – анемия, резкое повышение
СОЭ.
3. Дисфункция кишечника. Диарея без лихорадки
3.1. Понос при холере. Эпиданамнез: использование воды
загрязненного во
доисточника, употребление инфицированных
продуктов питания, контакт с больными людьми, переболевшими (вибриононосителями). Начинается остро (в течение нескольких часов) с сильного поноса и рвоты. Испражнения напоминают рисовый отвар, обильны. Частота стула в среднем 20
в сутки. Большая потеря жидкости очень быстро вызывает резкий эксикоз с повышением остаточного азота, ацидозом и гипо-
мией. Голос становится сиплым. Температура тела резко
хлоре
снижена (35-34° С и ниже). Часто головная боль, жажда, боли в
икроножных мышцах, судороги.
Диагностика. Картина крови: количество эритроцитов
повышено. Увеличен гемоглобин (сгущение крови). Выделение
возбудителя следует повторять с совершенно свежим калом
(микроскопическое и бактериологическое), так как однократное
бактериологическое исследование кала не всегда дает пол
ожи-
тельный результат.
3.2. Понос при стафилококковом энтероколите. Понос
возникает «молниеносно», водянистый, после употребления
161
инфицированной пищи. Чаще поражаются пожилые люди.
Температура тела нормальная. Артериальное давление снижается, в тяжелых случаях – коллапс. В кале бактериологически
обнаруживается золотистый стафилококк.
3.3. Поносы при энтероколите без наличия патогенной
кишечной флоры. По симптоматике не отличаются от дизен-
терии. Возникает слабость, тошнота, колики, рвота и взрывоподобные опорожнения кишечника сначала жидкими, зловонными исп
ражнениями, затем появляются слизисто-желчные ис-
пражнения с тенезмами. Иногда явления коллапса и эксикоза.
Диагностика. При посевах испражнений патогенной
кишечной флоры не выявляется.
3.4. Поносы при неспецифическом язвенном колите.
Основным симптомом заболевания является частый, жидкий
стул с кровью и гноем. Обязательный симптом – схваткообразные боли в животе, локализующиеся в области си
гмовидной и
прямой кишки (см. выше).
3.5. Поносы при раке кишечника. Чаще поражается пря-
мая кишка, затем сигмовидная, слепая, правая и левая кривизна
толстого кишечника. Рак тонкой кишки наблюдается редко. Рак
толстой кишки может начинаться как с поносов, так и с запоров. Всякие нарушения функции толстого кишечника в пожилом возрасте при отс
утствии других причин должны вызывать
онкологическую настороженность. Нарушения проходимости
кишечника чаще наблюдаются при поражении левой половины
толстого кишечника. При локализации опухоли в правой половине толстого кишечника на первое место выступают явления
интоксикации.
Диагностика. Основным методом раннего распознавания рака кишечника является рентгенологическое исследование, позволяющее выявить дефект напол
нения или сужение
просвета кишечника, используется метод фиброколоноскопии.
Для диагностики рака прямой кишки необходим пальцевой метод исследования прямой кишки.
3.6. Гастрогенные поносы. Возникают при недостаточ-
ной секреции соляной кислоты (хронические гастриты), что на-
162
рушает нормальную функцию поджелудочной железы. Симптоматика гастрита с секреторной недостаточностью. Применение препаратов соляной кислоты часто приводит к излечению.
При исследовании желудочного сока определяется резкое снижение соляной кислоты.
3.7. Понос при болезни спру. Характерны испражнения
большого объема, содержащие жир. Отмечается выраженный
метеоризм и флатуленция зловонными газами. Недостаточное
всасывание пищевых веществ – жиро
в, углеводов, белков, а
также электролитов, витаминов, железа и воды приводит к истощению и развитию мегалобластической анемии, гипокальциемии и гипофосфатемии. Часто развивается афтозный стоматит. Никтурия.
Диагностика. Безглютеновая диета приводит к заметному улучшению. Введение в рацион продуктов, изготовленных из пшеницы, ржи, ячменя, ухудшает течение заболевания.
3.8. Понос пр
и безболевой форме хронического пан-
креатита. Признаки пищеварительной недостаточности или
сахарного диабета. Стеаторея, амилорея, креаторея. Для диагностики используются пробы с секретином (кроме рецидивирующего панкреатита) и пробу с двойной нагрузкой глюкозой
по Штаубу – Трауготту (сахарная кривая нормальная или диабетического типа).
4. Дисфункция кишечника.
Диарея при нейрогормональных нарушениях,
аллергиях и и
нтоксикациях
4.1. При недостаточности коры надпочечников (адди-
сонова болезнь). Часто сопровождается поносами. Пигмента-
ция кожи и слизистых (бурая окраска кожных складок, ладоней, коленей, сосков, слизистой рта, в перианальной области,
области гениталий). Гипотония, слабость, адинамия. Диагноз
подтверждается снижением уровня 17-оксикортикостероидов
в крови, уменьшением экскреции 17-оксикортикостероидов и
17-кетостероидов. Выявляется гиперкалиемия и г
ипогликемия.
163
4.2. При недостаточности паращитовидных желез. В
анамнезе операции на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом токсического зоба. Типичные признаки гипопаратиреоза: тетанический симптомокомплекс, повышение чувствительности к шуму. Диарея сопровождается вегетативными
дисфункциями: ощущение жара, потливость, похолодание конечностей, приступы мигрени, ночные поты. Эпилептиформные
припадки. При гипопаратиреозе содержание общего кальция в
сыворотке крови снижается ни
же 2,25 ммоль/л, концентрация
фосфора в крови повышается.
4.3. При тиреотоксикозе. Повышенная нервная возбуди-
мость, потливость, чувство жара. Тахикардия (до 150 и более
ударов в 1 мин.), повышение пульсового давления за счет увеличения систолического и уменьшения диастолического. Похудание. Диффузное увеличение щитовидной железы. Расширение глазных щелей, дрожание рук. Диагноз п
одтверждается повышением уровня основного обмена и белково-связанного йода
(больше 9,4 мкг%).
4.4. Поносы при метастазирующем карциноиде тонкой
кишки. Поносы не всегда одинаково интенсивные. Многократ-
но повторяющиеся приливы с пурпурным окрашиванием лица,
шеи, груди, длящиеся 2-3 мин. Повышенное выделение с мочой
оксииндолуксусной кислоты, являющейся продуктом расщепления 5-гидрокситриптамина.
4.5. Аллергические поносы. Возникают посл
е употребления некоторых видов пищи, к которым у данного человека имеется аллергия (молоко, клубника, шоколад, яйца, рыба, цитрусовые и др.). Часто возникают другие проявления аллергии: вазомоторный ринит, конъюнктивит, крапивница, отек Квинке,
бронхиальная астма. В испражнениях, имеющих слизистый характер, можно обнаружить эозинофилы и кристаллы Шарко –
Лейдена.
4.6. Нейр
огенные поносы. Появляются на фоне невроза.
Как правило, при эмоциональных взрывах.
4.7. Поносы при токсических поражениях кишечника.
Могут быть обусловлены эндогенными и экзогенными веществами. Эндогенные поносы часто связаны с элиминационным ко-
164
литом (при уремии). Экзогенные поносы связаны с отравлениями
(мышьяк, ртуть), приемом некоторых лекарственных средств,
при злоупотреблении никотином. Следует иметь в виду использование слабительных средств у лиц, злоупотребляющих медикаментами.
5. Диспептический синдром. Запоры
5.1. Запоры при раке кишечника (преимущественно зло-
качественных опухолях поперечной ободочной и нисходящей
кишки). Запор является одним из первых пр
изнаков опухоли
кишечника, позднее появляются признаки частичной кишечной
непроходимости. Диагноз подтверждается ирригоскопией, ректороманоскопией.
5.2. Симптоматический рефлекторный запор при каль-
кулезном холецистите, аппендиците, состояниях после операций на органах брюшной полости, при заболеваниях нервной
системы (менингит, спинная сухотка и др.).
5.3. Преходящий функциональный запор. При измене-
ниях условий питания, ус
ловий жизни (командировки, поездки
и т. д.), при психических нарушениях, приеме медикаментов
(спазмолитики, препараты опия, белладонна).
5.4. Запоры при порфирии (острая перемежающаяся пор-
фирия, вторичная порфиринурия при интоксикации свинцом).
Сопровождаются абдоминальными кризами (боли в животе, рвоты). Повышение АД, выраженная тахикардия. Неврологические расстройства (полиневриты, эпилептические припадки, расстройства психики). Красный цве
т мочи, появляющийся
при стоянии ее на свету. При вторичной порфиринурии в анамнезе выявляется интоксикация свинцом, при острой порфирии
абдоминальные кризы провоцируются приемом анальгетиков,
барбитуратов.
Диагностика. Определение в моче порфобилиногена по
Уотсону – Шварцу при острой порфирии и копропорфирина –
при вторичных порфиринуриях.
Выявление причин запоров чаще проводится в стационарных ус
ловиях с привлечением специалиста-проктолога.
165
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ. ИКТЕРИЧНОСТЬ.
ЖЕЛТУХА
А. Желтуха паренхиматозная (печеночная)
1. Гепатиты
Гепатиты – это группа самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени, вызываемых различными
причинами, (вирусные гепатиты, токсико-аллергические и лекарственные гепатиты, неспецифические реактивные гепатиты),
характеризующиеся разной степенью выраженности некроза и
воспаления клеток печени и протекающие без улучшения в течение 6 мес.
1.1. Острые вирусные гепатиты (А, В и др.)
Эпиданамнез (операции, переливание крови, инъекци
и,
контакт с больными). Продромальный период (гриппоподобный, ревматоидный, диспептический). Снижение аппетита той
или иной степени, астеновегетативный синдром, умеренная гепатомегалия. Обесцвеченный кал, темная моча.
Неотложная диагностика: гипербилирубинемия за счет
обеих фракций, гиперферментемия, желчные пигменты в моче.
Отсутствие выраженного лейкоцитоза, увеличение СОЭ. Срочное исследование крови на билирубин и транса
миназу. Госпи-
тализация в инфекционное отделение.
1.2. Хронические гепатиты
Хронические гепатиты – это хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс, характеризующийся воспалением, фиброзом в печени и комплексом
внепеченочных поражений и продолжающийся более 6 мес.
166
1.2.1. Гепатит хронический вирусный
Жалобы
Боль в правом подреберье постоянная, ноющая, иногда интенсивная, усиливается после физической нагрузки (при активном прогрессе); чувство тяжести в правом подреберье (при стихании воспалительных явлений), не зависящее от приема пищи
(болевой и дискинетический синдром); снижение аппетита,
ощущение горечи во рту, отрыжка, диарея (диспептический синдром); кожн
ый зуд (синдром холестаза); желтуха, не всегда (синдром холестаза); слабость, утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, снижение настроения (астенический синдром); боли в суставах; отсутствие менструаций у женщин; снижение полового влечения; синдром малой печеночной
недостаточности: головные боли, головокружения (энцефалопатия); сонливость; кровоизлияния и кровоподтеки на коже, кровоточивость десен, носов
ые кровотечения, гематурия, маточные
кровотечения, мелкие красные «капельки» на теле (тромбогеморрагический синдром); покраснение ладоней; преходящая
желтуха и асцит (активный воспалительный процесс в печени);
снижение массы тела; повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Объективно
На кожных покровах лица, шеи, верхней части грудной
клетки, плеч мелкие телеангиэктазии («сосудистые звездочки»),
следы р
асчесов после кожного зуда. Гинекомастия. На ладонях
«пальмарная» эритема (симметричное мелкопятнистое покраснение ладоней). Склеры иктеричны. Язык лакированный. Печень выступает на 2-4 см из-под края правой реберной дуги,
плотная, край заострен, пальпация болезненна (при снижении
активности размеры печени уменьшаются).
Внепеченочные проявления. Поражения суставов: артриты,
артралгии. Полимиалгии, узелковый периартериит, кардиты. По-
жения легких: фиброзирующий альвеолит, васкулит легочных
ра
сосудов. Гранулематоз. Панкреатит. Синдром Шегрена. Поражение почек: гломерулонефрит. Поражение кожи: кожная порфирия,
167
папулезный акродерматит (синдром Джанотти – Крости). Поражение эндокринной системы: аутоиммунный тиреоидит, дисфункция яичников. Синдром Рейно. Поражение нервной системы:
полинейропатия, синдром Гийена – Барре. Вторичная смешанная
криоглобулинемия. Гипопластическая или апластическая анемия.
Дифференциальный диагноз
Аутоиммунный гепатит. Хронический лекарственный гепатит. Хронический алкогольный гепатит. Первичный билиарный цирроз. Болезнь Уилсона. Первичный склерозирующий
холангит. Инфекционный монону
клеоз. Опухоли печени.
Обследование
OAK: тромбоциты, лейкоциты, гемоглобин, эритроциты
снижены; СОЭ увеличена.
ОAM: белок, эритроциты.
Биохимическое исследование крови: общий белок, γглобулины, тимоловая проба, АЛТ и ACT более чем в 5-10 раз,
холестерин, ЩФ, связанный (прямой) билирубин повышены;
альбумины, сулемовая проба снижены.
Серологические исследования: определяют маркеры хронического вирусного гепатита.
Гепатит В – HBV.
HBsAg – маркер инфиц
ирования, появляется в крови через
1,5 мес. после инфицирования.
PreSAg – маркер активно протекающей инфекции.
HBcAg – маркер репликации вируса.
Anti HBc – важный диагностический маркер инфицирования.
Anti HBc IgM – маркер репликации вируса и активности
процесса, ранний маркер, самый чувствительный. Исчезновение
его является показателем санации организма или развития интегративной фазы.
Anti HBc IgG – маркер имеющейся или ранее перенесенной инфекции, сохра
няется годами.
Anti HBe – маркер интеграции вируса, полного завершения инфекционного процесса.
Анти HBs – маркер защиты от инфекции, формируется после вакцинации, или маркер завершения вирусной инфекции.
168
Anti Pre-S – маркер развития защитного иммунитета при
завершении инфекционного процесса или выздоровления.
HBeAg – маркер репликации вируса.
Anti HBeAg JgM – маркер репликации вируса.
HBV ДНК – маркер репликации вируса.
Гепатит С – HCV.
Anti HCV – маркер инфицирования или перенесенной ин-
фекции, появляются в крови в течение 3-6 месяцев после инфицирования.
HCV РНК – маркер репликации вируса.
Anti HCV JgM – маркер репликации вируса.
Гепатит D – HDV
HDVAg – маркер репликации вир
уса, в крови через 3 нед.
после инфицирования.
Anti HDV IgM – надежный маркер репликации вируса.
HDV РНК – маркер репликации вируса.
УЗИ печени: эхогенность повышена, диффузные изменения, уплотнения по ходу сосудов печени.
Радиоизотопное исследование печени: кардиопортальное
время увеличено, печень увеличена, контуры нечеткие, накопление РФП неравномерное, по краям.
Лапароскопия: печень увеличена, уплотнена, белая, пестрая, край заострен, гран
ицы долей нечеткие, рисунок поверхно-
стных сосудов усилен.
Биопсия печени: инфильтрация, дистрофия, некроз, разрастание соединительной ткани.
Лечение
Режим: щадящий, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
Противопоказаны вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Санация хронических очагов инфекции.
Диета № 5. Диета полноценная с содержанием 100-120 г
белков, 80-100 г жиров, 400-500 г уг
леводов. Питание четырехразовое. Запрещено: курение, употребление алкоголя; ограничить животные жиры.
169
• Этиотропная терапия. Противовирусные, иммунокорри-
гирующие: α- интерферон, интрон-А , вэлферон,
ацикловир, рибавирин, роферон и др. Назначают α интерферон 5 млн. ЕД п/к 1 раз в день или 10 млн. ЕД 3 раза
в неделю, 4-6 мес.
При хроническом гепатите В:
– α - интерферон 3 млн ЕД 3 раза в неделю 3 мес. (этиотропная противовирусная терапия, приостанавливает репликацию вир
уса). Преднизолон 60 мг/сут. ~ 12 дней, 40 мг/сут. –
12 дней, 20 мг/сут. – 12 дней. Через 12 дней от начала лечения
интерферон 5 млн. ЕД 3 раза в неделю 3 мес.
– Ламивудин 100 мг – внутрь 1 раз в день до 4 лет.
При хроническом гепатите С
– α -интерферон 3 млн. ЕД 3 раза в неделю в течение 6-
12 мес. или α -интер
ферон 3 млн. ЕД 3 раза в неделю + ри-
бавирин 1000-1200 мл 1 раз в день 1 год.
– Урсодезоксихолевая кислота 10-15 мг/кг/сут.
1 мес. (антихолестатическое, иммуномодулирующее действие).
При хроническом гепатите D:
– α -интерферон 10 млн. ЕД 3 раза в неделю 1 год.
Перед применением α-интерферона внимательно изучают
противопоказания и побочные эффекты!
• Иммуномодулирующие: урсофальк, урсодезоксихолевая
кислота 750 – 1000 мг/су
т., в течение нескольких месяцев.
• Гепатопротекторы: гептрал, эссливер, липамид, адеме-
тионин, эссенциале, карсил, глютаминовая кислота, гепатофальк-планта и др.
• Холеретики и холеспазмолитики: кукурузные рыльца,
холензим, бессмертник песчаный, мята перечная, оксафенамид,
ромашка аптечная, змеевик и др. (при дискинезии желчевыводящих путей).
• Холецистокинетики: петрушка, шиповник, пижма, бер-
берин, циквалон, трифо
ль, аир болотный, одуванчик лекарст-
венный, тысячелистник и др.
• Витамины: ундевит, пангексавит, витрум, кокарбоксила-
за, аскорбиновая и никотиновая кислоты.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]